Síndromes de células falciformes
El gen de células falciformes resulta de una mutación
en la sexta posición de aminoácido del gen de la globina β de la hemoglobina
(β6Glu→Val). La anormalidad central en la hemoglobina falciforme es la
tendencia a polimerizarse en condiciones de desoxigenación. La hemoglobina
falciforme polimerizada causa rigidez de la membrana de los glóbulos rojos,
cambio en la forma de los glóbulos rojos a una media luna, permeabilidad
anormal de la membrana de los glóbulos rojos que causa deshidratación de los glóbulos
rojos, isquemia tisular e infarto tisular. El frotis periférico muestra
numerosas células falciformes (en forma) (Fig. 1). Los pacientes con una de las
enfermedades de células falciformes presentan con frecuencia episodios de dolor
insoportable, a menudo precipitados por infección, deshidratación, acidosis u
otros factores estresantes. Existe una amplia variabilidad clínica en pacientes
con enfermedad de células falciformes, y algunos pacientes viven vidas bastante
asintomáticas. La razón de esta variabilidad es objeto de investigación en
curso.
Anemia falciforme
La anemia de células falciformes se refiere a la
herencia homocigótica del gen de células falciformes. En general, es la forma
más grave de los síndromes de células falciformes. Los pacientes presentan
anemia grave e ictericia por hemólisis crónica, hipostenuria por microinfartos
renales y úlceras en las piernas. La atrofia esplénica por microinfarto crónico
provoca predisposición a microorganismos encapsulados como Streptococcus
pneumoniae, Klebsiella y Neisseria meningitidis. Todos los sistemas de órganos
se ven eventualmente afectados por la hipoxia crónica, algunos de los cuales
incluyen los siguientes: sistema nervioso central (ictus, accidente isquémico
transitorio [AIT], deterioro cognitivo, retinopatía proliferativa y no
proliferativa, desprendimiento de retina); sistema cardiovascular
(cardiomegalia, falla de alto gasto); sistema respiratorio (síndrome torácico
agudo, hipertensión pulmonar); sistema GI (cálculos biliares, crisis hepática);
sistema genitourinario (isostenuria, necrosis papilar renal, síndrome
nefrótico, hematuria, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, priapismo);
sistema musculoesquelético (necrosis avascular de huesos largos, vértebras con
boca de pez, osteopenia/osteoporosis); piel (úlceras crónicas en las piernas);
y médula ósea (anemia aplásica [precipitada por parvovirus B 19]).
El síndrome torácico agudo es una constelación de
hipoxia, disnea, taquicardia y un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax
en un paciente con enfermedad de células falciformes. Es una causa frecuente de
mortalidad y una indicación de exanguinotransfusión urgente hasta alcanzar una
meta de hemoglobina S (HbS) del 30% y un Hct del 30%. El diagnóstico de
laboratorio se realiza mediante electroforesis de hemoglobina, que en ausencia
de una transfusión reciente de glóbulos rojos no muestra HbA, 80% a 95% HbS y
cantidades variables de HbF y HbA2. La principal modalidad de tratamiento
crónico es la prevención de la fiebre, la deshidratación, la acidosis, las
grandes altitudes, las temperaturas extremas y las infecciones. El tratamiento
de los episodios de dolor agudo es de apoyo, con la administración de líquidos
intravenosos, analgésicos intravenosos y transfusiones de sangre y oxígeno cuando
los síntomas lo indiquen. La evidencia apunta a la P-selectina, un factor de
adhesión en las células endoteliales y las plaquetas que contribuye tanto a la
vasooclusión como a las crisis de dolor relacionadas con las células
falciformes. Los datos publicados recientemente de un ensayo aleatorizado doble
ciego controlado con placebo que usó crizanlizumab, un anticuerpo dirigido a la
selectina P en pacientes con enfermedad de células falciformes, muestran una
reducción de casi 3 veces en el tiempo hasta la primera crisis falciforme y se
asoció con una baja incidencia de reacciones adversas. eventos. Esto contrasta
con la falta de eficacia en un ensayo aleatorizado del inhibidor plaquetario
prasugrel en comparación con placebo para reducir la tasa de crisis vasooclusiva,
una combinación de crisis dolorosa o síndrome torácico agudo. Las indicaciones
para una transfusión de sangre de intercambio son el síndrome torácico agudo y
los accidentes cerebrovasculares (ictus y AIT). El objetivo es reducir la HbS
al 30% y mantener el Hct cerca del 30%. La hidroxiurea es el único medicamento
aprobado por la FDA para la enfermedad de células falciformes. Se utiliza en el
entorno crónico. El principal mecanismo de acción de la hidroxiurea en la
enfermedad de células falciformes es la inducción de HbF, que interfiere o
participa en la polimerización de HbS, mejorando la enfermedad.
Enfermedad de la hemoglobina SC
Esta es la más común de las enfermedades de células
falciformes doble heterocigotas. La hemoglobina SC es causada por la herencia
conjunta de HbS (β6Glu→Val) y HbC (β6Glu→Lys). Los síntomas tienden a ser más
leves que en la anemia por HbSS, pero los pacientes tienen una predisposición
particular a la retinopatía falciforme y la necrosis avascular. Tanto la HbS
como la HbC se ven en la electroforesis de hemoglobina para hacer un
diagnóstico. Otros estados de doble heterocigosis incluyen HbS/β-talasemia,
HbSD, HbSE y otros. La gravedad clínica de cada uno de estos depende de la
medida en que la otra hemoglobina anormal interfiere con la polimerización de
HbS. El tratamiento es de apoyo.
El rasgo de células falciformes
Este no es uno de los síndromes de células falciformes
y no se considera una enfermedad. El rasgo de células falciformes se refiere a
la herencia heterocigota de HbS con HbA. Los pacientes suelen estar
asintomáticos, aunque algunos pueden tener hematuria, isostenuria y necrosis
papilar renal. La esperanza de vida del rasgo drepanocítico es la de la
población general.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD
