Casos Clínicos: Mujer de 49 años con púrpura en miembros inferiores.

 Doctor, envío a su grupo el caso de esta paciente femenina de 49 años sin antecedentes patológicos conocidos. No ha consumido medicamentos, no ha tenido contacto con químicos, ni tiene antecedentes de infecciones respiratorias ni gastrointestinales recientes.

Las lesiones aparecieron hace una semana, son dolorosas y pruriginosas.

Las lesiones son autolimitadas a miembros inferiores.

Agradezco diagnósticos diferenciales y conducta diagnóstico terapéutica

 

 

Dr. Marcos Ayala Henao.

Caracas. Venezuela

Opinión: 

Lo que se observa en las imágenes es una púrpura de carácter petequial algunas de las cuales se hacen confluentes especialmente a medida que se desciende en el nivel desde la pierna hacia el tobillo apoyando la influencia del factor gravitacional en su mecanismo.

Cada vez que nos enfrentamos a una púrpura petequial debemos preguntarnos si esta es una púrpura vasculítica o una púrpura trombocitopénica para lo cual un recuento de plaquetas descarta o confirma rápidamente la segunda. Sin embargo, antes de recibir el análisis del recuento de plaquetas, podemos semiológicamente inferir una u otra causa. La presencia de púrpura palpable es altamente indicativa de púrpura vasculítica, aunque su ausencia no es indicativa de trombocitopenia como causa. La presencia de prurito y dolor que presenta esta paciente casi que asegura la naturaleza vasculítica en este caso.

Si uno debe mencionar lo primero que evocan estas lesiones es una púrpura de Schonlein-Henoch. Sin embargo, llama la atención la ausencia de síntomas sistémicos como fiebre, cefalea, dolor articular, dolor abdominal, vómitos etc. De todas maneras, su ausencia no descarta el diagnóstico y probablemente debiera realizarse un interrogatorio dirigido específicamente a estos signos y síntomas mencionados ya que a veces el paciente no los aporta espontáneamente debido a que su preocupación es el rash cutáneo que es lo que lo mueve a consultar. Por supuesto interrogar sobre cualquier proceso infeccioso previo, ingesta de medicamentos, vacunaciones recientes.

Como diagnósticos diferenciales me plantearía la crioglobulinemia mixta esencial (vasculitis crioglobulinémica), que presenta lesiones que pueden corresponder perfectamente a los que esta paciente tiene, vasculitis por hipersensibilidad a alguna droga, vasculitis leucocitoclástica. Mucho menos probable pero habría que considerar al síndrome antifosfolipídico, a las ricketsiosis,la macroglobulinemia de Waldenstrom, la endocarditis bacteriana, el LES etc.

En cuanto al abordaje diagnóstico de esta paciente yo dividiría el mismo en dos etapas, la primera de las cuales es más básica y la segunda que la indicaría considerando los resultados de la primera para no utilizar recursos innecesariamente.

Inicialmente solicitaría un hemograma completo con recuento de plaquetas para descartar definitivamente a la púrpura por trombocitopenia. Un estudio de la función renal (urea,creatinina), y un coagulograma básico con KPTT y tiempo de protrombina. Solicitaría un examen de sedimento de orina recién emitida donde pesquisaría la presencia de microhematuria, proteinuria cilindros hemáticos etc que hablen de compromiso renal glomerular como parte del cuadro lo cual de estar presentes apoyaría mi sospecha de SH.

Posteriormente y de acuerdo a los resultados de los estudios previos solicitaría FAN, Factor reumatoideo (que casi siempre acompaña a la púrpura en el contexto de crioglobulinemia mixta esencial asociado a hepatitis C). Investigación de SOMF, amilasa y lipasa ya que la pancreatitis a veces es parte del SH, lo mismo que dímero D que suele estar alto. Dosaje de IgA sérica que suele estar alta al comienzo del SH. Factor VIII, C3, C4,CH50, ASTO, virus HCV, HBV etc.