Un colega envía esta imagen con el siguiente texto
para ser discutido en el Rincón:
Una paciente de 30 años vino a la consulta hoy
quejándose de una nueva aparición de esta erupción. No hay nuevos productos o
alimentos utilizados. Afirma que la erupción comenzó con el aspecto de piel
seca y luego comenzó a extenderse. No se queja de dolor, pero informa prurito.
Se queja de fatiga, dolor articular intermitente,
incapacidad para concentrarse, ansiedad e hipotensión. Labs para este pt volvió
con algunas cosas interesantes. No estoy seguro de que esté relacionado o no.
Dos meses antes, la paciente recibió 50 000 unidades de vitamina D por semana
para un nivel en sangre de 18. Este mes, sus laboratorios mostraron lo
siguiente: Vitamina D: 53 Calcio: 8,5 PTH: 121 Calcio ionizado: 8,8 FAL: 108
(por debajo de 131 en enero) FR: no detectado Parece como si la paciente
tuviera un nivel levemente elevado de anticuerpos antifosfolípidos IgM en el
pasado, pero hoy en día es normal. También tenía un Antifosfatidilserina IgM:
33. Esto no se volvió a analizar.
Opinión: La erupción consiste en pápulas, papulovesículas, y
probablemente papulopústulas agrupadas en localización perioral. La piel donde asientan las lesiones es
eritematosa. Como dato interesante, respetan el borde bermellón de los labios
(como se ve en la infección por HSV), y no existen comedones (como se ve en
acné vulgar). No hay escamas ni elementos que sugieran dermatitis seborreica,
la cual raramente afecta la región perioral. Hubiese sido interesante ver una
imagen facial obtenida de frente para ver si existe compromiso contralateral o en alguna otra localización facial que
sugieran rosácea, evaluar simetría etcétera. Mi primera impresión es dermatitis
perioral. No estoy convencido que los síntomas generales de la paciente, estén
relacionados con este proceso. Tampoco veo relación con el uso de vitamina D ya
que no recibió dosis muy elevadas, y tampoco están descriptas lesiones de este
tipo, en la intoxicación por vit D. Los valores de PTH (no se indica en qué
unidades está medida), parecen elevados si es que están medidos en pg/ml, lo
cual en presencia de tendencia a la hipocalcemia (o mejor dicho, calcemia en el
extremo inferior de la normalidad), sugieren hiperparatiroidismo secundario.
Sería importante descartar entonces, causas de hiperparatiroidismo secundario
como son la insuficiencia renal, la malabsorción, especialmente esta última
dado sus niveles bajos de Vitamina D en el pasado reciente.
La causa de la dermatitis perioral no se conoce, pero los pacientes parecen tener una base de atopía, sobre la cual, algunos han culpado al uso de corticoides tópicos, sobre todo los de alta potencia para el tratamiento de atopía. También el flúor de la pasta dental, humectantes para la piel, algunos cosméticos son factores que se han planteado como causa de este trastorno
Además de los corticosteroides tópicos, se han
propuesto varios otros factores como posibles contribuyentes al POD, que
incluyen pasta dental fluorada, humectantes para la piel y productos
cosméticos, alteraciones hormonales, uso de anticonceptivos orales, han sido
propuestos como factores causales o al menos contribuyentes al problema.
También el aumento masivo global de uso de mascarillas faciales con motivo de
la pandemia de coronavirus, ha sido motivo de publicaciones, asociado a aumento
de la incidencia de dermatitis perioral, probablemente debidos a cambios en el
microbioma local de la piel bajo oclusión.
El manejo de la dermatitis perioral, además de
suspender los corticoides tópicos si es que estaban siendo utilizados,
irritantes tópicos, cosméticos etcétera. En una palabra suspender cualquier
sustancia en la zona. Además, los inhibidores tópicos de la calcineurina (como pimecrolimus
), y los antibióticos tópicos (metronidazol), son los principales modos de
tratamiento inicial. En formas más severas o si no hay respuesta, se pueden
administrar antibióticos del tipo de las tetraciclinas (por ejemplo doxiciclina
o minociclina orales), durante 8 semanas.
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