ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es el
término que se le da a un gran grupo de enfermedades pulmonares generalmente no
relacionadas. Históricamente, estas enfermedades se agruparon por sus
presentaciones clínicas comunes, en lugar de patológicas. Se desconoce la
verdadera prevalencia de la EPI, pero se estima que la incidencia es de 30
pacientes por cada 100 000 personas. Los pacientes que padecen cualquiera de
las numerosas ILD suelen presentar tos crónica, falta de aliento progresiva y
pruebas de función pulmonar (PFT) que reflejan un patrón restrictivo. Algunas,
pero no todas, de estas enfermedades también pueden mostrar hallazgos
radiográficos característicos (es decir, patrones reticulares, nodulares o
reticulonodulares) en el intersticio pulmonar. Sin embargo, las similitudes
entre las EPI generalmente terminan aquí, ya que cada enfermedad individual
bajo el paraguas de EPI tiene un curso clínico único, pronóstico, imagen
radiográfica general y opciones de tratamiento disponibles.
Comprender los matices que subyacen a cada miembro de
la familia EPI es una tarea importante para cualquier generalista.
Desafortunadamente, dada la gran cantidad de enfermedades que pueden
clasificarse como EPI, una comprensión en evolución de su fisiopatología y un
sistema de nomenclatura en constante cambio que tiene una tendencia a los
acrónimos, abunda la confusión de los médicos en torno a este grupo de
enfermedades. Este capítulo intentará aclarar algunos de los malentendidos más comunes
relacionados con las EPI. La mayor parte del contenido se dedicará a discutir
las EPI que no tienen una etiología clara (es decir, las neumonías
intersticiales idiopáticas o NII) con un énfasis particular en la más común de
estas, la fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Las discusiones sobre el estudio
de los pacientes con NII son aplicables a todas las formas de EPI.
NOMENCLATURA
En respuesta a la creciente confusión en torno a los
términos inexactos y superpuestos para las EPI, la American Thoracic Society
(ATS) y la European Respiratory Society (ERS) emitieron una declaración de
consenso conjunta que incluía un sistema de clasificación sucinto para las EPI.
La declaración de consenso desalienta efectivamente el uso de términos vagos
como "alveolitis fibrosante" y "bronquiolitis obliterante con neumonía
organizada" y alienta el uso de términos que incorporan características
histopatológicas de enfermedades individuales. Específicamente, la declaración
ATS/ERS intenta alejar la discusión de las "enfermedades pulmonares
intersticiales", o enfermedades aisladas de un compartimento anatómico
específico del pulmón, hacia las "enfermedades pulmonares parenquimatosas
difusas" (DPLD, por sus siglas en inglés). Este último término implica que
este grupo de enfermedades involucra no solo el intersticio, sino también las
vías respiratorias periféricas, los espacios aéreos y los revestimientos
epiteliales del pulmón (cabe señalar que, en el lenguaje común y para los fines
de este capítulo, la EPI y la DPLD siguen siendo intercambiables).
La declaración de consenso dividió además los DPLD o EPI en cuatro categorías amplias (Fig. 37.1):
- EPI sin causa conocida (es decir, NII)
- EPI con causas conocidas (por ej, exposiciones ambientales como las observadas en neumoconiosis o EPI inducida por fármacos) o asociaciones con otras enfermedades (por ej, EPI asociada con enfermedad vascular del colágeno)
- EPI asociada con enfermedad granulomatosa (es decir, sarcoidosis)
- Otras formas de EPI que tienen características clinicopatológicas distintas y bien definidas (por ej, linfangioleiomiomatosis y neumonía eosinofílica)
FIGURA 37 1
Las NII son, en general, el grupo más común de EPI que
se encuentran en el entorno clínico. Dicho esto, el médico en ejercicio debe
tener en cuenta que ha habido un creciente interés académico en las EPI
asociadas con la enfermedad vascular del colágeno (EPIEVC). La asociación de la
artritis reumatoide y la dermatomiositis con la EPI se conoce desde hace muchos
años. Ha crecido una mayor apreciación de la complejidad de esta relación a la
luz de los datos epidemiológicos que implican enfermedad enfermedad vascular
del colágeno (EVC) subyacente en aproximadamente el 15% de los pacientes con
EPI. Además, un tercio completo de todos los pacientes afectados por la
artritis reumatoide presentarán complicaciones de la EPI. La información sobre
biomarcadores de diagnóstico, nuevos regímenes de tratamiento inmunosupresor y
pautas de detección para pacientes con ILDEVC son objeto de esfuerzos de
investigación en curso.
LAS NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPATICAS
La declaración de consenso original de ATS/ERS sobre
la NII publicada en 2002 señala que la NII es “un grupo heterogéneo de
trastornos no neoplásicos que resultan del daño al parénquima pulmonar por
patrones variables de inflamación y fibrosis”. En un intento por integrar el
creciente cuerpo de información sobre las NII con las complejidades que rodean
las decisiones de atención clínica que involucran a estos pacientes, la ATS/ERS
publicó un sistema de clasificación actualizado para las NII en 2013 (ver Fig.
37.1). Hay ocho subtipos de NII (separados en subcategorías
"principales" y "raros") que se distinguen por sus
características clínicas, radiográficas e histológicas. Todas las NII causan
disnea y diversos grados de deterioro en la difusión de oxígeno. Las
principales NII se subdividen en aquellas que son estereotípicamente agudas o
subagudas en su progresión, tienen un curso más crónico y aquellas
estrechamente asociadas con lesiones relacionadas con el tabaquismo.
La Tabla 37.1 presenta las presentaciones comunes y
los hallazgos típicos asociados con cada uno de los ocho NII. Antes de digerir
el contenido de la Tabla 37.1, tenga en cuenta algunos puntos destacados. Una comprensión
completa de cada NII puede ser una tarea hercúlea. Por lo tanto, las
enfermedades se presentan en orden decreciente de prevalencia. Aunque cada NII
se muestra como una entidad distinta, muchas de estas enfermedades pueden
superponerse en la presentación. El diagnóstico se complica aún más en las
presentaciones graves y/o terminales porque los hallazgos histológicos
terminales de todas las NII pueden finalmente parecerse a la caracterización
histológica de la FPI, denominada neumonía intersticial usual (NIU).
TABLA 37 1
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR
INTERSTICIAL
La evaluación de un paciente para NII (y todas las EPI
para el caso) no es diferente a la evaluación de un paciente para una
enfermedad reumatológica, ya que ambas involucran la recopilación e
interpretación exhaustivas de diversos puntos de datos clínicos. Rara vez se
realiza un diagnóstico de NII sobre un dato único; es el trabajo del médico
experimentado armar un diagnóstico que une todos los hallazgos.
El primer paso en cualquier evaluación de EPI consiste
en realizar una historia clínica completa. Se debe prestar especial atención a
los signos y síntomas de enfermedad vascular del colágeno (ojos secos, boca
seca, artralgias y mialgias) y las posibles exposiciones ocupacionales y
ambientales (empleados de astilleros, chorreadores de arena, trabajadores
agrícolas). Clásicamente, el examen físico revelará hipocratismo digital y
crepitantes bilaterales que típicamente se describen como sonidos de velcro.
Los pacientes con enfermedad grave también pueden mostrar elementos de atrapamiento
de aire con "chirridos" audibles y sibilancias. La evaluación
objetiva de los esfuerzos ambulatorios del paciente con una prueba de caminata
de 6 minutos con monitoreo de oximetría de pulso es una herramienta importante
para evaluar el grado de deterioro funcional en pacientes con sospecha de EPI.
La evaluación diagnóstica de los pacientes con
sospecha de EPI debe realizarse de manera gradual y reflexiva. Un conjunto
completo de tests funcionales respiratorios (TFR), suele ser un primer paso
fundamental en una evaluación de EPI porque son pruebas no son invasivas y
están fácilmente disponibles en la mayoría de los entornos clínicos. Los TFR
suelen mostrar un patrón restrictivo (fig. 37.2) con volúmenes pulmonares
reducidos y capacidad de difusión reducida (DLCO).
Figura 37 2. Curva flujo volumen mostrando un patrón restrictivo en un paciente con EPI.
Dado que aproximadamente el 20% de los estadounidenses
son fumadores activos o exfumadores, es importante darse cuenta de que las
enfermedades pulmonares obstructivas coexistentes pueden "compensar"
los hallazgos de una enfermedad restrictiva en los TFR. En tales circunstancias,
se debe llamar la atención sobre la DLCO, que demostrará valores reducidos
(generalmente <50 % de lo predicho) profundamente fuera de proporción con
otros resultados de los TFR (es decir, capacidad vital normal).
Aunque una discusión completa de los hallazgos
radiográficos en NII está muy lejos de esta revisión, se deben hacer algunos
puntos importantes. Para empezar, aunque las radiografías de tórax (CXR, por
sus siglas en inglés) pueden mostrar los mismos patrones reticulares y
nodulares que se observan en la TC, las CXR son notoriamente insensibles y no
específicas. por lo tanto, los pacientes con sospecha de tener una NII deben
someterse a una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) con imágenes
en decúbito prono y supino. La TCAR proporciona imágenes pequeñas (1 mm) de
alta resolución del parénquima pulmonar. Por lo general, no se necesita
radiocontraste para la TCAR a menos que se desee evaluar simultáneamente enfermedad trombótica o linfadenopatía
mediastínica. Debido a que algunas NII (particularmente la FPI) pueden surgir
en las bases pulmonares y pueden confundirse con atelectasias en radiografías
supinas, se recomiendan protocolos especializados en decúbito prono para
evaluar a estos pacientes.
Descartar de forma efectiva etiologías no pulmonares
que puedan derivar en disnea y patrones radiográficos intersticiales es también
una tarea fundamental para establecer el diagnóstico de EPI. La insuficiencia
cardíaca congestiva, la hipertensión pulmonar, la neumonitis por hipersensibilidad,
las infecciones virales, las micobacterias, las infecciones micóticas
indolentes, las infecciones bacterianas atípicas y las neoplasias malignas (en
particular, el carcinoma broncoalveolar y la metástasis linfangítica) son
imitaciones comunes de la EPI. Los pasos para evaluar de manera efectiva estas
enfermedades deben estar dictados por la sospecha clínica y pueden requerir
evaluaciones radiográficas adicionales, pruebas apropiadas del sistema
cardiovascular y/o broncoscopia en los entornos clínicos apropiados. Aunque no
es necesariamente necesaria en todos los casos, se debe realizar una biopsia
pulmonar abierta en cualquier circunstancia en la que el diagnóstico no sea
claro (más adelante en este capítulo se realizará una conversación más sólida
sobre este tema).
A estas alturas, debería estar claro para el lector
que hacer un diagnóstico de EPI puede ser una tarea desalentadora que corre el
riesgo de producir información clínica confusa y contradictoria. Cuando un
diagnóstico está en duda, o un paciente muestra características/presentaciones
atípicas de su proceso de enfermedad, siempre es prudente derivar a un centro
de atención médica con experiencia en el diagnóstico y manejo de EPI.
Idealmente, tales instalaciones emplearán equipos multidisciplinarios que
incluyan neumólogos, radiólogos, patólogos, reumatólogos y especialistas en
medicina ocupacional para evaluar de manera efectiva y hacer recomendaciones de
tratamiento para estos pacientes.
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
La FPI es la más común de las NII con una prevalencia
estimada de 14 a 43 personas por cada 100 000. La edad y el género son factores
de riesgo para la FPI, ya que la enfermedad generalmente afecta a hombres de
entre 60 y 70 años que han tenido antecedentes de tabaquismo. La mayoría de los
casos de FPI son de presentación espontánea, aunque del 10% al 15% tendrán
orígenes genéticos (nos centraremos en los casos esporádicos de FPI durante el
resto de nuestra discusión). Los hallazgos histopatológicos compatibles con FPI
se denominan neumonía intersticial usual (v. tabla 37.1). Hoy en día, FPI y NIU
a menudo se usan indistintamente.
La comprensión de la fisiopatología que subyace a la
FPI ha cambiado de forma espectacular en los últimos 10 años. Tradicionalmente,
se pensaba que la FPI representaba un insulto continuo al microambiente
pulmonar que provocaba una inflamación sostenida y una eventual fibrosis. Como
quedó claro a partir de la experiencia clínica que los esfuerzos típicos de
inmunosupresión no lograron producir mejoras significativas en la mortalidad,
se buscaron explicaciones fisiopatológicas alternativas. Hoy en día, las ideas
relacionadas con el desarrollo de la FPI reflejan una mayor apreciación de las
complejidades sinfónicas del sistema inmunitario a medida que funciona en el
microambiente pulmonar. Se cree que el desarrollo de la FPI se encuentra en el
punto final de una serie de respuestas de estrés encontradas por el pulmón que
no dan como resultado una inflamación activa per se, sino la remodelación del endotelio
pulmonar, la transformación celular y la actividad aberrante de los
fibroblastos. Se espera que las perspectivas novedosas sobre la patogenia de la
FPI puedan traducirse en opciones terapéuticas novedosas en un futuro próximo.
Quizás más que las otras NII, los hallazgos
radiográficos juegan un papel importante en el establecimiento del diagnóstico
de FPI/NIU. De hecho, la evidencia clara de cambios subpleurales (es decir,
parénquima pulmonar justo adyacente a la pleura), cambios reticulares en las bases,
periféricas de los pulmones con panal de abeja acompañante, bronquiectasias por
tracción y ausencia de infiltrados puede ser suficiente evidencia diagnóstica
de FPI para evitar un biopsia a pulmón abierto (la importancia de esta
declaración no debe pasar desapercibida para el lector. Como tal, cualquier
diagnóstico de FPI también debería poder descartar de manera efectiva la
segunda NII más común, la neumonía intersticial no específica [NSIP]). La
información recopilada de las exploraciones de TCAR del tórax se puede utilizar
para categorizar a los pacientes como FPI/NIU definitivo, FPI/NIU posible o FPI/NIU
inconsistente (Fig. 37.3).
Figura 37 3
Imágenes A y B.
Imágenes representativas de tomografía computarizada
de tórax de pacientes con enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa: (A, B)
Radiográficamente, se considera certeza diagnóstica
para neumonía intersticial usual (NIU) en presencia de anormalidades
reticulares, panal de abeja y bronquiectasias por tracción con una distribución
subpleural predominante basal.
Imágenes C Y D.
(C) Las opacidades en vidrio esmerilado del lóbulo
medio con preservación subpleural observadas en este paciente con neumonía
intersticial no específica no son consistentes con NIU. (D) Opacidades en
vidrio esmerilado del lóbulo superior, el engrosamiento pleural sin panal de
abeja también es inconsistente con la NIU, pero se puede observar en la
neumonitis por hipersensibilidad crónica.
Diferenciar entre FPI y NSIP a menudo puede ser
difícil, pero su necesidad va mucho más allá de los intereses académicos. Por
ejemplo, NSIP conlleva un pronóstico mucho mejor que FPI. La mortalidad a cinco
años para los pacientes que padecen NSIP es de aproximadamente el 10 %,
mientras que la mortalidad por FPI en el mismo período de tiempo se aproxima al
70 %. Además, el pilar del tratamiento para la NSIP se basa en la
inmunosupresión (es decir, corticosteroides, azatioprina y/o micofenolato),
mientras que la inmunosupresión agresiva parece acelerar la muerte en pacientes
con FPI. Si no se puede hacer un diagnóstico firme de FPI solo a partir de
datos clínicos o radiográficos o si hay características atípicas de sus
presentaciones, entonces, y realmente solo entonces, el grupo de trabajo de
consenso de ATS/ERS recomienda una biopsia pulmonar abierta. Los resultados de
las biopsias de pacientes con sospecha de NII deben interpretarse en el
contexto de todos los demás puntos de datos recopilados y, cuando estén
disponibles, deben involucrar la experiencia de un grupo multidisciplinario de
médicos antes de la solidificación de un diagnóstico singular.
Los pacientes que padecen FPI típicamente muestran una
progresión descendente en su función pulmonar que resulta en la muerte
aproximadamente de 5 a 10 años después del diagnóstico. Una disminución
progresiva e implacable de la función pulmonar y la calidad de vida, aunque muy
variable, caracteriza el curso clínico de la FPI. Para complicar la evolución
de cualquier paciente está la posibilidad de sufrir una exacerbación aguda de
la FPI. Las exacerbaciones agudas de la FPI se deben a casi cualquier daño al
sistema respiratorio, incluidas las infecciones, la biopsia pulmonar y la
microaspiración. Los pacientes que se recuperan de estas exacerbaciones tienden
a tener un descenso a un nivel inferior en su función pulmonar que generalmente
nunca se recupera a su línea de base anterior a la exacerbación. Los
corticosteroides sistémicos han servido tradicionalmente como el pilar del
tratamiento para las exacerbaciones de la FPI, pero faltan pruebas de su
eficacia. Las guías de consenso profesional actuales brindan solo
recomendaciones débiles (respaldadas solo por evidencia anecdótica) para el uso
de glucocorticoides durante las exacerbaciones agudas de la FPI. Las medidas de
apoyo conservadoras y el tratamiento de cualquier etiología potencial siguen
siendo la estrategia de tratamiento de elección.
Los corticosteroides y otras formas de inmunosupresión
tienen un papel aún menor como terapia de mantenimiento para la FPI. Los
(pequeños) éxitos anteriores con la terapia inmunosupresora agresiva durante la
década de 1980 parecen haber reflejado claramente la clasificación errónea de
otras NII (a saber, NSIP) como FPI. Las interpretaciones erróneas de estos
ensayos han conferido mucha confusión en el manejo y el papel de la
inmunosupresión en pacientes con FPI. En 2012, después de un cierre anticipado
debido a preocupaciones sobre la seguridad del paciente, los resultados del
ensayo PANTHERIPF (Prednisone, Azathioprine, and N-Acetylcysteine Study
Evaluating Response in Idiopathy Pulmonary Fibrosis) mostraron que la
inmunosupresión agresiva no solo aumentaba la mortalidad sino que también
aumentaba el riesgo de hospitalización en pacientes con FPI. Los resultados de
este ensayo parecerían implicar que actualmente hay poco espacio para la
inmunosupresión en el tratamiento de los pacientes con FPI.
En contraste con las decepciones producidas por los
resultados de PATHERIPF, los médicos que atienden a pacientes afectados por FPI
han recibido recientemente nuevas esperanzas con el lanzamiento de dos nuevos
agentes orales comercializados directamente para pacientes con FPI. Nintedanib
es un inhibidor de la tirosina quinasa y la pirfenidona es un agente
antifibrótico que reduce la actividad del factor de crecimiento transformante beta.
Ambos fármacos tienen una miríada de efectos sobre los procesos celulares que
se cree que conducen a la proliferación de la FPI (actividad fibroblástica,
propagación del endotelio vascular y función plaquetaria). Los ensayos que
condujeron a la aprobación de nintedanib y pirfenidona mostraron reducciones
similares en la capacidad vital forzada (CVF) en pacientes que padecían FPI
(reduciendo la disminución de la CVF en aproximadamente 100 cc por año), pero
no lograron demostrar mejoras claras en la mortalidad por FPI. Ambos
medicamentos se estudiaron en pacientes con enfermedad de leve a moderada, y
las decisiones con respecto a qué medicamento comenzar están vinculadas a la
preferencia del paciente y la experiencia del proveedor. Aunque los efectos de
estos medicamentos pueden parecer modestos, es importante enfatizar que
nintedanib y pirfenidona son los primeros medicamentos aprobados
específicamente para el tratamiento de la FPI. Actualmente se está investigando
cómo la pirfenidona o el nintedanib podrían beneficiar a los pacientes que
padecen otros subtipos de NII. Como se señaló anteriormente, además del
trasplante de pulmón, no existen opciones de tratamiento curativo para la FPI.
Los esfuerzos por comprender las implicaciones
clínicas y los efectos de la FPI en el bienestar del paciente han mejorado
nuestra comprensión del impacto humano de esta devastadora enfermedad. Como
resultado, ha habido un interés creciente en el manejo sintomático y en mejorar
la calidad de vida de los pacientes afectados por esta enfermedad. Los
resultados de ensayos publicados recientemente han mostrado mejores medidas de
calidad de vida con la rehabilitación pulmonar, así como con el tratamiento de
la tos asociada a la FPI con talidomida. Dada la escasez de opciones de tratamiento
disponibles para los pacientes con FPI en la actualidad, se recomienda a los
médicos derivar a los pacientes con FPI confirmada lo antes posible para una
evaluación de trasplante de pulmón.
CONCLUSIÓN
Ya sea que se denomine EPI o enfermedad pulmonar
restrictiva o DPLD, está claro que las EPI son distintas y se refieren a
entidades de enfermedad que afectan drásticamente la vida y el bienestar de los
pacientes. Muchas de estas enfermedades se presentan con síntomas vagos e
inespecíficos. Tener un diagnóstico de EPI al frente de la toma de decisiones
clínicas permitirá un diagnóstico oportuno y posibles intervenciones oportunas.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD