Una mujer de 21 años fue evaluada en este hospital debido a fatiga, aumento de peso y dolor abdominal.
La paciente había estado bien hasta 4 meses antes de
la evaluación actual, cuando ocurrió un episodio de dolor sordo y persistente
en el cuadrante inferior derecho del abdomen. El dolor duró unas pocas horas
antes de resolverse espontáneamente. Durante los siguientes 4 meses, los
episodios de dolor abdominal continuaron ocurriendo y aumentaron en duración,
frecuencia y severidad. La paciente buscó valoración en la consulta de
ginecología de este hospital.
En la evaluación, describió el dolor como variable en
intensidad, calificándolo entre 3 y 8 en una escala de 0 a 10, siendo 10 el
dolor más intenso. Los episodios de dolor ocurrieron diariamente y duraron
hasta 20 horas. El dolor disminuía al sentarse o acostarse y no aumentaba con
el movimiento; no estaba asociado con su período menstrual. La paciente también
informó fatiga, irritabilidad y aumento de peso de 4,5 kg en los 4 meses
anteriores a pesar del aumento del ejercicio y la disminución de la ingesta de
alimentos.
Había antecedentes de hipotiroidismo, ansiedad,
síndrome del intestino irritable y migrañas. La paciente nunca había estado
embarazada y no tenía antecedentes conocidos de infecciones de transmisión
sexual o resultados anormales en las pruebas de detección de cáncer de cuello
uterino. Anteriormente había sido sexualmente activa con parejas masculinas,
pero no informó actividad sexual actual. Había tomado anticonceptivos orales
durante 2 años pero los había dejado de tomar 6 meses antes de esta evaluación,
cuando se colocó un dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel.
Otros medicamentos incluyeron levotiroxina, citalopram y multivitaminas; no
había alergias conocidas a medicamentos.
La paciente vivía con compañeros de cuarto en un área
urbana de Nueva Inglaterra. Era una ex atleta y trabajaba como investigadora
científica. No fumaba cigarrillos, no bebía alcohol ni consumía drogas
ilícitas. Su historial familiar incluía hipotiroidismo en su madre, enfermedad
de las arterias coronarias e hiperlipidemia en su padre, cáncer de mama y
diabetes en su abuela paterna y cáncer de pulmón en su abuelo paterno.
En el examen, la presión arterial era de 119/73 mm Hg
y la frecuencia cardíaca de 62 latidos por minuto. El índice de masa corporal fue
de 28,4. La tiroides era firme a la palpación, con un pequeño nódulo en el lado
derecho. El abdomen no estaba distendido, blando ni doloroso. Se notó una
pequeña hernia con frémito en el anillo inguinal derecho. Un examen con
espéculo de la vagina y el cuello uterino fue normal; Los hilos del DIU eran
visibles en el orificio cervical. El hemograma completo fue normal, al igual que
los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa y los resultados de las
pruebas de función renal, hepática y tiroidea. Las pruebas de detección de
gonorrea, clamidia, virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis fueron
negativas. Se obtuvieron estudios de imagen.
La ecografía transabdominal y transvaginal del abdomen
y la pelvis reveló una masa (que medía 4,8 cm por 5,0 cm por 3,9 cm) a lo largo
de la cara posterior del lóbulo hepático derecho ( Figura 1A ). El útero, los
ovarios y los anexos eran normales. No había líquido libre en la pelvis y el
DIU estaba en una posición adecuada.
Figura 1. Estudios de imagen.
Una imagen de ultrasonido sagital (Panel A) muestra
una masa hipoecoica (flecha) posterior al lóbulo derecho del hígado. La imagen
por resonancia magnética muestra una masa que surge de la glándula suprarrenal
derecha que es isointensa en una imagen potenciada en T2 (Panel B, flecha) y
tiene restricción de difusión en una imagen potenciada en difusión (Panel C,
flecha). Las imágenes de tomografía computarizada obtenidas antes de la
administración de material de contraste (Panel D), durante la fase venosa
portal (Panel E) y durante la fase retardada de 15 minutos (Panel F) muestran
la densidad de la masa (flechas y círculos discontinuos); el lavado absoluto es
del 71%.
La resonancia magnética del abdomen, realizada antes y
después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una
masa suprarrenal derecha (que medía 4,5 cm por 4,7 cm por 4,0 cm) que era
isointensa en T2 ( Figura 1B ) e hipointensa en T1. La masa presentaba
restricción de difusión ( Figura 1C ), así como realce temprano con washout, lo
que se refiere a la reducción temporal del realce de una lesión. Las
características eran indeterminadas y no eran definitivamente diagnósticas de
adenoma suprarrenal u otra lesión suprarrenal, como feocromocitoma o carcinoma
adrenocortical.
La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis
reveló nuevamente una masa suprarrenal derecha, que tenía una densidad de 33
unidades Hounsfield (UH) antes de la administración de material de contraste (
Figura 1D ), 74 UH durante la fase portal-venosa ( Figura 1E ). ), y 45 HU
durante la fase de retraso de 15 minutos ( Figura 1F). El lavado absoluto se
calculó como 71%. El lavado absoluto se calcula dividiendo la diferencia entre
la densidad de la fase venosa portal y la densidad de la fase retardada por la
diferencia entre la densidad de la fase venosa portal y la densidad sin
contraste y luego convirtiendo el resultado en un porcentaje: [(HU fase venosa
portal - fase retardada de HU) / (fase venosa portal de HU - HU sin contraste)]
× 100. Los adenomas suprarrenales tienden a desaparecer más rápido que otras
lesiones suprarrenales, y un lavado absoluto de más del 60% es altamente
sugestivo de un adenoma suprarrenal. Sin embargo, es probable que las lesiones
mayores de 4 cm sean malignas, independientemente de las características del
lavado. 1 También había un quiste de pared delgada (que medía 3,3 cm de
diámetro) en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo.
La paciente fue remitida a la consulta de
endocrinología de este hospital. Se realizaron pruebas de laboratorio
adicionales para evaluar más a fondo la masa suprarrenal. Los niveles
sanguíneos de renina y aldosterona eran normales, al igual que los niveles
urinarios de catecolaminas y metanefrinas. Se realizó una prueba de supresión
con dosis bajas de dexametasona durante la noche. El nivel basal de
corticotropina en sangre fue de 3 pg por mililitro (rango de referencia, 6 a 76
pg por mililitro). A las 23 horas se administró dexametasona (1 mg); a las 8
am, el nivel de cortisol en sangre fue de 9,1 μg por decilitro (valor de
referencia, <1,8 μg por decilitro), y el nivel de dexametasona en sangre
concurrente fue de 631 ng por decilitro (rango de referencia, 140 a 295). El
nivel de cortisol libre en orina de 24 horas fue de 31,0 μg (rango de
referencia, 3,5 a 45,0); los niveles sanguíneos de dehidroepiandrosterona y
sulfato de dehidroepiandrosterona eran normales.
SE TOMARON DECISIONES DE MANEJO.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cuando se evaluó inicialmente a este paciente en la
clínica de endocrinología, había dos preguntas clave que abordar. Primero, ¿la
masa suprarrenal era benigna o cancerosa? En segundo lugar, ¿la lesión
secretaba hormonas?
MASA SUPRARRENAL
El diagnóstico diferencial de la masa suprarrenal en
esta paciente incluyó adenoma suprarrenal, feocromocitoma, carcinoma
adrenocortical y metástasis suprarrenal. Las características de imagen pueden
ser útiles para distinguir entre estas posibles causas, así como para descartar
otras entidades. Un quiste suprarrenal, hemorragia suprarrenal y mielolipoma
(un tumor benigno que consta de tejido adiposo maduro y componentes
hematopoyéticos) podrían descartarse sobre la base de los hallazgos de imagen.
Los adenomas suprarrenales suelen ser redondos, homogéneos y relativamente
pequeños; el tamaño de la masa suprarrenal de esta paciente era atípico para un
adenoma suprarrenal, pero la apariencia homogénea era consistente con este
diagnóstico. Los feocromocitomas suelen ser muy vascularizados y pueden mostrar
cambios quísticos o hemorrágicos; ninguna de estas características se observó
en este paciente. Las metástasis suprarrenales suelen ser bilaterales, lo que
hace que este diagnóstico sea poco probable en este paciente.
La densidad de la masa antes de la administración de
material de contraste intravenoso puede ser útil para distinguir entre las
diversas causas posibles. La mayoría de los adenomas suprarrenales tienen un
alto contenido de lípidos y, por lo tanto, tienen una baja densidad en la TC
sin contraste (<10 HU). La densidad de la masa suprarrenal de este paciente
en la TC sin contraste fue indeterminada (33 HU) y, por lo tanto, difícil de
interpretar.
El lavado absoluto después de la administración de
material de contraste intravenoso también puede ser útil. Un valor de menos del
50% a los 15 minutos es característico de feocromocitoma, carcinoma
adrenocortical y metástasis suprarrenales. Un valor de más del 60% a los 15
minutos, que se observó en este paciente, es más consistente con el diagnóstico
de adenoma suprarrenal.
ADENOMA SUPRARRENAL
Dados los hallazgos imagenológicos observados en esta
paciente, se sospechó el diagnóstico de adenoma suprarrenal. El siguiente paso
en su evaluación fue determinar si el presunto adenoma secretaba hormonas, lo
que daría como resultado niveles excesivos de hormonas. El aldosteronismo
primario (secreción autónoma de aldosterona) provoca hipertensión y, en algunos
casos, hipopotasemia; la presión arterial y el nivel de potasio de este
paciente eran normales. Además, su nivel de aldosterona no estaba elevado y su
nivel de renina no estaba suprimido; estos hallazgos descartaron aldosteronismo
primario. El feocromocitoma podría descartarse por los niveles urinarios
normales de metanefrinas y catecolaminas.
El síndrome de Cushing subclínico (secreción autónoma
de cortisol sin manifestaciones clínicas de exceso de cortisol) es la anomalía
hormonal más común diagnosticada en pacientes con un adenoma suprarrenal
detectado de forma incidental. El bajo nivel de corticotropina inicial del
paciente, junto con un nivel de cortisol no suprimido después de la
administración nocturna de dexametasona en dosis bajas, fue compatible con la
producción autónoma de cortisol independiente de la corticotropina. No tenía
los hallazgos físicos asociados con el síndrome de Cushing, aunque informó
aumento de peso a pesar del aumento del ejercicio, lo que podría estar
relacionado con la producción autónoma de cortisol. El nivel de cortisol libre
en orina de 24 horas, que era normal en este paciente, no suele estar elevado
en pacientes con síndrome de Cushing subclínico.
En general, la presentación de este paciente fue más
consistente con un adenoma suprarrenal secretor de cortisol que estaba causando
el síndrome de Cushing subclínico. Sin embargo, el tamaño de la masa
suprarrenal era preocupante. Por lo demás, el riesgo de carcinoma
adrenocortical era bajo, dada su corta edad y la rareza de la afección. Sin
embargo, el riesgo de carcinoma adrenocortical aumenta cuando la masa
suprarrenal tiene más de 4 cm de diámetro. 1 Ante la necesidad de descartar un
carcinoma adrenocortical, se realizó una suprarrenalectomía derecha
laparoscópica.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ADENOMA SUPRARRENAL SECRETOR DE CORTISOL CON SÍNDROME
DE CUSHING SUBCLÍNICO; NO SE PUEDE DESCARTAR UN CARCINOMA ADRENOCORTICAL.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
MUESTRA DE LA MASA ADRENAL.
La muestra de suprarrenalectomía pesaba 59 gramos, contenía una masa (que medía 5,5 cm en su
mayor dimensión) que surgía de la corteza suprarrenal. La masa tenía una
superficie de corte de color amarillo dorado y tenía un patrón de crecimiento
nodular, un hallazgo que también se observó en el examen microscópico ( Figura
2A ). Las células tumorales con abundante citoplasma eosinofílico (células
tumorales oncocíticas) crecían de forma difusa tanto dentro como entre los
nódulos ( Figura 2B ). Eran notables por la atipia nuclear endocrina, con
núcleos agrandados, de forma irregular y multinucleados. También tenían una
mayor actividad mitótica, con hasta 6 mitosis por 10 mm 2 , incluidas figuras
mitóticas atípicas raras ( Figura 2C). El índice de proliferación Ki-67 fue del
7%. El tumor estaba presente focalmente en el margen de resección entintado.
Figura 2. Pieza de Masa Adrenal.
La tinción con hematoxilina y eosina muestra una masa
bien delimitada, que linda con una glándula suprarrenal normal (N), que tiene
una arquitectura nodular (Panel A). La masa está compuesta por células
tumorales oncocíticas que crecen de forma difusa en los nódulos y tienen una
actividad mitótica notoria (Panel B, dentro de un círculo). Las células
tumorales tienen mitosis atípicas raras (Panel C, flecha).
Los criterios de Lin-Weiss-Bisceglia se utilizan para
determinar si las neoplasias adrenocorticales oncocíticas son malignas. La
presencia de más de un criterio mayor es indicativa de carcinoma. Este paciente
tenía dos criterios mayores: más de 5 mitosis por 10 mm 2 y mitosis atípicas.
2,3 En consecuencia, la neoplasia fue diagnosticada como carcinoma
adrenocortical. Se concluyó que el tumor era de bajo grado porque el nivel de
actividad mitótica era inferior a 20 mitosis por 10 mm 2 . En general, el
diagnóstico anatomopatológico fue carcinoma adrenocortical oncocítico de bajo
grado.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
CARCINOMA CORTICOSUPRARRENAL ONCOCÍTICO DE BAJO GRADO.
DISCUSIÓN SOBRE EL MANEJO ONCOLÓGICO
Debido a que la incidencia de carcinoma adrenocortical
es de un caso por cada millón de personas, 4 el manejo generalmente se basa en
evidencia imperfecta. En el tratamiento de esta paciente, las consideraciones
clave son su pronóstico y el papel potencial de la terapia sistémica adyuvante
o la radioterapia adyuvante (o ambas).
La paciente tenía un estadio tumoral patológico de
estadios TBN de T2 N0 y M0,
respectivamente; por lo tanto, tenía enfermedad en estadio II. Los estudios de
cohortes han sugerido que, después de la resección del tumor, la enfermedad en
estadio II se asocia con una probabilidad de curación de aproximadamente el 70
%. 5 El tumor de la paciente era de bajo grado, con 6 mitosis por 10 mm 2 . El
índice de proliferación tumoral Ki-67 fue del 7%, lo que situó a la paciente en
el grupo de mejor pronóstico Ki-67. 6
Fuera de los ensayos clínicos, la terapia sistémica
adyuvante para el carcinoma adrenocortical implica principalmente el uso de
mitotano, un derivado del insecticida diclorodifeniltricloroetano (DDT). Se
cree que el mecanismo de acción del mitotano es la supresión directa de la
corteza suprarrenal. El mitotano también altera el metabolismo periférico de
los esteroides, lo que da lugar a numerosas interacciones farmacológicas.
La dosificación de mitotano está altamente
individualizada. El tratamiento suele comenzar con la administración de una
dosis baja que se aumenta lentamente mientras se mide el nivel sérico del
fármaco y se controla al paciente para detectar efectos secundarios clínicos. 7
Los efectos secundarios gastrointestinales, del sistema nervioso central y
endocrinos son particularmente comunes. La vida media de eliminación del
mitotano es larga y variable.
La evidencia más sólida para respaldar el uso de la
terapia adyuvante con mitotano proviene de un análisis retrospectivo. 8 Entre
los pacientes con carcinoma adrenocortical que se habían sometido a cirugía,
dos cohortes recibieron vigilancia posoperatoria y una cohorte recibió terapia
adyuvante con mitotano. La supervivencia libre de recurrencia fue mayor en la
cohorte de mitotano (42 meses) que en las dos cohortes de observación (10 meses
y 25 meses). Estos datos están sujetos a las limitaciones de los análisis
retrospectivos.
Se podría argumentar en contra del uso de la terapia
adyuvante con mitotano en esta paciente. Tenía un índice de proliferación de
Ki-67 bajo y faltan pruebas de ensayos controlados aleatorios que respalden el
uso de esta terapia. En un ensayo aleatorizado reciente que involucró a 91
pacientes que tenían carcinoma adrenocortical con un índice de proliferación
Ki-67 del 10% o menos, la mortalidad no difirió significativamente entre el
grupo de observación (5 muertes) y el grupo de mitotano (2 muertes), pero el
los resultados de este ensayo con poca potencia no descartan la posibilidad de
un beneficio del mitotano.
Esta mujer joven y por lo demás sana tenía una
expectativa de vida de 60 años por delante en ausencia de una recurrencia del
cáncer. Después de discutir las opciones con la paciente y sus padres, la
paciente prefirió el tratamiento con terapia adyuvante con mitotano. Nuestra
mentalidad compartida era que la eficacia potencial del tratamiento superaba
los efectos tóxicos, incluso si la evidencia que respaldaba la eficacia del
mitotano para el tratamiento de este cáncer raro era imperfecta.
Planificamos que el paciente recibiera terapia con
mitotano durante 2,5 años, un curso similar al utilizado en la cohorte de
mitotano del análisis retrospectivo. 8 Usamos un umbral bajo para la
interrupción de la terapia debido a efectos tóxicos. Se aconsejó a la paciente
que mantuviera un método anticonceptivo eficaz después de finalizar el
tratamiento, hasta que el nivel de mitotano sérico se volviera indetectable.
Dado el riesgo potencial de recurrencia locorregional
después de la resección quirúrgica, remitimos al paciente a una consulta de
oncología radioterápica antes de iniciar la terapia con mitotano. Si se buscara
radioterapia, se priorizaría y la dosis de mitotano no se aumentaría de forma
agresiva, dado que la presencia de intestino dentro del campo de radiación
podría provocar efectos secundarios gastrointestinales superpuestos.
Discusión sobre el manejo de la oncología
radioterápica
La recurrencia local después de la resección
quirúrgica sigue siendo un problema común para los pacientes con carcinoma
adrenocortical, con tasas estimadas de hasta el 65 %. 10-13 Pacientes con
características de enfermedad avanzada, como un tumor grande (> 8 cm),
márgenes de resección positivos, resección incompleta, índice de proliferación
Ki-67 alto (> 10 %), ruptura de la cápsula tumoral o etapa en el momento del
diagnóstico: tienen un riesgo muy alto de recurrencia locorregional. 14
Se ha debatido la función de la radioterapia adyuvante
en el tratamiento del carcinoma adrenocortical, en particular porque los
primeros estudios pequeños sugirieron que el carcinoma adrenocortical era
relativamente radiorresistente, y que la radioterapia adyuvante generaba
índices de control local deficientes y mayores efectos tóxicos. 15 Sin embargo,
informes de casos más recientes y análisis retrospectivos han sugerido que la
radioterapia adyuvante, con o sin terapia con mitotano, conduce a un aumento
significativo en el control local. 16 Varios estudios han sugerido que la
radioterapia adyuvante aumenta la supervivencia general en pacientes con
márgenes positivos, 17mientras que otro estudio mostró que, con dosis de más de
40 Gy, la radioterapia adyuvante aumenta la supervivencia general
independientemente del estado del margen y, por lo tanto, debe considerarse
para pacientes seleccionados. 15
Para este paciente joven y por lo demás sana, había
múltiples razones convincentes para recomendar la radioterapia adyuvante. Su
suprarrenalectomía se había realizado con un abordaje laparoscópico, que
produce un margen de resección que es difícil de evaluar pero que probablemente
sea positivo. Para el tratamiento quirúrgico inicial del carcinoma
adrenocortical, la suprarrenalectomía laparoscópica se ha asociado con tasas
más altas de recurrencia local y peores resultados de supervivencia que la
suprarrenalectomía abierta. Estos resultados fueron consistentes incluso entre
los pacientes que tenían un margen de resección microscópicamente negativo
(R0). 18 Además, no hubo evidencia de enfermedad a distancia en las imágenes
después de la resección quirúrgica en este paciente.
Los riesgos, los posibles beneficios y la logística de
la radioterapia adyuvante se discutieron con la paciente y su familia. La
discusión enfatizó los riesgos potenciales de continuar con la radioterapia
adyuvante en ausencia de datos de ensayos controlados aleatorios que evalúen el
beneficio de este tratamiento, debido a la rareza del cáncer. Revisamos los
posibles riesgos relacionados con la función renal y la fertilidad, así como el
riesgo de cáncer secundario, que puede tener un efecto profundo en la calidad
de vida de un sobreviviente de cáncer. En general, la paciente manifestó su
preferencia por un enfoque proactivo y optó por continuar con la planificación
de la radioterapia.
Dada la ubicación del lecho tumoral que era el
objetivo de la irradiación, era inevitable la exposición del riñón derecho a
dosis muy altas de radiación. Se realizó gammagrafía renal para evaluar la
función del riñón izquierdo en caso de presentarse daño en el riñón derecho;
había igual función en ambos riñones. Debido a que la paciente era
premenopáusica, se brindó asesoramiento sobre fertilidad antes de iniciar la
radioterapia adyuvante y la paciente se sometió a una criopreservación de
ovocitos.
Planificamos que la paciente recibiera una dosis
inicial de 50,4 Gy (1,8 Gy por fracción) en un volumen que abarcara todas las
áreas con posible enfermedad microscópica y drenaje linfático, seguida de un
refuerzo de 9,0 Gy (1,8 Gy por fracción) en un volumen más pequeño abarcando
las áreas de mayor riesgo de recurrencia, para una dosis total de 59,4 Gy en 33
fracciones. Dada la corta edad de este paciente, el objetivo fue minimizar la
dosis a órganos críticos en riesgo y la dosis integral excesiva, porque la
radioterapia puede conferir un riesgo de cáncer secundario en el futuro.
19Elegimos un enfoque basado en protones, porque la terapia de protones puede
minimizar la exposición a la radiación de los tejidos circundantes que no son
el objetivo, debido a las características físicas del haz, incluido el pico de
Bragg, que da como resultado la deposición de energía hasta una profundidad
finita en el tejido. 20
En la planificación de la radioterapia, se realizó una
simulación de TC de cuatro dimensiones para evaluar el nivel de movimiento en
el área objetivo que se produjo con la respiración (ver video , disponible con
el texto completo de este artículo en NEJM.org). El nivel de movimiento de la
respiración diafragmática fue de 1,5 a 2,0 cm, que estaba en el límite de la
aceptabilidad de la terapia de protones, según las estrategias de mitigación
del movimiento disponibles en la institución. Sin embargo, el lecho tumoral
diana estaba adyacente al cuerpo vertebral; por lo tanto, con el uso de haces
de protones posteriores, se pensó que se podía lograr un enfoque único para
administrar un plan combinado de fotones y protones sincronizados.
El riesgo de recurrencia local en este paciente fue
particularmente alto en los primeros 2 años después de la cirugía, por lo que
recomendamos que la radioterapia se inicie a más tardar 3 meses después de la
cirugía. 16 El paciente inició radioterapia adyuvante 2 meses después de la
suprarrenalectomía. Aunque recibió medicación antes de cada sesión de
radioterapia, tenía náuseas, que se trataron con ondansetrón. Completó la
radioterapia con éxito.
DISCUSIÓN DE MANEJO ENDOCRINOLÓGICO
Se anticipó que ocurriría insuficiencia suprarrenal
secundaria después de la suprarrenalectomía en este paciente con síndrome de
Cushing. Los altos niveles de cortisol ejercen una mayor retroalimentación
negativa sobre los corticotrofos de la glándula pituitaria, lo que suprime los
niveles de corticotropina. Este proceso puede causar atrofia de la zona
fasciculada de la glándula suprarrenal no afectada, lo que conduce a una
disminución de la producción de cortisol que se manifiesta clínicamente después
de la suprarrenalectomía ( Figura 3A ). De hecho, después de la adrenalectomía,
el nivel matutino de cortisol fue de 0,5 μg por decilitro (rango de referencia,
5 a 25), y la paciente informó náuseas y anorexia. Se inició tratamiento con
glucocorticoides con resolución de náuseas y anorexia.
Figura 3. Eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal en
pacientes con síndrome de Cushing suprarrenal y efectos del mitotano en la
esteroidogénesis suprarrenal.
En un paciente con síndrome de Cushing suprarrenal, la
producción de cortisol es autónoma en lugar de estar controlada por la
corticotropina, y el nivel de corticotropina es bajo debido a la
retroalimentación negativa. Esto da como resultado una menor producción de
cortisol de la glándula suprarrenal no afectada, lo que conduce a una
insuficiencia suprarrenal una vez que se extirpa el adenoma (Panel A). El uso a
largo plazo de mitotano puede inducir la atrofia tanto de la zona fasciculada
como de la zona glomerulosa, lo que lleva a una deficiencia de glucocorticoides
y una deficiencia de mineralocorticoides, respectivamente (Panel B)
Después de comenzar el tratamiento con mitotano y
radiación, la paciente presentó náuseas y fatiga. Fue difícil determinar si los
síntomas estaban asociados con la radiación, el mitotano o la insuficiencia
suprarrenal, porque todos estos pueden causar náuseas y fatiga. Los síntomas
disminuyeron después de que se aumentó la dosis de glucocorticoides a aproximadamente
dos veces el nivel de reemplazo fisiológico.
El mitotano inhibe la esteroidogénesis y el uso a
largo plazo induce la atrofia de la corteza suprarrenal ( Figura 3B ). La
atrofia de la zona fasciculada ocurre después de varias semanas, lo que conduce
a una disminución de la producción de cortisol e insuficiencia suprarrenal. La
atrofia de la zona glomerulosa ocurre solo en algunos pacientes que reciben
mitotano y tarda más en desarrollarse, generalmente meses. La atrofia de la
zona glomerulosa produce deficiencia de aldosterona, que se trata con reemplazo
de mineralocorticoides. Debido a que el mitotano induce la isoforma 3A4 de la
enzima citocromo P-450 (CYP3A4), se requieren dosis de mantenimiento de
glucocorticoides y mineralocorticoides que son varias veces mayores que las
dosis habituales. 21,22 En la mayoría de los casos, la insuficiencia
suprarrenal es reversible con la interrupción de la terapia con mitotano.22
A medida que se aumentó la dosis de mitotano en este
paciente, se produjeron fatiga, náuseas y anorexia, lo que condujo a un aumento
de la dosis de glucocorticoides. Tres meses después de iniciar la terapia con
mitotano, se desarrolló la ortostasis. La ortostasis es sugestiva de
deficiencia de aldosterona y se resolvió después del tratamiento con
mineralocorticoides.
El mitotano puede disminuir los niveles de tiroxina
libre al aumentar los niveles de globulina transportadora de tiroxina, y alguna
evidencia sugiere que el mitotano puede inhibir directamente la secreción de
tirotropina. 4,23 La paciente estaba tomando levotiroxina por un diagnóstico
preexistente de hipotiroidismo, y los resultados de las pruebas de función
tiroidea se monitorearon regularmente y se mantuvieron estables. Se han
observado niveles elevados de hormona estimulante del folículo y hormona
luteinizante en algunas mujeres premenopáusicas que estaban recibiendo mitotano
y pueden provocar el desarrollo de quistes ováricos. 24
La paciente continúa recibiendo tratamiento con
mitotano, con niveles séricos de mitotano que oscilan entre 11,0 y 16,8 μg por
mililitro. Las imágenes no han mostrado evidencia de enfermedad recurrente. Un
año y medio después del diagnóstico del carcinoma adrenocortical, la TC reveló
una lesión quística anexial de 9,5 cm con complejidad interna. La paciente fue
sometida a salpingo-ooforectomía derecha y el examen anatomopatológico de la
pieza reveló un teratoma quístico maduro. Tres meses después, se descubrió que
tenía un quiste en el anexo izquierdo en las imágenes de seguimiento de rutina.
En las imágenes posteriores, el quiste anexial izquierdo había disminuido de
tamaño de 5,0 cm a 1,6 cm.
Perspectiva del paciente
Paciente: Desde que recibí el diagnóstico de carcinoma
adrenocortical, me convertí en sobreviviente de cáncer, corredor de maratón,
neurocientífico publicado y futuro estudiante de medicina. Nada de esto ha sido
fácil, pero nada hubiera sido posible sin la colaboración multidisciplinaria
necesaria para salvar vidas debido a la rareza de esta enfermedad.
Nunca es un buen momento para recibir un diagnóstico
de cáncer, pero el momento fue especialmente impactante porque acababa de
graduarme de la universidad, me mudé a una nueva ciudad y comencé mi carrera en
investigación clínica. Cuando me presenté en la clínica, y durante la mayor
parte de mi tratamiento, era “joven y saludable”. Mi falta de síntomas clínicos
de libro de texto hizo que fuera más difícil diagnosticar mi enfermedad y
distinguirme como paciente de cáncer.
Sin embargo, me he dado cuenta de que soy la experta
en mi propio cuerpo y, en ese momento, esto me ayudó a comprender que algo no
estaba bien para mí. Como atleta, estaba muy en sintonía con mi cuerpo y sabía
que era crucial defenderme para encontrar la raíz de mis síntomas. En
particular, estos síntomas podrían haberse atribuido fácilmente al cambio de
rutina que también estaba experimentando en ese momento. Afortunadamente, mis
médicos realmente me escucharon y respetaron mi persistencia, que es una de las
principales razones por las que sigo aquí hoy.
La extrema rareza de la condición, la falta de
literatura y la falta de disponibilidad de análisis de sangre y biomarcadores
hicieron que fuera aún más difícil determinar qué estaba ocurriendo
biológicamente y cómo abordar el tratamiento. Este desafío ha requerido la colaboración
entre especialidades, y he estado involucrado en cada paso de mi experiencia
con la enfermedad. Valoro este enfoque único y que salva vidas, y espero que la
mentalidad del paciente primero o del paciente individual se incorpore
firmemente en el diagnóstico, el tratamiento y la atención general del
paciente.
DIAGNOSTICO FINAL
CARCINOMA ADRENOCORTICAL.
Traducción de:
A 21-Year-Old Woman with Fatigue and Weight Gain
Allison Kimball, M.D., Madeleine Sertic, M.B., B.Ch.,
Philip J. Saylor, M.D., Sophia C. Kamran, M.D., and Baris Boyraz, M.D., Ph.D
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201250
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