Casos Clínicos: paciente en edad pediátrica, con fiebre y rash cutáneo.

Paciente de 5 años, masculino con cuadro de fiebre persistente de 38-39 grados y diarrea acuosa hace 2 semanas.

Hubo estado internado, antibioticoterapia con ceftriaxona y no resolvio el cuadro.

Paciente tuvo otra internacion de 11/22 -01/23 por una caída donde tuvo 3 dedos amputados y adquirio meningitis por meningocco en esta internacion.

Examen Físico: ganglios linfaticos reactivos en region inguinal y axial, livedos reticularis.

Cardiaco: normal

Abdominal: normal

Respiratorio: normal

TA: 100/70 mmHg

FC 120bpm

FR 15 vpm

Sat 99%

Temperatura actual 37,5 (con medicacion).

Trabajo en atencion basica. Dieron alta de una internacion de un puesto de emergencias ayer. Me llegó asi como lo describí. No está en shock.

Está en regular estado, decaído, algo enmagrecido, y sigue teniendo fiebre. Hoy volvió a comer un poco más. Esta coloración apareció en estas 2 semanas. Escuché que trataron como sepsis en el hospital, pero no está bien todavía.

Yo lo envié de vuelta a servicio de emergencia para nueva internacion para averiguar mejor la causa. Trataron cono sepsis, ITU, no responde… su orina no esta tan alterada para una sepsis de foco urinario.

Me levanta la sospecha algunas cosas como vasculitis, una anemia falciforme, neoplasias hematologicas, alguna imunodepresion congenita para encapsulados…

 

 

Presentó:

Dr. Higor Contel.

Guarujá. Brasil.

 

Opinión: Un paciente con fiebre alta de varios días de evolución, con antecedentes de meningitis meningocócica en una internación previa, que se presenta con un cuadro de taquicardia, tendencia a la hipotensión, y livideces (al menos en miembros inferiores), con un laboratorio que muestra leucocitosis y neutrofilia, obligan a pensar en sepsis bacteriana. Es difícil no pensar en forma automática en síndrome de Waterhouse Friderichsen. Sin embargo, la historia tiene algunas incongruencias para esta situación. En primer lugar, un paciente con sepsis, que presenta este tipo de lesiones de aspecto cianótico,  de livideces, o livedo reticularis, en general está grave, con signos de shock inminente o declarado, con acidosis metabólica, hipoxemia etcétera. No parece ser el caso de este paciente, en el que se aclara no está en shock, y si bien está decaído, y adelgazado, está alimentándose, y pareciera estar cursando un cuadro más de tipo subagudo/crónico, que una sepsis severa o shock séptico.

Otro dato de difícil interpretación es el antecedente de meningitis meningocócica adquirida en su internación previa 4 meses atrás. La meningitis, o la sepsis meningocócicas no son infecciones clásicamente adquiridas durante una internación, ni son prevalentes como causa de infecciones nosocomiales, sino que se adquieren clásicamente en la comunidad a través de la diseminación entre personas previamente sanas o no necesariamente padecientes de condiciones predisponentes a infecciones. Sería interesante saber cómo se llegó al diagnóstico de meningitis meningocócica, si hubo aislamiento del germen y cuál fue la evolución del cuadro. En general, el meningococo es una bacteria temida, dado su forma devastadora y fulminante de presentación si no es tratada precozmente, tanto sea la meningitis como la sepsis meningocócicas, pero no se caracterizan por su cronificación, aunque la misma existe. En una palabra, o evoluciona fatalmente de entrada, a veces cursando un cuadro conocido como síndrome de Waterhouse Friederichsen, o los pacientes se curan, en general y llamativamente con escasas o nulas secuelas a pesar de la gravedad inicial. Sin embargo, hay que decir que, por supuesto, hay secuelas graves descriptas con sepsis meningocócicas como amputaciones de los cuatro miembros producto del shock e isquemia consecuente.

Desde el punto de vista de laboratorio este paciente tiene una anemia severa, Hb 7,7 Gr/dl, y hematocrito de 26,7%. Las características de esta anemia es que es microcítica (VCM de 68 fl), con un RDW de 19, y que en el frotis presenta anisocitosis. Por otro lado, se observa una trombocitosis moderada a severa (735.000/mm3). Todos estos elementos asociados, pueden ser explicados por ferropenia, por lo que es perentorio el estudio del metabolismo del hierro. Es muy importante en este caso la saturación de la transferrina, o la determinación de la reserva de hierro en la MO, más aún que la ferritina plasmática, dado que esta última puede estar aumentada por ser un reactante de fase aguda, en un paciente que está cursando un proceso inflamatorio, evidenciado por una PCR enormemente elevada. Si se confirmara la ferropenia, habría que estudiar la causa de la misma, (pérdida crónica, factores nutricionales, síndrome de malabsorción, hemoglobinuria paroxística nocturna etcétera). Digamos, asimismo, que, aunque no contemos con estudios de coagulación, la presencia de trombocitosis, aleja la probabilidad de CID, esperable en una sepsis o meningococcemia severas.

Sin contar con procalcitonina en los datos de la historia aportados, hay dos datos de laboratorio que alejan la probabilidad de sepsis bacteriana. Una es que, si bien el paciente tiene leucocitosis con neutrofilia, no tiene desviación a la izquierda como cabría esperar en una infección bacteriana más o menos severa. El paciente tiene 0 formas en bastones o en cayado. La otra es la presencia de eosinofilia, que, si bien es leve, no es un dato esperable en un paciente con sepsis bacteriana, donde cabría esperar 0 eosinófilos.

Dos situaciones importantes a considerar, en el contexto de un paciente febril, con diarrea de dos semanas de evolución, taquicardia, tendencia a la hipotensión, leucocitosis con eosinofilia, y que está adelgazado, son la insuficiencia adrenal, y el síndrome de hiperinfección por Strongyloides stercoralis. Un dosaje de cortisol aleatorio o en ayunas, bajo o inesperadamente normal (ya que cabría esperar una elevación de la cortisolemia en este paciente), pondría sobre la pista de crisis adrenal en el contexto de un cuadro infeccioso agudo. Es importante saber si el paciente proviene de zona endémica de Strongyloidiasis (este paciente vive en Brasil, que es un país subtropical de alta prevalencia de la parasitosis), y tratar de demostrar el parásito en heces, esputo, o anticuerpos en sangre. También es importante recabar información sobre si el paciente recibió corticosteroides en la internación anterior o en la actual. Es sabido que los corticoides predisponen al síndrome de hiperinfección por Strongiloydes, en un paciente crónicamente infectado. Ante la más mínima sospecha de síndrome de hiperinfección por Strongyloides, y mientras se estudia al paciente para la confirmación del diagnóstico, es obligatorio el comienzo de tratamiento empírico con ivermectina o albendazol. 

En resumen, este paciente impresiona como crónicamente enfermo y no como un cuadro agudo grave como prima facie expresan su estado febril en el contexto de las lesiones cutáneas mostradas. Independientemente de ello, lógicamente es muy importante descartar infección bacteriana pancultivando repetidamente al paciente y administrando medicación antibiótica de amplia cobertura hasta que se demuestre que el paciente no tiene infección bacteriana.

Finalmente como miscelánea, si se demostrara infección meningocócica en esta internación, como en la previa, habría que considerar meningococcemia crónica, entidad sumamente infrecuente, que a veces se asocia a deficiencias en algunos componentes del complemento.

 

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