Caso Clínico: Varón de 40 años con dermopatía eritematoescamosa.

 

El Dr. Daniel Vélez Sarmiento, de Cuenca Ecuador, envía estas imágenes con el siguiente texto:

 

Buenos días doctor, con su permiso, me permito compartirle el siguiente caso clínico

 

Varón de 40 años acude a consulta consultando lesiones verrugosas y eritematosas descamativas distribuidas en extremidades superiores, tronco, espalda y Región inguinal, de 4 años de evolución, sin causa aparente. Paciente refiere prurito pero no dolor en el sitio de las lesiones. Se exacerban cuando consume comida copiosa o ingesta de alcohol.  No tiene antecedentes personales ni familiares de importancia.

 

Paciente acude con una orden de exámenes que otro medio le pidió anteriormente (adjunto)

 

Muy amable por su respuesta doc. Mi impresión diagnóstica es de verrugas vulgares diseminadas vs rubéola del adulto

Olvidé decirle doc, pensaba también en psoriasis pero por la distribución y características de las lesiones no termino de convencerme

 

 

 

Dr. Daniel Vélez Sarmiento.

Cuenca. Ecuador.

 

Opinión: Se trata de una dermopatía de curso crónico caracterizado por placas elevadas, de distribución generalizada algunas con predominio escamas y otras con franco eritema, de tamaño variado desde algunos milímetros hasta varios centímetros (2 o 3), de diámetro, rodeadas de piel sana.

Creo que frente a un cuadro caracterizado por placas eritematoescamosas de distribución generalizada, el primer diagnóstico a considerar es psoriasis en placas. Es importante examinar áreas no mostradas en las imágenes como el cuero cabelludo, orejas, codos, rodillas, ombligo y uñas que podrían a ayudar a tener un mayor convencimiento del diagnóstico en caso de estar involucradas. La prueba del raspado metódico de Brocq sobre una placa con aparición del “rocío sangrante” sobre la misma es una prueba semiológica que apoya clínicamente el diagnóstico de psoriasis. Eventualmente la biopsia de una lesión típica puede dar el diagnóstico.

Existen algunos diferenciales a considerar, entre ellos el liquen simple crónico, la dermatitis atópica, queratoacantomas mútiple, eccema numular, linfoma cutáneo de células T, tiña corporis… Respecto a este último diagnóstico diferencial, me llama la atención un test de OHK descripto como “positivo” pero sin mayores detalles sobre las formas halladas. Creo que habría que hablar con la persona que realizó el informe y pedir más precisiones, y eventualmente hacer un tratamiento de prueba con antifúngicos, al menos en forma tópica de una lesión para ver el comportamiento y la evolución de la misma. Si la respuesta es positiva lógicamente habría que interpretar al cuadro como tiña corporis, aunque el aspecto de este paciente no se condice con tal diagnóstico.

Respecto a las serologías realizadas, llama la atención la positividad de pruebas de IgM positivas para CMV, HSV1, HSV2, Rubeola, toxoplasmosis, las cuales no se condicen ninguna de estas entidades con la clínica del paciente, por lo que habría que confirmar las pruebas por laboratorio y eventualmente, si existen motivos clínicos, confirmar con pruebas de investigación ácidos nucleicos séricos, mucho más específicas. Pero aun así no parece ninguna de estas entidades, explicar el cuadro dermatológico del paciente que por otro lado tiene 4 años de evolución. Por eso hay que tener especial cuidado en los estudios que se solicitan en forma genérica, o en forma de “tiro de escopeta”, ya que después la interpretación de los mismos es muy difícil. Es muy probable que esos resultados sean falsos positivos, dado que la predictibilidad de los mismos, es decir, el valor predictivo positivo, ante una condición clínica de baja probabilidad de pretest es baja.

Una consideración diferente debe hacerse con dos puntos alterados en el laboratorio, el primero es la poliglobulia, y el segundo es la elevación de la FAL. En cuanto a la primera, presenta un hematocrito de 66%, una Hb de 19,6, con conservación de la serie blanca y   plaquetaria, por lo que no parece tratarse, de un síndrome mieloprolferativo. Lo primero que investigaría es causas secundarias de poliglobulia, como saber por ejemplo si vive en la altura. Este paciente probablemente viva en Cuenca, de donde es su médico. Cuenca es una ciudad de Ecuador situada a 2550 mts/snm, lo que podría explicar el hallazgo. Por supuesto saber si es fumador, si padece alguna condición cardiovascular o respiratoria capaces de producir eritrocitosis, causas de hemoconcentración (como por ej deshidratación, uso de diuréticos, vómitos), causas renales, tumores etcétera. El dosaje de eritropoyetina sérica puede ayudar a discriminar entre policitemias primarias o secundarias. Respecto a la FAL, discretamente elevada, un dosaje de gamaglutamil transpeptidasa y/o FAL ósea puede ayudar a discriminar entre causas hepáticas u óseas de la misma, para seguir estudiando con estudios más específicos (imágenes hepáticas u óseas), de acuerdo a estos resultados.   

 

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