ENDOCRINOLOGÍA REPRODUCTIVA MASCULINA
El eje hipotálamo-pituitario-testicular regula
estrechamente la producción de testosterona en los hombres. La GnRH se libera
de forma pulsátil aproximadamente cada 2 horas y estimula la glándula
pituitaria para que produzca LH y FSH, que a su vez estimulan la producción de
testosterona y la espermatogénesis en los testículos. La testosterona desempeña
una serie de funciones fisiológicas importantes en los hombres. Es necesario
para la virilización, la función sexual normal y la masa ósea y muscular
normal.
La siguiente sección revisa el diagnóstico y la
evaluación del hipogonadismo masculino.
SÍNTOMAS DEL HIPOGONADISMO MASCULINO
Los síntomas del hipogonadismo incluyen libido baja,
disfunción eréctil, infertilidad, fatiga, mal humor, disminución de la fuerza y
ginecomastia. Muchos de estos síntomas son inespecíficos; por lo tanto, en
muchos casos, el diagnóstico de hipogonadismo es difícil de obtener solo con la
anamnesis.
EXAMEN FÍSICO
El examen físico es extremadamente importante cuando
se evalúa a un paciente por hipogonadismo. Los signos importantes incluyen la
presencia de proporciones eunucoidales, la distribución del vello corporal, la
presencia de ginecomastia y, lo que es más importante, el tamaño testicular.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
Debido a que los síntomas del hipogonadismo son
inespecíficos, las mediciones de testosterona son extremadamente importantes
para confirmar el diagnóstico. Al evaluar el eje reproductivo en los hombres,
la mejor prueba individual es el nivel total de testosterona.
A excepción de la testosterona libre por ensayo de
diálisis de equilibrio, la mayoría de los ensayos de testosterona libre son
inexactos. El momento de la extracción de sangre también es importante. La
secreción de testosterona es diurna, con los niveles más altos por la mañana y
los más bajos por la tarde. Por lo tanto, los niveles de testosterona total
temprano en la mañana son los más diagnósticos para evaluar si un paciente
tiene hipogonadismo. Las mediciones de testosterona siempre deben verificarse
en dos ocasiones separadas al evaluar el hipogonadismo, ya que puede haber
variabilidad de un día a otro.
Si se confirma el hipogonadismo, se deben obtener LH y
FSH para determinar si hay hipogonadismo primario o secundario (fig. 49.1).
Figura 49.1 Evaluación de hipogonadismo masculino.
El hipogonadismo primario se define como hipogonadismo
debido a un defecto testicular y se caracteriza por niveles bajos de
testosterona y niveles elevados de LH y FSH. El hipogonadismo secundario se
define como hipogonadismo debido a un defecto hipotalámico o hipofisario y se
caracteriza por niveles bajos de testosterona y niveles bajos o
inapropiadamente normales de LH y FSH.
Además de evaluar la etiología del hipogonadismo,
también es importante evaluar los efectos en los órganos diana del
hipogonadismo del paciente. Estas evaluaciones pueden incluir un análisis de
semen para evaluar el conteo de espermatozoides, hematocrito para evaluar la
anemia y una densitometría ósea para evaluar la osteopenia/osteoporosis.
HIPOGONADISMO PRIMARIO
El hipogonadismo primario puede ser congénito o
adquirido (tabla 49.2).
Tabla 49.2. Etiologías del Hipogonadismo Primario y Secundario
La etiología congénita más común es el síndrome de
Klinefelter, que se ha descrito que ocurre en 1 de cada 800 nacidos vivos. En
pacientes con mosaicismo de Klinefelter, es posible que el hipogonadismo no se
reconozca hasta más adelante en la vida. Por lo tanto, todos los pacientes con
hipogonadismo primario deben tener un cariotipo.
Las etiologías adquiridas del hipogonadismo primario
incluyen etiologías infecciosas como paperas, quimioterapia o radioterapia en
el área pélvica.
HIPOGONADISMO SECUNDARIO
El hipogonadismo secundario también puede ser
congénito o adquirido. Las etiologías congénitas incluyen hipogonadismo
hipogonadotrópico idiopático, con o sin anosmia. Las etiologías adquiridas
incluyen hemocromatosis, hiperprolactinemia, consumo de opiáceos y tumores
hipofisarios o hipotalámicos.
Todos los pacientes con hipogonadismo secundario
requieren una saturación de transferrina para evaluar la hemocromatosis y un
nivel de prolactina para evaluar la hiperprolactinemia. Los pacientes menores
de 60 años con hipogonadismo secundario requieren imágenes de su glándula
pituitaria para excluir una neoplasia pituitaria.
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de los objetivos del paciente.
La terapia de reemplazo de testosterona se prescribe en hombres sin deseo inmediato
de fertilidad. Hay varias formulaciones disponibles que incluyen inyecciones
intramusculares, parches transdérmicos, geles transdérmicos, tabletas bucales y
solución axilar. Las formulaciones orales más antiguas ya no están disponibles
en los Estados Unidos debido a la importante hepatotoxicidad asociada con
ellas.
Si un paciente desea fertilidad y tiene hipogonadismo
secundario, no se recomienda la testosterona porque puede afectar la
espermatogénesis. En cambio, estos hombres son tratados con gonadotropinas.
Los peligros potenciales del reemplazo excesivo de
testosterona incluyen la exacerbación de la apnea del sueño, el aumento del
hematocrito que excede el rango normal y posiblemente un aumento en el cáncer
de próstata.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD
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