Un hombre de 56 años de edad se presentó en este hospital a principios de otoño con un historial de 1 mes de mialgias y fiebre.
Aproximadamente 4 semanas antes de la presentación
actual, el paciente comenzó a tener mialgias y artralgias generalizadas, que
empeoraron en los hombros, la parte proximal de los brazos y la parte superior
de la espalda. Tenía fiebre con temperaturas de hasta 38,2°C, además de
escalofríos y diaforesis. Tomó naproxeno y al día siguiente se presentó en una
clínica de urgencias afiliada a este hospital. La temperatura era de 37,2°C, la
frecuencia cardíaca de 72 latidos por minuto, la presión arterial de 175/95 mm
Hg y la saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente; el
resto del examen físico fue normal. Una prueba para el ARN del coronavirus 2
del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) fue negativa. Los síntomas
remitieron después de 3 días, pero luego reapareció la fiebre con temperaturas
de hasta 38,3°C y fatiga. El paciente dejó de consumir alcohol.
Tres semanas después, el paciente presentó episodios
de disnea leve con “ataques de tos” y acudió a una segunda clínica de urgencias
afiliada a este hospital. La temperatura era de 37,2°C, la frecuencia cardíaca
de 59 latidos por minuto, la presión arterial de 138/75 mm Hg y la saturación
de oxígeno del 98% mientras respiraba aire ambiente. Parecía fatigado, pero el
resto del examen físico era normal. Otra prueba para el ARN del SARS-CoV-2 fue
negativa y los resultados del análisis de orina y la radiografía de tórax
fueron normales.
Al día siguiente, el paciente fue evaluado por su
médico de atención primaria en otro hospital. Informó un historial de 1 mes de
dolor de espalda "punzante" entre los hombros, que empeoraba al final
del día y no se aliviaba con el uso de naproxeno o una almohadilla térmica. La
temperatura era de 36,7°C, la frecuencia cardíaca de 48 latidos por minuto, la
presión arterial de 122/72 mm Hg y la saturación de oxígeno del 100% mientras
respiraba aire ambiente. Había dolor a la palpación del área paraespinal
torácica izquierda, pero el resto del examen físico era normal. Según los
informes, las imágenes radiográficas de la columna torácica fueron normales.
Los resultados de las pruebas de laboratorio obtenidos en ese momento se
muestran en la Tabla 1, junto con los resultados de las pruebas de rutina
obtenidos 6 meses antes. El paciente fue remitido al servicio de urgencias de
este hospital.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
En la revisión de sistemas, el paciente informó que
recientemente había medido frecuencias cardíacas de 40 a 50 latidos por minuto
en su pulsioxímetro de casa; su frecuencia cardíaca inicial era de 80 a 90
latidos por minuto. También refiere antecedentes de disuria atribuida a
prostatitis crónica, así como dolor en muñeca y rodilla izquierda atribuido a
gota. No informó pérdida de peso, sudores, palpitaciones, disnea, mareos,
aturdimiento, molestias en el pecho, hinchazón o enrojecimiento de las
articulaciones, erupción cutánea, dolor de cabeza, síntomas neurológicos
focales, náuseas, vómitos, diarrea o sangrado rectal.
El historial médico del paciente destacaba por rasgo
drepanocítico, hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda leve,
palpitaciones, embolia pulmonar no provocada, apnea obstructiva del sueño,
hiperuricemia, tuberculosis latente, paludismo, infección crónica por el virus
de la hepatitis B, infección por Helicobacter pylori , esquistosomiasis
colónica, prostatismo, y trombocitopenia. Su último procedimiento dental había
tenido lugar más de 2 años antes. Los medicamentos incluían aspirina,
metoprolol y losartán, así como sildenafilo según fuera necesario. Había
recibido dos vacunas para la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), y la
segunda vacuna se administró 7 meses antes de la evaluación actual. No hubo
reacciones adversas conocidas a la medicación.
El paciente había nacido y crecido en el África
central ecuatorial. Había emigrado a los Estados Unidos 20 años antes y no
había regresado a África en más de 5 años. Estaba empleado en una universidad
local y ocasionalmente tenía contacto con estudiantes universitarios. Vivía con
su familia en un suburbio de Boston. Durante los meses de verano, visitó islas
en Massachusetts y áreas boscosas costeras para caminar, acampar y nadar. El
paciente informó que se había encontrado con muchas garrapatas pero que no
había recibido una picadura de garrapata. Los gatos lo habían arañado; no hubo
otras exposiciones a animales. En el pasado, había consumido dos o tres
cervezas al día, pero había dejado de tomar alcohol durante el mes anterior.
Nunca había consumido tabaco ni sustancias ilícitas. Entre sus antecedentes
familiares destacaba enfermedad coronaria aterosclerótica.
En el examen, la temperatura era de 36,5°C, la
frecuencia cardíaca de 46 latidos por minuto, la presión arterial de 141/65 mm
Hg y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire
ambiente. El índice de masa corporal fue
de 34,4. Parecía cómodo. La auscultación del tórax reveló una frecuencia
cardíaca bradicárdica. Había dolor a la palpación del área infraescapular
izquierda. Un examen de próstata reveló una hemorroide no dolorosa. No hubo
exantema ni adenopatías, y el resto del examen fue normal.
Los niveles sanguíneos de calcio, proteínas totales y
tirotropina eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de
función hepática. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de
laboratorio . Se obtuvieron hemocultivos. Los electrocardiogramas destacaron
por ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular de primer y segundo grado
(2:1) con bloqueo intermitente de rama derecha ( Figura 1A ), alternando con
ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular de tercer grado (completo) y
ritmo de escape de la unión con retraso de la conducción intraventricular (
Figura 1B ). La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis,
realizada después de la administración de material de contraste intravenoso,
fue negativa para embolia pulmonar.
Figura 1. Estudios iniciales de imágenes cardiacas.
Un electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido poco
después de la presentación a este hospital (Panel A) muestra ritmo sinusal
normal con bloqueo auriculoventricular
de segundo grado (2:1). Las ondas P se indican con asteriscos. Los complejos
QRS muestran variación; el cuarto, quinto y octavo complejos se conducen con aberrancia
con imagen de bloqueo de rama derecha en un patrón rSR′ típico en la derivación
V1, el cuál es indicado por flechas. Un electrocardiograma de 12 derivaciones
obtenido aproximadamente 20 minutos antes (Panel B) muestra ritmo sinusal
normal con bloqueo auriculoventricular de tercer grado (completo). Hay disociación auriculoventricular, que es
definida como la ausencia de una relación aparente entre las ondas P
(asteriscos), y los complejos QRS. La frecuencia sinusal es de aproximadamente
80 por minuto, más rápida que la frecuencia ventricular. Un ritmo de escape
ventricular de la unión AV, evidenciado por un relativamente estrecho complejo
QRS y una frecuencia de escape de 50 por minuto. Un ecocardiograma transtorácico en eje largo
paraesternal con Doppler color muestra una regurgitación mitral leve, hallazgo
consistente con el bloqueo auriculoventricular.
Se administraron ceftriaxona, naproxeno, paracetamol y
oxicodona por vía intravenosa. El paciente fue evaluado por un electrofisiólogo
e ingresado en la unidad de cardiología de este hospital. Al día siguiente, la
frecuencia cardíaca se mantuvo en aproximadamente 40 latidos por minuto y la
temperatura máxima fue de 37,8 °C. Se administró oxicodona y lidocaína tópica.
La ecocardiografía transtorácica (ETT) reveló una
función sistólica biventricular normal, sin anomalías regionales en el
movimiento de la pared del ventrículo izquierdo. Había insuficiencia mitral y
tricuspídea diastólica leve ( Figura 1C ), hallazgo compatible con bloqueo
auriculoventricular. 1 No había evidencia de vegetaciones valvulares.
El nivel sanguíneo de troponina de alta sensibilidad
fue de 63 ng por litro. El análisis de orina fue negativo, al igual que los
análisis de sangre para anticuerpos contra la enfermedad de Lyme, IgM
anti-rickettsia, ADN de ehrlichia y anaplasma, virus de inmunodeficiencia
humana tipos 1 y 2 y babesia.
Al tercer día de hospitalización, las pruebas de
anticuerpos contra SARS-CoV-2, Bartonella henselae y B. quintana , y
anticuerpos antitreponémicos fueron negativas. Un ensayo de liberación de
interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue positivo.
El paciente se sometió a una TC cardíaca con
sincronización electrocardiográfica, incluida una angiografía por TC con
contraste e imágenes tardías. La grasa epicárdica y un tabique interauricular
engrosado que linda con el seno no coronario de la válvula aórtica mostraron
una mayor radiodensidad en las imágenes tardías ( Figura 2A y 2B ); estos
hallazgos sugieren cambios inflamatorios y pueden indicar un absceso en
evolución. La válvula aórtica tricúspide tenía valvas levemente engrosadas,
pero no había evidencia de vegetaciones valvulares focales, trombos o
calcificaciones.
Figura 2. Estudios Avanzados de Imágenes Cardíacas.
Una imagen de TC cardiaca en la fase arterial (Panel
A) muestra un tabique interauricular engrosado que linda con el seno no
coronario de la válvula aórtica (flecha), y una imagen tardía de tomografía
computarizada cardíaca (Panel B),
muestra una radiodensidad aumentada en el septum interauricular engrosado
(flecha), comparado con el tejido epicárdico normal (asterisco); estos
hallazgos son sugestivos de cambios inflamatorios y pueden indicar absceso en
evolución. Un ecocardiograma
transesofágico en una vista de cuatro cámaras a nivel de esófago medio, (panel
C), y en esófago medio eje corto (panel D), muestra engrosamiento del septum
interauricular lindando con el seno no coronario de la válvula aórtica
(flechas), sin evidencia de vegetaciones valvulares o absceso de la raíz
aórtica. Una RMN ecocardíaca en T2 dual, muestra una hiperintensidad del cuerpo
fibroso central (flecha), hallazgo sugestivo de edema. Un PET/TC con 18F‑fluorodeoxyglucose (Panel F), muestra intensa captación en el
área engrosada del septum interauricular (flecha), hallazgo sugestivo de un proceso infeccioso tal como endocarditis o
un trastorno inflamatorio o infiltrativo.
Se administró doxiciclina oral. En el cuarto día de
hospitalización, la frecuencia ventricular midió entre 30 y 40 latidos por
minuto, y la temperatura máxima fue de 37,9°C.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 56 años presentó fiebre subaguda, dolor
de espalda y bloqueo auriculoventricular completo. Recibió tratamiento empírico
con un curso de 3 días de ceftriaxona por una posible carditis de Lyme, pero
sus síntomas no disminuyeron y las pruebas de anticuerpos contra la enfermedad
de Lyme fueron negativas.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
El bloqueo auriculoventricular se define como un
retraso o interrupción patológica en la conducción de los impulsos eléctricos
que viajan desde el nódulo sinusal hasta los ventrículos. El bloqueo
auriculoventricular completo ocurre cuando hay una ausencia completa de
conducción desde el nódulo sinusal a los ventrículos ( Figura 3 ). Hay varias
causas de bloqueo auriculoventricular; la fibrosis y la cardiopatía isquémica
son las más frecuentes. 2 Cuando consideramos otras características de la
presentación de este paciente, específicamente la fiebre subaguda, los
principales diagnósticos en este caso son miocarditis y endocarditis
infecciosa.
Figura 3. Sistema de conducción cardiaca.
Se muestra un diagrama del sistema de conducción
cardíaca. Normalmente, el impulso comienza en el nódulo sinoauricular, avanza
hacia el nódulo auriculoventricular, se mueve a través del haz común de His
hacia la rama derecha del haz y la rama izquierda del haz, y finalmente activa
el miocardio a través de fibras de Purkinje distales. La ubicación probable de la
lesión de este paciente, que se indica con una X, se encuentra a lo largo de la
porción distal del nódulo auriculoventricular y la porción proximal del haz de
His, cerca de las fibras del haz de la rama derecha. Una lesión en esta
ubicación da como resultado la interrupción de la vía de conducción
auriculoventricular y un ritmo de escape de la unión (flecha discontinua) con bloqueo
de rama derecha intermitente
MIOCARDITIS
La miocarditis es la inflamación del miocardio que
puede afectar el sistema de conducción y provocar arritmias, incluido el
bloqueo auriculoventricular completo. 3-6 La miocarditis se puede categorizar
como aguda (síntomas durante ≤3 meses) o subaguda o crónica (síntomas durante
>3 meses). La presentación es variable, desde fatiga inespecífica y dolor
torácico hasta insuficiencia cardíaca, arritmia o muerte súbita. Existen causas
de miocarditis infecciosas, inmunomediadas y mediadas por toxinas. 3-6 Las
pruebas diagnósticas iniciales suelen incluir un hemograma completo, la
medición de los reactivos de fase aguda y biomarcadores cardíacos, radiografía
de tórax, electrocardiografía y ecocardiografía. 4
Este paciente refirió antecedentes de dolor en la
parte superior de la espalda, y es importante considerar si este dolor era un
dolor cardíaco referido. Cabe destacar que presentaba un recuento leucocitario
normal sin eosinofilia periférica, niveles elevados de proteína C reactiva y
troponina, radiografía de tórax normal, bloqueo auriculoventricular en el electrocardiograma
y función biventricular normal en la ETT.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La endocarditis infecciosa es una infección del
endocardio que a menudo involucra las válvulas cardíacas. Tal como las
miocarditis, la endocarditis infecciosa puede ser aguda o subaguda, y la
presentación es variable, con posibles manifestaciones que incluyen fiebre,
fatiga, síntomas relacionados con la infección en sitios distantes, e
insuficiencia cardiaca, así como arritmia cuando la infección se extiende al
sistema de conducción (en cuyo caso suele estar causado por un absceso).7,8 La
evaluación inicial estándar para la endocarditis infecciosa incluye muchos de
las pruebas diagnósticas básicas que también se utilizan para evaluar la
miocarditis, junto con hemocultivos. Varios patógenos, principalmente
bacterianos pero también fúngicos, pueden causar endocarditis infecciosa.
En este paciente, los hemocultivos obtenidos en el
momento de la admisión, antes de la administración de agentes antibióticos,
fueron negativos. En vista de este hallazgo, es importante considerar los
factores de riesgo epidemiológicos derivados de la historia y examen físico
para ayudar a guiar la evaluación adicional y el tratamiento empírico de la
endocarditis infecciosa con cultivo negativo.7 El paciente se sometió a un
ecocardiograma transtorácico (ETT), que
es una prueba inicial estándar de
estudio de imagen cardíaca no invasivo. El ETT es moderadamente sensible para la detección de
vegetaciones pero tiene sensibilidad limitada para el diagnóstico de absceso
aórtico, que es motivo de preocupación en presencia de bloqueo auriculoventricular
o de rama del haz de His. Por lo tanto, la ecocardiografía transesofágica (ETE)
sería un estudio siguiente apropiado a considerar.7,8 Otros estudios avanzados
de imágenes cardíacas, como la TC cardíaca y la tomografía por emisión de
positrones (PET), también podrían considerarse (Tabla 2).4,9,
Tabla 2. Estudios de imágenes cardíacas para evaluar
endocarditis o miocarditis.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y POSTERIOR CURSO HOSPITALARIO
Se realizó ETE para evaluar la sospecha de
endocarditis infecciosa. No se identificó evidencia de vegetaciones valvulares
o absceso de la raíz aórtica. Sin embargo, había engrosamiento del tabique
interauricular que linda con el seno no coronario de la válvula aórtica (
Figura 2C y 2D); este hallazgo fue similar al observado en la TC cardiaca. El
aspecto general y la distribución de este engrosamiento son sugestivos de
hipertrofia lipomatosa, aunque no se pueden descartar causas inflamatorias e
infecciosas. En las imágenes Doppler color, se observaron regurgitación mitral
de leve a moderada y trazas de regurgitación tricuspídea.
En el quinto día de hospitalización, una prueba de
anticuerpos contra el virus de la hepatitis B dio positivo, pero las pruebas
para el antígeno de superficie y el ADN del virus de la hepatitis B dieron
negativo. Un análisis de sangre para el ADN de Tropheryma whipplei también fue
negativo. El nivel en sangre de proteína C reactiva fue de 189,5 mg por litro.
Más tarde ese día, el paciente tuvo una serie de ocho latidos de taquicardia
ventricular no sostenida.
La resonancia magnética nuclear (RMN) cardíaca reveló
hiperintensidad del cuerpo fibroso central en imágenes de eco dual potenciadas
en T2 ( Figura 2E ), un hallazgo que sugiere edema. No hubo evidencia de realce
tardío de gadolinio en el miocardio.
En el sexto día de hospitalización, el ritmo cardíaco
se convirtió en un ritmo de unión acelerado, con una frecuencia ventricular que
oscilaba entre 70 y 80 latidos por minuto. Exámenes de sangre para anticuerpos
antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, péptido anticíclico
citrulinado, anticuerpos β 2 -glucoproteína 1, anticuerpos anticardiolipina,
factor reumatoide, anticoagulante lúpico y anticuerpos anti-Ro, anti-La,
anti-RNP y anti-Smith fueron negativos, al igual que la prueba de una muestra
nasofaríngea para el ARN del SARS-CoV-2.
En el séptimo día de hospitalización, los análisis de
sangre para IgM anti-toxoplasma, ADN de Borrelia miyamotoi , anticuerpos contra
brucella, anticuerpos contra micoplasma, microfilaria, anticuerpos contra
Coxiella burnetii y anticuerpos contra Chlamydia pneumoniae , C. psittaci y C.
trachomatis fueron negativos. El título de anticuerpos anti-ADN de doble cadena
fue de 1:20 (valor de referencia, negativo a 1:10). El nivel de proteína C
reactiva fue de 51,6 mg por litro.
Una tomografía PET con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG)
reveló una captación intensa de FDG en el tabique interauricular ( Figura 2F ),
así como un ganglio linfático mediastínico anterior.
SE REALIZÓ UNA PRUEBA DE DIAGNÓSTICA.
CONTINUACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hacia el tercer día de hospitalización, la condición
del paciente no había mejorado a pesar de la administración de ceftriaxona
durante varios días, por lo que se agregó doxiciclina oral para cubrir posibles
patógenos que no fueron tratados con ceftriaxona. Las imágenes cardíacas
posteriores confirmaron la presencia de un proceso infeccioso o inflamatorio en
la región del nódulo auriculoventricular. Sin embargo, no hubo evidencia de
vegetaciones valvulares, un hallazgo que hizo poco probable la endocarditis
infecciosa. Los síntomas, la anomalía de la conducción cardíaca y la evidencia
de lesión miocárdica en las imágenes hicieron que la miocarditis regional fuera
el diagnóstico más probable en este paciente.
MIOCARDITIS MEDIADA POR TOXINAS
Aparte de la exposición al alcohol, este paciente no
tenía indicios epidemiológicos que sugirieran miocarditis mediada por toxinas,
y la exposición a una toxina normalmente no causaría fiebre subaguda. Aunque
numerosos medicamentos pueden provocar una reacción alérgica que cause
miocarditis, el paciente no tenía antecedentes de alergia ni exposición
informada a medicamentos. Estos factores reducen el diagnóstico diferencial a
la miocarditis causada por un proceso inmunológico o infeccioso.
MIOCARDITIS INMUNOMEDIADA
El paciente no reportó antecedentes recientes de
enfermedad gastrointestinal o asma y tuvo resultados normales en los exámenes
mucocutáneos, cutáneos, musculoesqueléticos, oculares y pulmonares. No tenía
eosinofilia y tenía niveles normales de tirotropina y calcio. Además, los
resultados del análisis de orina, las pruebas de función renal y la radiografía
de tórax fueron normales, y la evaluación serológica para marcadores de
vasculitis y artritis inflamatoria fue negativa. Esta constelación de datos
hace que la enfermedad inflamatoria intestinal, la tirotoxicosis, la
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, la granulomatosis con
poliangeítis, la polimiositis, la esclerodermia, el lupus eritematoso sistémico
y la sarcoidosis cardíaca sean todas poco probables. 3,4Es de destacar que el
paciente no tenía antecedentes de viajes a América Central o América del Sur,
lo que hace que la enfermedad de Chagas sea poco probable. Su edad no es
consistente con un diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki. Aunque había
recibido vacunas contra el covid-19, el intervalo de 7 meses es demasiado largo
para sugerir miocarditis relacionada con la vacuna. 3,11 La miocarditis de
células gigantes sigue siendo un diagnóstico posible en este momento; sin
embargo, típicamente involucra taquiarritmias ventriculares clínicamente
significativas e insuficiencia cardíaca, que no eran características de la
presentación de este paciente. 3,4
MIOCARDITIS INFECCIOSA
Aunque la miocarditis infecciosa es más comúnmente
causada por una infección viral, es importante tener en cuenta las pistas
epidemiológicas derivadas de la historia clínica del paciente. Su historial de
prostatitis crónica sugiere la posibilidad de una infección por bacterias
gramnegativas o infección por C. trachomatis o M. tuberculosis , especialmente
porque tuvo una prueba positiva para M. tuberculosis y no recibió tratamiento
para la tuberculosis latente. 3,4
El consumo de alcohol aumenta el riesgo de infección
por especies de bartonella, especies de aeromonas, Listeria monocytogenes o
Streptococcus pneumoniae . 3,4,7 La edad, el sexo y los antecedentes de
artralgias del paciente son compatibles con el diagnóstico de la enfermedad de
Whipple, que es causada por una infección por T. whipplei . 12 La exposición a
gatos sugiere la posibilidad de toxocariasis o infección por B. henselae o
Toxoplasmosis gondii . Las exposiciones al aire libre como la natación, la
pesca y el senderismo provocan la infección por L. monocytogenes , Borrelia
burgdorferi , Rickettsia rickettsii, o especies de blastomices, leptospira o
aeromonas parecen plausibles. 3,4,13 Finalmente, el paciente puede haber estado
expuesto a patógenos endémicos en África central ecuatorial, como especies de
brucella, especies de schistosoma, C. burnetii , Wuchereria bancrofti o Taenia
solium , todos los cuales se han asociado con miocarditis. 3,14 Sobre la base
de la evaluación infecciosa que habíamos realizado hasta este momento en el
curso hospitalario del paciente, las infecciones por M. tuberculosis , L.
monocytogenes , S. pneumoniae y especies de blastomices, leptospira y aeromonas
permanecieron como posibles causas. de miocarditis en este caso.
Tuvimos el beneficio de monitorear la evolución de los
síntomas de este paciente durante un período de 1 semana, incluida su respuesta
a la terapia antimicrobiana empírica. Hubo una disminución notable de la fiebre
y el dolor de espalda, y el nivel de proteína C reactiva también tendió a la
baja después de la adición de doxiciclina. Era razonable concluir que tenía
miocarditis regional infecciosa subaguda causada por una infección bacteriana
que respondía a la doxiciclina pero no a la ceftriaxona, lo que dejaba a L. monocytogenes
como el patógeno más probable responsable de la presentación clínica del
paciente. 15 Aunque la biopsia endomiocárdica puede confirmar el diagnóstico de
miocarditis causada por L. monocytogenes, se pensaba que los riesgos asociados
con la biopsia superaban los beneficios, por lo que se recomendó la
secuenciación del ADN libre de células microbianas como prueba de diagnóstico
alternativa. 16,17
DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
MIOCARDITIS REGIONAL POR INFECCIÓN CON LISTERIA
MONOCYTOGENES.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO ADICIONALES
La prueba de diagnóstico en este caso fue la
secuenciación de ADN libre de células microbianas realizada en un laboratorio
de referencia. Esta prueba, que es similar a la secuenciación de ADN libre de
células utilizada para la detección de anomalías fetales y para el diagnóstico
de cáncer, se realiza con el uso de plasma del paciente. Cuando la muestra de
plasma se recibe en el laboratorio de referencia, los fragmentos de ADN libres
de células se extraen de la muestra y se convierten en bibliotecas de
secuenciación de ADN de escopeta. A continuación, se secuencian los fragmentos
de ADN y se realiza un análisis para calcular la concentración de moléculas de
ADN libres de células de cualquier patógeno potencial. Esta tecnología puede
detectar más de 1000 posibles patógenos viables y no viables, incluidas
bacterias, hongos, virus de ADN y eucariotas. En este caso, L. monocytogenesse
detectó a una concentración de 42 moléculas de ADN libre de células por
microlitro (valor de referencia, <10); este hallazgo confirmó el diagnóstico
de listeriosis. Los resultados se asociaron con una sensibilidad del 95 % (a 41
moléculas por microlitro) y una especificidad del 98 al 99,99 % para el
diagnóstico de listeriosis.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
INFECCIÓN POR LISTERIA MONOCYTOGENES .
DISCUSIÓN DE MANEJO
A diferencia de otros patógenos transmitidos por los
alimentos, L. monocytogenes afortunadamente no ha desarrollado resistencia a
los antimicrobianos con el tiempo. Una combinación de ampicilina o penicilina y
gentamicina tiene actividad antimicrobiana sinérgica in vitro. Por lo tanto, la
combinación comprobada de ampicilina y gentamicina sigue siendo el régimen de
elección en pacientes con listeriosis.
Debido a que esta infección es rara, tiene una
predilección por los huéspedes inmunocomprometidos y las mujeres embarazadas, y
se asocia con una alta mortalidad y otras consecuencias graves, los ensayos
prospectivos de intervención o controlados con placebo de los regímenes de
antibióticos para el tratamiento de la listeriosis han sido limitados. La mayor
parte de nuestro conocimiento se obtiene de series retrospectivas, que
correlacionan las características de los pacientes y los tratamientos con los
resultados. Algunos estudios pequeños más antiguos han sugerido que los
beneficios de agregar gentamicina podrían no ser grandes y podrían verse
superados por los efectos tóxicos. Sin embargo, un gran estudio prospectivo de
cohortes (el estudio MONALISA), 18que examinó 870 casos de listeriosis que
ocurrieron entre 2009 y 2013, mostró que la ampicilina o la penicilina, la
trimetoprima-sulfametoxazol y la gentamicina se correlacionaron de forma
independiente con una mejor supervivencia que la observada con otros agentes
antimicrobianos. La terapia combinada, que incluye solo un curso de 3 días de
la combinación de amoxicilina (para la cual hay una forma intravenosa
disponible en Europa pero no en los Estados Unidos) y gentamicina, se asoció
con una mejor supervivencia que la observada con la monoterapia. Este estudio
también mostró que la dexametasona no era ventajosa en pacientes que tenían
listeriosis con afectación del sistema nervioso central.
Se puede usar ampicilina o penicilina, pero
generalmente se prefiere la ampicilina. Se debe considerar la desensibilización
en pacientes alérgicos a la penicilina. Las terapias alternativas pueden
incluir trimetoprima-sulfametoxazol, así como la combinación de
trimetoprima-sulfametoxazol y gentamicina. La vancomicina y el meropenem son
alternativas posibles, pero se ha informado falla del tratamiento con cada uno
de estos agentes. No se preferiría la doxiciclina, pero podría tratar
parcialmente la listeriosis, como se sugirió en este caso. La duración de la
terapia antimicrobiana suele ser de 2 semanas para la bacteriemia no complicada
en una persona por lo demás sana (lo cual es raro pero ocurre), de 3 a 4
semanas en pacientes inmunocomprometidos y de 6 a 8 semanas en pacientes con
infección visceral, siembra en sitios profundos, o endocarditis. En los
pacientes que reciben ampicilina, la duración del tratamiento con gentamicina
añadida no está clara; la mayoría de los expertos recomendaría de 1 a 2
semanas, si es posible, con un control cuidadoso de la función renal.
La miocarditis debida a L. monocytogenes es una
afección rara que se describió por primera vez en 1979. 19 Se han informado
menos de 10 casos de miocarditis debida a listeria, en ausencia de
endocarditis, en humanos. Un pródromo de fiebre y taquipnea puede preceder por
semanas al compromiso cardíaco manifiesto. 20 Las manifestaciones cardíacas
pueden incluir un síndrome similar al infarto agudo de miocardio, bloqueo
auriculoventricular, taquicardia ventricular, masas intramiocárdicas e
intracavitarias y miocardiopatía con síntomas de insuficiencia cardíaca. 21,22
En pacientes con infección sistémica, la depresión miocárdica mediada por
sepsis puede simular una miocarditis, con grados similares de deterioro de la
función ventricular izquierda y niveles elevados de troponina.
El diagnóstico de miocarditis por listeria debe
sospecharse cuando la TC, la RM o la PET cardiacas muestran inflamación focal
en presencia de fiebre y características sistémicas de la inflamación. Los
hallazgos inespecíficos pueden incluir elevaciones en la velocidad de
sedimentación de eritrocitos, el nivel de proteína C reactiva y el recuento de
glóbulos blancos, con un cambio en los leucocitos hacia formas inmaduras. La
endocarditis por listeria de válvulas cardíacas nativas o protésicas con
compromiso miocárdico es más común que la miocarditis por listeria aislada.
23El diagnóstico de miocarditis por listeria puede confirmarse mediante
hemocultivo o cultivo tisular o, con menos frecuencia, mediante un examen
histológico de tejido que revela bacilos grampositivos en el contexto de
miocarditis activa. Después del tratamiento con antibióticos, se pueden formar
aneurismas en regiones de absceso miocárdico agudo, con un riesgo asociado de
tromboembolismo.
SEGUIMIENTO
Después de que los resultados de la secuenciación del
ADN libre de células microbianas estuvieron disponibles, el régimen de
antibióticos se convirtió en una terapia antilisteria de primera línea con
ampicilina y gentamicina. El paciente no tuvo recurrencia de fiebre, artralgias
o dolor de espalda mientras estuvo hospitalizado. Aunque la conducción
auriculoventricular se restauró en general, presentaba bloqueo
auriculoventricular persistente de primer grado y episodios residuales
intermitentes de bloqueo auriculoventricular completo, por lo que se le
implantó un marcapasos bicameral antes del alta.
El paciente finalmente completó un curso de 6 semanas
de terapia con antibióticos y los niveles de marcadores inflamatorios
permanecieron en el rango normal. Cuatro semanas después de la implantación del
marcapasos, la interrogación del dispositivo reveló un requisito de
estimulación modesto (aurícula, 1,1 %; ventrículo, 0,2 %). Había palpitaciones
que se correlacionaban con episodios cortos de taquicardia auricular con
conducción auriculoventricular 1:1 a una frecuencia de 158 latidos por minuto;
estos episodios fueron tratados eficazmente con metoprolol. Por lo demás, el
paciente estuvo asintomático hasta la visita de seguimiento a los 5 meses.
DIAGNOSTICO FINAL
MIOCARDITIS REGIONAL POR INFECCIÓN CON LISTERIA
MONOCYTOGENES .
Traducción de:
Case 13-2022: A 56-Year-Old Man with Myalgias, Fever,
and Bradycardia
Molly L. Paras, M.D., Shaan Khurshid, M.D., M.P.H.,
Borek Foldyna, M.D., Alex L. Huang, M.B., Ch.B., Ph.D., Elizabeth L. Hohmann,
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