Casos Clínicos: Niña de 2 años con dolor en las piernas

Una colega envía estas imágenes con el siguiente texto:

Dr, quisiera comentar un caso en el grupo.

Niña de 2 años presenta dificultad para respirar, sibilancias y temperatura baja. La historia  incluye estreñimiento, posible asma, piernas arqueadas con dolor. Cumpliendo todos los hitos de crecimiento adecuadamente y plan de vacunación al día. La mamá dice que la paciente se ha estado despertando por la noche con informes de dolor en las rodillas, los pies y los dedos de los pies, así como durante el día. Se cae con frecuencia cuando está al aire libre debido a los tropiezos, pero otros colegas le dijeron que lo más probable es que supere estos síntomas de crecimiento con el tiempo. Tiene dos hermanas, y ninguna de ellas tiene las piernas arqueadas, sin embargo, todas tienen problemas de asma y estreñimiento. ¿Alguna recomendación? ¿Consejo? ¿Algo para aliviar su dolor? He solicitado consulta con ortopedia pediátrica, pero no he logrado conseguir un especialista confiable todavía y además hay una lista de espera, así que me comunico para tener alguna otra opinión de los integrantes del grupo.

 

 

Opinión: Los síntomas respiratorios podrían ser asma, basado en los síntomas de sibilancias, asociado a fuertes antecedentes familiares (dos hermanas con diagnóstico de asma). La Rx de tórax no muestra hiperinsuflación pulmonar como cabría esperar en asma, pero hay que tener en cuenta que eso suele verse exclusivamente durante las crisis. La confirmación de asma debería realizarse con pruebas funcionales que no detallaremos aquí.

Respecto a los síntomas “ortopédicos” o “reumatológicos”, digamos que tenemos pocos elementos para generar hipótesis diagnósticas, pero aun así intentaremos razonar con los datos de la historia. Una causa frecuente de dolores en las piernas durante la infancia, son los denominados "dolores de crecimiento". Estos dolores, también denominados "dolores nocturnos idiopáticos de la niñez" o "dolores recurrentes de las extremidades de la niñez", suelen presentarse un poco más avanzados en edad que esta niña de 2 años, suelen verse después de los 3, pero aun así hay que considerarlos. Estos dolores son benignos y generalmente se resuelven dentro de uno o dos años desde el inicio. Siempre frente a este tipo de dolores hay que tener en cuenta una larga lista de causas de dolores en las piernas en niños, pero que tienen carácter patológico y no deben pasarse por alto. En este caso se agrega “arqueamiento” de las piernas, y “caídas por tropiezos frecuentes”. Respecto al “arqueamiento” de las piernas que se menciona en la historia, obliga a descartar el genu varo del raquitismo. Lamentablemente la imagen de las piernas no está tomada en sentido anteroposterior que suele ser más demostrativa en casos de raquitismo. Lo que se ve en la imagen es las puntas de los pies orientada hacia dentro, es decir intrarrotación o metatarso aducido, lo cual puede ser normal hasta el año. Después de ese tiempo habría que considerar pie zambo o equinovaro que en ocasiones puede requerir tratamientos especiales con estiramiento con vendaje o yeso. La opinión de un ortopedista pediátrico es muy importante en este caso ya que la niña ya tiene 2 años.

Es por supuesto importante frente a un niño con dolores en piernas y caídas, un minucioso examen físico, examen de la fuerza y del tono muscular, determinar si existe síndrome de hipermovilidad, si existe atrofia muscular, hipotonía, alteraciones de los reflejos osteotendinosos así como de la sensibilidad, ver si existe caída espontánea del ante pie cuando se eleva pasivamente la pierna, o si existe “stepagge” en la marcha que explique los tropiezos frecuentes así como las caídas. Observar la marcha puede ser muy reveladora, así como también ver  la forma en que el niño adopta la posición de pie después de estar sentado en el suelo, lo cual a veces orienta hacia miopatías.

Si efectivamente existe arqueamiento en varo de las piernas, un estudio del metabolismo fosfocálcico básico, junto a una rutina de laboratorio están indicados. Estos deben incluir dosajes de calcio, fósforo, PTH, Vitamina D (25OHD), y fosfatasa alcalina ósea, para descartar raquitismo. Si existe cualquier dato en el examen físico que hagan sospechar miositis o miopatías, podría estar indicado la solicitud de enzimas musculares. En fin, de una historia adecuada, junto a un  prolijo examen físico, se desprenderán seguramente hipótesis diagnósticas que habrá que abordar con planes de estudio que apunten a confirmar o descartar las sospechas.