Dr buen día. Tengo un caso que me gustaría debatir y tener varios puntos de vista respecto a diagnostico y manejo.
Se trata de una materna de 34 años de edad, G7P4A2V4,
con gestación de 34.4 semanas por ecografia de 1 trimestre. Proveniente de zona
rural muy dispersa de Cundinamarca, Colombia, consulta a hospital de primer
nivel de atención por cuadro clinico de 8 días de evolución aprox consistente
en lesion de características tumorales ubicada rodete digitopalmar en base de 3
y 4 dedo de mano derecha, asociado a
dolor local, calor y rubor que de
extienden hasta regiones tenar e hipotenar de la mano, niega picadura de
insectos, niega traumas. Refiere la lesion comenzo con lesion puntiforme
de color rojizo de 1 mm diametro, sin
dolor, sin prurito, que crecio en ese
lapso de tiempo. En el momento sin
sintomas ginecoobstetricos, movimiento fetales presentes, sin síntomas de vasoespamo, sin perdidas
vaginales. Inicialmente consulto al 5 día del cuadro donde se le indicó manejo
ambulatorio con dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas y manejo con
podofilina tópica cada 12 horas. En la primera imagen de aprecia la lesion
antes del manejo ambulatorio. Al cabo de
3 días consulta nuevamente por
exacervacion del dolor que se irradia hasta tercio distal de antebrazo
ipsilateral, con leve eritema local y dolor
la palpación, lo que sugiere
extensión de cuadro infeccioso, paciente refiere adecuada toma de antibiótico
oral. En el momento de la revaloracion la lesión es de aspecto más opaco, con
color amarillo en la superficie y café en la base, dolor local intenso. Se
ingresa para manejo antibiótico endovenoso, dado el alto riesgo obstetrico por
multiparidad, obesidad materna y proveniente de zona rural dispersa se remite a
institucion de mayor complejidad para
valoración para manejo integral por ginecologia, cirugía de mano y dermatologia, ya que en
nuestra institución no se cuenta con el equipo necesario para ampliación de
estudio y mucho menos para resecar la lesión.
Esas son las fotos antes del manejo ambulatorio (las primeras tres).
Y estas son a los 3 días del manejo con podofilina y
atb oral, cuando reconsultó (las tres últimas).
Paraclínicos. Hemograma sin anemia. Sin leucocitosis.
Sin neutrofilia, plaquetas normales. Pcr 12.
No contamos con más exámenes en nuestra institución de 1 nivel que nos
puedan servir para este caso, considero yo.
Dr. Rodrigo Reyes
Villavicencio. Colombia
Opinión: Por el aspecto, el tiempo de evolución, la
velocidad de crecimiento, y el hecho de que se dé en una mujer embarazada
obligan a considerar granuloma piógeno en primer término.
El granuloma piógeno, llamado también hemangioma
capilar lobulillar es un tumor benigno de piel o mucosas, que tiene
generalmente un crecimiento rápido y sangra fácilmente en forma espontánea o en
respuesta a mínimos traumatismos de la zona. Las embarazadas son un grupo de
riesgo para granuloma piógeno, tanto es así que 2 a 3% de las embarazadas
presenta granuloma piógeno, generalmente oral. Seguramente factores de
crecimiento angiogénicos que están aumentados en el embarazo son la causa de
esta especial predisposición a padecerlo. La causa es desconocida, aunque se
han invocado factores infecciosos, traumáticos, medicamentosos etcétera. A
veces regresan espontáneamente al cabo de unos meses, especialmente en las
embarazadas después del parto. En general, el diagnóstico es clínico aunque a
veces se requiere dermatoscopía o aun biopsia. Los diferenciales que deben
plantearse son algunos tipos de hemangiomas, el nevo de Spitz, el tumor
glómico, la verruga común, el melanoma amelanótico, y a veces el carcinoma de
células escamosas, sobre todo el tipo queratoacantoma, carcinoma basocelular,
Kaposi, angiomatosis bacilar, para nombrar algunas causas.
En general, y a pesar de que existe en algunos casos
la regresión espontánea, el tratamiento es quirúrgico, con escisión de espesor
total, la escisión por raspado o el legrado. Los tratamientos destructivos
incluyen crioterapia, terapia con láser y agentes intralesionales o tópicos
como escleroterapia, corticoides intralesionales, bleomicina imiquimod, nitrato
de plata etc.
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