Un hombre de 31 años ingresó en este hospital debido a
úlceras perianales y peneanas, dolor rectal y erupción vesiculopustulosa.
El paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta 9 días antes de este ingreso, cuando notó varios “bultos”
blancos con picor alrededor del ano que posteriormente evolucionaron a lesiones
ulcerativas. Al día siguiente, buscó evaluación en una clínica de atención
primaria de otro hospital. Se realizaron pruebas para el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), sífilis, gonorrea y clamidia. Se administró
inyección de penicilina G benzatina y se inició tratamiento con valaciclovir.
Durante los siguientes 5 días, las úlceras perianales
no cedieron y el paciente dejó de tomar valaciclovir. Se desarrolló proctitis
dolorosa con sangrado rectal y secreción mucopurulenta maloliente, junto con
fiebre, escalofríos, sudoración abundante y nueva hinchazón sensible en la
ingle. Tres días antes de este ingreso apareció una nueva úlcera indolora en el
pene de aspecto similar a las úlceras perianales. Dos días antes de este
ingreso, aparecieron nuevas lesiones vesiculares dispersas en brazos y piernas,
y el paciente se presentó a la clínica de enfermedades infecciosas de este
hospital para su evaluación.
Se obtuvo la historia adicional del paciente. Catorce
años antes de esta evaluación, desarrolló dolor de garganta y erupción en la
parte superior del cuerpo; recibió un diagnóstico de sífilis secundaria y fue
tratado con penicilina G benzatínica. También tenía antecedentes de infección
oral recurrente por el virus del herpes simple (HSV), por lo que fue tratado
intermitentemente con valaciclovir. Tomó emtricitabina y tenofovir por vía oral
todos los días para la profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP). No se
conocen alergias a medicamentos.
El paciente vivía en un área suburbana de
Massachusetts con dos compañeros de cuarto y un gato. Dos semanas antes de esta
evaluación, había viajado a una zona urbana del sureste de Canadá. Durante este
viaje, había tenido relaciones sexuales con parejas masculinas sin el uso de
protección de barrera. No hubo ningún otro viaje reciente. El paciente no
fumaba cigarrillos ni consumía drogas ilícitas; rara vez bebía alcohol.
En el examen, la temperatura era de 36,5°C, la presión
arterial de 130/86 mm Hg, el pulso de 75 latidos por minuto y la saturación de
oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa
corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en
metros) fue de 23,9. Había seis úlceras perianales dolorosas, de menos de 1 cm
de diámetro, con márgenes elevados y firmes. También había una úlcera en el
dorso del cuerpo del pene, de 7 mm de diámetro, con bordes elevados.
Adenopatías inguinales bilaterales dolorosas estaban presentes. La piel
perianal supuraba y había proctitis con dolor severo que impedía el tacto
rectal. Además, había aproximadamente 12 lesiones papulovesiculares diseminadas
por el pecho, la espalda, los brazos y las piernas. Las lesiones medían 2 mm de
diámetro, estaban llenas de líquido claro y tenían eritema circundante ( Figura
1A y B ).
Figura 1. Fotografías de la Erupción.
Los paneles A y B muestran lesiones papulovesiculares
dispersas en el tórax que estaban presentes 2 días antes del ingreso. Las
lesiones miden 2 mm de diámetro, están llenas de líquido transparente y tienen
eritema circundante.
Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa eran
normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y
renal. Un análisis de sangre para anticuerpos treponémicos fue positivo; una
prueba de reagina plasmática rápida (RPR) fue reactiva a una dilución de 1:1.
Un análisis de sangre para el VIH no fue reactivo, y las pruebas de orina y
muestras rectales para los ácidos nucleicos de Neisseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis fueron negativas. Se realizó una prueba de una muestra
obtenida de una úlcera perianal para ácidos nucleicos de HSV y se obtuvo una
muestra de sangre para cultivo bacteriano. Se administró inyección de
ceftriaxona y se inició tratamiento con valaciclovir y doxiciclina.
Figura 2. Fotografía del examen anoscópico.
Una fotografía obtenida durante la anoscopia,
realizada en el día de la admisión, muestra intensa inflamación rectal y anal con ulceraciones superficiales
y exudado purulento, hallazgos compatibles con proctitis
Durante los siguientes 2 días, las úlceras no
disminuyeron y el dolor rectal empeoró, de modo que el paciente no podía
sentarse, dormir o defecar. Aparecieron lesiones cutáneas adicionales. El
paciente regresó a la clínica de enfermedades infecciosas para su evaluación.
La anoscopia reveló una intensa inflamación rectal y anal con ulceraciones poco
profundas y exudado purulento, hallazgos compatibles con proctitis ( Figura 2
). El paciente fue ingresado en este hospital.
En el examen, el paciente parecía incómodo debido al
dolor rectal. Las lesiones cutáneas que se habían vuelto pustulosas con una
base eritematosa estaban dispersas en el cuero cabelludo, el tórax, la espalda,
las piernas y los brazos, incluida una en la palma de la mano ( Figura 1C ). No
había lesiones en la boca. Había múltiples ganglios linfáticos inguinales
agrandados y dolorosos, que medían más de 1 cm de diámetro. Las úlceras
perianales y del pene eran dolorosas y tenían márgenes amontonados alrededor de
una base central seca. El hemograma completo y el conteo diferencial de
glóbulos blancos fueron normales. Se obtuvieron hisopos de una úlcera perianal
y una lesión cutánea torácica para cultivo bacteriano.
Se inició tratamiento con aciclovir intravenoso y se
continuó con doxiciclina; Se administraron ablandadores de heces e
hidromorfona. Se realizó un análisis de sangre para el ARN del VIH tipo 1.
Figura 3.
El panel C muestra una lesión en la palma derecha que
estaba presente en el momento del ingreso. El panel D muestra una lesión
papulovesicular en la sección izquierda del dedo índice, que fue una de las
últimas lesiones cutáneas en desarrollarse, aproximadamente 2 semanas después
del inicio de los síntomas.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 31 años ingresó al hospital con una
enfermedad que comenzó con exantema, con lesiones anogenitales y cutáneas,
seguido de adenopatías regionales, síntomas sistémicos y progresión de lesiones
cutáneas papulovesiculares y papulopustulosas diseminadas. Sobre la base del
momento de su presentación, su enfermedad se describió mejor como subaguda,
aunque la progresión diaria de los síntomas fue lo suficientemente rápida como
para solicitar el ingreso. En el momento del ingreso, los síntomas habían
estado presentes durante más de una semana, por lo que se pudieron descartar
muchas infecciones hiperagudas.
El único viaje reciente del paciente había sido a
Canadá. Su condición de hombre que tiene sexo con hombres y su historial de
sífilis lo colocaban en mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión
sexual (ITS), así como otras infecciones que se transmiten a través del
contacto cercano. No tenía contactos enfermos conocidos o contactos con
síntomas similares, al menos inicialmente. Hubo dos exposiciones antimicrobianas
importantes. Tomaba emtricitabina y tenofovir diariamente para la PrEP contra
el VIH, lo que reduce drásticamente el riesgo de contraer el VIH. También
tomaba valaciclovir oral varias veces al año para los brotes de infección por
VHS oral. No se conocía que tuviera alteraciones sistémicas, anatómicas o
funcionales que aumentaran su riesgo de infección; específicamente, no tenía
ninguna condición ni recibió ningún tratamiento que suprimiera el sistema
inmunológico,
Durante las dos visitas ambulatorias del paciente en
este hospital, se consideró un diagnóstico diferencial amplio y se realizaron
pruebas exhaustivas. Los tratamientos iniciales incluyeron penicilina G
benzatina, ceftriaxona y valaciclovir y doxiciclina orales. Cuando sus síntomas
continuaron empeorando a pesar de estos tratamientos, fue ingresado en el
hospital. Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron normales.
La integración de la presentación clínica con factores
epidemiológicos y del huésped, junto con el uso de un análisis bayesiano
médicamente modificado, nos llevó a desarrollar un diferencial tripartito
diagnóstico, que yo llamo las “tres L”:
Primero, ¿qué es lo más probable ? ¿Qué infección es
más probable? Aunque comenzamos por respetar el principio de parsimonia médica,
había razones para considerar pluriinfecciones en este paciente.
En segundo lugar, ¿qué es más letal ? ¿Hay alguna
infección que pueda dañar rápidamente al paciente y sus contactos si no se
detecta y trata a tiempo?
Tercero, ¿qué queda ? Entre los médicos de
enfermedades infecciosas, las enfermedades no infecciosas a menudo se relegan a
esta categoría, aunque representan una proporción sustancial de los casos que
encontramos. Finalmente, se deben considerar las infecciones poco comunes.
Con estos principios en mente, consideramos los
patógenos humanos típicos que podrían estar asociados con la presentación de
este paciente.
INFECCIONES VIRALES
Herpes genital
Muchas características de la presentación del paciente
podrían explicarse por una infección anogenital por HSV, conocida como herpes
genital. El herpes genital puede ser causado por HSV tipo 1 (HSV-1) o HSV tipo
2 (HSV-2), aunque la mayoría de los casos son causados por HSV-2. El período
de incubación del herpes genital oscila entre 2 y 14 días, con una media de 4 a
5 días, lo que encajaría con la historia sexual de esta paciente. La gravedad
de sus síntomas sería más consistente con el herpes genital debido a una
infección primaria por HSV, que tiene un curso clínico variable pero a menudo
es relativamente grave, con úlceras dolorosas, linfadenopatía inguinal, fiebre,
malestar general y dolor de cabeza. Las lesiones asociadas con la infección
primaria por HSV, que pueden ser vesículas, pústulas o úlceras relativamente
superficiales, tienen una base eritematosa. Pueden ocurrir enfermedad perianal,
proctitis y enfermedad genital concurrentes.
Sin embargo, varias características de la presentación
de este paciente eran atípicas para el herpes genital. Primero, las lesiones
perianales no estaban agrupadas y la lesión del pene era solitaria. En segundo
lugar, sobre la base de la gravedad de sus síntomas, la infección primaria por
HSV sería lo más probable, pero la infección primaria ocurre en pacientes que
no tienen antecedentes de infección por HSV. Por el contrario, sobre la base de
su historia de infección oral recurrente por HSV, sería más probable una
infección no primaria por HSV con un primer episodio de afectación genital,
pero la infección no primaria a menudo se asocia con una enfermedad más leve.
Finalmente, múltiples lesiones vesiculopustulosas en sitios distantes estaban
presentes en el momento de la presentación. Aunque la viremia ocurre en hasta
una cuarta parte de los pacientes con herpes genital primario, es poco probable
que se desarrollen lesiones cutáneas generalizadas en pacientes
inmunocompetentes.
Varicela
¿Podría este paciente tener una infección por el virus
de la varicela-zoster (VZV)? La vacunación ha reducido la incidencia de
infección primaria por VZV, conocida como varicela o varicela. En pacientes con
varicela, las lesiones cutáneas pueden mostrar una progresión de
características maculopapulares a características vesiculopustulosas (con la
apariencia de “una gota de rocío en un pétalo de rosa”), un cambio observado en
algunas de las lesiones cutáneas en este paciente. El VZV generalmente se
adquiere por vía respiratoria, pero puede transmitirse a través del contacto
con lesiones cutáneas. ¿Podría el contacto cutáneo provocar una enfermedad
anogenital seguida de viremia y erupción cutánea generalizada? Ha habido
informes raros de varicela que ocurre en una distribución de "erupción del
pañal" en niños, pero no pudimos encontrar tales informes en adultos.
Reactivación de la infección por VZV, conocida como herpes zóster o culebrilla,
Infección por VIH
Consideramos la posibilidad de que este paciente
hubiera adquirido el VIH a pesar del uso de PrEP. La infección primaria por VIH
se asocia con exantemas y enantemas, linfadenopatía (que suele ser
generalizada) y síntomas sistémicos. El paciente no presentaba las anomalías de
laboratorio típicas asociadas con la infección por el VIH, tenía una prueba
negativa para antígenos y anticuerpos del VIH y, posteriormente, una prueba de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) negativa para el ARN del VIH; estos
hallazgos descartaron este diagnóstico.
Molusco contagioso
El virus del molusco contagioso es un poxvirus que
causa una infección en la piel conocida como molusco contagioso. Las lesiones
cutáneas asociadas suelen ser pápulas de color carne que miden de 2 a 5 mm de
diámetro. Pueden ser umbilicados y pueden aparecer en cualquier parte del
cuerpo. El molusco contagioso de transmisión sexual afecta la ingle, los
genitales, la parte inferior del abdomen y la parte superior de los muslos. Las
lesiones están ocasionalmente inflamadas. En pacientes con infección por VIH y
otros pacientes inmunocomprometidos, las lesiones de molusco contagioso pueden
ser extensas y progresar rápidamente. En este paciente, algunas de las primeras
lesiones eran consistentes con molusco contagioso, pero no así la afectación
palmar y la enfermedad progresiva. Además, el molusco contagioso no explicaría
la proctitis, las adenopatías o los síntomas sistémicos.
INFECCIONES BACTERIANAS
Gonorrea
La gonorrea es una ITS causada por N. gonorrhoeae. Es
una causa común de uretritis en hombres y cervicitis en mujeres. Aunque la
gonorrea genital y extragenital puede ser asintomática, puede ocurrir
proctitis, lo que hace que la infección no se distinga de otras ITS. La
infección gonocócica diseminada se informa en 1 a 3% de los pacientes con
gonorrea. Las series de casos destacan dos formas diferentes de infección
gonocócica diseminada: monoartritis u oligoartritis purulenta y un síndrome de
dermatitis, tenosinovitis y poliartralgias migratorias, pero el espectro
clínico es heterogéneo. Se informan hallazgos cutáneos en 50 a 75% de los
pacientes con bacteriemia. Las lesiones cutáneas pueden parecerse a las
lesiones vesiculopustulosas observadas en este paciente. Sin embargo, los
pacientes con infección gonocócica diseminada no suelen tener signos ni
síntomas de una infección gonocócica localizada (p. ej.,
Sífilis
La sífilis es una infección causada por la espiroqueta
Treponema pallidum. El período de incubación promedio es de 2 a 3 semanas,
aunque los síntomas se han informado solo 3 días después de la exposición. La
lesión primaria, o chancro, suele ser una úlcera que mide de 1 a 2 cm de
diámetro con un margen indurado. Las lesiones del pene son comunes; también
pueden verse lesiones perianales. Los chancros generalmente son indoloros, pero
pueden estar asociados con dolor en algunos casos. La presencia de múltiples
chancros es infrecuente. La etapa secundaria de la sífilis, conocida como
sífilis secundaria, se asocia con síntomas sistémicos y linfadenopatía (que
suele ser más generalizada que la linfadenopatía observada en este paciente),
así como erupción cutánea y una prueba RPR positiva. La erupción puede ser
pustular. La afectación de las palmas de las manos y las plantas de los pies es
una característica común. Sin embargo, la enfermedad perianal dolorosa extensa
y la proctitis no se explicarían por la sífilis.
Linfogranuloma venéreo
C. trachomatis es la causa bacteriana más común de
infección genital de transmisión sexual en los Estados Unidos. El
linfogranuloma venéreo es una enfermedad causada por los serovares L1, L2 y L3
de C. trachomatis. El linfogranuloma venéreo puede provocar proctitis o
proctocolitis, y en los Estados Unidos se han informado brotes entre hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres. La lesión primaria es una úlcera
genital o anal que se desarrolla de 3 a 12 días después de la exposición y
suele ser asintomática. La etapa secundaria del linfogranuloma venéreo se
caracteriza por la afectación de los ganglios linfáticos regionales. El signo
del surco (que indica afectación tanto de los ganglios inguinales como de los
ganglios femorales justo debajo de ellos) y los bubones inguinales (que pueden
supurar y drenar) pueden estar presentes, pero no son características
universales. La etapa secundaria a menudo se asocia con síntomas sistémicos. No
se han descrito úlceras perianales y peneanas persistentes ni lesiones cutáneas
diseminadas con esta enfermedad.
Chancroide
El chancroide es una infección causada por la bacteria
Haemophilus ducreyi , que es una causa poco común de úlcera genital y
linfadenopatía en los Estados Unidos. El chancroide se asocia con el desarrollo
de una o más úlceras genitales o perianales profundas y dolorosas y con
linfadenopatía inguinal sensible. La proctitis no se ha atribuido a esta
infección sola y no se han descrito lesiones cutáneas diseminadas.
Curso Hospitalario
Cuando este paciente ingresó en el hospital, nos
beneficiamos enormemente de la transición fluida de la atención entre el médico
de la clínica de enfermedades infecciosas para pacientes ambulatorios y nuestro
equipo de medicina interna. Consideramos brevemente si la resistencia a los
antimicrobianos podría estar desempeñando un papel. La gonorrea resistente a
múltiples fármacos es una amenaza creciente en todo el mundo y se ha informado
en los Estados Unidos. Sin embargo, todas las pruebas para la gonorrea de
múltiples sitios, incluida la sangre, tanto antes como después del tratamiento
con ceftriaxona, fueron negativas. También se consideró la infección por VHS
resistente a aciclovir. Aunque este paciente tomó valaciclovir de forma
intermitente para la infección por VHS oral, no tenía antecedentes de
infecciones frecuentes de títulos elevados en el contexto de un estado
inmunocomprometido, lo que es predictivo de resistencia al aciclovir.
Desafortunadamente, las úlceras perianales dolorosas y la proctitis
persistieron, y nuevas lesiones continuaron desarrollándose en una distribución
amplia aunque a un ritmo menor que lo que se había observado al principio..
Parecía cada vez más claro que debía haber un
diagnóstico alternativo factible de enfermedades infecciosas. Notamos que
algunas de las lesiones vesiculopustulosas habían adquirido un aspecto más
umbilicado y que algunas estaban formando costras y cicatrizando. También
notamos que las úlceras perianales persistentes eran firmes y profundamente
ulceradas. Durante la primera semana de hospitalización del paciente, recibimos
los resultados de las pruebas de PCR para HSV y VZV realizadas en hisopos de
lesiones cutáneas y sangre, todos los cuales fueron negativos. El paciente
informó que había estado hablando con dos contactos sexuales en Canadá que
tenían enfermedades como la suya. Sus enfermedades también desafiaron el
diagnóstico inicial y no se resolvieron con el tratamiento empírico. En este
punto, nosotros contactamos a las autoridades de salud pública para
preguntarles si ellos habían tenido reportes similares a esta enfermedad y
requerimos su comunicación con las autoridades canadienses.
Una mañana muy temprano, me desperté pensando en la
posibilidad de un poxvirus. Una búsqueda en PubMed y en Internet en general que
incluyó los términos "poxvirus", "brote" e "infección
de transmisión sexual" reveló un informe que las autoridades de salud
pública del Reino Unido habían publicado el mismo día. Describía cuatro casos
similares a éste, en los que se había confirmado el diagnóstico de viruela del
simio. Fue en ese momento que me comuniqué con la unidad de control de
infecciones de nuestro hospital para informar mi preocupación de que el
paciente pudiera tener viruela del simio.
Diagnóstico presuntivo
Infección por el virus de la viruela del simio.
Manejo de control de infecciones
Varias horas antes de que me notificaran la
preocupación de que el paciente pudiera tener viruela símica, lo habían
colocado en una habitación estándar de una sola cama debido a una nueva
exposición al síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2. Equipo de
protección personal (PPE), que incluye una bata, guantes, protección para los
ojos y un respirador N95, se instituyó para todo el personal de atención médica
que ingrese a la habitación. Actualmente se recomienda el mismo EPP cuando se
atiende a pacientes con viruela símica sospechada o confirmada en entornos de
atención médica.
Dada la preocupación sobre la viruela del simio en
este paciente, nos comunicamos con el epidemiólogo del estado de Massachusetts
para discutir si se justificaba la prueba del virus de la viruela del simio. En
ese momento, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC,
por sus siglas en inglés) habían recomendado que los pacientes con viruela del
simio sospechada o confirmada fueran colocados en una sala de aislamiento de
infecciones transmitidas por el aire, y determinamos que admitir al paciente en
este tipo de sala, en la Unidad de Patógenos Especiales de este hospital, fue
indicado. 1La Unidad de Patógenos Especiales es una unidad médica general que
incluye 10 salas de aislamiento de infecciones en el aire. El personal de esta
unidad ha recibido capacitación y participa en actividades de preparación
relacionadas con el rol de este hospital como Centro Regional de Tratamiento de
Patógenos Emergentes Especiales (RESPTC). Diez RESPTC fueron establecidos en
2015, por el subsecretario de preparación y respuesta del Departamento de Salud
y Servicios Humanos, para el manejo de enfermedades infecciosas de alto
impacto, como la viruela del mono. Sin embargo, todos los establecimientos de
atención médica deben poder identificar de manera efectiva los casos
sospechosos de enfermedades infecciosas de alto impacto, implementar un
aislamiento adecuado y comprometerse con la prevención y el control de
infecciones locales, así como con los socios de salud pública.
En mayo de 2022, la Organización Mundial de la Salud
emitió un informe que identificaba casos de viruela símica que se habían
diagnosticado en personas que vivían en varios países donde la enfermedad no es
endémica. 2La mayoría de los casos habían ocurrido en personas sin antecedentes
de viajes a África, y muchos habían ocurrido en hombres que tienen sexo con
hombres. Se cree que las personas infectadas con el virus de la viruela del
simio son infecciosas desde el inicio de los síntomas. El virus se introduce en
las heridas de la piel o las membranas mucosas a través del contacto directo
(exposición a fluidos corporales o lesiones de viruela del simio) o contacto
indirecto (exposición a fómites, como los que se encuentran en la ropa o la
ropa de cama); también puede introducirse a través de gotitas respiratorias
grandes después de un contacto cara a cara prolongado. La transmisión doméstica
se ha documentado tanto en áreas endémicas como no endémicas, 3,4 mientras que
antes del brote actual solo se había descrito un único caso de transmisión
nosocomial en áreas no endémicas. 5
Durante el período de incubación, que dura
aproximadamente de 7 a 14 días, el virus de la viruela del simio inicialmente
se replica en el sitio de inoculación, se disemina a los ganglios linfáticos
locales y causa viremia. Después de este período, se desarrolla una enfermedad
prodrómica que se caracteriza por fiebre, dolor de cabeza y linfadenopatía; la
presencia de linfadenopatía puede distinguir la viruela del simio de la
viruela. No todos los pacientes reportan una enfermedad febril. A partir de
entonces, se produce una erupción y las lesiones progresan a través de varias
etapas. Dada la presentación clínica de este paciente y su historial social y
de viajes, nos preocupaba que tuviera un alto riesgo de contraer viruela del
simio, y se tomó la decisión de realizar la prueba del virus de la viruela del
simio.
Pruebas de diagnóstico
Las muestras obtenidas con hisopos de las lesiones de
la piel y la garganta se enviaron al Laboratorio de Salud Pública del Estado de
Massachusetts, que forma parte de la Red de Respuesta de Laboratorios. Las
pruebas de PCR en tiempo real detectaron la presencia de ADN de ortopoxvirus no
variólico, un hallazgo que descartó específicamente la viruela. 6 Muestras de
hisopos clínicos y suero adicionales se enviaron en paralelo a los CDC, donde
las pruebas de PCR en tiempo real específicas de la especie confirmaron la
presencia del virus de la viruela del simio, clado de África occidental. 6
Después de que se confirmó el clado de África Occidental, el Laboratorio de
Salud Pública del Estado de Massachusetts notificó al Programa Federal de
Agentes Selectos de los CDC que no se aplicaban las reglamentaciones de agentes
seleccionados. Las pruebas serológicas identificaron IgM anti-ortopoxvirus en
ausencia de vacunación reciente.
Hay dos clados distintos del virus de la viruela del
simio. El clado de la cuenca del Congo (que es endémico en África central) está
asociado con tasas de letalidad de hasta el 11 %, y la transmisión de persona a
persona está bien documentada. 6 El clado de África occidental está asociado
con una enfermedad menos grave (tasas de letalidad de <3 %), 7 y en el
pasado se informó una transmisión limitada de persona a persona. 8 Los brotes
recientes del clado de África Occidental en Nigeria sugieren que la transmisión
entre contactos cercanos puede ser más común de lo que se informó inicialmente.
9 La muerte es más probable que ocurra en niños 10 y pacientes
inmunocomprometidos 7; la tasa de letalidad combinada es más baja para el clado
de África occidental (3,6 %) que para el clado de la cuenca del Congo (10,6 %).
10
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA VIRUELA DEL SIMIO, CLADO
DE ÁFRICA OCCIDENTAL.
Seguimiento de contactos e investigación de exposición
Mientras esperábamos la confirmación del diagnóstico,
comenzamos el proceso de rastreo de contactos e investigación de exposición
para identificar y evaluar posteriormente el riesgo de las personas con
exposición confirmada al paciente durante el período en que no estuvo aislado.
Este período incluyó sus visitas ambulatorias, un encuentro en el departamento
de emergencias y su admisión como paciente hospitalizado. Todo el personal de
atención médica con una exposición confirmada de cualquier nivel de riesgo
(alto, intermedio o bajo o incierto) fue monitoreado para detectar síntomas.
Trabajamos con el Departamento de Salud Pública de Massachusetts para
identificar opciones de profilaxis posterior a la exposición para personas con
exposiciones de alto riesgo o con exposiciones específicas de riesgo
intermedio.
Consideraciones de salud pública
Una vez que se estableció el diagnóstico de viruela
del simio, los epidemiólogos del Departamento de Salud Pública de Massachusetts
se coordinaron con el hospital para iniciar la investigación del caso y el
rastreo de contactos. Las entrevistas del paciente revelaron un perfil epidemiológico
consistente con el observado en otros casos recientes, incluyendo antecedentes
de viaje a una región endémica y sin contactos conocidos con la viruela del
simio. El rastreo de contactos identificó inicialmente más de 200 posibles
contactos entre el personal de atención médica y los contactos personales. La
evaluación adicional, realizada con la aplicación de criterios para el nivel de
riesgo de exposición, redujo este número. Los contactos con una exposición de
cualquier nivel de riesgo deben controlarse para detectar síntomas (fiebre o
escalofríos, linfadenopatía y sarpullido) durante 21 días después de la
exposición. El monitoreo debe ser supervisado por el departamento de salud
pública o la institución de atención médica; Se recomienda una comunicación
frecuente entre los contactos y los monitores.11
La vacunación contra la viruela brinda protección
contra la viruela del simio; sin embargo, la vacunación contra la viruela de
rutina en los Estados Unidos terminó en 1972, después de la erradicación de la
enfermedad. Por lo tanto, la profilaxis posterior a la exposición con el uso de
la vacuna contra la viruela (vaccinia) (ACAM2000) o la vacuna contra la viruela
y la viruela del mono (JYNNEOS) se recomienda después de exposiciones de alto
riesgo y también puede considerarse para exposiciones de riesgo intermedio.
Dado su perfil de seguridad y facilidad de administración, JYNNEOS, que ha sido
aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para la prevención tanto
de la viruela como de la viruela símica, 11,12se obtuvo del Acopio Estratégico
Nacional y se puso a disposición de los servicios de salud ocupacional del
hospital. Dentro de la primera semana después del diagnóstico, a varios
contactos se les hizo la prueba de viruela del simio y ninguno dio positivo.
La orientación actual indica que las personas
infectadas deben permanecer aisladas hasta que todas las lesiones cutáneas se
hayan resuelto y haya crecido una nueva capa de piel. Debido a que este paciente
tenía lesiones en la membrana mucosa, se pensó que se requería la
reepitelización de las superficies mucosas ulceradas.
La mayoría de los pacientes con viruela del simio
tienen una enfermedad leve y autolimitada y se tratan solo con atención de
apoyo, pero algunos pacientes tienen una enfermedad grave. Actualmente, no se
han aprobado contramedidas médicas para el tratamiento de la viruela del simio.
Sin embargo, dos agentes antivirales (tecovirimat y cidofovir) y la
inmunoglobulina intravenosa de vaccinia están disponibles en la Reserva
Nacional Estratégica como opciones de tratamiento. Hasta la fecha, entre los
casos notificados en los Estados Unidos en el brote actual, al menos un
paciente ha sido tratado con tecovirimat. 13Estas contramedidas médicas deben
considerarse en pacientes con viruela del simio que tienen una enfermedad grave
o tienen un alto riesgo de enfermedad grave, incluidos pacientes
inmunocomprometidos, niños, pacientes embarazadas o lactantes y aquellos con
una o más complicaciones de la enfermedad. De acuerdo con las recomendaciones
actuales de los CDC, también se debe considerar el tratamiento en pacientes con
viruela símica causada por una implantación accidental en los ojos, la boca u
otras áreas. 14
Manejo Hospitalario y Respuesta Institucional
La evaluación de incluso un solo paciente con una
enfermedad infecciosa de graves consecuencias, como la viruela del simio, puede
ser extremadamente compleja y desafiante para cualquier hospital. Los líderes
del hospital deben tener plena confianza en la capacidad de su personal para
acceder y usar de manera segura el EPP, siguiendo los procedimientos de control
de infecciones apropiados en situaciones potencialmente de alto riesgo. Es
posible que se necesite capacitación inmediata de actualización justo a tiempo
para el personal. También existe la necesidad de una comunicación y
coordinación frecuentes con las autoridades de salud pública de la ciudad, el
estado y el gobierno federal, y las comunicaciones internas con la comunidad
hospitalaria y externas con el público pueden ser complejas y laboriosas.
Además, el hospital debe poder poner a disposición recursos para respaldar el
rastreo de contactos y realizar investigaciones de exposición,
Debido a esta complejidad, la atención segura y
apropiada de un paciente con una enfermedad infecciosa de alto impacto a menudo
requiere la activación del plan de operaciones de emergencia del hospital y el
uso del sistema de comando de incidentes del hospital. En nuestro hospital, la
respuesta a este caso involucró a más de 30 líderes del hospital que
participaron en el sistema de comando de incidentes del hospital, así como a
cientos de miembros del personal de primera línea.
Seguimiento
Aproximadamente 2 semanas después del inicio de los
síntomas en este paciente, notamos el desarrollo de las últimas lesiones
nuevas: pequeñas llagas dentro de la naris izquierda, debajo de un dedo del pie
y en el segundo dedo izquierdo ( Figura 3D ). Estimamos que a lo largo de su
enfermedad había tenido aproximadamente 25 lesiones cutáneas en diferentes
etapas de evolución. Aunque el paciente presentó malestar general y fatiga, no
presentó fiebre durante la hospitalización. La linfadenopatía inguinal comenzó
a disminuir. Al noveno día de hospitalización todas las lesiones se habían
descamado y costrado, con adecuada reepitelización. El paciente ya no se
consideró infeccioso y fue dado de alta a su domicilio.
DIAGNOSTICO FINAL
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA VIRUELA DEL SIMIO, CLADO
DE ÁFRICA OCCIDENTAL.
Traducción de:
“A 31-Year-Old Man with Perianal and Penile Ulcers,
Rectal Pain, and Rash”
Nesli Basgoz, M.D., Catherine M. Brown, D.V.M.,
M.P.H., Sandra C. Smole, Ph.D., H.C.L.D. (A.B.B.), Lawrence C. Madoff, M.D.,
Paul D. Biddinger, M.D., Joshua J. Baugh, M.D., M.P.P., M.H.C.M., and Erica S.
Shenoy, M.D., Ph.D.
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