Un hombre de 68 años ingresó en este hospital debido a un empeoramiento de su cuadro confusional.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión
arterial y enfermedad arterial coronaria. Había ocurrido un infarto de
miocardio 18 años antes del ingreso actual; fibrilación auricular también había
sido diagnosticada en ese momento. Había tomado warfarina durante muchos años,
pero había dejado de tomarla 10 años antes de esta admisión.
Siete semanas y media antes del ingreso actual, el
paciente se presentó en otro hospital con afasia. Su puntaje en la Escala de
accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de la Salud fue de 3,
con puntajes que van de 0 a 42 y puntajes más altos que indican una mayor
gravedad. La puntuación de 3 se debió a la pérdida parcial del campo visual
derecho, afasia y disartria leves a
moderadas.
La tomografía computarizada (TC) de la cabeza,
realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, no reveló
anomalías. La angiografía por TC de cabeza y cuello reveló aterosclerosis
calcificada a lo largo del arco de la aorta, el origen de la arteria vertebral
izquierda, la porción intracraneal de la arteria vertebral izquierda, las
bifurcaciones de carótidas y las porciones cavernosas de ambas arterias
carótidas internas; no hubo estenosis hemodinámicamente significativa. Se
inició tratamiento con aspirina y clopidogrel. El paciente ingresó en el
hospital y la afasia se resolvió el segundo día de hospitalización.
La resonancia magnética (RM) de la cabeza, realizada
sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló algunos
focos pequeños de infarto agudo que afectaban los lóbulos frontales, el brazo
posterior de la cápsula interna derecha y el pedúnculo cerebeloso medio
derecho. También había un pequeño foco de hemorragia petequial remota en la
sustancia blanca subcortical del lóbulo parietal izquierdo.
Aunque la telemetría continua no reveló evidencia de
fibrilación auricular, se pensó que los accidentes cerebrovasculares del
paciente eran cardioembólicos, como resultado de la fibrilación auricular. Se
continuó tratamiento con aspirina, se suspendió clopidogrel y se inició
apixabán; Se reanudó el tratamiento antihipertensivo prescrito previamente con
amlodipino y lisinopril. El paciente fue dado de alta a su domicilio el segundo
día de hospitalización.
Cuatro días después del alta y 7 semanas antes del
ingreso actual, el paciente se presentó en otro hospital con afasia leve transitoria.
Según los informes, los resultados de la TC de la cabeza (realizada sin la
administración de material de contraste intravenoso) y la RM de la cabeza
(realizada con y sin la administración de material de contraste intravenoso) no
cambiaron con respecto a los estudios obtenidos 6 días antes. La presión
arterial sistólica del paciente era inferior a 100 mm Hg y se pensó que sus
síntomas se debían a la hipoperfusión o al recrudecimiento de los síntomas de
un accidente cerebrovascular anterior. Se suspendió el tratamiento con
amlodipino y lisinopril y aumentó la presión arterial sistólica. El paciente
fue dado de alta a su domicilio al cuarto día de hospitalización.
Tres semanas después del alta y 3,5 semanas antes del
ingreso actual, la hija del paciente notó que el paciente tenía confusión y
letargo, y lo llevó al otro hospital para evaluación. Ella informó que tenía
incontinencia urinaria nueva, marcha inestable y afecto retraído. La resonancia
magnética de la cabeza, realizada sin la administración de material de
contraste intravenoso, reveló nuevos focos de infarto agudo que involucraban el
centro semioval y la corona radiata bilateralmente.
La TC de tórax ( Figura 1A ) reveló cambios
enfisematosos difusos, incluyendo una masa espiculada (1,7 cm de diámetro) con
marcas rectilíneas perilesionales en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo.
La TC de abdomen ( Figura 1B ) reveló una masa hiperdensa exofítica (1,6 cm de
diámetro) que se originaba en la corteza anterior del riñón izquierdo.
Figura 1. Estudios de Imagen Inicial.
Dos semanas antes del ingreso actual se realizó TAC de
tórax y abdomen con administración de medio de contraste. Una imagen axial de
TC de tórax (Panel A) muestra una masa (1,7 cm de diámetro) con marcas
rectilíneas perilesionales en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo (flecha).
Una imagen coronal de TC del abdomen (Panel B) muestra una masa exofítica
hipodensa (1,6 cm de diámetro) que surge de la corteza anterior del riñón
izquierdo (flecha). En el ingreso actual, se realizaron una angiografía por TC
y una RM de la cabeza. Una imagen de proyección de intensidad máxima de la
angiografía por TC (Panel C) muestra calcificación de los sifones carotídeos,
pero no una estenosis significativa desde el punto de vista radiológico. Una
imagen de recuperación de inversión atenuada por fluido axial (FLAIR), de MRI
(Panel D) muestra una atenuación baja confluente de la sustancia blanca
periventricular y la corona radiada (flecha) Una RMN en secuencia de difusión
(Panel E), muestra múltiples nuevos focos de infartos agudos que involucran el
tálamo izquierdo, el núcleo lentiforme izquierdo, y la sustancia blanca frontal
derecha.
En el cuarto día de hospitalización, el paciente fue
trasladado a un centro de rehabilitación con planes para una evaluación
oncológica después del alta. Después de 10 días en el centro de rehabilitación,
fue dado de alta a su domicilio.
Tres días después del alta del centro de
rehabilitación y 1 semana antes de la admisión actual, se desarrollaron entumecimiento
y hormigueo en la mano y el antebrazo derechos, y la hija del paciente lo llevó
nuevamente al otro hospital. En el examen, tenía desviación del pronador del
brazo derecho y dismetría en la prueba de dedo a nariz. La resonancia magnética
de la cabeza reveló nuevos focos de infarto agudo que afectaban el tálamo
izquierdo, la sustancia blanca subcortical del lóbulo frontal derecho y la
sustancia blanca periventricular del lado izquierdo, pero no había hemorragia.
Se suspendió tratamiento con apixabán y se inició enoxaparina. El paciente fue
dado de alta a su domicilio al tercer día de hospitalización.
Cinco días después del alta, la hija del paciente notó
que el paciente presentaba nuevas dificultades para tragar pastillas y
empeoraba la confusión, por lo que lo llevó al servicio de urgencias de este
hospital para su evaluación. El paciente no pudo proporcionar antecedentes
adicionales, pero su hija informó que su afasia y dificultad con el equilibrio
habían empeorado desde el alta del otro hospital. Otros antecedentes médicos
incluyen hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus y obesidad. Los
medicamentos incluían enoxaparina, aspirina, atorvastatina y metformina. No se
conocían alergias a medicamentos. El paciente vivía solo en un suburbio de
Boston y estaba jubilado. Había fumado cigarrillos durante 40 años, pero
recientemente había disminuido el consumo de tabaco de un paquete por día a
tres cigarrillos por día. Fumaba marihuana de vez en cuando y rara vez bebía
alcohol.
La temperatura temporal era de 36,6°C, la presión
arterial de 158/75 mm Hg, el pulso de 70 por minuto, la frecuencia respiratoria
de 18 por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras el paciente
respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 25,1. El paciente
estaba alerta e interactivo. Pudo responder correctamente a las preguntas de
orientación, aunque tardó en responder. Hablaba con fluidez, sin errores
parafásicos. Tuvo algunas dificultades para seguir órdenes simples y no pudo
seguir órdenes complejas. Hubo disminución de la activación del pliegue
nasolabial derecho con arrugas preservadas de la frente. Había deriva del
pronador del brazo derecho y hemiparesia leve en el lado derecho. El resto del
examen era normal.
Los niveles sanguíneos de electrolitos y factor
reumatoide eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función
hepática y renal. El nivel de hemoglobina fue de 12,7 g por decilitro (rango de
referencia, 13,5 a 17,5); el resto del hemograma completo con recuento diferencial
fue normal. La velocidad de sedimentación de eritrocitos fue de 15 mm por hora
(rango de referencia, 0 a 13). El nivel de dímero D fue de 912 ng por mililitro
(valor de referencia, <500). El análisis de orina mostró más de 100 glóbulos
blancos por campo de alta potencia (valor de referencia, <10). Una prueba
para anticoagulante lúpico fue negativa, al igual que las pruebas para
anticuerpos contra cardiolipina y β 2 -glucoproteína 1. Los anticuerpos
antinucleares estaban presentes en un título de 1:160 en un patrón moteado. Se
obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Se obtuvieron estudios de imagen.
La angiografía por TC de cabeza y cuello ( Figura 1C
), realizada con y sin la administración de material de contraste intravenoso,
reveló encefalomalacia focal dentro de la corona radiada frontal izquierda y el
pedúnculo cerebral derecho. Los cambios ateromatosos habían resultado en un
estrechamiento leve multifocal de las arterias cervicales e intracraneales.
Resonancia magnética de la cabeza ( Figura 1D y 1E), realizado sin la
administración de material de contraste intravenoso, reveló numerosos nuevos
focos pequeños de infarto agudo que involucran el centro semioval y la corona
radiata bilateralmente, el tálamo izquierdo, la cápsula interna izquierda y el
núcleo lentiforme, la región subinsular izquierda, la circunvolución precentral
medial derecha , el lóbulo frontal anterior derecho, las circunvoluciones
frontales superiores y el lóbulo temporal derecho. También hubo varios parches
dispersos de mayor intensidad de señal en la sustancia blanca periventricular y
subcortical en imágenes de recuperación de inversión atenuadas por líquido y en
imágenes ponderadas en T2, hallazgos que son indicativos de enfermedad moderada
de vasos pequeños.
El paciente ingresó en el hospital y se le administró
heparina intravenosa. La ecocardiografía transtorácica realizada el segundo día
de hospitalización reveló una fracción de eyección normal y sin vegetaciones
valvulares ni foramen oval permeable. Los hemocultivos no mostraron
crecimiento. Se realizó un diagnóstico y decisiones de manejo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En este hombre de 68 años, se desarrollaron múltiples
déficits neurológicos focales y no focales durante un período de 7 semanas,
junto con deterioro cognitivo. Las imágenes revelaron lesiones isquémicas
pequeñas multifocales acumuladas y lesiones en la sustancia blanca. Además, se
identificaron masas pulmonares y renales sugestivas de cáncer. Es importante
determinar la causa de los accidentes cerebrovasculares en este paciente para
evaluar el riesgo de recurrencia e iniciar la terapia preventiva adecuada. La
correlación entre los hallazgos clínicos y de imagen proporciona importantes
pistas diagnósticas, al igual que la distribución de las lesiones isquémicas.
Los esquemas de clasificación de accidentes cerebrovasculares 1,2 pueden ser
útiles para considerar los mecanismos potenciales de los accidentes
cerebrovasculares en este paciente.
MECANISMOS DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Enfermedad de vasos pequeños
Aunque este paciente tenía pequeños infartos, la
enfermedad de pequeños vasos puede descartarse como la causa de sus accidentes
cerebrovasculares porque no tenía un síndrome lacunar. Los pacientes con un
accidente cerebrovascular causado por una enfermedad de los vasos pequeños
suelen tener infartos únicos en la distribución de las arterias cerebrales
penetrantes, que se han visto afectadas por la lipohialinosis asociada con la
hipertensión crónica y se han ocluido. 3
Cardioembolismo
Este paciente tenía fibrilación auricular desde hace
mucho tiempo, que es la causa más frecuente de accidente cerebrovascular en los
Estados Unidos. En el momento de su presentación inicial, 7,5 semanas antes del
ingreso actual, no estaba recibiendo anticoagulación terapéutica, lo que reduce
el riesgo de accidente cerebrovascular en aproximadamente un 60 %. Tenía afasia
y hemianopsia, típicas de cardioembolismo en la arteria cerebral media
izquierda. Sin embargo, las imágenes revelaron pequeños infartos dispersos en
regiones profundas del cerebro y no los infartos más grandes en forma de cuña
que son más típicos del accidente cerebrovascular relacionado con la
fibrilación auricular.
La afasia reapareció unos días después, pero las
imágenes no revelaron nuevas lesiones cerebrales. La afasia se atribuyó al
recrudecimiento posterior al ictus, que es consecuencia de un ictus previo que
se ha caracterizado en la última década. 4 El tercer y cuarto ingreso
hospitalario de este paciente se debieron a confusión y cambios en su afecto y
marcha, que no encajan en los síndromes clínicos típicos de accidente
cerebrovascular. 5 En cambio, probablemente padecía encefalopatía embólica. 6
La presentación clínica rápidamente progresiva y la
distribución del infarto sugieren la posibilidad de una embolia causada por una
condición diferente a la fibrilación auricular, como púrpura trombocitopénica
trombótica, ateroma del arco aórtico (embolia de colesterol), endocarditis
infecciosa, endocarditis trombótica no bacteriana, tumor cardíaco o miocardiopatía
Sin embargo, el paciente tenía un recuento de plaquetas normal, hemocultivos
negativos y sin anomalías en la ecocardiografía, y no tenía síntomas de
infección sistémica. La endocarditis trombótica no bacteriana sigue siendo una
posibilidad, dada la probabilidad de cáncer subyacente. Sin embargo, esta
condición invariablemente da como resultado infartos multifocales mucho más
grandes, que presumiblemente se deben a la carga embólica asociada con la
hipercoagulabilidad subyacente relacionada con el cáncer y las vegetaciones
valvulares friables.6
Aterosclerosis de grandes arterias
Este paciente tenía varios factores de riesgo de
aterosclerosis: edad avanzada, fibrilación auricular no tratada, arteriopatía
coronaria, hipertensión crónica, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo,
consumo de marihuana y antecedentes familiares de arteriopatía coronaria de
aparición temprana. No fue sorprendente que las imágenes mostraran
aterosclerosis en las arterias extracraneales e intracraneales, así como lesiones
en la sustancia blanca, que posiblemente se debieron a isquemia microvascular
crónica. Sin embargo, tuvo episodios frecuentes en un período de 4 semanas, lo
que no sería típico de un ictus causado por aterosclerosis, especialmente en el
contexto de tratamiento con agentes antiplaquetarios y anticoagulantes. 7Es
posible que la aterosclerosis subyacente y la isquemia microvascular crónica
reduzcan el umbral de accidente cerebrovascular asociado con otros mecanismos.
Causas indeterminadas y otras
Este paciente podría haber tenido una condición
conocida como accidente cerebrovascular embólico criptogénico de fuente
indeterminada. Estudios recientes han aclarado las causas ocultas de esta
condición que se pueden identificar con pruebas enfocadas. 8
En este paciente, el diagnóstico diferencial general
puede reducirse sobre la base de la rápida progresión clínica, la distribución
del infarto y la ausencia de arteriopatía no aterosclerótica en la angiografía
por TC. Es importante tener en cuenta la ubicación de los infartos en las
regiones profundas del cerebro (p. ej., el pedúnculo cerebral y fórceps menor).
Las lluvias embólicas de una fuente embólica central (p. ej., un trombo en la
orejuela auricular izquierda en un paciente con fibrilación auricular que no
está recibiendo anticoagulación) por lo general viajan a las regiones
corticales distales. Por el contrario, la localización profunda de los infartos
en este paciente favorece la trombosis arterial como causa de sus ictus.
ARTERIOPATÍAS CEREBRALES DE PEQUEÑO VASO
Enfoque del diagnóstico
Este paciente probablemente tenía arteriopatía
cerebral de pequeños vasos. El diagnóstico diferencial de la arteriopatía
cerebral de pequeños vasos es amplio ( Tabla 1).
Tabla 1. Causas de Arteriopatía Cerebral de Vasos
Pequeños
El diagnóstico de una arteriopatía específica se basa
en factores como la edad del paciente, los antecedentes familiares, el ritmo de
progresión, la presencia de signos sistémicos (p. ej., lesiones cutáneas y
retinianas) y déficits neurológicos extracerebrales (p. ej., neuropatía), las
características observadas en imágenes del cerebro y la vasculatura, y los
resultados de las pruebas de diagnóstico, incluidas las pruebas de
biomarcadores inflamatorios y de cáncer, las pruebas genéticas, el análisis del
líquido cefalorraquídeo (LCR) y la biopsia de la piel, la arteria temporal y el
cerebro. 9
Infecciones, inflamación, radiación y drogas
En este paciente, las causas infecciosas y
reumatológicas de la arteriopatía cerebral de pequeños vasos son improbables
debido a la ausencia de fiebre, síntomas constitucionales, lesiones cutáneas y
signos de irritación meníngea. Sin embargo, se necesitarían análisis de LCR y
estudios adicionales para descartar estas condiciones. La arteriopatía inducida
por radiación o fármacos puede descartarse porque el paciente no tenía
antecedentes de exposición a radiación o uso de fármacos vasoconstrictores.
Aunque había fumado marihuana, esta droga tiene solo propiedades
vasoconstrictoras débiles y es poco probable que cause infartos multifocales
recurrentes. 10
Condiciones monogénicas
¿Podría este paciente tener una arteriopatía genética?
Los pacientes con arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos
subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL), causada por una mutación NOTCH3
en el cromosoma 19p, pueden tener alteraciones del estado de ánimo, migrañas y
accidentes cerebrovasculares de vasos pequeños. 11 Los hallazgos esperados de
la RM son pequeños infartos y cambios en la sustancia blanca que afectan la
cápsula externa y el lóbulo temporal anterior. Los pacientes con vasculopatía
retiniana con leucoencefalopatía cerebral y manifestaciones sistémicas
(RVCL-S), causada por una mutación TREX1 , pueden tener síntomas de visión,
infartos retinianos y cerebrales pequeños y disfunción hepática y renal leve.
12CADASIL, RCVL-S y otras arteriopatías genéticas son raras y en conjunto
causan menos del 1% de todos los accidentes cerebrovasculares. Además, los
síntomas suelen desarrollarse cuando el paciente tiene entre 25 y 50 años y la
progresión de la enfermedad es mucho más lenta que la observada en este
paciente. 13 Por lo tanto, la arteriopatía monogénica es poco probable.
Angeítis Primaria del Sistema Nervioso Central
La presentación de este paciente es consistente con
angeítis primaria del sistema nervioso central (PACNS), una vasculitis rara que
está restringida a las arterias y venas pequeñas y medianas del cerebro, la
médula espinal y las leptomeninges. 14-16 PACNS es más probable que ocurra en
pacientes de 40 a 60 años de edad. Ocurre con el doble de frecuencia en hombres
que en mujeres. La encefalopatía aguda a subaguda y los déficits neurológicos
multifocales que se observaron en este paciente son consistentes con el
diagnóstico de PACNS. Este paciente no informó dolor de cabeza, pero también es
común.
Los infartos punteados multifocales que se observaron
en la resonancia magnética de este paciente son típicos de PACNS. Otros
hallazgos potenciales de la resonancia magnética incluyen hiperintensidades
bihemisféricas difusas de la sustancia blanca, realce leptomeníngeo y lesiones
de masa que simulan tumores. 17 El análisis del LCR revela un nivel elevado de
proteína y pleocitosis linfocítica. La angiografía cerebral, cuando es
positiva, revela irregularidades arteriales multifocales no concéntricas, por
lo general en las ramas distales. Sin embargo, la sensibilidad de la
angiografía cerebral para el diagnóstico de PACNS es solo del 10 al 20% porque
PACNS afecta predominantemente a las arterias de pequeño calibre, que no se
pueden visualizar. La MRI de la pared de los vasos intracraneales puede mostrar
un engrosamiento concéntrico de la pared y realce del contraste,
características que pueden distinguir la PACNS de otras arteriopatías inflamatorias
y no inflamatorias. Sin embargo, se necesita una biopsia cerebral para el
diagnóstico definitivo de PACNS. 18
El curso clínico de PACNS es típicamente progresivo.
19 Las estrategias de tratamiento incluyen terapia de inducción con
glucocorticoides y ciclofosfamida intravenosa, seguida de terapia de
mantenimiento con agentes inmunomoduladores como ciclofosfamida oral,
azatioprina, micofenolato mofetilo, rituximab o metotrexato. Un imitador
importante de PACNS es el linfoma intravascular del sistema nervioso central
(SNC); Se necesitan análisis de LCR para células malignas y biopsia cerebral
para descartar esta entidad.
Vasculitis paraneoplásica
Aunque PACNS es una posibilidad en este caso, los
hallazgos en las imágenes del tórax y el abdomen indicaron un probable cáncer.
Los cánceres de pulmón, gastrointestinales y de otro tipo se identifican hasta
en el 10 % de los pacientes con accidente cerebrovascular, y el accidente
cerebrovascular es la primera manifestación del cáncer en aproximadamente el 5
% de los casos. 20 Los mecanismos comunes del accidente cerebrovascular
relacionado con el cáncer incluyen la hipercoagulabilidad, así como la
endocarditis trombótica no bacteriana (marántica), que generalmente causa
infartos grandes y pequeños multifocales, ampliamente distribuidos. 6En casos
raros, una vasculitis paraneoplásica similar a la PACNS puede resultar de uno
de los siguientes procesos: una reacción inmunológica contra el endotelio
vascular (mimetismo molecular), daño endotelial debido a la liberación de
citocinas proinflamatorias por parte de las células tumorales o
hipersensibilidad a los depósitos de proteína tumoral o inmunocomplejos
circulantes que contienen antígenos tumorales en la pared del vaso. 21,22
RESUMEN
Lo más probable es que este paciente haya tenido
accidentes cerebrovasculares trombóticos multifocales de pequeños vasos debido
a una vasculitis cerebral paraneoplásica en el contexto de un cáncer de pulmón.
Sospecho que, además de la biopsia de pulmón, riñón y cerebro, las pruebas de diagnóstico
incluyeron análisis de LCR y resonancia magnética de la pared de los vasos
intracraneales como estudios complementarios para evaluar la vasculitis del SNC
y descartar diagnósticos que simulan esta afección.
Impresión Clínica
El paciente presentó múltiples accidentes
cerebrovasculares recurrentes, a pesar de recibir anticoagulación terapéutica.
Sobre la base de los infartos cerebrales subcorticales y la leucoencefalopatía
progresiva, se sospechó una vasculopatía de pequeños vasos. Más concretamente,
se sospechó una vasculitis de pequeño vaso asociada a un cáncer subyacente,
dadas las masas identificadas en su pulmón y riñón. Los siguientes pasos en las
pruebas de diagnóstico incluyeron resonancia magnética de la pared de los vasos
intracraneales, análisis del LCR y biopsia de las masas pulmonares y renales.
Diagnóstico Presuntivo
Infartos cerebrales trombóticos multifocales por
vasculitis paraneoplásica del sistema nervioso central en el contexto del
cáncer de pulmón.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Resonancia magnética intracraneal de la pared de los
vasos.
La resonancia magnética de la pared del vaso con
contraste y alta resolución es una técnica de imagen que se implementó hace
relativamente poco tiempo. Este método destaca las características de las
paredes de los vasos arteriales y venosos, como la inflamación, el
engrosamiento de la pared, la hemorragia y la calcificación. En este paciente,
la resonancia magnética de la pared de los vasos intracraneales ( Figura 2 )
reveló un realce concéntrico segmentario de las arterias carótidas internas y
las arterias cerebrales medias bilateralmente, hallazgos que posiblemente
indicaban un proceso inflamatorio inespecífico, como una vasculitis de causa
indeterminada.
Figura 2. Resonancia magnética intracraneal de la pared de los
vasos.
Se realizó una resonancia magnética de la pared del
vaso con contraste de alta resolución. Las imágenes coronales muestran realce
concéntrico de los segmentos M1 de las arterias cerebrales medias
bilateralmente (Panel A, flechas) y del extremo de la arteria carótida derecha
(Panel B, flecha).
Pruebas de diagnóstico
El análisis del LCR reveló un nivel de glucosa normal
(50 mg por decilitro; rango de referencia, 5 a 55) y un nivel de proteína
levemente elevado (80 mg por decilitro; rango de referencia, 50 a 75), así como
un recuento de células nucleadas de 31 células (con 97% de linfocitos). Los
estudios microbiológicos fueron negativos.
Las muestras de biopsia central de la masa pulmonar y
los ganglios linfáticos mediastínicos ( Figura 3A y 3B ) mostraron un
adenocarcinoma que estaba compuesto por grupos de células atípicas con núcleos
irregulares agrandados y citoplasma escaso. Las células tumorales fueron
positivas para TTF1 en la tinción inmunohistoquímica; este hallazgo es
compatible con adenocarcinoma de pulmón primario. Una muestra de biopsia de la
masa renal ( Figura 3C, 3D y 3E) mostró células poligonales blandas que
formaban estructuras tubulares. Las células tumorales fueron positivas para
PAX8; este hallazgo es compatible con una neoplasia renal primaria, más que con
una metástasis del adenocarcinoma de pulmón. Las células tumorales también
expresaron AMACR y CD117. Las características morfológicas y el inmunofenotipo
fueron compatibles con una neoplasia renal papilar de bajo grado, que tiene un
diagnóstico diferencial de adenoma papilar y carcinoma de células renales
papilares. Para distinguir entre estas dos entidades, los hallazgos patológicos
deberían correlacionarse con los resultados de los estudios de imagen. Sin
embargo, en general, era poco probable que esta lesión de bajo grado fuera la
causa de los síntomas del paciente.
Figura 3. Muestras de biopsia de pulmón y riñón.
Se obtuvo una muestra de biopsia central de un ganglio
linfático mediastínico. La tinción con hematoxilina y eosina muestra un
adenocarcinoma metastásico compuesto por grupos de células atípicas con núcleos
irregulares agrandados y citoplasma escaso (Panel A, flechas). La tinción
inmunohistoquímica muestra la expresión de TTF1 en los núcleos de células
neoplásicas (Panel B), un hallazgo compatible con adenocarcinoma de pulmón metastásico.
También se obtuvo una muestra de biopsia de la masa renal. La tinción con
hematoxilina y eosina muestra células poligonales blandas con citoplasma rosa
granular y núcleos redondos que forman estructuras tubulares (Panel C). La
tinción inmunohistoquímica muestra la expresión nuclear de PAX8 (Panel D),
AMACR (Panel E) y CD117 (Panel F).
Diagnóstico Patológico
Adenocarcinoma de pulmón primario con metástasis que
afecta a los ganglios linfáticos mediastínicos.
Discusión de Manejo y Seguimiento
La pleocitosis linfocítica del LCR y los hallazgos en
la resonancia magnética de la pared de los vasos intracraneales fueron
consistentes con un diagnóstico de vasculitis. Tomados junto con los resultados
de la biopsia de pulmón, los hallazgos fueron más consistentes con un
diagnóstico clínico de vasculitis paraneoplásica del SNC que se asoció con
adenocarcinoma de pulmón. No se realizó biopsia cerebral por nuestra alta
sospecha de vasculitis del SNC en el contexto de cáncer.
En consulta con el equipo de neuroinmunología,
administramos terapia inmunosupresora para la vasculitis del SNC. El paciente
recibió un curso de 5 días de metilprednisolona intravenosa, seguido de
prednisona oral diaria. Recibió una dosis de ciclofosfamida intravenosa y había
planes para una terapia adicional. Se continuó con la terapia de
anticoagulación debido a su historial de fibrilación auricular, su cáncer
recién descubierto y la posibilidad de un estado de hipercoagulabilidad
subyacente. El paciente fue tratado con heparina intravenosa durante su
hospitalización. Antes del alta, se cambió el tratamiento a enoxaparina y se
obtuvo el nivel de factor Xa para confirmar que se había establecido un estado
terapéutico. Se continuó la terapia con aspirina en dosis bajas debido a su
historial de enfermedad de las arterias coronarias.
El paciente fue trasladado a un hospital de
rehabilitación. Cuatro días después ingresó en este hospital con hipoxemia. La
TC de tórax reveló una embolia pulmonar y agrandamiento del tumor en el lóbulo
inferior izquierdo. Se inició tratamiento con infusión de heparina intravenosa.
El paciente presentaba hemoptisis de gran volumen, insuficiencia respiratoria
hipoxémica e hipotensión arterial que motivó tratamiento con vasopresores para
soporte hemodinámico. Después de consultar a su apoderado de atención médica,
los objetivos de la atención cambiaron a un enfoque en la comodidad y el
paciente murió en el hospital. Se realizó una autopsia.
Autopsia
En la autopsia, el cerebro pesaba 1470 g y tenía
múltiples infartos, principalmente dentro de la sustancia blanca. Estos iban
desde infartos subagudos, que estaban compuestos por láminas de macrófagos (
Figura 4A ), hasta infartos más remotos, que estaban compuestos por cavidades
que contenían macrófagos y estaban rodeadas por un borde de gliosis reactiva (
Figura 4B ). Un infiltrado linfoide perivascular e intramural estaba presente
en vasos dispersos, tanto en áreas asociadas a infarto como en áreas no
asociadas a infarto ( Figura 4C ). La tinción inmunohistoquímica para CD3 y
CD20 reveló que los linfocitos estaban compuestos predominantemente por células
T ( Figura 4D ), con células B dispersas ( Figura 4E). La tinción para CD68
reveló macrófagos perivasculares dispersos y también macrófagos destacados en
los infartos ( Figura 4F ). La combinación de infartos multifocales de
diferentes edades y un infiltrado perivascular de células T fue más consistente
con una vasculitis previamente tratada.
Figura 4. Muestras de autopsia.
La tinción con hematoxilina y eosina muestra infartos
multifocales en el cerebro. Un infarto subagudo está compuesto por láminas de
macrófagos y en el centro hay una arteriola con un infiltrado linfocítico mural
(Panel A, flecha). Un infarto de subagudo a remoto se compone de una cavidad
que contiene macrófagos y tiene un borde de astrocitos reactivos (Panel B,
flecha). Hay una arteriola con un denso infiltrado linfocitario mural que no
está asociado con infarto (Panel C, flecha). En la tinción inmunohistoquímica
para CD3 y CD20, los linfocitos se componen predominantemente de células T CD3+
(Panel D), con células B dispersas (Panel E, flecha). La tinción para CD68
resalta los macrófagos en áreas de infarto (Panel F).
La vasculitis no podría clasificarse más, dado que el
tratamiento previo con glucocorticoides puede alterar la apariencia. Sin
embargo, la PACNS tiende a ser más granulomatosa y la arteritis de células
gigantes estaría asociada con la inflamación de las arterias musculares de
mayor calibre en las leptomeninges o la corteza cerebral. Además, no hubo
evidencia de afectación del SNC por carcinoma metastásico.
El examen anatomopatológico de los pulmones confirmó
el diagnóstico de adenocarcinoma que afectaba a dos ganglios linfáticos
hiliares izquierdos. En el examen del riñón izquierdo destacaba un nódulo bien
delimitado (1,5 cm de diámetro), hallazgo compatible con neoplasia renal
papilar de bajo grado y más compatible con adenoma papilar.
Los hallazgos de la autopsia fueron consistentes con
vasculitis del SNC con cambios relacionados con el tratamiento. Aunque el
tratamiento con glucocorticoides limitó la clasificación adicional, no hubo
características en el examen patológico que se observan típicamente con PACNS o
con vasculitis sistémica. La presencia de cáncer de pulmón recién diagnosticado
en asociación con accidente cerebrovascular recurrente debido a vasculitis de
pequeños vasos hizo que la causa paraneoplásica fuera el diagnóstico más probable.
Diagnostico final
Vasculitis paraneoplásica del sistema nervioso
central.
A 68-Year-Old Man with Recurrent Strokes
Aneesh B. Singhal, M.D., M.B., B.S., Scott B. Silverman,
M.D., Javier M. Romero, M.D., and Melanie Lang-Orsini, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211368?query=featured_home
Referencias
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