viernes, 24 de marzo de 2023

Varón de 20 años con dificultad respiratoria y proteinuria.

Un hombre de 20 años con trastorno bipolar fue trasladado a este hospital por hemoptisis e hipoxemia.

 

Once meses antes de la presentación actual, el paciente recibió un diagnóstico de trastorno bipolar. Seis semanas antes de la presentación actual, lo llevaron a otro hospital para evaluar sus pensamientos acelerados, hiperactividad generalizada y dificultad para dormir. Fue ingresado en un hospital psiquiátrico para recibir tratamiento. Durante el ingreso, el paciente se vio envuelto en un altercado y recibió un golpe en el lado izquierdo del tórax; posteriormente desarrolló dolor en esa zona. Cinco semanas antes de la presentación actual, el dolor torácico persistió y se desarrollaron náuseas, vómitos y disminución del apetito. El paciente fue transportado del hospital psiquiátrico al servicio de urgencias del otro hospital para su evaluación. Se obtuvieron estudios de imagen.

La tomografía computarizada (TC) de tórax ( Figura 1A ) reveló opacidades en vidrio esmerilado en el lóbulo inferior izquierdo.

 

 


Figura 1. Estudios de Imagen Inicial.

Una imagen de TC de tórax obtenida en el primer hospital 5 semanas antes de la presentación actual (Panel A) muestra opacidades en vidrio esmerilado en el lóbulo inferior izquierdo (flecha). Una radiografía de tórax obtenida en el segundo hospital 10 días antes de la presentación actual (Panel B) muestra una consolidación en el lóbulo inferior izquierdo y un derrame pleural de tamaño moderado asociado (flecha).

 

Al paciente le dijeron que tenía una contusión pulmonar y fue transportado de regreso al hospital psiquiátrico. Se aumentaron las dosis de quetiapina y paliperidona. Cuatro semanas antes de la presentación actual, el paciente tenía urticaria y náuseas intermitentes; se administró una dosis única de metilprednisolona. Tres semanas antes de la presentación actual, el paciente fue dado de alta a su domicilio.

 

Diez días antes de la presentación actual, el dolor torácico continuaba, se desarrolló tos y las náuseas aumentaron en severidad. El paciente fue evaluado en el servicio de urgencias de un segundo hospital. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La radiografía de tórax ( Figura 1B ) reveló una consolidación en el lóbulo inferior izquierdo y un derrame pleural izquierdo.

 

Se inició un curso de doxiciclina para el tratamiento de una presunta neumonía y el paciente fue dado de alta. Durante los siguientes 6 días, la tos y el dolor torácico remitieron. Cuatro días antes de la presentación actual, se completó el ciclo de doxiciclina. Durante los días siguientes, la tos aumentó en severidad y se volvió productiva con esputo amarillo con estrías de color rojo oscuro, y se desarrolló dificultad para respirar; las náuseas también aumentaron en severidad. Un día antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado nuevamente en el servicio de urgencias del segundo hospital.

 

En la evaluación, el paciente parecía enfermo y tenía dificultad para respirar. La temperatura temporal era de 37,5°C, la presión arterial de 99/50 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 127 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 31 por minuto y la saturación de oxígeno de 95% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El nivel de hemoglobina fue de 11,3 g por decilitro (rango de referencia, 14,0 a 18,0) y el nivel de albúmina de 1,3 g por decilitro (rango de referencia, 3,4 a 5,0). Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática. La prueba de amplificación de ácido nucleico de un hisopo nasofaríngeo fue negativa para los virus de la influenza A y B, el virus sincitial respiratorio y el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de las pruebas de laboratorio. Se obtuvo sangre para cultivo y estudios de imagen adicionales.

 

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La angiografía por tomografía computarizada del tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló émbolos de las arterias pulmonares derecha e izquierda que se extendían en múltiples ramas segmentarias y subsegmentarias (Figura 2 ) . Había opacidades en forma de cuña sin realce en los lóbulos superior e inferior izquierdos, hallazgos compatibles con infarto. Había pequeños derrames pleurales que eran más grandes en el lado izquierdo que en el lado derecho.

 


Figura 2. Estudios de imágenes obtenidos en la presentación actual.

Una imagen coronal (Panel A) y una imagen axial (Panel B) de una angiografía por TC del tórax muestran grandes émbolos de las arterias pulmonares central derecha e izquierda (Paneles A y B, respectivamente; flechas) que se extienden a múltiples ramas segmentarias y subsegmentarias . Pequeños derrames pleurales están presentes en ambos pulmones. Una imagen axial adicional (Panel C) muestra un infarto en forma de cuña en el lóbulo inferior izquierdo (flecha); también se observó un infarto similar en el lóbulo superior izquierdo (no mostrado). Una imagen de perfusión (Panel D) muestra una perfusión heterogénea en ambos pulmones (punta de flecha) y una falta de perfusión asociada con los derrames pleurales bilaterales y con el infarto en el lóbulo inferior izquierdo (flecha).

 

 

Se inició tratamiento con enoxaparina, vancomicina y cefepima, y ​​se administraron líquidos por vía intravenosa. El paciente fue ingresado en el segundo hospital. El segundo día de hospitalización, la saturación de oxígeno disminuyó y se administró oxígeno suplementario a través de una cánula nasal. Los hemocultivos no mostraron crecimiento. El paciente fue trasladado a este hospital para evaluación y tratamiento adicional.

 

En la admisión a este hospital, se obtuvo la historia adicional. El dolor torácico, la tos, la hemoptisis, la dificultad para respirar y las náuseas continuaron. El paciente refirió fatiga y pérdida de peso que había comenzado después del trauma en el tórax. También había notado una decoloración en los dedos asociada con los cambios de temperatura. No había dolor de cabeza, dolor abdominal o dolor en las articulaciones.

 

El paciente tenía antecedentes de asma, migrañas y trastorno por déficit de atención con hiperactividad. El trastorno bipolar había sido diagnosticado cuando fue hospitalizado por manía, pensamientos grandiosos y delirios paranoides. Los medicamentos incluían quetiapina, paliperidona y metilfenidato. Las sulfamidas y el valproato le habían causado sarpullido, náuseas y vómitos. El paciente había sido previamente sexualmente activo con parejas femeninas. Bebía alcohol en raras ocasiones y vapeaba marihuana con frecuencia; no fumaba tabaco ni consumía drogas ilícitas. Su madre, tía materna, tía paterna y tío paterno tenían depresión.

 

En el examen, la temperatura era de 38,6°C, la presión arterial de 89/40 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 121 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de un cánula nasal a razón de 2 litros por minuto. El pulmón derecho estaba claro a la auscultación, pero el pulmón izquierdo tenía sonidos disminuidos. No había dolor abdominal, hinchazón de las articulaciones o erupción cutánea. El paciente presentaba afectividad plana, apatía, pensamientos grandiosos, pobreza de habla y pensamiento, y retraso psicomotor. No hubo evidencia de paranoia o alucinaciones. El nivel de hemoglobina fue de 8,7 g por decilitro y el nivel de albúmina de 1,6 g por decilitro. El análisis de orina reveló 2+ sangre y 3+ proteína; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 

Se realizaron pruebas diagnósticas.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 20 años que recientemente había recibido un diagnóstico de trastorno bipolar fue evaluado por dolor en el pecho después de un traumatismo en la pared torácica. La TC de tórax reveló opacidades en vidrio esmerilado; este hallazgo es inespecífico, con posibles causas que incluyen procesos infecciosos, enfermedad pulmonar intersticial crónica y enfermedad alveolar aguda. Aunque el diagnóstico diferencial asociado con este hallazgo es amplio, el diagnóstico inicial de contusión pulmonar fue apropiado, dada la historia de trauma con pocos otros síntomas presentes.

 

Sin embargo, durante las siguientes semanas, desarrolló dificultad para respirar y tos con hemoptisis. La evolución de los síntomas respiratorios del paciente y los hallazgos de imagen posteriores, incluida la embolia pulmonar con infarto pulmonar, son más consistentes con una enfermedad sistémica. Además, se encontró que el paciente tenía hipoalbuminemia, proteinuria, hematuria microscópica y un sedimento urinario activo con glóbulos rojos y glóbulos blancos. Aunque la presencia de hipoalbuminemia puede sugerir la posibilidad de síndrome nefrótico, la ausencia de edema en el examen físico hace que el síndrome nefrótico sea menos probable. El sedimento urinario activo es sugestivo de glomerulonefritis.

 

Al desarrollar un diagnóstico diferencial para este paciente, supondré que los procesos patológicos en los pulmones y los riñones están relacionados. Por tanto, me centraré en las enfermedades que provocan glomerulonefritis y enfermedad pulmonar.

 

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Los pacientes con endocarditis infecciosa que afecta el lado derecho del corazón pueden tener émbolos pulmonares que se originaron en la válvula tricúspide. Además, los pacientes con endocarditis infecciosa pueden tener glomerulonefritis causada por inmunocomplejos circulantes. Este paciente tenía fiebre al presentarse en este hospital, lo que podría ser indicativo de infección. Sin embargo, no tenía ningún factor de riesgo específico de endocarditis infecciosa ni tenía un soplo cardíaco u otros hallazgos del examen asociados con esta afección. La ausencia de estos hallazgos y los hemocultivos negativos hacen poco probable el diagnóstico de endocarditis infecciosa en este caso.

 

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA

Este paciente tenía neumonía presunta y sus síntomas mejoraron con el uso de doxiciclina. ¿Podría explicarse su proceso renal por una glomerulonefritis posestreptocócica? El estreptococo del grupo A puede causar neumonía adquirida en la comunidad, pero no es una causa común, y la glomerulonefritis posestreptocócica es más probable que ocurra después de una faringitis o una infección de la piel o de los tejidos blandos por estreptococos del grupo A. La ausencia de un antecedente documentado de infección por estreptococos del grupo A hace poco probable el diagnóstico de glomerulonefritis posestreptocócica, al igual que la ausencia de lesión renal aguda.

 

NEFROPATÍA POR IGA O NEFRITIS POR PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN

Los pacientes con nefropatía por IgA generalmente se presentan con hematuria y evidencia de una infección de las vías respiratorias altas anterior o concurrente. En este paciente, se observaron opacidades en vidrio esmerilado en la TC de tórax antes de su presentación con hematuria microscópica y tos subsiguiente. Sin embargo, no tenía rinitis, dolor de garganta o malestar general, que son síntomas típicos de infección de las vías respiratorias superiores. No hubo episodios previos de hematuria, y tales episodios podrían esperarse con nefropatía por IgA. Asimismo, no presentaba dolor articular ni abdominal, por lo que dicho dolor sería sugestivo de púrpura de Henoch-Schönlein. La progresión de sus síntomas respiratorios no sería característica ni de la nefropatía IgA ni de la púrpura de Henoch-Schönlein.

 

VASCULITIS ASOCIADA A ANCA

Las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) incluyen granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA), granulomatosis con poliangeítis (GPA) y poliangeítis microscópica (MPA). Los pacientes con EGPA, GPA o MPA pueden tener compromiso pulmonar y renal concurrente.

 

La EGPA típicamente progresa a través de tres etapas. La primera etapa involucra síntomas atópicos refractarios, que se acompañan de eosinofilia periférica en la segunda etapa, y la etapa final involucra una vasculitis sistémica que se anuncia con síntomas constitucionales. 1 Este paciente no tenía síntomas ni signos de asma concurrente, persistente o refractaria. No hubo síntomas nasales o sinusales o hallazgos que sugirieran neuropatía periférica, que a menudo se observan en pacientes con EGPA. Además, no había eosinofilia. Aunque los resultados de las pruebas de ANCA no están disponibles, es poco probable que EGPA explique su presentación.

 

El paciente tenía varios síntomas y signos compatibles con GPA y MPA, como tos, disnea y dolor torácico, así como proteinuria y hematuria. Además, los pacientes con vasculitis asociada a ANCA tienen una mayor incidencia de trombosis venosa profunda, lo que podría explicar su embolia pulmonar. 2 Sin embargo, GPA y MPA no estarían asociados con una función renal normal, y ambas condiciones generalmente se desarrollan en adultos mayores. GPA y MPA siguen siendo posibles diagnósticos; los resultados de las pruebas ANCA serían informativos.

 

ENFERMEDAD ANTI-GBM

La enfermedad antimembrana basal glomerular (anti-GBM) también puede causar enfermedad pulmonar y renal. Los anticuerpos anti-GBM circulantes producen síntomas pulmonares solo después de que ocurre la ruptura del endotelio alveolar y se permite que los anticuerpos accedan a la membrana basal alveolar; a partir de entonces, la respuesta inflamatoria media el daño y la enfermedad. Es intrigante que los síntomas de este paciente comenzaron después de un traumatismo en la pared torácica, que podría haber causado una lesión en el endotelio alveolar. Los antecedentes de vapeo y un episodio reciente de neumonía también son factores de riesgo potenciales de lesión alveolar. La detección de proteínas, glóbulos rojos y glóbulos blancos en el análisis de orina podría ser consistente con la enfermedad anti-GBM, aunque es más probable que esta enfermedad se asocie con glomerulonefritis rápidamente progresiva con un curso fulminante que resulta en un rápido deterioro de la función renal. Sin embargo, en un estudio observacional en el que participaron pacientes con enfermedad anti-GBM, se produjo una afectación renal más leve en un porcentaje de pacientes superior al esperado.3 La enfermedad anti-GBM sigue siendo un posible diagnóstico, pero el nivel normal de creatinina disminuye la probabilidad de esta afección.

 

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica de causa desconocida. En este paciente, la presencia de hematuria microscópica y proteinuria en el contexto de síntomas multisistémicos justifica la consideración de SLE. Sus síntomas respiratorios en evolución serían consistentes con LES, que comúnmente resulta en enfermedad pulmonar. Su dolor torácico precoz y derrame pleural podrían ser manifestaciones de pleuritis y serositis, respectivamente. El LES se asocia con un mayor riesgo de infección, dada la leucopenia y la hipocomplementemia asociadas, lo que podría haber conferido una predisposición a la neumonía en este paciente. Finalmente, la embolia pulmonar extensa que se encontró al ingreso en este paciente sería consistente con la predilección por el tromboembolismo entre los pacientes con LES, especialmente aquellos con anticuerpos antifosfolípidos concomitantes.

 

El síndrome antifosfolípido puede ser un trastorno primario o puede ocurrir en asociación con enfermedades autoinmunes, como el LES. La característica distintiva es un estado protrombótico que produce tromboembolismo tanto arterial como venoso. La embolia pulmonar extensa del paciente suscita preocupación por tal hipercoagulabilidad. Además, tenía antecedentes de migrañas y posible fenómeno de Raynaud, ambos asociados con el síndrome antifosfolípido.

 

Otros aspectos de la presentación de este paciente también podrían atribuirse al LES. En la evaluación en este hospital, tenía síntomas sugestivos de psicosis, que podrían ser manifestaciones neuropsiquiátricas de LES, incluido el LES que afecta al sistema nervioso central (conocido como lupus del SNC). La fatiga y la pérdida de apetito también son síntomas comunes del LES. El recuento absoluto de linfocitos del paciente fue inferior a 1500 células por microlitro, un hallazgo compatible con la linfopenia, que a menudo se observa en el LES. En pacientes con SLE, la anemia a menudo se debe a hemólisis autoinmune; este paciente no tenía un nivel elevado de bilirrubina, pero una prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs directa) sería útil para descartar hemólisis.

 

Los criterios del American College of Rheumatology y los criterios de Systemic Lupus Erythematosus International Collaborating Clinics (SLICC) pueden ayudar en el diagnóstico de LES. 4,5 En este paciente, sería útil obtener los niveles de uno o más de los siguientes marcadores inmunológicos: anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA), anticuerpos anti-Smith, anticuerpos antifosfolípidos , o complemento en suero. Los criterios SLICC requieren al menos una prueba positiva para un marcador inmunológico. En presencia de ANA o anticuerpos anti-dsDNA, la biopsia renal compatible con nefritis lúpica sería diagnóstica de LES, incluso en ausencia de otros criterios clínicos. 5En este paciente, la biopsia renal no solo proporcionaría una confirmación diagnóstica, sino que también informaría el pronóstico y guiaría la terapia.

 

El LES es el diagnóstico que probablemente explique los síntomas y hallazgos de este paciente. Sospecho que la prueba diagnóstica en este caso fue la biopsia renal con tinción de inmunofluorescencia.

 

Diagnóstico presuntivo

Lupus eritematoso sistémico.

 

Pruebas de diagnóstico

Las pruebas fueron negativas para anticuerpos anti-GBM y ANCA. Las pruebas dieron positivo para anticoagulante lúpico, ANA (título, 1:320) y anticuerpos anti-dsDNA (título, 1:640), con un nivel bajo de C3 (74 mg por decilitro; rango de referencia, 81 a 157). La prueba de una muestra de orina aleatoria reveló 1,1 mg de proteína por 1,0 mg de creatinina (valor de referencia, <0,2), y se observaron cilindros granulares en el examen microscópico del sedimento urinario. El diagnóstico más probable fue nefritis lúpica. Debido a que la proteinuria no estaba en el rango nefrótico (es decir, el nivel de proteína en orina era <3,5 g por día) 6 y el nivel de creatinina era normal, era poco probable que se tratara de una nefritis lúpica de clase III o IV muy activa. Se realizó biopsia renal percutánea.

 

Discusión patológica

El tejido de la biopsia central del riñón se dividió para microscopía óptica, tinción de inmunofluorescencia y microscopía electrónica. El microscopio óptico ( Figura 3A ) reveló hipercelularidad mesangial leve y expansión de la matriz mesangial, así como engrosamiento de la membrana basal glomerular sin duplicación. La tinción tricrómica de Masson reveló depósitos subepiteliales fusquinófilos a lo largo de la membrana basal glomerular. Se observaron gotitas de reabsorción de proteínas prominentes dentro de las células epiteliales tubulares. No se observó proliferación endocapilar, necrosis glomerular ni formación de medias lunas.

 

 


Figura 3. Muestra de biopsia renal.

El microscopio óptico con tinción de hematoxilina y eosina (Panel A) muestra hipercelularidad mesangial (punta de flecha) y engrosamiento de la membrana basal glomerular sin duplicación (flecha). La tinción de inmunofluorescencia para IgG, IgA, IgM, C3 y C1q (Paneles B a F, respectivamente) es positiva en el mesangio ya lo largo de la membrana basal glomerular. La microscopía electrónica (Panel G) muestra depósitos subepiteliales con "puntas" intermedias de la membrana basal glomerular (flechas).

 

La tinción de inmunofluorescencia directa ( Figura 3B a 3F ), realizada en una muestra de tejido congelado, fue positiva para IgG, IgA, IgM, C3 y C1q en el mesangio y a lo largo de la membrana basal glomerular en un patrón finamente granular. Este hallazgo se conoce como tinción de “casa completa”, debido a la tinción de tres inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) y dos factores del complemento (C3 y C1q). La tinción para cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa y lambda fue positiva con un patrón granular y una intensidad similar.

 

La microscopía electrónica de barrido ( Figura 3G ) reveló el borramiento del proceso del pie de podocitos segmentario. Abundantes depósitos amorfos estaban presentes en una distribución subepitelial difusa. Algunas "puntas" intermedias de la membrana basal glomerular ocasionalmente formaban un puente sobre los depósitos. Las células endoteliales contenían numerosas inclusiones tubuloreticulares.

 

Dado el engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular y los depósitos subepiteliales y las "puntas" intermedias de la membrana, los hallazgos pueden clasificarse mejor como nefritis lúpica de clase V, que también se conoce como nefritis lúpica membranosa. 7 Aunque el sistema de clasificación de la Sociedad Internacional de Nefrología-Sociedad de Patología Renal describe seis clases de nefritis lúpica, es más probable que los resultados de la biopsia sean consistentes con la enfermedad de clase II a V. La nefritis lúpica de clase III o IV confiere el peor pronóstico; los pacientes con enfermedad de clase V (nefritis lúpica membranosa) y enfermedad proliferativa simultánea de clase III o IV tienen peores resultados que los pacientes con nefritis lúpica membranosa sola.

 

Diagnóstico Patológico

Nefritis lúpica membranosa.

 

Discusión de Manejo

La nefritis lúpica es una enfermedad difícil de tratar, pero está ampliamente estudiada y existen guías de práctica clínica basadas en evidencia. 8 Dado que la nefritis lúpica activa de clase III o IV no tratada y confirmada por biopsia se asocia con malos resultados, la mayor parte de la evidencia para el tratamiento se basa en datos relacionados con la enfermedad activa de clase III o IV. La nefritis lúpica membranosa representa solo el 10% de todos los casos de nefritis lúpica, por lo que los datos sobre la nefritis lúpica membranosa se limitan a unos pocos estudios. 8

 

La terapia de inducción estándar original para la nefritis lúpica membranosa fue la monoterapia con prednisona. Un estudio estableció que la terapia de inducción con prednisona más ciclofosfamida fue más efectiva que la prednisona sola. 9 Desde entonces, muchos nefrólogos han adoptado un protocolo de dosis más bajas de ciclofosfamida. 10,11 Ensayos más grandes establecieron que la terapia de inducción con prednisona más micofenolato mofetilo fue efectiva en pacientes con nefritis lúpica; se observaron resultados similares en subgrupos de pacientes con nefritis lúpica membranosa. 12,13 Por lo tanto, los ensayos han establecido que el micofenolato mofetilo y la ciclofosfamida son agentes de inducción aceptables para el tratamiento de la nefritis lúpica membranosa. 14En última instancia, del 12 al 37 % de los pacientes con nefritis lúpica membranosa y proteinuria nefrótica progresan a enfermedad renal en etapa terminal, por lo que se justifica el tratamiento de pacientes con nefritis lúpica membranosa que tienen proteinuria clínicamente significativa o síndrome nefrótico. 15

 

Tras el diagnóstico de nefritis lúpica membranosa en este paciente, se inició tratamiento de inducción con dosis pulsadas de glucocorticoides y ciclofosfamida, dada la gravedad de sus síntomas y afectación pulmonar. Antes de iniciar la terapia de inducción con ciclofosfamida, se buscó la preservación de la fertilidad con bancos de esperma. Su tratamiento fue transitado a terapia de mantenimiento con micofenolato mofetilo, así como terapia adyuvante con hidroxicloroquina y lisinopril.

 

Para descartar cerebritis lúpica, se realizó resonancia magnética de cráneo y angiorresonancia magnética de cabeza y cuello, siendo ambos estudios normales. Además, se realizó una punción lumbar y el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue normal, incluidos los resultados de la electroforesis del LCR y un panel autoinmune.

 

Dada la posibilidad de síndrome antifosfolípido, la terapia de anticoagulación para la embolia pulmonar se cambió de enoxaparina a warfarina durante la hospitalización. Sin embargo, las pruebas posteriores para el síndrome antifosfolípido fueron negativas. El paciente ha seguido recibiendo tratamiento anticoagulante prolongado para el LES activo. Se consideró un cambio al anticoagulante oral directo apixabán, pero el paciente optó por continuar con la warfarina debido a su preferencia por un medicamento con dosificación una vez al día.

 

Siete meses después de la admisión a este hospital, las pruebas de laboratorio de rutina revelaron un nivel de albúmina de 2,8 g por decilitro, un aumento de la proteinuria (de 1,1 mg de proteína por 1,0 mg de creatinina a 3,6 mg de proteína por 1,0 mg de creatinina), una disminución en los niveles de C3 y C4, y una elevación en el título de anticuerpos anti-dsDNA. Se diagnosticó un brote de nefritis lúpica membranosa y se consideró tratamiento con agentes alternativos.

Belimumab, un anticuerpo monoclonal IgG que inhibe la supervivencia y maduración de las células B, se ha estudiado en pacientes con nefritis lúpica (incluido el 16 % con nefritis lúpica membranosa). Los que recibieron belimumab, administrado además de la terapia de inducción estándar con glucocorticoides y ciclofosfamida o micofenolato mofetilo, tuvieron una mayor respuesta con respecto a la proteinuria y el filtrado glomerular estimado que los que recibieron placebo más terapia de inducción estándar, sin aumento de eventos adversos . 16 Nueve meses después de haber ingresado la paciente en este hospital, se inició tratamiento con belimumab y se continuó con terapia de mantenimiento con micofenolato mofetilo.

 

Veintiún meses después del diagnóstico inicial, el paciente se encuentra bien, con una función renal estable. Con infusiones de belimumab y terapia continua con micofenolato de mofetilo, su última relación proteína urinaria:creatinina fue normal (0,2 mg de proteína por 1,0 mg de creatinina en la primera micción de la mañana), y la terapia con glucocorticoides se redujo gradualmente.

 

Diagnostico final

Lupus eritematoso sistémico con nefritis lúpica membranosa.

 

 

Traducido de:

 

Case 9-2023: A 20-Year-Old Man with Shortness of Breath and Proteinuria

Shaun F. Fitzgerald, M.D., M.P.H., Teresa Victoria, M.D., Ph.D., Weizhen Tan, M.D., and Cynthia K. Harris, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211356

 

 

 

Referencias.

1. Stone JH. Churg Strauss syndrome.

NORD, January 4, 2018 (https://rarediseases

.org/rare-diseases/churg-strauss-syndrome/).

2. Stassen PM, Derks RPH, Kallenberg

CGM, Stegeman CA. Venous thromboem[1]bolism in ANCA-associated vasculitis —

incidence and risk factors. Rheumatology

(Oxford) 2008;47:530-4.

3. Ang C, Savige J, Dawborn J, et al. Anti[1]glomerular basement membrane (GBM)-

antibody-mediated disease with normal

renal function. Nephrol Dial Transplant

1998;13:935-9.

4. Aringer M, Costenbader K, Daikh D,

et al. 2019 European League Against

Rheumatism/American College of Rheu[1]matology classification criteria for sys[1]temic lupus erythematosus. Arthritis Rheu[1]matol 2019;71:1400-12.

5. Petri M, Orbai A-M, Alarcón GS, et al.

Derivation and validation of the Systemic

Lupus International Collaborating Clinics

classification criteria for systemic lupus

erythematosus. Arthritis Rheum 2012;64:

2677-86.

6. Matar HE, Peterson P, Sangle S,

D’Cruz DP. Correlation of 24-hour urinary

protein quantification with spot urine

protein:creatinine ratio in lupus nephri[1]tis. Lupus 2012;21:836-9.

7. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE,

et al. Revision of the International Society

of Nephrology/Renal Pathology Society

classification for lupus nephritis: clarifi[1]cation of definitions, and modified Na[1]tional Institutes of Health activity and

chronicity indices. Kidney Int 2018;93:

789-96.

8. Kidney Disease: Improving Global

Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases

Work Group. KDIGO 2021 clinical prac[1]tice guideline for the management of glo[1]merular diseases. Kidney Int 2021;100:

Suppl 4:S1-S276.

9. Austin HA III, Illei GG, Braun MJ,

Balow JE. Randomized, controlled trial

of prednisone, cyclophosphamide, and cy[1]closporine in lupus membranous nephrop[1]athy. J Am Soc Nephrol 2009;20:901-

11.

10. Austin HA III, Klippel JH, Balow JE,

et al. Therapy of lupus nephritis. N Engl J

Med 1986;314:614-9.

11. Houssiau FA, Vasconcelos C, D’Cruz

D, et al. Immunosuppressive therapy in

lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephri[1]tis trial, a randomized trial of low-dose

versus high-dose intravenous cyclophos[1]phamide. Arthritis Rheum 2002;46:2121-

31.

12. Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C,

et al. Mycophenolate mofetil or intrave[1]nous cyclophosphamide for lupus nephri[1]tis. N Engl J Med 2005;353:2219-28.

13. Appel GB, Contreras G, Dooley MA,

et al. Mycophenolate mofetil versus cyclo[1]phosphamide for induction treatment of

lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 2009;

20:1103-12.

14. Radhakrishnan J, Moutzouris D-A,

Ginzler EM, Solomons N, Siempos II, Ap[1]pel GB. Mycophenolate mofetil and intra[1]venous cyclophosphamide are similar as

induction therapy for class V lupus ne[1]phritis. Kidney Int 2010;77:152-60.

15. Mok CC. Membranous nephropathy

in systemic lupus erythematosus: a thera[1]peutic enigma. Nat Rev Nephrol 2009;5:

212-20.

16. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al.

Two-year, randomized, controlled trial of

belimumab in lupus nephritis. N Engl J

 

 

 

No hay comentarios:

Publicar un comentario