PREGUNTA:
Paciente de 26 años de edad que desde los 20 años
aproximadamente sufre de tendinitis a repetición no asociadas a actividad
física inicialmente esporádicas y en tendón de Aquiles por lo cual le restó
importancia. En los últimos años se empezó a hacer algo más frecuente siendo
cada 2-3 meses la tendinitis aquilea en un pie y luego en el otro, durante el
último año ha empezado a ser aún más frecuente siendo cada 2 semanas aproximadamente
y en esta ocasión comprometiendo también tendón rotuliano y otros tendones con
punto de inserción cercana a rodilla igual en ocasiones derecho y la siguiente
ocasión izquierdo nunca ambos lados a la vez. No cuenta con antecedentes
personales ni familiares de importancia. Y solamente ha tratado las tendinitis
con aines en cada ocasión obteniendo respuesta moderada a buena. Agradecería
los comentarios del grupo para el enfoque del paciente.
ORIENTACIÓN
Actualmente se prefiere referirse a este cuadro como
TENDINOPATÍA DEL AQUILES, para referirse al dolor agudo y crónico asociado con una
lesión del tendón de Aquiles dado que es un término más abarcativo, que incluye
diagnósticos como “tendinitis”, "tendinosis",
"paratendinitis", "entesopatía" y "tendinitis de inserción".
Tendinopaía del Aquiles no incluye al desgarro ni la ruptura del tendón. El
término “tendinitis” es confuso, porque a menudo no se observa inflamación en
la histopatología. La tendinopatía del Aquiles afecta a atletas competitivos, y
recreativos pero también a personas no activas.
Existe una mayor predilección por el sexo masculino, sobre todo si se
asocia a entrenamiento en climas fríos, en pacientes con desalineación del pie,
mala mecánica de carrera (p. ej., supinación excesiva, dorsiflexión
inadecuada), calzado inapropiado, debilidad en la flexión plantar y
discrepancia en la longitud de las piernas. La obesidad es otro factor de
riesgo, y las fluoroquinolonas no sólo son factores de riesgo para la ruptura
sino para la tendinopatía. Los corticoides usados crónicamente también son
causa de tendinopatía. En el examen de la zona se debe palpar el trayecto del
tendón y de la bolsa sinovial retrocalcánea. El dolor de la tendinopatía del
Aquiles se despierta a la palpación del tendón, entre 2 y 6 cm por encima del
calcáneo, mientras que el dolor en el punto de inserción cerca del talón
sugiere bursitis del calcáneo subcutáneo o entesopatía (patología del tendón en
su inserción). El calor y la sensibilidad localizados en el tejido blando
anterior al área donde se inserta el tendón de Aquiles sugiere bursitis. En el
examen debe tenerse en cuenta que el tendón debe palparse flexión dorsal y en flexión plantar del pie,
así como cuando el tobillo está inmóvil en una posición neutra. La presencia de
crepitación con el movimiento sugiere tendinopatía. También es importante
palpar la bolsa retrocalcánea y buscar dolor a ese nivel. Se debe palpar el
tendón de Aquiles en diferentes regiones para ayudar a identificar diferentes
patologías. En el siguiente post agrego una imagen sobre los puntos de
palpación de la región y su correlación con las distintas causas de dolor
Una maniobra
importante en el examen de la zona es sujetar el tendón de Aquiles con los
dedos de una mano y moverlo de lado a lado. La bursitis no debe causar dolor
cuando solo se palpa el tendón. Examinar el calzado del paciente en busca de
signos de desgaste excesivo (p. ej., desgaste desproporcionado en el borde
interior o exterior) u otra evidencia de mala mecánica de funcionamiento.
Examinar la arquitectura del pie del paciente. La presencia de pies planos,
mala alineación del talón, arcos altos (pie cavo) o discrepancia en la longitud
de las piernas pueden contribuir a una mala mecánica de marcha. Si es posible,
evaluar la marcha o la zancada de carrera del paciente, en busca de anomalías o
asimetrías. Las imágenes no son demasiado útiles en el diagnóstico de la
tendinopatía del Aquiles ya que el diagnóstico es clínico. Sin embargo, una Rx
lateral de talón puede mostrar una deformidad de Haglund
Las radiografías simples generalmente no son útiles en
la evaluación de la patología del tendón de Aquiles, pero pueden revelar un
espolón en el talón o una protuberancia ósea llamada deformidad de Haglund,
compatible con tendinopatía y bursitis del calcáneo. La ultrasonografía y la
RMN en buenas manos puede hacer aportes.
Este paciente tiene dolor también en el sitio de
inserción ósea del tendón rotuliano, por lo que si también el dolor en el talón
es en el sitio de inserción ósea del tendón, podríamos sospechar entesitis, la
cual se observa a menudo en las espondiloartropatías seronegativas como la
espondilitis anquilosante, la psoriasis, las artritis reactivas (antiguamente
denominada síndrome de Reiter), las enfermedades inflamatorias intestinales, etc.
Por lo tanto, uno está obligado a buscar otros elementos en el examen físico
(artritis asimétricas y(u oligoarticulares, dactilitis, uveítis anterior, onicopatía
psoriásica antecedentes familiares etc. En casos de firme sospecha de
espondiloartropatía seronegativas, puede estar indicada la investigación del antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) ,
además por supuesto de VSG, PCR, estudios básicos de laboratorio (hemograma completo, química renal y hepática).
Existen algunos diagnósticos diferenciales que
considerar en este paciente. Algunos de los cuales ya fueron mencionados,
pudiendo agregarse la gota.
En cuanto al tratamiento mientras se estudia al
paciente hay que aconsejar evitar actividades físicas que agraven el cuadro, en
los momentos iniciales de la reactivación inflamatoria (tendinopatía aguda),
hay que aplicar hielo en la zona, un curso corto de AINES, elevar el calzado unos
12 mm en el talón. A veces está indicado la infiltración local con corticoides.
Cuando cede el cuadro agudo se debe comenzar algún tipo de rehabilitación,
fisioterapia, liberación de tejido por fricción profunda y ultrasonido, pueden reducir
los síntomas durante varias semanas. Los pacientes deben realizar un
calentamiento adecuado antes y estirar después de las actividades de incitación,
una vez reanudadas. La tendinopatía crónica del Aquiles ( cuando el dolor
persiste más de tres meses), además de las intervenciones básicas para las
exacerbaciones agudas descritas anteriormente, el tratamiento del dolor crónico
del tendón de Aquiles en la porción media debe incluir un programa de
rehabilitación que haga hincapié en los ejercicios de resistencia con cargas
pesadas. Terapias con láser de bajo
nivel, punción seca (punción repetida del tendón en el sitio del dolor con una
aguja pequeña con la intención de estimular una respuesta inflamatoria, la
formación de tejido de granulación y, en última instancia, causar la curación
del tendón), kinesiotape (cinta cutánea terapéutica elástica), terapia de ondas
de choque extracorpóreas etc. En cuanto a farmacoterapia, la nitroglicerina
tópica (parches que se colocan
directamente sobre los tendones afectados para administrar óxido nítrico, una
potente molécula de señalización que estimula la síntesis de colágeno en las
células de los tendones). Como dijimos antes, la inyección local de
corticosteroides, la inyección de plasma rico en plaquetas , inyección de
sangre autóloga, inyección de polidocanol, así como de a de aprotinina, de
fibroblastos,la proloterapia etc.
El rectángulo superpuesto es la ubicación de la
tendinopatía de Aquiles, las flechas indican el sitio de la bursitis
subtendinosa (o retrocalcánea) y el área del óvalo indica el sitio de la
entesopatía o bursitis subcutánea.