NÓDULOS DE GARRODS (KNUCKLE PADS)

 Paciente de 23 años de edad acude a la consulta con este tipo de lesiones a nivel de los 3 dedos de la mano derecha de 5 años de evolucion y que le producen dolor a la flexión de los dedos. El paciente refiere traumas repetitivos en esa zona. El cuadro es consistente con nódulos de Garrods (knuckle pads).

 

  

Presentó el Dr. Patricio Veliz 

Machala Ecuador

Nódulos de Garrods (knuckle pads).

Los nódulos de Garrods, o almohadillas de los nudillos o knuckle pads,  son pápulas, nódulos o placas benignas, bien delimitadas, lisas y firmes. Por lo general, son asintomáticos y se superponen a las articulaciones del dorso de las manos; los pulgares y los dedos de los pies se ven afectados con menos frecuencia. El nombre almohadilla de los nudillos parecería ser un nombre inapropiado porque en la mayoría de los casos informados, las lesiones ocurren sobre las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) en lugar de sobre las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), más conocidas como los nudillos.

Garrod describió por primera vez las almohadillas para los nudillos en la literatura médica en 1893. [ 1 ] Sin embargo, se han observado almohadillas para los nudillos desde la época del Renacimiento; La estatua de David de Miguel Ángel muestra almohadillas para los nudillos (Florencia, Italia) al igual que sus estatuas de Moisés (Roma, Italia), Victoria (Florencia, Italia) y Giuliano de Medici (Roma, Italia). [ 2 ]

Pueden ser idiopáticas o heredadas como parte de enfermedades autosómicas dominantes, como el síndrome de Bart-Pumphrey y la contractura de Dupuytren. Al igual que los callos, las formas adquiridas suelen ser una respuesta a traumas y fricciones repetitivas; muchos autores denominan a estas lesiones pseudo-knuckle pads de los nudillos. [ 3 ]

 

ETIOLOGÍA

Pueden ser idiopáticas; sin embargo, a menudo son de la variedad de seudo knuckle pads y están relacionados con traumatismos repetitivos. Se han informado traumatismos predisponentes relacionados con el trabajo con movimientos repetidos o frotamiento de las articulaciones IFP o los nudillos, como se ve en perchas de pollo vivo en una planta de procesamiento de aves [ 4 ] . Se sabe que los atletas, como los boxeadores, se traumatizan los nudillos y los dedos de forma repetitiva, lo que provoca almohadillas en los nudillos. [ 5 , 6 ] Los surfistas han desarrollado "nudos de surfista" a partir de la fricción repetida entre la tabla de surf y la parte del cuerpo expuesta al trauma repetido. [ 7 ]Se han informado algunos casos que involucran los dedos de los pies; se pensaba que estos casos eran secuelas de zapatos que no calzaban bien.

 

Los niños con trastornos psicológicos que se muerden y se chupan los dedos provocan engrosamientos que se asemejan a las almohadillas de los nudillos en la piel de las áreas traumatizadas. Los pacientes con bulimia que usan los nudillos o los dedos para inducir la emesis a veces desarrollan pápulas fibróticas que se asemejan a las almohadillas de los nudillos. [ 8 ]

 

Algunos casos de almohadillas en los nudillos son familiares. Se han asociado con queratodermia palmoplantar autosómica dominante con y sin ictiosis vulgar . También se encontraron almohadillas en los nudillos en dos familias con sordera neurosensorial autosómica dominante y leuconiquia (síndrome de Bart-Pumphrey). [ 9 ] También se han informado en el pseudoxantoma elástico . [ 10 , 11 , 12 ]

 

La enfermedad de Dupuytren, la enfermedad de Peyronie y la enfermedad de Ledderhose a veces se observan juntas, y la tríada puede estar asociada con las almohadillas de los nudillos. [ 13 , 14 , 15 ] Se ha demostrado que la presencia de almohadillas en los nudillos en el contexto de la enfermedad de Dupuytren predice un alto riesgo genético de diátesis de Dupuytren. [ 16 ]De interés, un grupo de investigación que estudia la enfermedad de Dupuytren buscó diferenciar las almohadillas cutáneas dorsales, las almohadillas típicas de los nudillos, de las masas subcutáneas similares a tumores sólidos que recubren las articulaciones digitales denominadas nódulos dorsales de Dupuytren. En su estudio, la prevalencia de las almohadillas típicas en los nudillos fue similar en los pacientes con enfermedad de Dupuytren y en la población sana. Sin embargo, los nódulos subcutáneos más profundos, los nódulos dorsales de Dupuytren, se encontraron solo en el contexto de la enfermedad de Dupuytren. [ 17 ]

 

Las almohadillas de los nudillos se han asociado con cáncer de esófago , [ 18 ] hiperqueratosis , [ 19 ] leucoplasia oral , [ 18 ] paquioniquia congénita [ 20 ] y dedos en palillo de tambor . [ 21 ] Un informe de caso relaciona la fenitoína con el síndrome de polifibromatosis. [ 22 ] La asociación familiar idiopática se ha descrito en un informe de caso. [ 23 ]

 

En un estudio de pacientes con almohadillas en los nudillos en comparación con un grupo de control de la misma edad y sexo, la frecuencia del síndrome metabólico fue similar, pero en comparación con el grupo de control, más pacientes con almohadillas en los nudillos tenían hipertensión y obesidad abdominal. Se sugirió un papel para la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia resultante que desencadena el factor de crecimiento similar a la insulina para estimular la proliferación de queratinocitos y fibroblastos. [ 24 ]

 

EPIDEMIOLOGÍA

Frecuencia

Se ven muy frecuentemente. La medición de la prevalencia de almohadillas en los nudillos es difícil ya que los pacientes generalmente son asintomáticos y no buscan atención médica para ellos. En un estudio epidemiológico en Noruega, aproximadamente el 9 % de 1871 personas sin la enfermedad de Dupuytren tenían almohadillas en los nudillos; en el grupo de estudio con enfermedad de Dupuytren, la incidencia de almohadillas en los nudillos fue mucho mayor. [ 14 ]

 

La raza

No hay predilección racial asociada con las almohadillas para los nudillos.

 

Sexo

En el mismo grupo de estudio noruego de personas sin la enfermedad de Dupuytren, la incidencia de almohadillas en los nudillos fue la misma para hombres y mujeres. Sin embargo, en el grupo con enfermedad de Dupuytren, el 48,7% de los hombres y el 33,3% de las mujeres tenían almohadillas en los nudillos asociadas. [ 14 ]

 

La prevalencia basada en el sexo de las almohadillas de pseudo nudillos inducidas por traumatismos puede depender de la actividad predisponente. Por ejemplo, las almohadillas para los nudillos asociadas con la ocupación (pseudo-almohadillas para los nudillos) se han informado con mayor frecuencia en la mano dominante de hombres con ocupaciones más exigentes físicamente. [ 17 ]

 

Años

Las almohadillas para los nudillos pueden presentarse a cualquier edad. Se han informado en niños pequeños que se muerden y se chupan los dedos. [ 25 ] Más comúnmente, las almohadillas de los nudillos se observan en adultos mayores de 40 años. [ 14 ]

 

PRONÓSTICO

Se asocia poca morbilidad con las almohadillas de los nudillos, ya que por lo general son asintomáticas. Algunos pacientes pueden experimentar dolor y dificultad con el funcionamiento de la mano, incluida la escritura, como resultado de su condición. Los problemas cosméticos llevan a la mayoría de los pacientes a buscar atención para las almohadillas para los nudillos. Puede ocurrir una resolución espontánea, especialmente si se identifica y elimina una lesión repetitiva incitante. En la mayoría de los casos, las almohadillas de los nudillos persisten indefinidamente con pocos cambios.

 

CLÍNICA

Pápulas firmes, del color de la piel, aparecen secuencialmente en múltiples sitios que normalmente recubren la IFP, pero también las articulaciones interfalángicas distales (IFD) y/o MCP de las manos. Los dedos dorsales de los pies están ocasionalmente involucrados. Las lesiones individuales se agrandan en placas y nódulos bien definidos. Las quejas de dolor y deterioro funcional de las habilidades motoras finas son raras. Pueden surgir preocupaciones cosméticas. A menudo se obtienen antecedentes de traumatismos repetitivos.

Son pápulas, nódulos o placas dérmicas firmes y bien delimitadas, de aproximadamente 0,5 a 3 cm de tamaño, ubicadas en la cara extensora de las articulaciones de las manos y ocasionalmente en los dedos de los pies. Las lesiones pueden ser bilaterales, pero típicamente no son simétricas. Si se someten a lesiones repetitivas, las almohadillas de los nudillos pueden desarrollarse sobre prácticamente cualquier prominencia ósea, pero el área de la articulación PIP es la más comúnmente afectada.

Consideraciones de diagnóstico

También considerar las siguientes situaciones:

 

Callos

Fibromas

Reacciones de cuerpo extraño

Tofos gotosos

Nódulos de Heberden de la osteoartritis

Paquidermodactilia: esto se informa principalmente en hombres jóvenes y se manifiesta como agrandamiento difuso simétrico de las falanges de los dedos índice, medio y anular. Algunos lo consideran una variante inusual de las almohadillas para los nudillos. [ 26 , 27 ]

Nódulos reumatoides [ 28 ]

Verrugas

 

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Eritema Elevatum Diutinum

Granuloma anular

Xantomas

 

TRATAMIENTO

Ni las intervenciones médicas ni quirúrgicas para las almohadillas para los nudillos son muy efectivas. La eliminación de la fuente de trauma mecánico o repetitivo puede mejorar las lesiones. Puede ser necesario usar guantes protectores o cambiar de ocupación. Las inyecciones intralesionales de corticoides o fluorouracilo pueden reducir el tamaño de las lesiones. [ 3 ] Las lesiones causadas por morder o chupar pueden requerir un psiquiatra para tratar el problema psicológico subyacente. Un yeso o férula colocado temporalmente en las áreas afectadas de la mano puede ayudar a reducir la lesión. La aplicación de láminas de gel de silicona ha tenido un éxito limitado. [ 30 ]Las aplicaciones de queratolíticos, como el ácido salicílico o la urea, han ayudado a suavizar e incluso reducir las lesiones. Se ha informado que la radioterapia y la aplicación de dióxido de carbono sólido son de alguna ayuda en casos seleccionados.

La intervención quirúrgica puede estar indicada si las almohadillas para los nudillos causan un problema funcional. La recurrencia después de la cirugía es probable, especialmente si no se elimina el traumatismo que causó la almohadilla inicial en los nudillos. La formación de cicatrices o queloides puede resultar de una intervención quirúrgica. El anclaje del tendón, otra complicación quirúrgica, ocurre solo si el espacio articular o la cápsula se cortan accidentalmente con daño al tendón en el intento de quitar la almohadilla del nudillo. [ 31 ]

 

REFERENCIAS

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