viernes, 31 de marzo de 2023

Varón de 23 años con convulsiones.


Un hombre de 27 años ingresó en este hospital debido a convulsiones.

 

El paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 2 años antes de este ingreso, momento en el que se produjeron temblores en tronco, brazos y piernas. El episodio duró aproximadamente de 4 a 5 minutos y había sido precedido por un dolor agudo en la parte posterior de la cabeza que se irradiaba al cuello, visión borrosa, palpitaciones, náuseas y dificultad para concentrarse. El paciente no solicitó evaluación y no se produjeron episodios convulsivos adicionales durante los siguientes 20 meses.

 

Cuatro meses antes de esta admisión, mientras el paciente bebía alcohol en una fiesta, su cuerpo se puso rígido repentinamente y cayó hacia atrás sobre una mesa. Se produjeron temblores en el tronco, los brazos y las piernas durante aproximadamente 5 a 8 minutos. Tenía incontinencia urinaria pero no se mordía la lengua. Cinco minutos después, se produjeron convulsiones similares. El paciente fue llevado al servicio de urgencias de otro hospital para su evaluación. Los resultados de la tomografía computarizada de la cabeza fueron normales, al igual que un electroencefalograma (EEG) que se obtuvo en un período de 40 minutos. Se inició tratamiento con levetiracetam. El paciente fue dado de alta a su domicilio con recomendación de evaluación de seguimiento en la consulta de neurología del otro hospital.

 

Tres meses antes de este ingreso, el paciente fue evaluado en la consulta de neurología del otro hospital. Informó que a pesar del uso de levetiracetam, las convulsiones se presentaban aproximadamente una vez por semana. Según los informes, los resultados de la resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza, realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, fueron normales. Se inició tratamiento con lamotrigina. No hubo cambios en la calidad o frecuencia de los episodios convulsivos.

 

Un mes antes de este ingreso, mientras el paciente se encontraba en el trabajo, sus compañeros lo encontraron en el piso y presenciaron movimientos de “sacudidas y apretones” de tronco, brazos y piernas que duraron aproximadamente 2 minutos. Se llamó a los servicios médicos de emergencia y el paciente fue llevado al departamento de emergencias de un segundo hospital para su evaluación.

 

En el segundo hospital ocurrieron al menos dos episodios convulsivos adicionales. Durante un episodio, los movimientos temblorosos se volvieron menos intensos cuando la mano del médico se colocó sobre el hombro del paciente; los movimientos se reanudaron con la intensidad anterior cuando se retiró la mano. Además, los ojos del paciente estaban cerrados. Cuando los párpados se abrieron manualmente, no hubo nistagmo ni desviación de la mirada. Cuando se soltaron los párpados, los ojos se cerraron con fuerza y ​​se produjo el fenómeno de Bell (desviación hacia arriba de los ojos al cerrarlos). El paciente no habló, pero pudo seguir órdenes verbales simples, como la instrucción de apretar las manos del médico. Entre los episodios convulsivos, hubo movimientos intermitentes de balanceo de la parte superior del cuerpo y movimientos trémulos no rítmicos de las manos, y el paciente no hablaba ni seguía órdenes. Después de varias horas, los episodios cesaron y el paciente pudo hablar. Se recomendó el ingreso en el hospital; sin embargo, el paciente se negó debido a las obligaciones laborales y la ansiedad de estar en el hospital. Fue dado de alta a domicilio.

 

Durante el mes siguiente, el paciente continuó tomando levetiracetam y lamotrigina. Sin embargo, las convulsiones aumentaron en frecuencia de una a tres veces por semana.

 

En la mañana anterior al ingreso actual, mientras el paciente estaba en el trabajo, sus colegas notaron que dejó de hablar abruptamente y comenzó a tener movimientos temblorosos en los brazos y las piernas. Se llamó a los servicios médicos de emergencia. A su llegada, el cuerpo del paciente estaba rígido y presentaba espasmos en el tronco, brazos y piernas. No había presentado incontinencia urinaria, fecal ni mordedura de lengua. El paciente pudo levantarse de una silla y caminar hasta la ambulancia. Fue llevado al servicio de urgencias de este hospital.

 

En el examen, la temperatura era de 36,2°C, la presión arterial de 111/56 mm Hg, el pulso de 83 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Estaba despierto y alerta, pero no hablaba. Sus ojos estaban abiertos, con una mirada primaria de línea media y parpadeando en respuesta a la amenaza visual. Su cuerpo parecía rígido, con los brazos y las piernas estirados. Había movimientos trémulos no rítmicos intermitentes del tronco, los brazos y las piernas. El paciente pudo seguir órdenes complejas y mover los brazos y las piernas simétricamente y contra la gravedad, pero hubo un retraso en la activación motora. Los reflejos osteotendinosos eran normales. Extensas cicatrices por quemaduras estaban presentes en la cara, el tronco, la espalda, los brazos y las piernas.

 

Aproximadamente 45 minutos después de que cesaron los movimientos trémulos, el paciente pudo hablar pero con fluidez limitada. Se obtuvo historia adicional. Había estado tomando levetiracetam y lamotrigina según las indicaciones; sin embargo, 3 días antes de esta evaluación, había dejado de tomar estos medicamentos porque no estaba seguro de si eran efectivos. Esa mañana, se había sentido bien hasta que notó un dolor agudo en la parte posterior de la cabeza que se irradiaba al cuello, junto con visión borrosa repentina, entumecimiento de todo el cuerpo y dificultad para concentrarse. Luego ocurrió un episodio convulsivo que duró hasta 20 minutos; durante el episodio, el paciente era consciente de los acontecimientos, pero a veces tenía dificultad para oír. Describió su estado de ánimo general como "bastante bueno" y no informó disminución de energía o fatiga crónica. No había antecedentes de síntomas psicóticos o maníacos,

 

El paciente tenía antecedentes de una convulsión febril en la infancia, así como varias conmociones cerebrales que se habían producido mientras practicaba deportes en la infancia. Informó que durante los primeros 6 años de vida, sus apoyos sociales fueron limitados y que había sufrido maltrato por parte de un familiar; no dio más detalles sobre la naturaleza del maltrato. Al final de su infancia, estuvo involucrado en un incendio en su casa y fue hospitalizado durante un período prolongado debido a quemaduras graves en la cara, el cuerpo, los brazos y las piernas. Tenía asma, trastorno depresivo mayor, trastorno de estrés postraumático crónico (TEPT) y trastorno de pánico con agorafobia. Tomaba escitalopram diariamente y lorazepam según necesidad para los ataques de pánico. Él estaba en una relación romántica a largo plazo. No fumaba cigarrillos ni consumía drogas ilícitas; fumaba marihuana aproximadamente una vez al año y bebía una bebida alcohólica a la semana. Su padre había muerto de una enfermedad cardíaca cuando el paciente era un adolescente; su madre tenía trastorno esquizoafectivo y epilepsia postraumática.

 

Los niveles de glucosa y electrolitos en sangre eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal. El nivel de lactato en sangre fue de 22 mg por decilitro; (rango de referencia, 5 a 20 mg por decilitro) y el nivel de creatina quinasa en sangre fue de 489 U por litro (rango de referencia, 60 a 400 ). Los paneles toxicológicos en suero y orina fueron negativos. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal normal. El paciente fue ingresado en este hospital.

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

En este hombre de 27 años, los eventos neurológicos paroxísticos con convulsiones habían ocurrido desde que tenía 25 años. Al desarrollar un diagnóstico diferencial, consideraré las causas neurológicas, médicas y psiquiátricas. En particular, discutiré las condiciones en cinco amplias categorías diagnósticas: epilepsia, trastornos paroxísticos del movimiento, intoxicación y síndromes de abstinencia, síncope convulsivo y trastorno neurológico funcional.

 

EPILEPSIA

Cuando el paciente fue evaluado por médicos en el primer hospital, el diagnóstico principal fue epilepsia y se inició tratamiento con un fármaco anticonvulsivo (levetiracetam). Cuando el paciente continuaba con convulsiones, se añadió un segundo medicamento (lamotrigina). Al considerar el diagnóstico de epilepsia, algunas características que a menudo se notan son la duración de las convulsiones y si el paciente tuvo incontinencia urinaria y resultados anormales en las pruebas de laboratorio.

 

La mayoría de los ataques epilépticos tienen una duración de menos de 2 minutos, y sería inusual que los ataques epilépticos duraran de 4 a 20 minutos y luego se resolvieran espontáneamente. El estado epiléptico, que se caracteriza por la ocurrencia de un ataque epiléptico que dura más de 5 minutos o más de un ataque epiléptico dentro de un período de 5 minutos con recuperación incompleta de la conciencia entre eventos, es una condición que refleja una falla en la terminación del ataque. 1,2 Aunque una evaluación de la epilepsia por lo general implica una indagación sobre la incontinencia urinaria, esta característica no se puede utilizar para diferenciar de manera confiable las crisis epilépticas del síncope o las crisis funcionales. 3

 

Después de ataques epilépticos convulsivos, el nivel máximo de creatina quinasa es típicamente de 8 a 19 veces más alto que el límite superior del rango normal 4,5 ; en este paciente, solo hubo un modesto aumento en el nivel de creatina quinasa. De manera similar, se ha informado que un nivel de lactato posictal de 2,9 mmol por litro (26 mg por decilitro) o superior tiene una especificidad del 82 % para diferenciar las crisis epilépticas de las crisis funcionales 6 ; en este paciente, el nivel de lactato estaba por debajo de ese umbral.

 

Un EEG de rutina que se obtuvo mientras el paciente estaba asintomático fue normal; sin embargo, la adquisición de un solo EEG tiene una sensibilidad modesta (20 a 50%) para la detección de descargas epileptiformes interictales. 7 Como tal, los datos EEG disponibles en este paciente no pueden descartar la posibilidad de epilepsia. Aunque todavía no estoy preparado para descartar crisis epilépticas, tengo un bajo nivel de sospecha para este diagnóstico, dada la larga duración de los eventos y los niveles subumbrales de creatina quinasa y lactato, así como los resultados normales de la resonancia magnética y las características semiológicas. de los eventos

 

TRASTORNOS PAROXÍSTICOS DEL MOVIMIENTO

Este paciente tuvo eventos convulsivos con un elemento de aparente vigilia preservada que podría sugerir un trastorno del movimiento paroxístico. 8,9 Los trastornos del movimiento paroxístico son raros e incluyen discinesia paroxística cinesigénica, discinesia paroxística no cinesigénica, discinesia paroxística inducida por el ejercicio, ataxias episódicas y otras afecciones. En pacientes con discinesia cinesigénica paroxística, los eventos típicamente comienzan a ocurrir antes de los 20 años de edad, son precipitados por un desencadenante basado en el movimiento, tienen una duración de menos de 1 minuto y se asocian con movimientos estereotipados. 8En pacientes con discinesia paroxística no cinesigénica, los eventos generalmente comienzan a ocurrir en la infancia o en la niñez temprana, pueden precipitarse por un desencadenante que no está basado en el movimiento (p. ej., consumo de cafeína o alcohol), tienen una duración de minutos a horas y están asociados con movimientos estereotipados. 8 El espectro de la discinesia paroxística se extiende más allá de estas descripciones clásicas, pero la mayoría de las condiciones en esta categoría son hereditarias. 9 En este paciente, la ausencia de antecedentes familiares de episodios similares (la epilepsia de su madre fue postraumática), la variabilidad semiológica y el inicio de los síntomas después de los 20 años hacen que estos trastornos sean poco probables.

 

SÍNDROMES DE INTOXICACIÓN Y ABSTINENCIA

Vale la pena considerar la posibilidad de que los síntomas del paciente estuvieran relacionados con el consumo de sustancias. Al menos un evento ocurrió mientras bebía alcohol. Además, los eventos habían sido precedidos por dolor de cabeza, palpitaciones y náuseas. El paciente había recibido una receta de lorazepam para tomar según las necesidades, y había salido antes de tiempo de otro servicio de urgencias por ansiedad; estos aspectos de su historia sugieren la posibilidad de un uso indebido de benzodiazepinas. La intoxicación con ciertas drogas de abuso (p. ej., cocaína) y la abstinencia de otras (p. ej., alcohol o benzodiazepinas) se han asociado con ataques epilépticos. 10Sin embargo, este paciente no presentaba anomalías en curso, como taquicardia, diaforesis o hallazgos pupilares, que respaldarían la presencia de una intoxicación aguda o síndrome de abstinencia. Los paneles toxicológicos negativos en suero y orina tampoco son consistentes con el uso de sustancias.

 

SÍNCOPE CONVULSIVO

Debido a que las convulsiones en este paciente fueron precedidas por palpitaciones, también vale la pena considerar el síncope convulsivo relacionado con el corazón. Sin embargo, los síntomas motores en este paciente duraron varios minutos, mientras que los fenómenos motores en pacientes con síncope convulsivo suelen durar menos de un minuto. 11 El electrocardiograma normal argumenta además en contra del diagnóstico de síncope convulsivo.

 

TRASTORNO NEUROLÓGICO FUNCIONAL

Ahora consideraré si los síntomas de este paciente son consistentes con convulsiones funcionales, un subtipo común de trastorno neurológico funcional. 12-14 Las convulsiones funcionales también se conocen como convulsiones no epilépticas psicógenas o convulsiones disociativas. Las siguientes características semiológicas que describieron los médicos del departamento de emergencias y los neurólogos consultores en este caso son particularmente notables: los ojos cerrados y el cierre forzado de los párpados que ocurrieron durante un evento convulsivo, el patrón de movimientos trémulos no rítmicos y la disminución en la intensidad de movimientos temblorosos cuando el médico colocaba una mano sobre el hombro del paciente, lo que indicaba una modificación del evento convulsivo por interacción con otra persona. 13

 

En un metanálisis de 14 estudios en los que participaron 800 pacientes con ataques epilépticos y 452 pacientes con ataques funcionales, la presencia de cierre ocular ictal y movimientos asincrónicos de las extremidades tuvo un efecto positivo de moderado a grande sobre la probabilidad de ataques funcionales. 15 En un estudio prospectivo, la capacidad de los transeúntes para aliviar o intensificar las convulsiones tuvo una alta especificidad (>80 %) para las convulsiones funcionales, en comparación con las convulsiones epilépticas. 16 Además, cuando la duración del ictal es de 5 minutos o más, las probabilidades de convulsiones funcionales son aproximadamente 24 veces más altas que las probabilidades de convulsiones epilépticas. 1

 

Otra característica notable en este caso es que los eventos fueron precedidos por síntomas físicos adicionales, como dolor de cabeza, palpitaciones, náuseas y dificultad para concentrarse. En pacientes con crisis funcionales se ha descrito un fenómeno caracterizado como “ataque de pánico sin pánico”; las convulsiones funcionales pueden estar precedidas por síntomas autonómicos y de excitación asociados con ataques de pánico, u ocurrir con ellos, a veces sin la experiencia emocional del pánico. 17-19

 

El historial de condiciones psiquiátricas y maltrato infantil del paciente no ocupa un lugar destacado en mi consideración del diagnóstico diferencial. Las condiciones de salud mental son comunes entre los pacientes con ataques funcionales y entre los pacientes con ataques epilépticos. 20,21 Una historia de maltrato infantil es común entre los pacientes con trastorno neurológico funcional, pero no siempre está presente. 22 Además, aproximadamente uno de cada cinco pacientes con convulsiones funcionales también tiene convulsiones epilépticas, por lo que se justifica una cuidadosa consideración de las características semiológicas de cada paciente. 23

 

En conjunto, la historia clínica, las características semiológicas y los datos de EEG disponibles de este paciente cumplen los criterios para un diagnóstico probable de convulsiones funcionales, tal como se define en una declaración de consenso de la Liga Internacional contra la Epilepsia (Tabla 1 ) . 24 Dada la alta frecuencia de eventos, recomendaría la admisión de pacientes hospitalizados para monitoreo continuo de video EEG para capturar eventos clínicos a fin de brindar certeza diagnóstica adicional.

 

 


Tabla 1. Criterios diagnósticos de crisis funcionales según nivel de certeza diagnóstica.

 

Diagnóstico Presuntivo:

Convulsiones funcionales.

 

Pruebas de diagnóstico

El paciente fue ingresado para monitoreo continuo de video EEG a realizar durante un período de 3 días. Para los pacientes que ya están tomando medicamentos anticonvulsivos, se prefiere la hospitalización para permitir una reducción gradual segura de los medicamentos y la disponibilidad inmediata del personal durante los eventos clínicos. Este paciente refirió que había dejado de tomar anticonvulsivantes 3 días antes del ingreso.

Durante el ingreso, los síntomas típicos del paciente se presentaron tres veces. Durante el primer episodio, el paciente notó que un ruido lo despertaba y miraba el monitor cardíaco. La enfermera que ingresó a la habitación notó que el paciente parecía confundido pero pudo seguir una orden verbal para señalar la ventana; cuando se le pidió que señalara la puerta, no respondió. El segundo episodio ocurrió con estimulación fótica. Cuando el paciente estuvo expuesto a una luz parpadeante, cerró los ojos, movió la cabeza de izquierda a derecha y dejó de responder. Después de 3 minutos, informó que estaba “saliendo de una convulsión”. El tercer episodio ocurrió el último día de seguimiento. El paciente presionó el botón de alarma e informó que se sentía tembloroso. Cuando la enfermera le preguntó si estaba teniendo sus síntomas convulsivos típicos, dijo que “sí. Luego, el paciente dejó de interactuar con la enfermera y el médico que había ingresado a la habitación. Cerró los ojos, levantó la mano derecha para tocarse la nariz y mantuvo la mano en su lugar. Cuando el médico trató de levantar suavemente los párpados del paciente, ocurrió el fenómeno de Bell. La grabación continua de video EEG se mantuvo normal durante los tres episodios de síntomas (Figura 1 ), hallazgo que confirmó el diagnóstico de crisis funcional.

 


Figura 1. EEG obtenido durante un episodio convulsivo. Este electroencefalograma (EEG) se obtuvo durante un período de 10 segundos durante un episodio convulsivo. Durante el episodio, se produjeron múltiples movimientos oculares. Hubo un breve período de cierre de los ojos (primera flecha roja), que se correlaciona con un ritmo dominante posterior normal de 11 Hz (flecha azul). El período de cierre de los ojos fue seguido por múltiples parpadeos (segunda flecha roja), que se correlacionan con la atenuación del ritmo dominante posterior. No se observaron rasgos epileptiformes en ningún momento durante el episodio.

 

Diagnostico clinico

Convulsiones funcionales.

 

Discusión de Manejo:

Se suspendió el tratamiento con medicamentos anticonvulsivos, se brindó educación sobre el diagnóstico de convulsiones funcionales y se dio de alta a la paciente con un plan de visitas de seguimiento en la clínica de trastornos neurológicos funcionales de este hospital. El manejo de pacientes ambulatorios se centró en la educación, el compromiso, la evaluación continua de factores psiquiátricos y psicosociales, la administración de medicamentos para condiciones coexistentes y una derivación para psicoterapia. 25,26

 

Durante la primera visita de seguimiento, el paciente se mostró cauteloso, con un respaldo espontáneo mínimo de síntomas o preocupaciones. En el interrogatorio directo, informó tres convulsiones que habían ocurrido en el mes anterior, junto con depresión, agorafobia y ataques de pánico que habían precedido a las convulsiones. No informó síntomas de TEPT. Un intento de transición de escitalopram a sertralina, que había sido recomendado por su médico de atención primaria, había provocado efectos adversos, por lo que continuó tomando escitalopram.

 

El paciente y yo discutimos que las convulsiones funcionales se encuentran en la intersección de la neurología y la psiquiatría. Son reales y comunes, y hay tratamientos disponibles, aunque esta condición no se trata con medicamentos anticonvulsivos. 13,27,28 Discutimos algunas analogías mecánicas para las convulsiones funcionales; se han descrito como un problema de software más que de hardware y como una forma de sobrecarga cerebro-mente-cuerpo. 29,30

 

La terapia con bupropión se inició como tratamiento adicional para la depresión mayor. Se sugirió la psicoterapia para que pudiéramos aprender más y abordar la "ecuación personal" del paciente para el desarrollo y mantenimiento de convulsiones funcionales. 31 Sin embargo, expresó ambivalencia sobre esta remisión, citando preocupaciones financieras. Aunque el paciente inicialmente estuvo en guardia durante las visitas, llamó a la clínica entre visitas en varias ocasiones para informar episodios de convulsiones funcionales y empeoramiento de la depresión sin tendencias suicidas.

 

Once meses después del alta, el paciente admitió síntomas de PTSD, incluidas pesadillas, recuerdos diurnos intrusivos, evitación y disociación prominente. 32,33 La terapia con prazosin se inició para el tratamiento de las pesadillas relacionadas con el PTSD. En ese momento, el paciente accedió a seguir la psicoterapia en la clínica de PTSD de este hospital, reconociendo que el PTSD era un factor perpetuante identificable para sus convulsiones funcionales. Se consideraron formas específicas de psicoterapia que a menudo se utilizan para el tratamiento de las convulsiones funcionales, como la terapia cognitiva conductual, 34,35 . Sin embargo, la formulación clínica biopsicosocial de este paciente sugirió que era más probable que un enfoque más personalizado tuviera un resultado positivo en esta etapa temprana de su tratamiento ( Tabla 2). 36

 

 


Tabla 2. Estrategias de Manejo de las Convulsiones Funcionales.

 

PSICOTERAPIA

Las teorías psicoterapéuticas y los tratamientos para los trastornos neurológicos funcionales han evolucionado a partir de los escritos de Freud y Breuer de finales del siglo XIX y principios del XX. 37 Además de la teoría de que la represión es un posible mecanismo subyacente, existen teorías más recientes, que incluyen trastornos relacionados con la regulación emocional, la disociación y el apego, así como el trauma subyacente y las consideraciones culturales. Las terapias conductuales cognitivas y dialécticas pueden ser útiles; sin embargo, no existe un enfoque único o algorítmico para el tratamiento de las convulsiones funcionales. Debido a la complejidad y heterogeneidad de las convulsiones funcionales, un enfoque de tratamiento integrador e informado sobre el desarrollo es más efectivo. 38

 

TRAUMA COMPLEJO

Las convulsiones funcionales de este paciente (una condición que puede tener varios nombres diferentes 39 ) podrían entenderse como un síntoma de un trauma complejo. El trauma complejo se refiere al trauma que a menudo se repite y está asociado con dificultades de regulación emocional, desafíos interpersonales y una capacidad limitada para hacer frente a los factores estresantes de la vida. 40Las personas con trauma complejo tienden a tener un sentido fragmentado de sí mismos ("yo-idad"). Diferentes partes de sí mismos se sienten desconectados. Tal desconexión se desarrolla cuando ciertas experiencias, como los recordatorios de traumas, se disocian, lo que significa que se eliminan de la conciencia porque son demasiado amenazantes. Por el contrario, las personas sin traumas complejos tienden a tener un sentido de sí mismos más intacto y es menos probable que utilicen la disociación. Las diferentes partes de sí mismos, incluso las partes que son perturbadoras, se sienten vinculadas de manera más fundamental.

 

El trauma complejo se puede tratar con un enfoque basado en fases que se enfoca en establecer una sensación de seguridad y estabilización antes de pasar a abordar directamente los recuerdos traumáticos. 41,42 Además de la farmacoterapia, la relación psicoterapéutica es fundamental para el éxito del tratamiento. 43 La atención a largo plazo de un paciente con un trauma complejo puede ser un desafío, y una relación psicoterapéutica sólida puede enseñar a los pacientes cómo se siente una relación de confianza, una que tiene la capacidad de resistir la desconfianza y la ira.

 

La primera fase del tratamiento de este paciente se centró en conocer la naturaleza de su PTSD, disociación y convulsiones funcionales. Discutimos que sus experiencias son reales y no “todas en su cabeza”. La psicoeducación es crucial cuando se trabaja con pacientes que han recibido un diagnóstico de convulsiones funcionales, porque las convulsiones a menudo son dolorosas, confusas y socialmente estigmatizadas.

 

A continuación, trabajamos en el desarrollo de un lenguaje para mapear sus emociones, incluida la tristeza, el miedo y la ira. El paciente no era consciente de lo que se sentía al disociarse, ni de ningún precursor afectivo de sus trastornos disociativos, por lo que analizamos sus experiencias de disociación y sus antecedentes.

 

Una vez que el paciente tuvo las herramientas para identificar elementos de sus experiencias internas, comenzó a aprender herramientas para regular esas experiencias. Esta fase de su tratamiento se basó en la terapia conductual dialéctica. Aprendió a reconocer y luego salir de una situación tensa ya usar la distracción y la respiración diafragmática. Practicamos estas habilidades repetidamente cuando estaba en varios estados emocionales o de excitación, que iban desde estar tranquilo hasta estar al borde de la disociación.

 

A continuación, el paciente aprendió estrategias cognitivas para ayudar a regular sus emociones de manera más adaptativa. Aprender sobre distorsiones cognitivas como catastrofizar (predecir que sucederá lo peor) y leer la mente (pensar que sabes lo que está pasando en la mente de otra persona) le enseñó que los pensamientos no siempre son ciertos. También usamos exposiciones para abordar los desencadenantes de su ansiedad.

 

Gradualmente, el paciente tuvo una mayor capacidad para ser consciente y luego regular sus experiencias. Nuestra relación psicoterapéutica se fortaleció y solicitó una derivación a la clínica de quemados de este hospital; había estado evitando una evaluación para seguir tratando las lesiones que había sufrido en el incendio de la casa.

 

En resumen, el tratamiento de este paciente requirió un enfoque empírico, en lugar de un enfoque más manual. El paciente había experimentado aislamiento y abuso en una etapa temprana de su vida y no había aprendido a simbolizar o regular ciertas experiencias; en cambio, las experiencias perturbadoras se disociaron, posiblemente porque la aparición de recuerdos traumáticos en la conciencia amenazó su sentido de ser. Los recordatorios de trauma más angustiosos y los estados de alta excitación en general, desencadenaron convulsiones.

 

El paciente aprendió estrategias para identificar y regular experiencias emocionales desafiantes, para formular los 44 no formulados , y nuestra relación psicoterapéutica fue fundamental para este proceso. Durante nuestras sesiones, fui testigo de las experiencias del paciente y se las reflejé; él llegó a saber más acerca de sí mismo a través del proceso de que yo llegara a conocerlo. 45 El paciente está aprendiendo a confrontar un mundo interno y externo que es en gran parte insondable para mí, pero quizás gradualmente cada vez más insondable para él.

 

Seguimiento

El paciente ha continuado con su atención neuropsiquiátrica y psicoterapia. Sigue en una relación comprometida y ha comenzado un trabajo de tiempo completo. Sin embargo, continúa experimentando disociación y aislamiento, y todavía tiene algunas convulsiones funcionales, aunque menos.

 

Diagnostico final

Convulsiones funcionales.

 

Traducido de:

“A 27-Year-Old Man with Convulsions”

David L. Perez, M.D., Daniel B. Hoch, M.D., and Jonah N. Cohen, Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211365?query=featured_home

 

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