Anemias macrocíticas
Los diagnósticos diferenciales de las anemias
macrocíticas incluyen deficiencia de vitamina B12 y folato, mielodisplasia,
hepatopatía alcohólica, reticulocitosis, hipotiroidismo y fármacos que bloquean
el metabolismo del folato (zidovudina, fenitoína, anticonceptivos orales,
sulfasalazina, hidroxiurea).
Deficiencia de folato y vitamina B12
La deficiencia de folato y vitamina B12 son las dos
causas más importantes de anemia macrocítica. Las deficiencias de folato y B12
provocan una síntesis de ADN alterada que da como resultado glóbulos rojos
macrocíticos y megaloblásticos, así como glóbulos blancos (WBC) con núcleos
hipersegmentados (>5 lóbulos).
La vitamina B12 se encuentra exclusivamente en las
proteínas animales. Al ingerirla, la vitamina B12 se libera de los alimentos
(mediante la pepsina y el jugo gástrico) y se une a la proteína R. En el
duodeno, la vitamina B12 se libera de la proteína R por la acción de las
enzimas pancreáticas y se une al factor intrínseco (IF) producido por las
células parietales del estómago. El complejo de vitamina B12-IF luego pasa al
íleon distal donde se absorbe activamente. Luego es transportado en la sangre
por la transcobalamina para su uso en la eritropoyesis. La deficiencia
dietética es rara, excepto en el caso de una dieta vegana estricta. La mayoría
de las causas de deficiencia de vitamina B12 están relacionadas con la
absorción defectuosa e incluyen anemia perniciosa (destrucción autoinmune de
las células parietales), gastrectomía parcial, síndromes de asa ciega, tenia
ish, insuficiencia pancreática, resección ileal, enfermedad de Crohn y
enteritis por radiación. Además de las características generales de la anemia,
los pacientes con deficiencia pueden tener síntomas gastrointestinales como diarrea
y glositis y déficits neurológicos que van desde parestesias y pérdida del
sentido de la vibración y la posición, alteraciones de la marcha hasta psicosis
o demencia, la llamada locura megaloblástica. Los déficits neurológicos por
deficiencia de vitamina B12 que no se tratan durante mucho tiempo pueden causar
daños irreversibles.
La prueba de Schilling, que distingue entre anemia
perniciosa, deficiencia nutricional y malabsorción, ya no se usa de forma
rutinaria en la práctica clínica. El diagnóstico de deficiencia de vitamina B12
se realiza por los hallazgos de niveles bajos a normales bajos de B12 sérica
(el límite inferior de B12 normal es 200 pg/mL) y niveles elevados de
homocisteína y ácido metilmalónico. También se observa una lactato deshidrogenasa
(LDH) elevada, causada por una eritropoyesis ineficaz. Los niveles de vitamina
B12 son falsamente bajos durante el embarazo y el uso de anticonceptivos
orales. El tratamiento de la deficiencia es tradicionalmente con una dosis de
carga de 1000 μg por vía intramuscular cada semana durante 4 semanas, seguida
de inyecciones mensuales de 1000 μg. Por cierto, la reposición oral también es
una opción incluso en algunos casos de anemia perniciosa a una dosis de 1000 μg
diarios. La vitamina B12 oral a esta dosis se absorbe por acción de masas.
El folato se encuentra exclusivamente en fuentes
vegetales y las reservas corporales de folato son mínimas. A diferencia de la
deficiencia de vitamina B12, que tarda de 1 a 2 años en desarrollarse, en
ausencia de ingesta, la deficiencia de folato puede desarrollarse en 1 a 3
meses. La deficiencia se debe a una ingesta dietética deficiente y al aumento
de las demandas corporales (como en el embarazo y la hemólisis). Los pacientes
con deficiencia de folato tienen síntomas similares a los de la deficiencia de vitamina
B12 además de las características neurológicas. El folato no participa en la
síntesis de mielina y, por lo tanto, no afecta el sistema neurológico.
Asimismo, el reemplazo de folato puede corregir la anemia que surge de la
deficiencia de vitamina B12, pero no afectará las anomalías neurológicas. Por
lo tanto, es importante diferenciar la deficiencia de vitamina B12 de la
deficiencia de folato antes de tratar con suplementos de folato solo (Tabla).
FUENTE:
The Brigham Intensive
Review of Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD
