GOTA
La artritis inducida por cristales más común es la
gota. La etiología subyacente en la gota es el depósito de cristales de urato
monosódico (UMS), secundario a la
hiperuricemia. Los pacientes desarrollan inicialmente ataques agudos que
afectan con mayor frecuencia a las extremidades inferiores por debajo de la
rodilla. Con el tiempo, estos ataques se vuelven más frecuentes y se dan en un
contexto de dolor articular crónico. Eventualmente, los pacientes progresan
hacia la formación de depósitos tofáceos crónicos.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La epidemiología de la gota ha cambiado con el tiempo.
La evidencia reciente muestra un aumento de la incidencia y la prevalencia de
la gota en las últimas dos décadas. Un informe reciente de reclamos de bases de
datos médicas en los Estados Unidos mostró un aumento en la prevalencia de gota
de 2.9/1000 en 1990 a 5.2/1000 en 1999. La gota ocurre con más frecuencia en
hombres que en mujeres debido al efecto uricosúrico de los estrógenos. Es muy
raro que una mujer premenopáusica presente un ataque de gota.
El principal factor de riesgo para el desarrollo de la
gota es la hiperuricemia. Aproximadamente el 90% de los pacientes
hiperuricémicos tienen una excreción insuficiente de ácido úrico como el
trastorno subyacente causado por la insuficiencia renal. Además de la
insuficiencia renal, otros factores de riesgo para la gota incluyen el consumo
de alcohol, el síndrome metabólico, la hipertensión y el uso de diuréticos.
Además, el consumo de carne, mariscos y cerveza puede aumentar la carga de
purinas en los pacientes y conducir a un aumento de los niveles de ácido úrico
sérico.
PRESENTACIONES CLÍNICAS
La presentación clínica de la gota ocurre en etapas: hiperuricemia asintomática, gota aguda intermitente, gota intercrítica y gota tofácea crónica. Inicialmente, los pacientes tendrán hiperuricemia asintomática durante varios años. Los pacientes entonces presentarán el inicio repentino de una articulación hinchada, dolorosa y aguda. La articulación estará caliente, eritematosa y extremadamente dolorosa a la palpación o al movimiento.
A menudo, los pacientes tendrán un desarrollo agudo de dolor que los despierta del sueño o es evidente cuando se despierta por primera vez en la mañana. El primer ataque agudo generalmente será monoarticular con predilección por el dedo gordo del pie (podagra).
Imagen. Podagra. Sociedad Asturiana de Reumatología
Otras articulaciones comúnmente involucradas en ataques agudos incluyen el tobillo, la parte media del pie y la rodilla. De forma atípica, los pacientes se presentarán con afectación de una articulación en el dedo de la mano, la muñeca, el codo o la bursa y, con menor frecuencia, con afectación de la columna. Puede haber más de una articulación involucrada en los ataques agudos de fase temprana, pero es poco común tener más de tres articulaciones involucradas en una presentación temprana. Las mujeres tienden a tener presentaciones más atípicas y se presentarán más a menudo con gota en la mano o la muñeca. Estos ataques agudos generalmente se resuelven espontáneamente dentro de los 7 a 14 días. En este estado intermitente, período intercrítico, los ataques pueden ocurrir con poca frecuencia y estar separados por años. Con el tiempo y con el aumento de la hiperuricemia, estos ataques se vuelven más frecuentes e involucran más articulaciones con ataques de mayor duración.
Si no se trata, los pacientes desarrollarán gota tofácea crónica. Los pacientes a menudo desarrollan antecedentes de dolor crónico por gota con ataques agudos y dolorosos superpuestos. Los pacientes pueden desarrollar artritis poliarticular en esta etapa.
Gran tofo y múltiples tofos superficiales de rodilla
en paciente con gota no controlada.
Fuente UpToDate.
Tofos inflamados sobre las articulaciones
interfalángicas proximales en un paciente con gota tofácea. Varias de las
lesiones se rompieron espontáneamente durante los siguientes tres días,
exudando un material pastoso compuesto por cristales de urato y células
inflamatorias pero sin organismos. La inflamación disminuyó en gran medida durante
una semana después de la administración de un fármaco antiinflamatorio no
esteroideo.
Fuente UpToDate
Los tofos pueden o no ser evidentes en el examen clínico y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, en particular en áreas de puntos de presión. Los tofos clínicamente evidentes se encuentran con mayor frecuencia en los pabellones auriculares, la bursa del olécranon, en sitios de osteoartritis ganglionar (es decir, nódulos de Heberden) y en el tendón rotuliano y de Aquiles. Los tofos pueden provocar destrucción ósea y deformidades óseas crónicas, que a veces pueden parecerse a la AR.
Radiografía simple del pie que muestra características
compatibles con gota. Hay inflamación de los tejidos blandos y erosiones extensas
que afectan a la primera articulación metatarsofalángica, así como
calcificaciones dentro de un tofo.
DIAGNÓSTICO
El procedimiento estándar de oro para el diagnóstico de gota implica la aspiración de la articulación afectada y la visualización de cristales de UMS bajo microscopía de luz polarizada compensada.
El líquido sinovial de un paciente con artritis gotosa
aguda, cuando se observa con microscopía polarizada compensada, revela
cristales con forma de aguja y birrefringencia negativa. Estos cristales de
urato monosódico son de color amarillo brillante cuando se alinean con el eje
del compensador.
Fuente UpToDate.
Además, los
pacientes deben someterse a una evaluación de sus niveles de ácido úrico sérico.
La solubilidad del ácido úrico es de 6,8 mg/dL, y cualquier nivel por encima de
este debe considerarse hiperuricemia. Sin embargo, un ácido úrico elevado solo
puede ayudar a hacer un diagnóstico presuntivo y no definitivo de gota. El
nivel de ácido úrico en suero puede caer y estar dentro del rango normal
durante un brote agudo de gota. Otra evaluación de laboratorio útil debe incluir
una tinción de Gram y cultivo porque puede haber coexistencia de gota y
artritis séptica y evaluación de la función renal. La cuantificación urinaria
de la excreción de ácido úrico solo es necesaria en pacientes que se están
considerando para tratamiento con agentes uricosúricos (probenecid,
sulinpirazona o benzbromarona).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la gota se puede dividir en dos
estrategias de manejo separadas: el tratamiento de los ataques agudos y el
manejo a largo plazo de la hiperuricemia. Para los ataques agudos de gota, el
tratamiento debe dirigirse al alivio del dolor y la reducción de la
inflamación. El tratamiento de primera línea para estos ataques debe ser el
tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El agente
clásico prescrito ha sido la indometacina, pero cualquier agente AINE debe
mejorar el dolor y la inflamación. En pacientes con contraindicaciones para la
terapia con AINE, otras opciones incluyen colchicina o prednisona. Colcrys
(colchicina) es otra terapia alternativa que interrumpe la respuesta de los
neutrófilos al inhibir la quimiotaxis de los neutrófilos, activar el
inflamasoma y producir interleucina-β en respuesta a los cristales de MSU. Las
nuevas recomendaciones para el tratamiento del brote de gota consisten en dos
comprimidos de Colcrys (1,2 mg) al primer signo de brote de gota seguido de un
comprimido (0,6 mg) 1 hora más tarde para una dosis total de 1,8 mg/d durante
un brote agudo seguido por 0,6 mg una o dos veces al día para la profilaxis. La
dosis baja de Colcrys fue tan eficaz como la dosis alta de Colcrys, con un
mayor margen de tolerabilidad y seguridad que la dosis alta de Colcrys (1,2 mg
seguidos de 0,6 mg cada hora durante 6 horas, un total de 4,8 mg) en el
tratamiento de la brotes agudos de gota. Se recomienda el uso de Colcrys 0,6 mg
por vía oral dos veces al día junto con un agente reductor del ácido úrico
sérico durante los primeros 6 meses como profilaxis de la gota para prevenir
los brotes de movilización mientras se logra el objetivo de sUA de <6,0
mg/dL con agentes antihiperuricémicos. Colcrys está contraindicado en pacientes
con insuficiencia renal y hepática a los que se prescriben simultáneamente
inhibidores de la glicoproteína P (P-gp) o inhibidores potentes del citocromo
P453 3A4 (CYP3A4) porque se han notificado toxicidades mortales y
potencialmente mortales. Puede ser necesario ajustar la dosis de Colcrys cuando
se coadministra con inhibidores de la P-gp o CYP3A4. Los efectos adversos más
comunes de la colchicina incluyen síntomas gastrointestinales y, en raras
ocasiones, mielosupresión, trombocitopenia, leucopenia y una miopatía que se
caracteriza por un nivel elevado de creatina quinasa y debilidad muscular
proximal.
El primer componente del tratamiento a largo plazo de
la gota son principalmente los cambios en el estilo de vida, especialmente la
pérdida de peso; evitar refrescos ricos en fructosa, dietas con exceso de
purinas, como carnes y mariscos; y limitar el consumo de alcohol,
particularmente cerveza. La hipertensión esencial y el uso de diuréticos se
asocian de forma independiente con la hiperuricemia y la gota. Dados los
beneficios de los diuréticos tiazídicos en pacientes hipertensos y su bajo
costo, sugerimos cambiar a otro fármaco antihipertensivo para controlar la
hipertensión. Losartan tiene efectos uricosúricos y puede ser un buen agente
alternativo, aunque en pacientes que ya toman un agente para reducir el ácido
úrico, es probable que los beneficios sean mínimos. Recomendamos el uso de
agentes reductores del ácido úrico en pacientes con antecedentes de ataques
frecuentes e incapacitantes de artritis gotosa, signos clínicos o radiográficos
de enfermedad articular crónica por gota, tofos, insuficiencia renal sin causa
aparente, nefrolitiasis recurrente o excreción urinaria de ácido úrico >
1100 mg/día.
El alopurinol y el febuxostat son los únicos
inhibidores de la xantina oxidasa fácilmente disponibles. A diferencia del
probenecid, que está indicado principalmente en pacientes que tienen una
excreción renal alterada de ácido úrico, los inhibidores de la xantina oxidasa
son efectivos en prácticamente todas las circunstancias que justifican un
tratamiento reductor de urato para la gota. La dosis inicial de alopurinol para
pacientes con función renal normal debe ser de 300 mg al día. En pacientes con
insuficiencia renal crónica, una dosis inicial de 100 mg diarios puede ser más
apropiada en pacientes con depuración de creatinina ajustada por peso > 40
ml/min, con ajuste de la dosis de acuerdo con el efecto antihiperuricémico logrado.
La vida media del oxipurinol, un metabolito activo del alopurinol, se prolonga
en la insuficiencia renal, por lo que se recomienda precaución durante la
titulación ascendente de alopurinol con una observación cuidadosa de los
efectos adversos. En cualquiera de los escenarios, los pacientes deben ser
titulados para alcanzar un objetivo de ácido úrico sérico de <6 mg/dL, o
incluso menor a <5 mg/dL, en pacientes con gota tofácea. En ciertas
personas, las dosis de hasta 800 mg y 900 mg diarios son seguras y pueden ser
necesarias para alcanzar el objetivo de suero úrico deseado. Una vez iniciada,
la terapia con alopurinol no debe interrumpirse por ningún motivo, para evitar
la precipitación de un ataque agudo de gota. Esto incluye a los pacientes que
tienen un brote de gota mientras toman alopurinol porque cualquier ajuste en su
dosis normal de alopurinol puede empeorar un brote. La colchicina en dosis
bajas debe iniciarse 2 semanas antes del inicio de un agente reductor del ácido
úrico sérico (0.6 mg dos veces al día para pacientes con función renal y
hepática normal) para prevenir brotes de movilización. Se puede usar un AINE
como una opción alternativa. Sugerimos que se continúe con la colchicina
durante 6 meses para la profilaxis después de que se haya obtenido un ácido
úrico sérico normal en pacientes sin tofos. Aunque la duración de la terapia
profiláctica es incierta en pacientes con tofos, sugerimos continuar con la
colchicina hasta la resolución de los tofos o hasta que sea evidente que los
depósitos tofáceos no se resolverán a pesar de la normouricemia persistente.
Los efectos adversos más comunes del alopurinol son
dolor abdominal leve, náuseas o vómitos. Sin embargo, una reacción muy poco
común pero potencialmente mortal puede ocurrir con alopurinol. Se debe
aconsejar a los pacientes que interrumpan inmediatamente el tratamiento si
desarrollan una erupción en respuesta al alopurinol. Las reacciones graves de
hipersensibilidad al alopurinol pueden incluir exantema, fiebre, nefritis
intersticial aguda y hepatitis. Se han informado relatos fatales del síndrome
de Stevens-Johnson y se han asociado con haplotipos del antígeno leucocitario
humano (HLA) -B*58:01. Para los pacientes que son intolerantes al alopurinol o
desarrollan una reacción de hipersensibilidad, se pueden usar otros agentes
como febuxostat o probenecid. El febuxostat es un derivado del ácido tiazol
carboxílico que, a diferencia del alopurinol, es un inhibidor no selectivo de
las purinas de la xantina oxidasa; se administra por vía oral y sufre
metabolismo hepático. Febuxostat administrado a 40 mg/d es la dosis inicial
recomendada; si no se logra un nivel de ácido úrico sérico de <6,0 mg/dL
después de 2 semanas, la dosis se aumenta a 80 mg/día. Febuxostat 80 mg/d fue
superior a alopurinol 300 mg/d en la reducción de los niveles séricos de ácido
úrico a menos de 6 mg/dl en los participantes del estudio con insuficiencia
renal de leve a moderada. Los brotes de movilización fueron muy comunes y se
observaron elevaciones leves de transaminasas de más de tres veces el límite
normal en el grupo de febuxostat. El nicho clínico principal para febuxostat
son los pacientes para quienes la terapia con uricosúricos está contraindicada
o es ineficaz cuando también son intolerantes o alérgicos al alopurinol y/o
tienen enfermedad renal crónica leve a moderada.
Los agentes uricosúricos (probenecid, sulinpirazona y
benzbromarona) representan otra clase de medicamentos para reducir el ácido
úrico sérico. Actúan inhibiendo el transportador de urato URAT1 en los túbulos,
aumentando así la excreción renal de urato. En pacientes con cálculos renales,
los medicamentos uricosúricos deben usarse con precaución. Se requiere
alcalinización de la orina y altos volúmenes de orina. La benzbromarona se
eliminó de los Estados Unidos y algunos mercados europeos debido a
preocupaciones sobre la hepatotoxicidad, pero está disponible en algunos países
con uso restringido. Lesinurad, un inhibidor de URAT1, fue aprobado
recientemente para el tratamiento de la hiperuricemia asociada con la gota en
pacientes que no han alcanzado los niveles de ácido úrico en suero deseados con
un inhibidor de la xantina oxidasa solo.
Si están disponibles, las uricasas (rasburicasa o
pegloticasa, su forma PEGilada) brindan una opción para los pacientes cuya gota
es activamente sintomática y refractaria o contraindicada a otras terapias
reductoras de urato. La uricasa media la conversión del ácido úrico en una
molécula más soluble, la alantoína. La uricasa está presente en la mayoría de
los mamíferos pero está ausente en los seres humanos debido a la inactivación
por mutación del gen de la uricasa. La pegloticasa está contraindicada en
pacientes con deficiencia de glucosa 6fosfato deshidrogenasa, en quienes se
asocia con un aumento de las reacciones de hipersensibilidad. La uricasa es muy
eficaz para prevenir y controlar el síndrome de lisis tumoral. Ambas formas de
uricasa han reducido los niveles séricos de ácido úrico en ensayos clínicos,
pero la necesidad de administración parenteral y el desarrollo de anticuerpos
antiuricasa pueden limitar su uso repetitivo en casos seleccionados de gota
grave.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD