Casos clínicos: Varón de 20 años con tumoración en región dorsal de aparición reciente

 

Una colega peruana envía estas imágenes con el siguiente texto:

 

Buenos días doctor, soy la Dra… le escribo esperando pueda publicar este caso ( ocultando mi nombre), actualmente vengo realizando mi servicio rural en la selva de Perú y me llegó este caso:

Joven de 20 años, con cuadro de aprox. 1 mes de aparición, que se encuentra realizando su servicio militar, acude por dolor a nivel de T12- L1 que se acentúa con el ejercicio y refiere una masa en esa región. Al examen se evidencia aumento de volumen de aproximadamente 3x 2 cm, no móvil, de consistencia blanda, que disminuye levemente con el reposo sin desaparecer totalmente, no eritema, no aumento de temperatura en la zona.

Refiere que al inicio el aumento de volumen era mucho mayor ( aprox. 15 cm) pero que ha ido disminuyendo hasta quedar esa lesion que ya no ha mejorado. Refiere también que el día anterior a la aparición de ese aumento de volumen no recibió ningún trauma directo en esa zona, no ha tenido picaduras, ha hecho sus actividades normales (abdominales, correr, plancha y otros ejercicios propios del ejército), refiere que cargo peso ese día pero lo que normalmente carga. Niega otros antecedentes de importancia.

Espero me pueda ayudar, muchas gracias.🙏

 

 

Opinión: Efectivamente parece verse una zona de aumento de relieve a nivel de la columna dorsal baja, la doctora la localiza a nivel de T12 L1. Basados en los datos de la historia podemos decir que la masa no impresiona como ósea dado su consistencia, que está fija, y que inicialmente (un mes atrás), era más grande que en la actualidad. Respecto de este último punto, que en principio es difícil de explicar, es frecuente de ver en patología músculo tendinosa, y no depende de un cambio real de tamaño, sino de deslizamiento de la tumoración, en los diversos planos regionales. Un ejemplo de ello es el característico ganglión o quiste sinovial de la región del dorso de la mano o muñeca, que por temporadas y de acuerdo a la actividad o movimientos de la zona, puede hacerse más o menos evidente. Por otro lado, la masa descripta, no presenta características inflamatorias ni antecedentes traumáticos, que podrían justificar un hematoma en resolución, así como tampoco existe equimosis en la zona.  Aun así, llama la atención que el paciente consulte por dolor, y, de paso agrego, que el dolor, es el único dato preocupante de la historia.

A veces la semiología tradicional, no permite hacer más disquisiciones que las propias de la descripción (inspección, palpación, percusión y auscultación), y es necesario agregar otras herramientas diagnósticas. Me refiero a las imágenes, y la primera, es la ultrasonografía, la cual prácticamente se ha transformado en la “quinta pata” de la semiología, dado su practicidad, su disponibilidad, y su uso al lado de la cama del paciente. Hay quienes dicen que la ecografía es una prolongación semiológica de la mano del médico. Creo que la ultrasonografía sería el primer approach para el estudio de la masa ya que permitiría saber su verdadero tamaño, su característica de ecogenicidad (contenido líquido, sólido), su localización respecto de los planos fasciales y musculares, su relación con las vértebras etc. Seguramente la doctora, que desarrolla sus actividades en un ámbito selvático, donde no siempre se puede contar con elementos diagnósticos más allá de las propias manos, y probablemente no cuente con esta metodología diagnóstica. Respeto de esto último, quiero decir, que es justamente en esos ámbitos, es en los que el uso de la ultrasonografía por parte del propio médico clínico, se hace indispensable, ya que no requiere mucho más que una capacitación mínima, al menos para sacar provecho de las bondades de esta metodología diagnóstica.   Por supuesto, estamos hablando de un primer approach, basados en el cual, iremos construyendo nuestras hipótesis diagnósticas y diferenciales. Agrego que una radiografía de la columna dorsal, en proyección anteroposterior y lateral, con foco en D12,  son indispensables también dado que nos dará información de las estructuras óseas de la zona (vértebras), erosiones, destrucción, cambios de altura, compromiso discal etcétera, teniendo en cuenta el dolor que refiere el paciente. Lógicamente, estudios como la TC, o especialmente la RMN, darán mucha más información, dado su especificidad, pero para eso sí, será necesario trasladar al paciente a centros más importantes que cuenten con disponibilidad de estas metodologías diagnósticas.

Respecto al quiste perineural de Tarlov, que se mencionó en algunos comentarios, no parece corresponder anatómicamente a la región donde aparecen estos quistes que la mayoría de las veces es en la región sacra y además por lo general, tampoco son palpables en el examen físico sino que aparecen como hallazgos de las imágenes. Esta masa está localizada en una zona más alta.

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