Presentación de Caso
Una mujer de 65 años fue admitida en un hospital
debido a depresión, caídas recurrentes y
dificultad para valerse por sí misma.
Cuatro años antes de la admisión actual, la paciente
recibió un diagnóstico de depresión que se precipitó por factores estresantes
psicosociales. Fue tratada con bupropión, citalopram y terapia conductual
cognitiva. La depresión estuvo bien controlada hasta 1 año antes del ingreso
actual, cuando comenzó a presentar anhedonia, disminución de la energía,
tristeza y falta de concentración. Ella reanudó la terapia cognitiva del
comportamiento, pero sus síntomas empeoraron durante los siguientes 4 meses, y
ella tenía una ideación suicida. Se aumentó la dosis de bupropión y se inició
tratamiento con trazodona.
Catorce semanas antes del ingreso actual, la paciente
sufrió un accidente automovilístico que se atribuyó a que se quedó dormida
mientras conducía. Después del accidente, informó un aumento de la tristeza,
poca energía e incapacidad para realizar sus actividades habituales. Una semana
después, se cayó y se golpeó la cabeza, y fue evaluada en el servicio de urgencias
de este hospital. Informó que, antes de su caída, se había sentido inestable
debido a la debilidad en la pierna izquierda. Un examen físico fue normal. La
tomografía computarizada (TC) de cráneo, realizada sin contraste intravenoso,
reveló hipodensidades que involucraban la sustancia blanca subcortical y
periventricular, hallazgos compatibles con enfermedad crónica de pequeños
vasos. La paciente fue derivada a la consulta de neurología de este hospital y
fue dada de alta a su domicilio.
Durante la semana siguiente, tuvo dificultades con el
equilibrio y comenzó a usar un andador. Cuando fue evaluada en la consulta de
neurología, refirió desequilibrio y náuseas ocasionales. En el examen, tenía un
afectividad deprimida. La fuerza se evaluó como 5-/5 en los músculos proximales
y distales de brazos y piernas. Los reflejos eran 1+ y simétricos en los
tendones del bíceps, el tríceps y la rótula y estaban ausentes en los tobillos,
con los dedos de los pies hacia abajo. La marcha era de base ancha e inestable,
con leve arrastre de la pierna izquierda. Se consideró el diagnóstico de
síndrome posconmocional y se inició tratamiento con ondansetrón por náuseas. Se
realizaron pruebas adicionales.
La resonancia magnética (RM) de la cabeza, con contraste intravenoso, reveló un aumento
de la intensidad de la señal en la protuberancia y en una distribución
periventricular en imágenes ponderadas en T2, sin realce de contraste asociado.
Había una región de intensidad de señal disminuida en la corona radiata derecha
en un mapa del coeficiente de difusión aparente. Los resultados de la
electroencefalografía fueron normales, al igual que los resultados de la
electromiografía y los estudios de conducción nerviosa de la pierna izquierda.
Se recomendó fisioterapia y se planeó repetir la resonancia magnética para 6
semanas después.
Durante el siguiente período de 6 semanas, durante las
sesiones de terapia cognitiva conductual, se observó que la paciente era menos
habladora, con un procesamiento lento, problemas de memoria y falta de atención
leve. La resonancia magnética repetida con angiografía realizada 6 semanas
después del primer estudio reveló hiperintensidad en parches que afectaba el
centro semioval, la corona radiada, la cápsula interna y el tracto
corticoespinal bilateralmente en imágenes de recuperación de inversión atenuada
por líquido ponderada en T2 (FLAIR), sin realce de contraste; la vasculatura
cerebral era normal.
La paciente presentó caídas recurrentes sin pérdida de
conciencia y comenzó a utilizar silla de ruedas. Refirió empeoramiento de la
tristeza, ansiedad y anhedonia, por lo que se inició tratamiento con buspirona.
En la evaluación en la clínica de neurología 6 semanas antes de la admisión
actual, la prueba de la fuerza de las piernas arrojó resultados inconsistentes,
pero la fuerza en ambas piernas se evaluó como 5-/5 con el máximo esfuerzo.
También se observó que el arrastre de la pierna izquierda era inconsistente.
Existía la preocupación de que su depresión pudiera estar contribuyendo a sus
cambios neurológicos, y se recomendó un seguimiento adicional con el servicio
psiquiátrico.
Cinco semanas antes de la admisión actual, el esposo
de la paciente la llevó al departamento de emergencias de este hospital para
una evaluación del empeoramiento del deterioro de la memoria, autocuidado deficiente
y caídas frecuentes. La paciente había dejado de participar en fisioterapia y
pasaba la mayor parte del día en cama. Informó que había perdido 14 kg durante
los 4 meses anteriores. Otros antecedentes médicos incluyen hipertensión,
diabetes y osteoartritis de las rodillas. Tenía antecedentes de depresión
posparto 27 años antes que había durado varios meses. Los medicamentos
incluyeron amlodipina, buspirona, bupropión, colecalciferol, citalopram,
metformina y trazodona. No se conocen alergias a medicamentos. La paciente
vivía con su esposo en un suburbio de Boston y trabajaba como maestra. No fumó
en toda su vida, bebía alcohol solo ocasionalmente, y no consumía drogas
ilícitas. Su madre tenía antecedentes de ansiedad y depresión en su séptima
década de vida. Su hermana tenía antecedentes de accidente cerebrovascular.
A la exploración, se presentaba cansada y despeinada,
con retraso psicomotor. La fuerza en ambas piernas se evaluó como 5/5. Tenía
una marcha monopléjica, con pandeo de la pierna izquierda, cuando caminaba por
un pasillo, pero tenía una marcha normal cuando caminaba en una cinta rodante.
Su puntuación en la Evaluación Cognitiva de Montreal fue de 25, lo que indica
un deterioro cognitivo leve; las puntuaciones van de 0 a 30, y las puntuaciones
más altas indican una mejor función cognitiva. El hemograma completo, los
resultados de las pruebas de función hepática y renal y los niveles sanguíneos
de cobalamina, tirotropina y electrolitos fueron normales. Las pruebas de
detección de sífilis, enfermedad de Lyme y virus de la inmunodeficiencia humana
fueron negativas, al igual que las pruebas de detección toxicológica en orina.
Después de una evaluación por un consultor de neurología, fue ingresada
voluntariamente a la unidad de hospitalización psiquiátrica.
Mientras estuvo hospitalizada, se redujo la dosis de
citalopram y se inició tratamiento con desvenlafaxina y
anfetamina-dextroanfetamina; sus niveles de atención y vigilia aumentaron.
Participó en psicoterapia de grupo, terapia cognitiva conductual y terapia
física y ocupacional. Continuó teniendo debilidad variable en la pierna
izquierda y tuvo tres caídas presenciadas, durante las cuales, según los
informes, tuvo fatiga y se dejó caer al suelo.
El día 11 del hospital, la paciente informó que no
podía usar su brazo izquierdo debido a debilidad. Aunque su brazo izquierdo
descansó sobre su pecho durante la mayor parte del día, se la observó
sosteniendo la mano de su esposo con la mano izquierda al despedirse. En la
evaluación realizada por un especialista en neurología, la fuerza en el brazo
izquierdo se evaluó como 5/5. El diagnóstico de trabajo fue trastorno
neurológico funcional. El día 12 del hospital, el paciente fue dado de alta a
un centro de rehabilitación.
En el centro de rehabilitación, el recibió terapia
física, ocupacional y del habla, así como medicamentos para tratar la
depresión. Durante la primera semana, progresó hacia la independencia para
bañarse, ir al baño y arreglarse, pero tenía una atención, memoria y resolución
de problemas limitadas. Durante la segunda semana, se volvió más retraída.
Había escasez de habla con hipofonía, disminución de la atención y menos
contacto visual con los visitantes que se sentaban a su lado izquierdo que con
los visitantes que se sentaban a su lado derecho. Durante la tercera semana, dejó
de responder preguntas y seguir órdenes. Fue valorada nuevamente en el servicio
de urgencias de este hospital.
En el examen, la temperatura era de 36,7 °C, la
presión arterial de 141/90 mm Hg, el pulso de 98 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 16 por minuto y la saturación de oxígeno del 99%
mientras respiraba aire ambiente. Era retraída y mínimamente interactiva. Pudo
decir su nombre, pero no la fecha ni el lugar. No parpadeó en respuesta a la
amenaza en el lado izquierdo y no siguió el dedo del examinador más allá de la
línea media hacia la izquierda. Había aplanamiento del surco nasolabial
izquierdo. El brazo izquierdo estaba hipertónico y se mantenía en flexión; no
hubo movimiento espontáneo del brazo o la pierna izquierdos, y se negó a
participar en un examen de fuerza. No retiró el brazo izquierdo en respuesta a
la presión del lecho ungueal; retiró el pie izquierdo con un movimiento
antigravedad en respuesta a la estimulación táctil.
El recuento de glóbulos blancos fue de 12 940 por
microlitro (rango de referencia, 4500 a 11 000), con un recuento diferencial
normal. El resto del conteo sanguíneo completo fue normal, al igual que los
resultados de las pruebas de función hepática y renal y los niveles sanguíneos
de electrolitos.
Se realizó una prueba diagnóstica.
IMPRESIÓN CLÍNICA INICIAL
Cuando se evaluó a esta paciente antes de su traslado
al centro de rehabilitación, se obtuvo una historia psicosocial con información
colateral y se realizó un tamizaje neuropsicológico a pie de cama, que fue la
base de su evaluación psiquiátrica. 1 Tenía déficits cognitivos en el recuerdo
tardío y la función ejecutiva, con percepción de los cambios. También tuvo
cambios en la movilidad, que pueden ser un nido para el deterioro funcional, lo
que resulta en hospitalización. Finalmente, tuvo cambios en la motivación, lo
que puede explicar las inconsistencias observadas en el examen.
La desmotivación puede resultar de la abulia
relacionada con una lesión o enfermedad orgánica, trastornos psiquiátricos como
la depresión o síntomas negativos de esquizofrenia o catatonia, o puede ser
volitiva. La fatiga con un afecto plano
en el contexto de los déficits cognitivos sugiere abulia. En ausencia de una
causa orgánica concreta identificada en la evaluación neurológica, se deben
considerar los síndromes funcionales, incluidos el trastorno neurológico
funcional, el síndrome de fatiga crónica y los fenómenos psiquiátricos. 2 Se
pensó que la depresión estaba contribuyendo a su presentación, pero dada la
importancia de los cambios físicos, también fue tratada por un trastorno
neurológico funcional.
El manejo del trastorno neurológico funcional incluye
brindar el diagnóstico como una forma de terapia, tratar afecciones
psiquiátricas coexistentes y usar terapia cognitiva conductual, física y
ocupacional para abordar los déficits cognitivos y físicos. 3 Los episodios
depresivos previos de la paciente se habían resuelto con medicación y terapia
de rutina, y el siguiente paso en el manejo de su depresión involucró la
transición a antidepresivos alternativos y agentes potenciadores. Elegimos
aumentar su terapia antidepresiva con psicoestimulantes debido a la fatiga y
los cambios ejecutivos. 4,5Aunque la paciente recibió un tratamiento adecuado
para el trastorno neurológico funcional, sus síntomas progresaron mientras
estuvo en el centro de rehabilitación, por lo que se reevaluó su diagnóstico
cuando regresó al servicio de urgencias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer de 65 años con antecedentes de depresión
presentó empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos, pérdida de peso,
marcha inestable y progresión de la debilidad en el lado izquierdo durante
varios meses. La resonancia magnética de la cabeza había revelado hallazgos
inespecíficos. Recibió un diagnóstico de trastorno neurológico funcional y fue
tratado con atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados, seguido de
rehabilitación. Mientras estuvo en el centro de rehabilitación, presentó
deterioro neurológico progresivo, lo que motivó otra evaluación en el
departamento de emergencias de este hospital.
Comenzaremos considerando el diagnóstico previo de
trastorno neurológico funcional. Luego discutiré la localización neuroanatómica
y describiré las posibles causas de la enfermedad de esta paciente.
TRASTORNO NEUROLÓGICO FUNCIONAL
Inicialmente se pensó que este paciente tenía un
trastorno neurológico funcional, una enfermedad neuropsiquiátrica primaria con
manifestaciones neurológicas. Su trastorno psiquiátrico preexistente y los
hallazgos en el examen físico apoyaron este diagnóstico. Se observó que la
rodilla se doblaba con la deambulación, lo que se informa comúnmente en
pacientes con trastorno neurológico funcional. 6 También tenía una función
motora variable en diferentes entornos; se informa que dicha inconsistencia
motora es específica del 85,3 al 99,9% para el trastorno neurológico funcional.
6Sin embargo, debido a que tuvo deterioro neurológico progresivo en el centro
de rehabilitación y resultados marcadamente anormales en el examen neurológico
en el departamento de emergencias, es más probable que su presentación actual
se deba a síntomas neuropsiquiátricos relacionados con una enfermedad
neurológica progresiva primaria.
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA PROGRESIVA PRIMARIA
LOCALIZACIÓN NEUROANATÓMICA
Al evaluar a cualquier paciente con sospecha de
enfermedad neurológica primaria, el primer paso es localizar los síntomas a lo
largo del neuroeje ( Figura 1 ). Los síntomas iniciales de este paciente, que
incluyen debilidad unilateral de las piernas con marcha monopléjica e
hiporreflexia en ambas piernas, podrían ser indicativos de un proceso que
involucra al sistema nervioso periférico (SNP). Sin embargo, los resultados de
la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa de la pierna afectada
no fueron notables, hallazgos que argumentan en contra de un proceso primario
del SNP. Aunque los reflejos deprimidos en las piernas son consistentes con cierto
grado de disfunción del SNP, los antecedentes de diabetes sugieren una causa
alternativa de neuropatía periférica diabética, que puede no estar relacionada
con la presentación actual.
Figura 1. Localización Neuroanatómica.
El paso inicial en la evaluación de la enfermedad
neurológica del paciente fue localizar los signos y síntomas de presentación a
lo largo del neuroeje. Las características de su presentación y los hallazgos
en el examen correspondían mejor a un proceso de enfermedad ubicado en el
sistema nervioso central(SNC), involucrando las regiones cortical y subcortical
frontal y parietal derechas. Cabe destacar la ausencia de parpadeo en respuesta
a la amenaza. En el lado izquierdo es compatible con heminegligencia izquierda
o hemianopsia izquierda. SNP denota sistema nervioso periférico.
Además, la paciente presentaba signos y síntomas
sugestivos de un proceso del sistema nervioso central (SNC). Tenía hemiparesia
espástica progresiva que afectaba la cara, el brazo y la pierna del lado
izquierdo, que se localizaba en el SNC del lado derecho, por encima del nivel
del núcleo facial. Tenía evidencia de retraimiento, abulia y anhedonia,
características asociadas con la afectación del lóbulo frontal. También tenía
una preferencia de mirada a la derecha, lo que podría sugerir una lesión
inactivante en los campos oculares frontales derechos. Hubo hallazgos sugestivos
de heminegligencia izquierda, que ocurre en pacientes con disfunción parietal
derecha. Ella no parpadeaba en respuesta a la amenaza del lado izquierdo; la
ausencia de esta respuesta es consistente con heminegligencia izquierda o
hemianopsia izquierda, la última de las cuales podría estar asociada con una
lesión retroquiasmática derecha.
El diagnóstico diferencial de enfermedades que pueden
manifestarse con síntomas neuropsiquiátricos prominentes es amplio. En este
paciente, la lista puede reducirse a enfermedades que se manifiestan con
deterioro subagudo y progresivo del SNC con manifestaciones neuropsiquiátricas
prominentes, signos neurológicos focales y hallazgos inespecíficos en la
resonancia magnética.
ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS
Aunque los trastornos genéticos que afectan la
sustancia blanca del SNC se desarrollan clásicamente en la infancia o la niñez,
este paciente podría tener una leucodistrofia de inicio en la edad adulta, como
la enfermedad de Krabbe, enfermedad de la sustancia blanca evanescente o leucodistrofia metacromática. 7,8 La
enfermedad de Krabbe del adulto es una enfermedad de almacenamiento lisosomal
autosómica recesiva causada por la deficiencia de β-galactocerebrosidasa. Los
pacientes a menudo presentan paraparesia o tetraparesia espástica y deterioro
cognitivo.La resonancia magnética típicamente revela hiperintensidad que
involucra el tracto corticoespinal proximal, la radiación óptica y el esplenio
o el istmo del cuerpo calloso bilateralmente en imágenes ponderadas en T2,
características que podrían alinearse con los hallazgos tempranos inespecíficos
de resonancia magnética observados en esta paciente. Sin embargo, la paciente
era mayor de lo que cabría esperar para este diagnóstico. 7-9
Otra posible explicación para la presentación de este
paciente es CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos
subcorticales y leucoencefalopatía). CADASIL es la causa hereditaria más común
de enfermedad cerebral de pequeños vasos; podría ser consistente con la historia
de accidente cerebrovascular de su hermana. Los signos neurológicos focales, la
disfunción cognitiva y los síntomas neuropsiquiátricos son características
comunes de presentación de CADASIL. Sin embargo, la resonancia magnética no
reveló cambios en la sustancia blanca en los polos temporales y la cápsula
externa, que se observan comúnmente en pacientes con esta enfermedad. 10
INFECCIÓN
Síntomas neurológicos y neuropsiquiátricos focales,
así como hallazgos inespecíficos de resonancia magnética, pueden ocurrir en
pacientes con infecciones fúngicas indolentes como criptococosis o aspergilosis
11 ; infecciones virales como la infección por el virus JC, que causa
leucoencefalopatía multifocal progresiva 12 ; o enfermedades priónicas como la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. 13 En este paciente, la resonancia magnética
no reveló hallazgos típicos de una infección fúngica, como absceso, lesiones
ocupantes de espacio, infarto o hemorragia por angioinvasión. 11,14 No tenía
alteración de la inmunidad celular, una característica que la pondría en riesgo
de leucoencefalopatía multifocal progresiva. 12Además, su evolución fue más
prolongada de lo esperado con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. 13
TROMBOSIS DEL SENO VENOSO CEREBRAL
La trombosis del seno venoso cerebral es más común en
mujeres que en hombres, puede desencadenarse por un traumatismo
craneoencefálico y puede tener un curso subagudo; Del 7 al 20% de los pacientes
presentan síntomas que han durado más de 1 mes. 15-18 Aunque podría haber
ocurrido un traumatismo craneal en esta paciente durante el accidente
automovilístico, varios aspectos de su presentación hacen que el diagnóstico de
trombosis del seno venoso cerebral sea poco probable. No informó dolor de
cabeza, que está presente en 80 a 90% de los pacientes. 16,17 Es mayor que el
paciente típico (una mujer en edad fértil). 15 La lenta trayectoria de sus
síntomas sería muy inusual, dado que la mediana de tiempo desde el inicio de
los síntomas hasta el diagnóstico de trombosis del seno venoso cerebral es de 7
días. Finalmente, los hallazgos de la resonancia magnética no sugirieron
infarto venoso o trombosis.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES E INFLAMATORIAS
Las enfermedades autoinmunes o inflamatorias del SNC
frecuentemente tienen manifestaciones neurocognitivas o neuropsiquiátricas. Los
trastornos a considerar en esta paciente incluyen esclerosis múltiple, angeítis
primaria del SNC y encefalitis paraneoplásica, aunque no tenía la presentación
clásica de ninguna de estas afecciones. 19-22 La neurosarcoidosis es una consideración
importante en esta paciente, dado que se asocia con manifestaciones proteicas y
hallazgos imagenológicos variados. Aproximadamente el 15 % de los pacientes con
neurosarcoidosis presentan anomalías parenquimatosas, que se observaron en este
paciente, y el 60 % de los pacientes tienen depresión. 23Este paciente no tenía
antecedentes conocidos de sarcoidosis sistémica, pero solo el 31 % de los
pacientes con neurosarcoidosis tienen una enfermedad sistémica concomitante en
el momento del diagnóstico. 23
CÁNCER
La edad, la pérdida de peso y el curso progresivo de
este paciente sugieren cáncer. Los pacientes con glioma difuso o linfoma que
afecta el sistema nervioso a menudo se presentan con síntomas insidiosos y los
hallazgos inespecíficos, como los síntomas neuropsiquiátricos, pueden retrasar
el diagnóstico. 24-26 Sin embargo, la hiperintensidad bilateral parcheada
observada en imágenes ponderadas en T2 en este paciente es atípica para glioma.
27,28 Cabe destacar que del 40 al 50 % de los pacientes con linfoma primario
del SNC presentan síntomas neuropsiquiátricos, conductuales o cognitivos, y del
50 al 70 % de los pacientes tienen déficits neurológicos focales. 29-31 La
mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de 3
a 5 meses; en una serie, el 10% de los diagnósticos se establecieron después de
un año o más. 31Sobre la base de las características de la presentación de este
paciente, pensamos que el linfoma del SNC era el diagnóstico más probable,
aunque la ausencia de realce de contraste en la resonancia magnética sería poco
frecuente. 32 Recomendamos repetir la RM de cráneo con la administración de
gadolinio como siguiente paso en la evaluación de este paciente.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
LINFOMA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
La resonancia magnética de la cabeza reveló una
anormalidad extensa, confluente y expansiva que se asoció con realce de
contraste e hiperintensidad en imágenes FLAIR potenciadas en T2 ( Figura 2). La
anomalía se originó en el centrum semiovale bilateralmente, involucró las
circunvoluciones cinguladas derecha e izquierda y se extendió por todo el
cuerpo del cuerpo calloso. Había una anomalía expansiva adicional, también
asociada con realce de contraste y con hiperintensidad en imágenes FLAIR
potenciadas en T2, dentro del brazo posterior de la cápsula interna derecha,
que se extendía hacia el tracto corticoespinal derecho. Estas lesiones realzadas
mostraron hiperintensidad en imágenes ponderadas por difusión e hipointensidad
en un mapa del coeficiente de difusión aparente, características que indican
una difusividad reducida. Había hiperintensidad confluente adicional en
imágenes FLAIR potenciadas en T2, sin realce de contraste, que afectaba la
sustancia blanca frontoparietal, el cuerpo calloso, los ganglios basales y el
tálamo, la cápsula interna, la protuberancia y el mesencéfalo bilateralmente.
Figura 2. Resonancia magnética de la cabeza.
Cuando la paciente regresó al servicio de urgencias
después de que se produjera un deterioro neurológico progresivo en el centro de
rehabilitación, se realizó una resonancia magnética de la cabeza. Se obtuvieron
múltiples secuencias a nivel del centrum semiovale. La imagen T2 de
recuperación de versión (FLAIR) (panel A) muestra una anomalía asociada con dos
niveles de aumento de la intensidad de la señal dentro de la sustancia blanca,
con mayor intensidad de señal en la periferia. Una imagen ponderada en T1 obtenida
después de la administración de gadolinio (Panel B) muestra realce intenso de
contraste en la porción central de la anomalía, con hipointensidad circundante
sin realce. Una imagen ponderada por difusión (Panel C) muestra una difusividad
reducida en la parte central de la anomalía. Esta masa que realza el contraste
con edema circundante tiene características del linfoma primario del sistema
nervioso central.
Los hallazgos de la resonancia magnética fueron
altamente sugestivos de linfoma del SNC. Recomendamos una biopsia cerebral como
el siguiente paso en las pruebas de diagnóstico. La biopsia debía realizarse
antes de la administración de glucocorticoides, que pueden tratar parcialmente
el linfoma y disminuir el rendimiento diagnóstico de la biopsia.
PROCEDIMIENTO DE DIAGNÓSTICO
Dada la naturaleza multifocal de las lesiones del
paciente, recomendamos una biopsia de tejido dirigida. Discutimos con la
paciente y su familia que el objetivo de la cirugía era hacer un diagnóstico y
que el rendimiento diagnóstico de la biopsia cerebral estereotáctica es
superior al 90%. Revisamos los riesgos de la biopsia estereotáctica, incluidas
las complicaciones posoperatorias (6 a 8 %), los déficits neurológicos
permanentes (1 a 2 %) y la muerte (<1 %).
Seleccionamos un enfoque frontal derecho porque el
área de realce de contraste en el lóbulo frontal derecho era el objetivo más
grande y estaba más cerca de la superficie del cerebro. Utilizamos navegación
estereotáctica sin marco con la resonancia magnética del paciente cargada en el
sistema de guía de imágenes ( Figura 3 ). Identificamos un sitio de lesión
objetivo y un sitio de entrada, que estaba detrás de la línea del cabello pero
anterior a la corteza motora primaria.
Figura 3. Imágenes de la biopsia guiada de tejido
dirigido del cerebro.
La resonancia magnética del paciente se cargó en el
sistema de guía por imágenes y se estableció una trayectoria frontal derecha
segura hacia la lesión, como se muestra en verde. Las imágenes muestran derecha
e izquierda anatómicas, en lugar de derecha e izquierda radiológicas. Panel A
muestra el punto de parada de la trayectoria dentro de la lesión. El panel B
muestra una vista axial de la trayectoria, el panel C una vista sagital y el
Panel D una vista coronal.
Realizamos la biopsia con aguja a través de un pequeño
orificio de trepanación. Una vez que avanzamos la aguja al sitio de la lesión
objetivo, obtuvimos nuestra primera muestra de biopsia central y la enviamos
para un análisis de sección congelada. Fue revisado por nuestros patólogos y se
determinó que era tejido lesionado. Luego obtuvimos dos muestras de biopsia
central adicionales y las enviamos para evaluación patológica. No hubo
complicaciones durante ni después del procedimiento.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se envió un pequeño fragmento de tejido blando blanco
tostado para consulta intraoperatoria y se realizaron análisis tanto de una
preparación de frotis como de una sección congelada. La preparación del frotis
mostró una lesión hipercelular compuesta por células grandes no cohesivas con
núcleos irregulares, nucléolos prominentes y actividad mitótica ( Figura 4 ),
características sugestivas de un trastorno linfoproliferativo. La sección
congelada mostró células linfoides atípicas grandes similares.
Figura 4. Muestras de biopsia del lóbulo frontal
derecho.
En la tinción con hematoxilina y eosina, una
preparación de frotis para consulta intraoperatoria (Panel A) muestra una lesión
hipercelular compuesta por células grandes no cohesivas con núcleos
irregulares, nucléolos prominentes y actividad mitótica, características
sugestivas de un trastorno linfoproliferativo; el recuadro muestra la lesión a
mayor aumento, incluida una figura mitótica (flecha). El tejido fijado en
formalina e incluido en parafina (Panel B) muestra un infiltrado difuso de
grandes células linfoides atípicas con núcleos irregulares a lobulados,
cantidades escasas a moderadas de citoplasma pálido y actividad mitótica
enérgica. En la tinción inmunohistoquímica, las células atípicas grandes
consisten en células B CD20+ (Panel C) mezcladas con células T CD3+ pequeñas
dispersas (Panel D), características de un linfoma difuso de células B grandes.
Un examen de material fijado en formalina e incluido
en parafina reveló múltiples fragmentos de tejido con un infiltrado difuso de
células linfoides atípicas grandes con núcleos irregulares a lobulados,
nucléolos prominentes ocasionales, cantidades escasas a moderadas de citoplasma
pálido y mitosis enérgica. actividad. En la tinción inmunohistoquímica, el
infiltrado consistió principalmente en células B CD20+ y células T CD3+
dispersas. Las tinciones inmunohistoquímicas adicionales mostraron que las
células atípicas grandes coexpresaban BCL6, BCL2 y MUM1 y eran negativas para CD10.
Aproximadamente el 40% de las células tumorales fueron positivas para C-MYC. La
hibridación in situ mostró que las células neoplásicas eran negativas para el
ARN codificado por el virus de Epstein-Barr. Una tinción con Ki-67 mostró un
índice de proliferación superior al 90 %. Sobre la base de los criterios de
diagnóstico con respecto a la tinción inmunohistoquímica,33
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS B GRANDES, TIPO CENTRO NO
GERMINAL.
DISCUSIÓN DE MANEJO Y SEGUIMIENTO
Después de recibir la confirmación histopatológica de
linfoma del SNC, realizamos pruebas adicionales para evaluar el alcance de la
enfermedad del paciente, lo que puede informar las decisiones de tratamiento y
guiar el seguimiento futuro de la respuesta al tratamiento. 29,34 La paciente
se sometió a una tomografía por emisión de positrones y una TC del cuerpo para
evaluar un linfoma sistémico. También se sometió a una evaluación completa del
neuroeje, incluido un examen con lámpara de hendidura para evaluar el linfoma
intraocular, una punción lumbar con análisis del líquido cefalorraquídeo y una
resonancia magnética de la columna. Estos exámenes fueron todos negativos, lo
que confirma que la enfermedad del paciente estaba confinada al parénquima
cerebral.
El pilar del tratamiento para el linfoma primario del
SNC incluye quimioterapia de inducción con dosis altas de metotrexato, que a
menudo se combina con agentes antineoplásicos adicionales, dada la evidencia de
tasas de respuesta más altas con el uso de regímenes de múltiples fármacos.
29,30 Este paciente recibió quimioterapia de inducción con dosis altas de
metotrexato más el anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab, un enfoque
respaldado por un estudio de fase 2 que mostró una respuesta radiográfica parcial
o completa en el 80 % de los pacientes tratados con este régimen. 35 Después de
cuatro ciclos de terapia de inducción, el paciente tuvo una respuesta completa,
definida como la eliminación del linfoma de todos los compartimentos afectados
del neuroeje sin el uso continuo de glucocorticoides. 34Debido a que la recaída
ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes con linfoma del SNC que
responden a la terapia de inducción, por lo general dentro de los primeros 2
años posteriores al tratamiento, 29,36 se utilizan estrategias de consolidación
para disminuir el riesgo de recurrencia. En este paciente, estábamos
preocupados por los efectos secundarios neurocognitivos de la radioterapia a
todo el cerebro y por la intensidad de la quimioterapia mieloablativa con
rescate de células madre autólogas, por lo que optamos por quimioterapia de
consolidación con etopósido y citarabina, un régimen con eficacia comprobada
contra este enfermedad. 37
La paciente residió en un centro de rehabilitación
para pacientes hospitalizados durante la duración de la quimioterapia antes de
finalmente regresar a casa. Ha tenido depresión continua, ansiedad, pérdida de
memoria a corto plazo y falta de atención. Continúa recibiendo atención
psiquiátrica y participa en terapia conductual cognitiva, terapia cognitiva
lingüística y fisioterapia. Utiliza un bastón de una sola punta para caminar,
debido a una hemiparesia izquierda moderada. La resonancia magnética de la
cabeza más reciente, realizada 1 año después de completar la terapia de
consolidación, mostró una respuesta completa en curso. No ha podido volver a
trabajar y recibe cobertura por discapacidad a largo plazo.
DIAGNOSTICO FINAL
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS B GRANDES.
Traducción de:
“A 65-Year-Old Woman with Depression, Recurrent Falls,
and Inability to Care for Herself”
Deborah A. Forst, M.D., Judith A. Restrepo, M.D., R.
Gilberto Gonzalez, M.D., Pamela S. Jones, M.D., M.P.H., and Michael S.
Marshall, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115853?query=featured_home
Referencias
1. Schoenberg MR, Scott JG. The little
black book of neuropsychology: a syn[1]drome-based
approach. New York: Spring[1]er,
2011.
2. Teodoro T, Edwards MJ, Isaacs JD. A
unifying theory for cognitive abnormal[1]ities
in functional neurological disorders,
fibromyalgia and chronic fatigue syn[1]drome:
systematic review. J Neurol Neuro[1]surg
Psychiatry 2018;89:1308-19.
3. Espay AJ, Aybek S, Carson A, et al.
Current concepts in diagnosis and treat[1]ment
of functional neurological disorders.
JAMA Neurol 2018;75:1132-41.
4. Bahji A, Mesbah-Oskui L. Compara[1]tive
efficacy and safety of stimulant-type
medications for depression: a systematic
review and network meta-analysis. J Affect
Disord 2021;292:416-23.
5. Coris EE, Moran B, Sneed K, et al.
Stimulant therapy utilization for neuro[1]cognitive
deficits in mild traumatic brain
injury. Sports Health 2021 July 22 (Epub
ahead of print).
6. Anderson JR, Nakhate V, Stephen CD,
Perez DL. Functional (psychogenic) neu[1]rological
disorders: assessment and acute
management in the emergency depart[1]ment.
Semin Neurol 2019;39:102-14.
7. Resende LL, de Paiva ARB, Kok F, da
Costa Leite C, Lucato LT. Adult leukodys[1]trophies:
a step-by-step diagnostic ap[1]proach.
Radiographics 2019;39:153-68.
8. Yang E, Prabhu SP. Imaging manifes[1]tations
of the leukodystrophies, inherited
disorders of white matter. Radiol Clin
North Am 2014;52:279-319.
9. Cousyn L, Law-Ye B, Pyatigorskaya N,
et al. Brain MRI features and scoring of
leukodystrophy in adult-onset Krabbe dis[1]ease.
Neurology 2019;93(7):e647-e652.
10. Wang MM. CADASIL. Handb Clin
Neurol 2018;148:733-43.
11. Panackal AA, Williamson PR. Fungal
infections of the central nervous system.
Continuum (Minneap Minn) 2015;21:1662-
78.
12. Cortese I, Reich DS, Nath A. Progres[1]sive
multifocal leukoencephalopathy and
the spectrum of JC virus-related disease.
Nat Rev Neurol 2021;17:37-51.
13. Murray K. Creutzfeldt-Jacob disease
mimics, or how to sort out the subacute
encephalopathy patient. Postgrad Med J
2011;87:369-78.
14. McCarthy M, Rosengart A, Schuetz
AN, Kontoyiannis DP, Walsh TJ. Mold i
fections of the central nervous system.
N Engl J Med 2014;371:150-60.
15. Stam J. Thrombosis of the cerebral
veins and sinuses. N Engl J Med 2005;352:
1791-8.
16. Saposnik G, Barinagarrementeria F,
Brown RD Jr, et al. Diagnosis and man[1]agement
of cerebral venous thrombosis:
a statement for healthcare professionals
from the American Heart Association/
American Stroke Association. Stroke 2011;
42:1158-92.
17. Idiculla PS, Gurala D, Palanisamy M,
Vijayakumar R, Dhandapani S, Nagarajan
E. Cerebral venous thrombosis: a compre[1]hensive
review. Eur Neurol 2020;83:369-
79.
18. Guenther G, Arauz A. Cerebral venous
thrombosis: a diagnostic and treatment
update. Neurologia 2011;26:488-98.
19. Dalmau J, Graus F. Antibody-mediated
encephalitis. N Engl J Med 2018;378:840-
51.
20. Flanagan EP. Paraneoplastic disorders
of the nervous system. Continuum (Min[1]neap
Minn) 2020;26:1602-28.
21. Sarti C, Picchioni A, Telese R, et al.
“When should primary angiitis of the
central nervous system (PACNS) be sus[1]pected?”:
literature review and proposal
of a preliminary screening algorithm.
Neurol Sci 2020;41:3135-48.
22. Solomon AJ. Diagnosis, differential
diagnosis, and misdiagnosis of multiple
sclerosis. Continuum (Minneap Minn)
2019;25:611-35.
23. Bradshaw MJ, Pawate S, Koth LL, Cho
TA, Gelfand JM. Neurosarcoidosis: patho[1]physiology,
diagnosis, and treatment.
Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm
2021;8(6):e1084.
24. Baumann C, Tichy J, Schaefer JH, et al.
Delay in diagnosing patients with right[1]sided
glioblastoma induced by hemi[1]spheric-specific
clinical presentation.
J Neurooncol 2020;146:63-9.
25. Arnautovic A, Billups C, Broniscer A,
Gajjar A, Boop F, Qaddoumi I. Delayed
diagnosis of childhood low-grade glioma:
causes, consequences, and potential solu[1]tions.
Childs Nerv Syst 2015;31:1067-77.
26. Cerqua R, Balestrini S, Perozzi C, et al.
Diagnostic delay and prognosis in pri[1]mary
central nervous system lymphoma
compared with glioblastoma multiforme.
Neurol Sci 2016;37:23-9.
27. Lasocki A, Gaillard F, Tacey M,
Drummond K, Stuckey S. Multifocal and
multicentric glioblastoma: improved char[1]acterisation
with FLAIR imaging and
prognostic implications. J Clin Neurosci
2016;31:92-8.
28. Lasocki A, Gaillard F. Non-contrast[1]enhancing
tumor: a new frontier in glio[1]blastoma
research. AJNR Am J Neurora[1]diol
2019;40:758-65.
29. Grommes C. Central nervous system
lymphomas. Continuum (Minneap Minn)
2020;26:1476-94.
30. Grommes C, Rubenstein JL, DeAnge[1]lis
LM, Ferreri AJM, Batchelor TT. Com[1]prehensive
approach to diagnosis and treat[1]ment
of newly diagnosed primary CNS
lymphoma. Neuro Oncol 2019;21:296-305.
31. Herrlinger U, Schabet M, Bitzer M,
Petersen D, Krauseneck P. Primary central
nervous system lymphoma: from clinical
presentation to diagnosis. J Neurooncol
1999;43:219-26.
32. Haldorsen IS, Espeland A, Larsson
E-M. Central nervous system lymphoma:
characteristic findings on traditional and
advanced imaging. AJNR Am J Neurora[1]diol
2011;32:984-92.
33. Hans CP, Weisenburger DD, Greiner
TC, et al. Confirmation of the molecular
classification of diffuse large B-cell lym[1]phoma
by immunohistochemistry using a
tissue microarray. Blood 2004;103:275-82.
34. Abrey LE, Batchelor TT, Ferreri AJM,
et al. Report of an international workshop
to standardize baseline evaluation and
response criteria for primary CNS lym[1]phoma.
J Clin Oncol 2005;23:5034-43.
35. Chamberlain MC, Johnston SK. High[1]dose
methotrexate and rituximab with
deferred radiotherapy for newly diag[1]nosed
primary B-cell CNS lymphoma.
Neuro Oncol 2010;12:736-44.
36. Nayak L, Hedvat C, Rosenblum MK,
Abrey LE, DeAngelis LM. Late relapse in
primary central nervous system lympho[1]ma:
clonal persistence. Neuro Oncol 2011;
13:525-9.
37. Rubenstein JL, Hsi ED, Johnson JL, et al.
Intensive chemotherapy and immuno[1]therapy
in patients with newly diagnosed
primary CNS lymphoma: CALGB 50202
(Alliance 50202). J Clin Oncol 2013;31:
3061-8