Un hallazgo inesperado...

 Un hombre de 60 años fue visto recientemente en el departamento de emergencias luego de una caída de una escalera. No hubo fractura de costilla ni contusión pulmonar, pero la RX reveló un nódulo de 1,8 por 1,4 cm en el lóbulo inferior izquierdo. Se obtuvo una tomografía computarizada de tórax, que confirmó la presencia del nódulo dentro del parénquima pulmonar. No se observaron otros nódulos y no se encontró agrandamiento anormal de los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos. El nódulo tiene márgenes bien definidos sin calcificación.

El paciente fumaba cigarrillos sólo brevemente en la universidad. Creció en Arkansas (zona endémica de hongos),  hasta los 15 años y luego se mudó a Nueva Inglaterra. Trabaja como administrador de la universidad.

¿Cuál de los siguientes recomendaría como el siguiente paso en su evaluación?

  A. Obtener una tomografía por emisión de positrones (PET/TC).

  B. Ordenar una punción aspiración transtorácica con aguja.

  C. Pedir a un neumólogo que realice una broncoscopia.

  D. Revisar las RX anteriores para comparar.

  E. Solicitar resonancia magnética de tórax.

 

 

 

Respuesta correcta: D

Explicación

Se descubre por casualidad que este hombre de 60 años tiene un nódulo pulmonar solitario asintomático en la RX. Nuestra tarea es determinar si el nódulo es benigno o maligno. Las características que favorecen la benignidad son sus márgenes definidos y la falta de antecedentes significativos de tabaquismo del paciente. Su residencia anterior en Arkansas plantea la posibilidad de un nódulo pulmonar relacionado con una infección fúngica endémica, específicamente un histoplasmoma. Las características que aumentan la posibilidad de malignidad son su edad (el cáncer de pulmón es poco común antes de los 40 años, pero su incidencia aumenta con la edad) y el tamaño relativamente grande (diámetro mayor > 1 cm) del nódulo. Un nódulo pulmonar completamente calcificado o un nódulo con un patrón característico de calcificación (p. ej., lesión en “ojo de buey” con calcificación central densa, como en los granulomas, o calcificaciones en “bola de palomitas de maíz”, como en los hamartomas) confirmaría un diagnóstico benigno, pero su nódulo no está calcificado.

La decisión con respecto a un estudio adicional debe ser fácil. Si está disponible, hay que obtener imágenes de tórax anteriores para comparar. Esta búsqueda de radiografías antiguas puede requerir mucho trabajo o mucho tiempo, pero es rentable y segura. Un nódulo como este que puede demostrar que no ha crecido durante un período de 2 años o más, es benigno; y por lo tanto, no será necesaria ninguna evaluación adicional. Las raras excepciones a esta regla de que la falta de crecimiento durante 2 años indica lesiones benignas pueden ser adenocarcinomas de crecimiento muy lento del tipo de células broncoalveolares, pero su aspecto radiográfico no es la descrita aquí. Tienden a ser menos uniformemente densos y menos bien delimitados; pueden tener un patrón de vidrio esmerilado, broncogramas aéreos dentro de sus márgenes o consolidación focal persistente. En la figura 1 se muestra un ejemplo de un cáncer de células broncoalveolares indolente (adenocarcinoma in situ o adenocarcinoma mínimamente invasivo).

Figura 1. Adenocarcinoma broncoalveolar.

Si no se dispone de imágenes de tórax antiguas para la comparación, un próximo paso apropiado sería una tomografía por emisión de positrones combinada con una tomografía computarizada de tórax (exploración PET/TC) (respuesta A). Una exploración PET/TC negativa en este paciente (captación de glucosa en el nódulo no mayor que en el tejido pulmonar normal circundante) indicaría con un 95 % de certeza que el nódulo es benigno (nuevamente, las excepciones a esta regla, dando a la prueba una tasa de resultados falso - negativa de aproximadamente el 5%, son predominantemente adenocarcinomas de tipo broncoalveolar).

Un aspirado transtorácico con aguja (respuesta B) es tentador en un esfuerzo por establecer un diagnóstico definitivo sin cirugía, y en algunos centros con experiencia especial este procedimiento se intentaría de manera rutinaria. Sin embargo, en la mayoría de las instituciones, la tasa de falsos negativos para los aspirados con aguja informados como "no diagnósticos, sin células malignas vistas" es inaceptablemente alta, del orden del 20%. El procedimiento conlleva un riesgo de neumotórax iatrogénico del 7% al 10%. La precisión de la broncoscopia de fibra óptica (respuesta C) en la evaluación de los nódulos pulmonares periféricos es incluso menor que la de los aspirados transtorácicos con aguja. Las etiologías benignas específicas (como el histoplasmoma) rara vez se establecen (<5 %) y el riesgo de resultados falsos negativos (no se identifican células malignas en un paciente con un nódulo pulmonar maligno) es alto (muy superior al 20 %). Las técnicas broncoscópicas diseñadas para mejorar el rendimiento del muestreo de lesiones pulmonares periféricas (broncoscopia de navegación electromagnética combinada con reconstrucciones tridimensionales del pulmón a partir de imágenes de tomografía computarizada del tórax) están comenzando a introducirse en algunos centros. La resonancia magnética torácica (respuesta E) no tiene ningún papel en la evaluación de nódulos pulmonares o anomalías pulmonares parenquimatosas en general.

 

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD