Presentación de Caso
Un hombre de 56 años con antecedentes de consumo de alcohol y opioides fue evaluado en la clínica de gastroenterología de este hospital debido a resultados anormales en las pruebas hepáticas.
Tres años antes de la presentación actual, el paciente tenía niveles elevados de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina en las pruebas de rutina realizadas por su médico de atención primaria. En ese momento, informó que las pruebas de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (VHC) habían dado positivo en el pasado. El nivel de ARN del VHC fue indetectable; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio. Se aconsejó el cese del consumo de alcohol. Dos años antes de la presentación actual, los niveles de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina habían disminuido; En la Tabla 1 se muestran resultados de pruebas de laboratorio adicionales obtenidos en ese momento.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Siete meses antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado en el servicio de urgencias de otro hospital por dolor e inflamación en la muñeca izquierda que había durado 3 semanas. La temperatura temporal fue de 36,6°C. La cara volar de la muñeca izquierda estaba eritematosa e hinchada, al igual que la rodilla izquierda. Las pruebas de anticuerpos contra la enfermedad de Lyme y factor reumatoide fueron negativas. Las radiografías mostraron edema subcutáneo de la rodilla izquierda pero sin fractura, luxación o evidencia de artropatía avanzada de la rodilla o la muñeca izquierdas. Se prescribió un curso de 10 días de prednisona por presunta artritis inflamatoria. La inflamación y el dolor de las articulaciones se resolvieron.
Seis meses antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado en el mismo servicio de urgencias debido a un exantema doloroso. La temperatura temporal fue de 36,3°C. El antebrazo izquierdo distal estaba eritematoso y tenía pequeños nódulos subcutáneos dispersos. La evaluación de laboratorio reveló pancitopenia, coagulopatía y niveles elevados de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina. Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa y ácido úrico eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Una radiografía simple de la muñeca izquierda mostró edema de partes blandas pero sin anomalías en el hueso. Se prescribió un segundo curso de prednisona, y el paciente fue derivado a un dermatólogo y un gastroenterólogo para consulta.
Dos semanas después, el paciente fue evaluado por un dermatólogo afiliado al otro hospital. Tenía múltiples máculas color canela en la cara y el tronco, angiomas y pápulas de color púrpura rojizo (algunas de más de 1 cm de diámetro) en el antebrazo izquierdo. Se realizó una biopsia de una pápula en el antebrazo izquierdo. El examen histopatológico de la muestra de biopsia reveló dermatitis supurativa y granulomatosa inespecífica. No se identificaron microorganismos y el cultivo de la muestra de biopsia fue negativo.
Cuatro meses antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado por un gastroenterólogo afiliado al otro hospital. Tenía angiomas araña (spiders), y sensación de plenitud e el cuadrante superior izquierdo. En una prueba basada en suero para la fibrosis hepática (FibroTest), obtuvo una puntuación de 0,96 (con puntuaciones de 0,00 a 0,21 que indican que no hay fibrosis y puntuaciones de 0,74 a 1,00 que indican fibrosis grave). Se obtuvieron estudios de imagen.
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) reveló un contorno hepático nodular con perfusión irregular pero sin lesiones hepáticas focales ( Figura 1A ). También se identificaron esplenomegalia, trombosis de la vena porta con transformación cavernosa y vasos colaterales perigástricos, paraesofágicos y esplenorrenales ( Figura 1B y 1C ). No hubo dilatación de las vías biliares intrahepáticas; el conducto biliar común medía 8 mm de diámetro ( Figura 1D ).
Figura 1. Imágenes de CPRM.
Se realizó una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) con la administración de material de contraste intravenoso 4 meses antes de la presentación actual. Una imagen axial ponderada en T2 (Panel A) muestra una señal periportal hiperintensa (flecha), hipertrofia del lóbulo caudado del hígado y nodularidad de la superficie hepática. Una imagen axial potenciada en T1 (Panel B) muestra la transformación cavernosa de la vena porta (flecha). Una imagen coronal ponderada en T1 (Panel C) muestra evidencia de hipertensión portal, que incluye esplenomegalia y vasos colaterales abdominales superiores (flecha). Una imagen coronal de proyección de máxima intensidad (Panel D) muestra una irregularidad leve de los conductos biliares intrahepáticos y la prominencia del conducto biliar común (flecha), que mide 8 mm de diámetro.
Tres meses antes de la evaluación actual, se realizaron una esofagogastroduodenoscopia y una colonoscopia. Se identificaron várices esofágicas de grado 2 y se colocaron bandas. Ocho días después, el paciente ingresó en un segundo hospital debido a una nueva confusión, letargo, retraso y dificultad para hablar y alucinaciones visuales. El nivel de amoníaco en sangre fue de 99 μmol por litro (169 μg por decilitro; rango de referencia, 11 a 60 μmol por litro [19 a 102 μg por decilitro]). El análisis de orina fue normal; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax fue normal. Las imágenes de ultrasonido abdominal mostraron esplenomegalia persistente y ecotextura hepática heterogénea sin ascitis. Una tomografía computarizada de la cabeza, obtenida sin la administración de material de contraste intravenoso, fue normal. Un electrocardiograma mostró bradicardia sinusal, un patrón compatible con un bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His, depresiones descendentes del segmento ST en el precordio y un intervalo QT corregido prolongado. Se inició tratamiento con lactulosa por diagnóstico de encefalopatía hepática. La confusión se resolvió y el paciente fue dado de alta a su hogar el segundo día de hospitalización y se hicieron arreglos para pruebas cardíacas adicionales después del alta.
Un mes antes de la evaluación actual, un ecocardiograma mostró tamaño y función del ventrículo izquierdo normales, dilatación del ventrículo derecho leve, insuficiencia tricuspídea moderada con dilatación de la aurícula derecha y una presión sistólica del ventrículo derecho estimada de 71 mm Hg. Las imágenes de perfusión obtenidas durante la prueba de estrés con vasodilatadores no mostraron evidencia de isquemia ventricular izquierda inducible. El paciente fue remitido a la clínica de gastroenterología de este hospital para evaluación adicional.
En la consulta de gastroenterología el paciente refirió disnea crónica de esfuerzo. No presentaba ortopnea, dolor torácico ni palpitaciones. Había consumido seis cervezas al día durante aproximadamente 30 años, pero no había consumido alcohol durante los 18 meses anteriores. Tres años antes de la presentación actual, el paciente había recibido un diagnóstico de dislipidemia, con un nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en sangre de 337 mg por decilitro (8,7 mmol por litro; rango de referencia, 70 a 129 mg por decilitro [1,8 a 3,3 mmol por litro]) y un nivel de colesterol total de 380 mg por decilitro (9,8 mmol por litro; rango de referencia, 155 a 199 mg por decilitro [4,0 a 5,1 mmol por litro]). Tenía antecedentes de trastorno por uso de opioides, incluidos los opioides intravenosos; el trastorno había estado en remisión con el uso de buprenorfina-naloxona. Otros antecedentes médicos incluían depresión, insomnio y múltiples cirugías de rodilla. Además de buprenorfina-naloxona, los medicamentos incluían lactulosa, omeprazol y trazodona. La penicilina le había causado un sarpullido. Había trabajado como peón, pero estaba discapacitado y ya no trabajaba. Había fumado dos cigarrillos diarios durante 30 años. Su historial familiar incluía derrame cerebral en su padre, diabetes en su madre y artritis reumatoide en su hermana.
En el examen, la frecuencia cardíaca era de 73 latidos por minuto, la presión arterial de 99/65 mm Hg y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso fue de 69,9 kg y el índice de masa corporal 24,9. Estaba alerta y orientado; asterixis estaba presente. Los campos pulmonares estaban claros y había un soplo holosistólico grado 2/6 en el borde esternal izquierdo. El examen abdominal reveló una masa dura palpable en el epigastrio, un hallazgo que indicaba un probable lóbulo caudado firme del hígado. Las rodillas tenían cicatrices quirúrgicas curadas y no había edema en las piernas. Unos pocos angiomas de araña estaban presentes en el pecho. El resto del examen era normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Las pruebas serológicas fueron negativas para anticuerpos antinucleares y positivas para anticuerpos antimitocondriales, con un título de 1:5120.
Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 56 años se presentó para una evaluación ambulatoria en la clínica de gastroenterología debido a resultados anormales en las pruebas hepáticas. Refirió antecedentes de consumo diario prolongado de alcohol, y previamente había informado de una prueba positiva para anticuerpos contra el VHC. Los resultados de las pruebas de laboratorio para la función hepática habían sido anormales durante al menos 3 años, como lo demuestran las pruebas anteriores realizadas por su médico de atención primaria. Más recientemente, se habían desarrollado trombocitopenia y esplenomegalia. Las imágenes revelaron un contorno hepático nodular, que es consistente con cirrosis, así como evidencia de hipertensión portal, que incluye esplenomegalia, vasos colaterales y trombosis crónica de la vena porta. El paciente había sido ingresado en otro hospital con estado mental alterado asociado con hiperamonemia, que se resolvió con la administración de lactulosa; este episodio había sido compatible con encefalopatía hepática. El examen físico en este hospital reveló angiomas de araña y un borde hepático firme, hallazgos compatibles con cirrosis.1 El primer paso en la evaluación de este paciente es considerar las posibles causas de la enfermedad hepática crónica.
INFECCIÓN POR VHC
El paciente había informado de una prueba positiva para anticuerpos contra el VHC. Las pruebas de laboratorio confirmaron la presencia de anticuerpos contra el VHC; este hallazgo podría ser consistente con una infección previa. El nivel de ARN del VHC fue indetectable; este hallazgo descarta la infección activa por VHC. Dada la ausencia de tratamiento previo, es posible que tuviera resolución espontánea de la infección aguda por VHC, que ocurre en el 20 al 50% de los pacientes que están infectados por el VHC. 2,3 Alternativamente, podría haber tenido un falso positivo en la prueba de anticuerpos contra el VHC. Los datos no respaldan un historial de infección crónica por VHC, y es poco probable que una infección previa por VHC explique su lesión hepática crónica. La atribución inexacta de la positividad del VHC puede afectar negativamente la atención del paciente al inhibir la búsqueda de otras causas de enfermedad hepática.
CONSUMO DE ALCOHOL
El paciente había consumido seis porciones de alcohol al día durante aproximadamente 30 años, lo que lo coloca en riesgo de enfermedad hepática inducida por el alcohol. 4Aunque décadas de consumo de alcohol podrían explicar su enfermedad hepática crónica, ciertas características de la presentación de este paciente requieren un examen más detenido. Los niveles elevados de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa obtenidos 3 años antes de la presentación actual eran demasiado altos para ser debidos a una hepatitis inducida por el alcohol. Además, las pruebas de laboratorio más recientes revelaron un patrón marcadamente colestásico de lesión hepática, lo que sugiere un proceso que daña el epitelio biliar o altera el flujo de bilis (o ambos), en lugar de una lesión hepática inducida por el alcohol. El factor R, la relación entre la elevación del nivel de alanina aminotransferasa y la elevación del nivel de fosfatasa alcalina, se utiliza para determinar si un patrón en las pruebas bioquímicas es indicativo de lesión hepatocelular o lesión colestática.5 ; este paciente tenía un factor R de 0,4.
PATRÓN COLESTÁSICO DE LESIÓN HEPÁTICA
En este paciente, es poco probable que el patrón colestásico de daño hepático sea causado por una enfermedad infiltrante como cáncer, amiloidosis o infección, pero estas enfermedades no se pueden descartar sin una biopsia hepática. No hay pruebas convincentes de que la obstrucción biliar esté causando el patrón colestásico de lesión hepática. La CPRM reveló irregularidad leve de los conductos biliares intrahepáticos, pero este hallazgo puede observarse en el contexto de una enfermedad hepática crónica. El colédoco se consideró dilatado dada la edad del paciente, pero esta anomalía podría ser consecuencia del uso crónico de opioides y el aumento de presión asociado en el esfínter de Oddi, que no provocaría una hepatopatía clínicamente significativa. 6La ecocardiografía reveló una elevación de la presión sistólica estimada del ventrículo derecho, pero el paciente no tenía manifestaciones clínicas prolongadas de insuficiencia cardíaca, por lo que es poco probable que la hepatopatía congestiva sea la causa principal de la enfermedad hepática. La marcada elevación del nivel de fosfatasa alcalina y la prueba positiva de anticuerpos antimitocondriales en este paciente son más consistentes con colangitis biliar primaria.
COLANGITIS BILIAR PRIMARIA
La colangitis biliar primaria (anteriormente llamada cirrosis biliar primaria) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la destrucción de los conductos biliares intrahepáticos pequeños mediada por células T. El diagnóstico se basa en la presencia de al menos dos de tres criterios: evidencia bioquímica de colestasis, con elevación del nivel de fosfatasa alcalina, generalmente a un nivel que es más de 1,5 veces el límite superior del rango normal; la presencia de anticuerpos antimitocondriales; y evidencia histológica de colangitis no supurativa y destrucción de los conductos biliares interlobulillares. 7Este paciente cumplía los dos primeros criterios. Aunque otras condiciones, como la hepatopatía congestiva y la cirrosis, pueden aumentar el nivel de fosfatasa alcalina, el grado de elevación del nivel de fosfatasa alcalina y el alto título de anticuerpos antimitocondriales en este paciente respaldan el diagnóstico de colangitis biliar primaria.
Varios otros hallazgos en las pruebas de laboratorio y el examen físico en este paciente también respaldan el diagnóstico de colangitis biliar primaria. Un nivel elevado de IgM y la hipercolesterolemia se asocian con colangitis biliar primaria; la hipercolesterolemia está presente en 50 a 75% de los pacientes con esta enfermedad. 8,9 Las máculas color canela que se observaron al examen físico en este paciente podrían ser xantomas asociados a hipercolesterolemia. La biopsia de las pápulas moradas en el antebrazo reveló dermatitis granulomatosa, hallazgo inespecífico que se asocia a trastornos inflamatorios sistémicos, que podría estar relacionado con una colangitis biliar primaria. 10Finalmente, sus artralgias son un hallazgo inespecífico que podría deberse a sinovitis no erosiva con factor reumatoide negativo asociada con colangitis biliar primaria. 11
En pacientes con colangitis biliar primaria, el nivel de fosfatasa alcalina generalmente aumenta lentamente hasta una meseta y permanece relativamente estable. 12 En este paciente, el nivel de fosfatasa alcalina obtenido 3 meses antes de la presentación actual fue más bajo que el nivel obtenido 6 meses antes de la presentación actual; esta disminución se asoció temporalmente con el tratamiento con prednisona. Los glucocorticoides no se administran de forma rutinaria en pacientes con colangitis biliar primaria, pero algunos pacientes pueden tener una respuesta a dicho tratamiento, en particular aquellos con un subtipo inflamatorio de la enfermedad. 13,14
SÍNDROMES DE SUPERPOSICIÓN
Se han reconocido síndromes de superposición entre la colangitis biliar primaria y otras enfermedades inmunomediadas. En este paciente, la dermopatía granulomatosa y la posible respuesta a la prednisona sugieren la posibilidad de un síndrome de superposición entre la colangitis biliar primaria y la sarcoidosis. 15 Aunque una prueba positiva para anticuerpos antimitocondriales es altamente específica para la colangitis biliar primaria, este resultado también se ha informado en pacientes que tienen sarcoidosis y no tienen colangitis biliar primaria. 16Sin embargo, las imágenes abdominales en este paciente no revelaron ningún hallazgo que sugiriera sarcoidosis. Los niveles particularmente altos de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa obtenidos 3 años antes de la presentación actual sugieren la posibilidad de un síndrome de superposición entre la colangitis biliar primaria y la hepatitis autoinmune. No se dispone de los resultados de las pruebas de autoanticuerpos (p. ej., anticuerpos antimúsculo liso) que respaldarían el diagnóstico de hepatitis autoinmunitaria.
HIPERTENSIÓN PORTAL
Este paciente tuvo hallazgos en el examen físico y en las imágenes que sugerían cirrosis subyacente con hipertensión portal asociada. Sin embargo, los pacientes con colangitis biliar primaria pueden tener hipertensión portal presinusoidal (y complicaciones relacionadas) antes del desarrollo de la cirrosis. Tal hipertensión portal presinusoidal puede deberse a una lesión de los tractos portales. También puede deberse al desarrollo de hiperplasia regenerativa nodular, que se caracteriza por placas alternas de hepatocitos regenerativos y atróficos. 17,18
HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR
La elevación de la presión sistólica estimada del ventrículo derecho en la ecocardiografía sugiere hipertensión pulmonar. Sería importante evaluar más a fondo al paciente en busca de hipertensión pulmonar y su causa mediante la realización de un cateterismo del corazón derecho. La hipertensión portopulmonar (hipertensión arterial pulmonar que ocurre en presencia de hipertensión portal y en ausencia de otras causas) sería mi mayor preocupación. La hipertensión portopulmonar se asocia con una mortalidad mayor que el riesgo predicho por el puntaje Model for End-Stage Liver Disease (MELD), la medida utilizada para determinar el estado en la lista de espera para trasplantes de donantes fallecidos en los Estados Unidos, por lo que los pacientes afectados pueden ser elegibles para un puntaje de excepción MELD que eleva su estado en la lista de espera. 19Sin embargo, la hipertensión portopulmonar moderada y grave se asocia con una mayor mortalidad perioperatoria y debe tratarse antes de proceder al trasplante. 20 Sospecho que la prueba diagnóstica en este caso fue una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico de colangitis biliar primaria y evaluar la etapa subyacente de la enfermedad hepática.
IMPRESIÓN CLÍNICA
La combinación de un título alto de anticuerpos antimitocondriales y un patrón colestásico de daño hepático sugirió un diagnóstico de colangitis biliar primaria. Sin embargo, la presión sistólica ventricular derecha elevada en la ecocardiografía aumentó la probabilidad de hepatopatía congestiva superpuesta. Aunque varios elementos de la presentación de este paciente sugerían cirrosis, podría haber tenido hipertensión portal no cirrótica. Se realizó una biopsia hepática transyugular con evaluación hemodinámica.
DIAGNOSTICO CLINICO
COLANGITIS BILIAR PRIMARIA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia hepática reveló lóbulos que no tenían inflamación patológicamente significativa, lesión de hepatocitos o esteatosis. Los lobulillos eran vagamente nodulares y mostraban una yuxtaposición de trabéculas levemente hiperplásicas y trabéculas levemente atróficas con dilatación sinusoidal. La tinción con reticulina destacó la vaga nodularidad de las placas hepáticas levemente hiperplásicas y levemente atróficas; estos cambios son consistentes con hiperplasia regenerativa nodular leve. Sin embargo, dada la naturaleza leve de estos hallazgos, es necesaria la correlación con los hallazgos clínicos para establecer un diagnóstico de hiperplasia nodular regenerativa.
Los espacios porta se expandieron de forma variable y contenían infiltrados inflamatorios linfoplasmocitarios moderados ( Figura 2A ). Estas células inflamatorias se filtraron hacia la placa limitante de hepatocitos, pero no hubo daño de hepatocito asociado que sugiera actividad de interfaz. La tinción tricrómica resaltó los espacios porta expandidos pero no mostró un puente portal-portal definitivo ( Figura 2B ). Los espacios porta eran ductopénicos, con muchos espacios porta sin un conducto biliar nativo que correspondía a la arteria y vena actuales ( Figura 2C ). Varios de estos espacios porta tenían una reacción ductular prominente ( Figura 2D ). Estos hallazgos se destacaron en la tinción inmunohistoquímica para la citoqueratina 7 (Figura 2E ) y citoqueratina 19. La tinción con cobre fue positiva para la acumulación de cobre en los hepatocitos periportales ( Figura 2F ). En conjunto, los hallazgos morfológicos generales son diagnósticos de un proceso colestásico crónico.
Figura 2. Muestra de biopsia hepática.
La tinción con hematoxilina y eosina muestra tractos porta expandidos e inflamación portal (Panel A), pero la tinción con tricrómico no muestra evidencia definitiva de puente portal-portal (Panel B). A mayor aumento de los espacios porta, la tinción con hematoxilina y eosina muestra la pérdida de los conductos biliares nativos (Panel C) y la proliferación ductular (Panel D, flechas). La tinción inmunohistoquímica de un tracto porta representativo para la citoqueratina 7 no muestra conducto biliar nativo y resalta la proliferación ductular (Panel E). La tinción de cobre es positiva para la deposición de cobre (Panel F). Estos hallazgos son indicativos de un proceso de enfermedad colestásica crónica.
No había lesiones ductales floridas, que serían diagnósticas de colangitis biliar primaria. Sin embargo, la evidencia histológica de colangiopatía crónica, junto con la presentación clínica del paciente y los hallazgos de laboratorio, es consistente con un diagnóstico de colangitis biliar primaria. La presencia de proliferación ductular y ductopenia en ausencia de un puente fibrótico establecido es compatible con la etapa 2 de 4 de colangitis biliar primaria, sobre la base del sistema de estadificación de Scheuer. 21 No hubo evidencia histológica definitiva de infección crónica por VHC, cirrosis alcohólica o enfermedad del hígado graso no alcohólico.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
COLANGITIS BILIAR PRIMARIA.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Los pacientes que reciben un diagnóstico de colangitis biliar primaria suelen ser mujeres en la quinta o sexta década de la vida que presentan un nivel elevado de fosfatasa alcalina. Los síntomas más comunes son fatiga y prurito, pero la enfermedad puede ser asintomática. 22 La colangitis biliar primaria es más probable que ocurra en mujeres que en hombres (5:1). Los hombres tienden a ser mayores y tener un nivel de bilirrubina más alto en el momento del diagnóstico que las mujeres. Además, los hombres tienen menos probabilidades que las mujeres de tener una respuesta favorable al ácido ursodesoxicólico, que es el tratamiento de primera línea para la colangitis biliar primaria. 23El tratamiento con ácido ursodesoxicólico da como resultado la normalización del nivel de fosfatasa alcalina (definido como un nivel <1,5 veces el límite superior del rango normal), el nivel de γ-glutamiltransferasa y el nivel de alanina aminotransferasa en aproximadamente el 60 % de los pacientes a los 2 años. y el tratamiento se ha asociado con aumentos significativos en la supervivencia a 5 y 10 años. 24,25 Después de que los resultados de la biopsia de este paciente confirmaran el diagnóstico de colangitis biliar primaria, se inició tratamiento con ácido ursodesoxicólico.
La colangitis biliar primaria puede progresar a cirrosis y sus complicaciones concomitantes, incluida la hipertensión portal, particularmente en pacientes que no tienen una respuesta adecuada al tratamiento. Este paciente tenía evidencia clínica de hipertensión portal, incluyendo várices esofágicas, vasos colaterales abdominales superiores y esplenomegalia, pero no tenía evidencia de cirrosis en la biopsia hepática. La evaluación hemodinámica realizada durante la biopsia hepática transyugular reveló un gradiente de presión venoso hepático de 5 mm Hg (rango de referencia, 1 a 5). Sin embargo, había vasos colaterales esplenorrenales y la derivación a través de estos colaterales puede dar como resultado un gradiente más bajo. Antes del desarrollo de la cirrosis, la colangitis biliar primaria puede provocar hipertensión portal presinusoidal con un gradiente de presión venoso hepático normal. que puede deberse a una lesión de los tractos portales o a una hiperplasia regenerativa nodular que causa compresión de las vénulas portales. En este paciente, las placas hepáticas irregulares observadas en la tinción de reticulina podrían sugerir hiperplasia regenerativa nodular en evolución.26,27 Su presentación clínica con várices, vasos colaterales y esplenomegalia, pero sin cirrosis, era compatible con hipertensión portal no cirrótica.
La elevación de la presión sistólica del ventrículo derecho estimada en la ecocardiografía fue sugestiva de hipertensión portopulmonar. El paciente fue remitido para evaluación en la consulta de hipertensión pulmonar adscrita a este hospital.
En pacientes con enfermedad hepática, la hipertensión pulmonar puede ser causada por varios mecanismos. Estos pueden incluir anomalías genéticas, concentraciones alteradas de mediadores vasodilatadores y vasoconstrictores, un estado hiperdinámico y sobrecarga de líquidos. Una forma rara pero grave de hipertensión pulmonar es la hipertensión arterial pulmonar. La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad vascular pulmonar causada por una vasculopatía proliferativa que involucra proliferación celular, vasoconstricción, fibrosis y trombosis. Se caracteriza por elevación de la presión arterial pulmonar y aumento de la resistencia vascular pulmonar, lo que provoca insuficiencia cardiaca derecha.
La hipertensión portopulmonar es la hipertensión arterial pulmonar que ocurre en presencia de hipertensión portal y en ausencia de una causa alternativa. La hipertensión portopulmonar es un subtipo de hipertensión arterial pulmonar y, por lo tanto, es un subtipo de hipertensión pulmonar del grupo 1 de la Organización Mundial de la Salud. Es una complicación conocida de la enfermedad hepática que está presente en 4.5 a 8.5% de los pacientes que son evaluados para un trasplante de hígado. 28,29
En este paciente, el cateterismo del corazón derecho reveló hipertensión pulmonar precapilar severa, con una presión arterial pulmonar media elevada (55 mm Hg; valor de referencia, <20), una presión de enclavamiento capilar pulmonar normal (12 mm Hg; valor de referencia, ≤15), y una resistencia vascular pulmonar elevada (8,5 unidades Wood; valor de referencia, <3). No había causa alternativa para la hipertensión arterial pulmonar, por lo que se hizo el diagnóstico de hipertensión portopulmonar.
El tratamiento definitivo de la hipertensión portopulmonar es el trasplante hepático. Sin embargo, la hipertensión portopulmonar no controlada se ha asociado con malos resultados y alta mortalidad entre los pacientes que se someten a un trasplante de hígado. 30 Las guías recomiendan el tratamiento con medicamentos específicos para la hipertensión arterial pulmonar antes del trasplante hepático en pacientes con una presión arterial pulmonar media superior a 35 mmHg, con el objetivo de bajar la presión a menos de 35 mmHg y normalizar la resistencia vascular pulmonar y la función del ventrículo derecho. 31,32El respaldo para el tratamiento de la hipertensión portopulmonar con medicamentos que son específicos para la hipertensión arterial pulmonar se ha extrapolado principalmente de estudios que involucran a pacientes con otros subtipos de hipertensión arterial pulmonar, aunque estudios limitados que involucran a pacientes con hipertensión portopulmonar han mostrado beneficios similares. 33,34 En este paciente se inició tratamiento con sildenafilo. El cateterismo cardíaco derecho repetido reveló una disminución clínicamente significativa de la hipertensión arterial pulmonar, pero la presión arterial pulmonar media se mantuvo por encima de 35 mm Hg. Por lo tanto, se inició tratamiento con treprostinil inhalado.
Después de 1 año de tratamiento, el paciente se sometió a un cateterismo del corazón derecho, que reveló una presión arterial pulmonar media de 21 mm Hg. El trasplante hepático se considera el tratamiento definitivo de la colangitis biliar primaria con enfermedad hepática grave, así como de la hipertensión portopulmonar. Dado el aumento de los riesgos asociados con el trasplante de hígado en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, la estrecha colaboración con el anestesiólogo fue una parte importante de la evaluación para el trasplante de hígado.
El trasplante de hígado es uno de los procedimientos quirúrgicos más estresantes desde el punto de vista fisiológico, y el manejo anestésico requiere una comprensión de las implicaciones de la disfunción hepática, así como de los efectos de la cirugía en el paciente. En este paciente con hipertensión pulmonar concurrente, cada fase del procedimiento de trasplante de hígado presenta desafíos adicionales.
La fase de disección implica la laparotomía exploratoria inicial y la extracción del hígado nativo. En esta fase, el manejo del estado del volumen es fundamental, dado el potencial de pérdida de sangre clínicamente significativa. Este paciente tiene riesgo de pérdida de sangre clínicamente significativa relacionada con la dilatación de los vasos colaterales venosos debido a hipertensión portal o trombocitopenia debido a la disminución de la producción y el secuestro esplénico de plaquetas. Los resultados de las pruebas de coagulación pueden ser difíciles de interpretar en presencia de disfunción hepática, y los ensayos hemostáticos viscoelásticos pueden ser útiles para determinar el riesgo de sangrado coagulopático. El manejo del estado del volumen puede ser aún más desafiante en el contexto de la hipertensión pulmonar y la disfunción ventricular derecha,
La reperfusión del aloinjerto se asocia con importantes consecuencias fisiológicas. Estos incluyen un cambio de temperatura asociado con la conservación en frío antes de la implantación, acidosis por el metabolismo anaeróbico en el nuevo injerto, elaboración de mediadores inflamatorios en respuesta a la lesión por reperfusión, hiperpotasemia y posible tromboembolismo por alteración de la coagulopatía y múltiples anastomosis vasculares. Esta combinación precipita vasodilatación sistémica, bradicardia, inotropía negativa y arritmias. Todos estos efectos pueden ser perjudiciales para un corazón sano, pero en un paciente con hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha pueden ser catastróficos. Terapia farmacológica preventiva y soporte circulatorio mecánico temporal, incluida la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial, puede usarse para prevenir o tratar estos trastornos, si es necesario. En la fase neohepática de la cirugía, está indicada la vigilancia de la disfunción ventricular derecha y el empeoramiento de la insuficiencia tricuspídea.
En el momento en que el paciente fue agregado a la lista de espera para trasplante de hígado, su puntaje MELD era 11 (con puntajes que van de 6 a 40 y puntajes más altos que indican una enfermedad hepática más grave). Se le concedió una excepción MELD con una puntuación MELD inicial de 28. Todavía está esperando el trasplante.
DIAGNOSTICO FINAL
COLANGITIS BILIAR PRIMARIA CON HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR.
Traducido de:
A 56-Year-Old Man with Abnormal Results on Liver Testing
Irun Bhan, M.D., Esperance A. Schaefer, M.D., William R. Bradley, M.D., Josanna M. Rodriguez-Lopez, M.D., Jerome C. Crowley, M.D., and Bailey Hutchison, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201249?query=featured_home
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