Un subgrupo de pacientes normotensos con EP aguda se deteriorará abruptamente y sufrirá hipotensión arterial sistémica, shock cardiogénico o paro cardíaco a pesar de la anticoagulación terapéutica estándar. La estratificación del riesgo para identificar a estos pacientes antes de que se descompensen se ha convertido en un paso fundamental en el manejo de la TEP aguda (figura).
Figura. Manejo del EP de acuerdo a la estratificación de riesgo.
La anamnesis y la exploración física pueden
proporcionar pistas clínicas importantes para la estratificación del riesgo de
los pacientes con EP aguda. Se ha demostrado que la insuficiencia cardíaca, la
enfermedad pulmonar crónica, el cáncer, la presión arterial sistólica <100
mm Hg, la edad >70 años y la frecuencia cardíaca >100 latidos por minuto
son predictores significativos de una mayor mortalidad.
La elevación de la troponina cardíaca y del péptido
natriurético de tipo cerebral se correlaciona con la presencia de disfunción
del VD, un predictor independiente de mortalidad temprana en pacientes con EP
aguda. Los niveles normales de biomarcadores cardíacos identifican un
subconjunto de bajo riesgo de pacientes con EP aguda. Por el contrario, los
pacientes con EP aguda y biomarcadores cardíacos elevados deben someterse a una
ecocardiografía para confirmar la presencia de disfunción del VD.
El agrandamiento del RV en la TC de tórax es un
predictor de una mayor mortalidad a los 30 días en pacientes con EP aguda. La
detección del agrandamiento del RV por CT de tórax es una herramienta
particularmente conveniente para la estratificación del riesgo porque utiliza
datos adquiridos de la exploración de diagnóstico inicial.
La ecocardiografía sigue siendo el estudio de imagen
de elección para la estratificación del riesgo de los pacientes con EP aguda.
Los pacientes normotensos con EP aguda y disfunción del VD en la
ecocardiografía muestran un mayor riesgo de mortalidad temprana. El
agrandamiento del VD predice más del doble de la mortalidad hospitalaria de los
pacientes con EP.
El índice de gravedad de la embolia pulmonar (PESI,
por sus siglas en inglés) califica a los pacientes según varias
características, como la edad, los antecedentes de cáncer y la hipoxemia
(Tabla), y los clasifica según el grado de gravedad, que se correlaciona con la
mortalidad. El metanálisis de la PESI y otras reglas de predicción clínica para
la puntuación pronóstica ha mostrado una baja mortalidad en las clases de bajo
riesgo (2,2 %; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,2–3,4) y puede ser más
sensible para la determinación pronóstica que la ecocardiografía u otros
biomarcadores . Otros han propuesto que estos pacientes de bajo riesgo pueden
ser adecuados para el tratamiento ambulatorio.
Tabla. Índice de gravedad de la embolia pulmonar (PESI)
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD
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