Casos Clínicos: Mujer de 49 años con una "clínica compleja"...

 

Hola colegas

 Necesito discutir un caso que no tiene estudios todavía

 Paciente femenina de 49 años con app de varicela, amigdalitis crónica, dengue.

Dos abortos, infertilidad,   ciclos irregulares,  trastornos siquiatricos neuróticos, síntomas de intolerancia a lácteos  dispepsia flatulencias y regurgitacion . Lesiones psoriáticas y micoticas de múltiples etiologías síntomas subjetivos de síndrome metabólico palpitaciones. Dolores articulares rigidez matinal y deformidad con calambres.

Sin estudios realizados, pérdida de peso notable más de 40 libras.

 Fatigas ocasionales.. acufenos y obstrucción nasal recurrente con disnea ligera

 Por mi parte indique algunos estudios inmunologicos y químicos, de los que no hay resultados aún. Pero considero que padece:

 Artritis psoriatica (caderas, artritis interfalangica.

Hipocalcemia secundaria

Sindrome metabólico pre diabetes

Sospecha de un síndrome de Diamond

(Hipotiroidismo más artritis )

Psoriasis

Pitiriasis albicans

Pitiriasis rosada de Gilbet

Moniliasis de pliegues

Onicomicosis de los 1eros dedos, que no recuerdo el nombre científico del cometen.

Y el antiquísimo güito..

Hiperqueratosis palmo plantar ...

Por tanto tiene q hacerse prueba citólogica  rx de tórax ecografia abdominal y ginecólogica  para descartar un proceso anarquico proliferativo oculto..q provoca un respuesta autoinmune inadecuada

 Me gustaría saber la opinión de ustedes

 Hace 17 años comenzó con síntomas

 

Dra. Yunaris Lancys.

Cárdenas (Cuba)

 

Opinión:

Un caso complejo el que plantea la colega. Efectivamente las lesiones de piel son compatibles con psoriasis en placas generalizada afectando sobre todo la superficie de extensión de las articulaciones del codo y rodilla. Hay zonas de hipomelanosis probablemente post inflamatorias en la región dorsal. Si existe además moniliasis, artritis psoriática, pitiriasis albicans, y rosada de Gilbet, no podemos asegurarlo por lo que se ve en las imágenes. Tampoco sé a qué se refiere con síndrome de Diamond, y en qué está basada su sospecha. Se refiere al síndrome de Shwachman-Diamond?, a la anemia de Diamond-Blackfan?... tampoco sé de qué se trata “el antiquísimo güito” Según la RAE existen tres acepciones de la palabra: 1. m. Hueso de una fruta, especialmente de albaricoque. 2. m. Pito que fabrican los niños con el hueso de un albaricoque. 3. m. coloq. sombrero (‖ prenda para la cabeza). No sé cuál es el sentido que se le da a la palabra en Cuba de donde es nativa la colega

Creo que cuando estamos frente a un caso complejo, como podría ser este, es muy importante centrarse en el síntoma o signo que yo llamo guion, que es el que uno de acuerdo a la historia, y al criterio personal utiliza para marcar un rumbo diagnóstico, y a partir del cual intentaremos explicar algunos o todos los signos y síntomas acompañantes. En este caso, yo creo que el dato guion de la historia es la pérdida de peso. Cuarenta libras son el equivalente a casi 20 kg de peso!!!, y  por lo tanto, sobre todo cuando la pérdida ponderal es no intencionada, debe ser el motivo principal de preocupación y punto de partida de nuestro razonamiento. En la práctica médica, una pérdida no intencional de peso de esta magnitud suele ser causada por una condición médica seria, o bien por una enfermedad psiquiátrica. En el caso de esta paciente, se describe muy superficialmente, pero está mencionado que presenta algunas alteraciones psiquiátricas definidas como: “trastornos psiquiatricos neuróticos”. Creo que es muy importante categorizar el trastorno, y sobre todo establecer si existe una relación causal con su adelgazamiento. También se mencionan en la historia, palpitaciones, nerviosismo, calambres y fatiga ocasional, síntomas que en el contexto de esta paciente obligan a descartar tirotoxicosis, una causa muy prevalente de pérdida ponderal no voluntaria. Sin embargo, la historia habla de “hipotiroidismo”, no sabemos si el diagnóstico de hipotiroidismo está confirmado por laboratorio. En otra parte de la historia se menciona “prediabetes”. No sabemos en qué está basado este diagnóstico, pero recordemos que la diabetes, sobre todo aquella que presenta un déficit absoluto de insulina, es causa muy prevalente de pérdida de peso en la práctica médica.

En general, existe una tendencia a asociar una pérdida de peso tan significativa con una causa maligna oculta. Respecto a este concepto, en la práctica, y en mi experiencia, casi nunca una neoplasia oculta es causa de adelgazamiento extremo. Las neoplasias que se manifiestan de esta manera, son muy evidenciables en la historia clínica rápidamente, y también en los estudios de laboratorio y de imágenes. Los cánceres que cursan con pérdidas ponderales de esta magnitud son aquellos que causan disfagia (esófago), malabsorción (páncreas), anorexia (pulmón, riñón, tubo digestivo etc). El dolor en cáncer en general, es causa de anorexia y adelgazamiento, pero aquí no se menciona dolor más allá del articular.  Por lo tanto, creo que hay que reevaluar a esta paciente en la búsqueda de síntomas o signos que apunten a una causa de base que justifique su adelgazamiento, categorizar su enfermedad psiquiátrica, teniendo en cuenta que algunas enfermedades de este tipo como la depresión, o los trastornos de alimentación, o las fases maníacas de los trastornos bipolares, pueden ser causa de severas pérdidas ponderales.

No se mencionan en la historia datos que pueden ser muy importantes en la orientación diagnóstica como la TA, y la frecuencia cardíaca. Alteraciones de las mismas pueden darse en el contexto de condiciones que explican adelgazamiento como el hipertiroidismo, el fecromocitoma, la insuficiencia adrenal. Por supuesto las causas infecciosas deben ser pesquisadas, principalmente aquellas que cursen con adelgazamiento a veces importante como la infección por VIH, tuberculosis, la hepatitis C… Interrogar sobre alcoholismo, drogadicción (cocaína, anfetaminas…)

En fin, la correcta historia clínica exhaustiva y un adecuado y criterioso plan de estudio de estos pacientes son nuestros principales aliados para poner luz sobre sombra en estos casos de difícil diagnóstico y manejo clínico.