Apuntes sobre gota.

GOTA

La artritis inducida por cristales más común es la gota. La etiología subyacente en la gota es el depósito de cristales de urato monosódico (UMS),  secundario a la hiperuricemia. Los pacientes desarrollan inicialmente ataques agudos que afectan con mayor frecuencia a las extremidades inferiores por debajo de la rodilla. Con el tiempo, estos ataques se vuelven más frecuentes y se dan en un contexto de dolor articular crónico. Eventualmente, los pacientes progresan hacia la formación de depósitos tofáceos crónicos.

 

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La epidemiología de la gota ha cambiado con el tiempo. La evidencia reciente muestra un aumento de la incidencia y la prevalencia de la gota en las últimas dos décadas. Un informe reciente de reclamos de bases de datos médicas en los Estados Unidos mostró un aumento en la prevalencia de gota de 2.9/1000 en 1990 a 5.2/1000 en 1999. La gota ocurre con más frecuencia en hombres que en mujeres debido al efecto uricosúrico de los estrógenos. Es muy raro que una mujer premenopáusica presente un ataque de gota.

El principal factor de riesgo para el desarrollo de la gota es la hiperuricemia. Aproximadamente el 90% de los pacientes hiperuricémicos tienen una excreción insuficiente de ácido úrico como el trastorno subyacente causado por la insuficiencia renal. Además de la insuficiencia renal, otros factores de riesgo para la gota incluyen el consumo de alcohol, el síndrome metabólico, la hipertensión y el uso de diuréticos. Además, el consumo de carne, mariscos y cerveza puede aumentar la carga de purinas en los pacientes y conducir a un aumento de los niveles de ácido úrico sérico.

 

PRESENTACIONES CLÍNICAS

La presentación clínica de la gota ocurre en etapas: hiperuricemia asintomática, gota aguda intermitente, gota intercrítica y gota tofácea crónica. Inicialmente, los pacientes tendrán hiperuricemia asintomática durante varios años. Los pacientes entonces presentarán el inicio repentino de una articulación hinchada, dolorosa y aguda. La articulación estará caliente, eritematosa y extremadamente dolorosa a la palpación o al movimiento. 

A menudo, los pacientes tendrán un desarrollo agudo de dolor que los despierta del sueño o es evidente cuando se despierta por primera vez en la mañana. El primer ataque agudo generalmente será monoarticular con predilección por el dedo gordo del pie (podagra).

Imagen. Podagra. Sociedad Asturiana de Reumatología

Otras articulaciones comúnmente involucradas en ataques agudos incluyen el tobillo, la parte media del pie y la rodilla. De forma atípica, los pacientes se presentarán con afectación de una articulación en el dedo de la mano, la muñeca, el codo o la bursa y, con menor frecuencia, con afectación de la columna. Puede haber más de una articulación involucrada en los ataques agudos de fase temprana, pero es poco común tener más de tres articulaciones involucradas en una presentación temprana. Las mujeres tienden a tener presentaciones más atípicas y se presentarán más a menudo con gota en la mano o la muñeca. Estos ataques agudos generalmente se resuelven espontáneamente dentro de los 7 a 14 días. En este estado intermitente, período intercrítico, los ataques pueden ocurrir con poca frecuencia y estar separados por años. Con el tiempo y con el aumento de la hiperuricemia, estos ataques se vuelven más frecuentes e involucran más articulaciones con ataques de mayor duración.

Si no se trata, los pacientes desarrollarán gota tofácea crónica. Los pacientes a menudo desarrollan antecedentes de dolor crónico por gota con ataques agudos y dolorosos superpuestos. Los pacientes pueden desarrollar artritis poliarticular en esta etapa. 

Gran tofo y múltiples tofos superficiales de rodilla en paciente con gota no controlada.

Fuente UpToDate.

Tofos inflamados sobre las articulaciones interfalángicas proximales en un paciente con gota tofácea. Varias de las lesiones se rompieron espontáneamente durante los siguientes tres días, exudando un material pastoso compuesto por cristales de urato y células inflamatorias pero sin organismos. La inflamación disminuyó en gran medida durante una semana después de la administración de un fármaco antiinflamatorio no esteroideo.

Fuente UpToDate

Los tofos pueden o no ser evidentes en el examen clínico y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, en particular en áreas de puntos de presión. Los tofos clínicamente evidentes se encuentran con mayor frecuencia en los pabellones auriculares, la bursa del olécranon, en sitios de osteoartritis ganglionar (es decir, nódulos de Heberden) y en el tendón rotuliano y de Aquiles. Los tofos pueden provocar destrucción ósea y deformidades óseas crónicas, que a veces pueden parecerse a la AR.

Radiografía simple del pie que muestra características compatibles con gota. Hay inflamación de los tejidos blandos y erosiones extensas que afectan a la primera articulación metatarsofalángica, así como calcificaciones dentro de un tofo.

 

DIAGNÓSTICO

El procedimiento estándar de oro para el diagnóstico de gota implica la aspiración de la articulación afectada y la visualización de cristales de UMS bajo microscopía de luz polarizada compensada. 

El líquido sinovial de un paciente con artritis gotosa aguda, cuando se observa con microscopía polarizada compensada, revela cristales con forma de aguja y birrefringencia negativa. Estos cristales de urato monosódico son de color amarillo brillante cuando se alinean con el eje del compensador.

Fuente UpToDate.

Además, los pacientes deben someterse a una evaluación de sus niveles de ácido úrico sérico. La solubilidad del ácido úrico es de 6,8 mg/dL, y cualquier nivel por encima de este debe considerarse hiperuricemia. Sin embargo, un ácido úrico elevado solo puede ayudar a hacer un diagnóstico presuntivo y no definitivo de gota. El nivel de ácido úrico en suero puede caer y estar dentro del rango normal durante un brote agudo de gota. Otra evaluación de laboratorio útil debe incluir una tinción de Gram y cultivo porque puede haber coexistencia de gota y artritis séptica y evaluación de la función renal. La cuantificación urinaria de la excreción de ácido úrico solo es necesaria en pacientes que se están considerando para tratamiento con agentes uricosúricos (probenecid, sulinpirazona o benzbromarona).

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de la gota se puede dividir en dos estrategias de manejo separadas: el tratamiento de los ataques agudos y el manejo a largo plazo de la hiperuricemia. Para los ataques agudos de gota, el tratamiento debe dirigirse al alivio del dolor y la reducción de la inflamación. El tratamiento de primera línea para estos ataques debe ser el tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El agente clásico prescrito ha sido la indometacina, pero cualquier agente AINE debe mejorar el dolor y la inflamación. En pacientes con contraindicaciones para la terapia con AINE, otras opciones incluyen colchicina o prednisona. Colcrys (colchicina) es otra terapia alternativa que interrumpe la respuesta de los neutrófilos al inhibir la quimiotaxis de los neutrófilos, activar el inflamasoma y producir interleucina-β en respuesta a los cristales de MSU. Las nuevas recomendaciones para el tratamiento del brote de gota consisten en dos comprimidos de Colcrys (1,2 mg) al primer signo de brote de gota seguido de un comprimido (0,6 mg) 1 hora más tarde para una dosis total de 1,8 mg/d durante un brote agudo seguido por 0,6 mg una o dos veces al día para la profilaxis. La dosis baja de Colcrys fue tan eficaz como la dosis alta de Colcrys, con un mayor margen de tolerabilidad y seguridad que la dosis alta de Colcrys (1,2 mg seguidos de 0,6 mg cada hora durante 6 horas, un total de 4,8 mg) en el tratamiento de la brotes agudos de gota. Se recomienda el uso de Colcrys 0,6 mg por vía oral dos veces al día junto con un agente reductor del ácido úrico sérico durante los primeros 6 meses como profilaxis de la gota para prevenir los brotes de movilización mientras se logra el objetivo de sUA de <6,0 mg/dL con agentes antihiperuricémicos. Colcrys está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal y hepática a los que se prescriben simultáneamente inhibidores de la glicoproteína P (P-gp) o inhibidores potentes del citocromo P453 3A4 (CYP3A4) porque se han notificado toxicidades mortales y potencialmente mortales. Puede ser necesario ajustar la dosis de Colcrys cuando se coadministra con inhibidores de la P-gp o CYP3A4. Los efectos adversos más comunes de la colchicina incluyen síntomas gastrointestinales y, en raras ocasiones, mielosupresión, trombocitopenia, leucopenia y una miopatía que se caracteriza por un nivel elevado de creatina quinasa y debilidad muscular proximal.

El primer componente del tratamiento a largo plazo de la gota son principalmente los cambios en el estilo de vida, especialmente la pérdida de peso; evitar refrescos ricos en fructosa, dietas con exceso de purinas, como carnes y mariscos; y limitar el consumo de alcohol, particularmente cerveza. La hipertensión esencial y el uso de diuréticos se asocian de forma independiente con la hiperuricemia y la gota. Dados los beneficios de los diuréticos tiazídicos en pacientes hipertensos y su bajo costo, sugerimos cambiar a otro fármaco antihipertensivo para controlar la hipertensión. Losartan tiene efectos uricosúricos y puede ser un buen agente alternativo, aunque en pacientes que ya toman un agente para reducir el ácido úrico, es probable que los beneficios sean mínimos. Recomendamos el uso de agentes reductores del ácido úrico en pacientes con antecedentes de ataques frecuentes e incapacitantes de artritis gotosa, signos clínicos o radiográficos de enfermedad articular crónica por gota, tofos, insuficiencia renal sin causa aparente, nefrolitiasis recurrente o excreción urinaria de ácido úrico > 1100 mg/día.

El alopurinol y el febuxostat son los únicos inhibidores de la xantina oxidasa fácilmente disponibles. A diferencia del probenecid, que está indicado principalmente en pacientes que tienen una excreción renal alterada de ácido úrico, los inhibidores de la xantina oxidasa son efectivos en prácticamente todas las circunstancias que justifican un tratamiento reductor de urato para la gota. La dosis inicial de alopurinol para pacientes con función renal normal debe ser de 300 mg al día. En pacientes con insuficiencia renal crónica, una dosis inicial de 100 mg diarios puede ser más apropiada en pacientes con depuración de creatinina ajustada por peso > 40 ml/min, con ajuste de la dosis de acuerdo con el efecto antihiperuricémico logrado. La vida media del oxipurinol, un metabolito activo del alopurinol, se prolonga en la insuficiencia renal, por lo que se recomienda precaución durante la titulación ascendente de alopurinol con una observación cuidadosa de los efectos adversos. En cualquiera de los escenarios, los pacientes deben ser titulados para alcanzar un objetivo de ácido úrico sérico de <6 mg/dL, o incluso menor a <5 mg/dL, en pacientes con gota tofácea. En ciertas personas, las dosis de hasta 800 mg y 900 mg diarios son seguras y pueden ser necesarias para alcanzar el objetivo de suero úrico deseado. Una vez iniciada, la terapia con alopurinol no debe interrumpirse por ningún motivo, para evitar la precipitación de un ataque agudo de gota. Esto incluye a los pacientes que tienen un brote de gota mientras toman alopurinol porque cualquier ajuste en su dosis normal de alopurinol puede empeorar un brote. La colchicina en dosis bajas debe iniciarse 2 semanas antes del inicio de un agente reductor del ácido úrico sérico (0.6 mg dos veces al día para pacientes con función renal y hepática normal) para prevenir brotes de movilización. Se puede usar un AINE como una opción alternativa. Sugerimos que se continúe con la colchicina durante 6 meses para la profilaxis después de que se haya obtenido un ácido úrico sérico normal en pacientes sin tofos. Aunque la duración de la terapia profiláctica es incierta en pacientes con tofos, sugerimos continuar con la colchicina hasta la resolución de los tofos o hasta que sea evidente que los depósitos tofáceos no se resolverán a pesar de la normouricemia persistente.

Los efectos adversos más comunes del alopurinol son dolor abdominal leve, náuseas o vómitos. Sin embargo, una reacción muy poco común pero potencialmente mortal puede ocurrir con alopurinol. Se debe aconsejar a los pacientes que interrumpan inmediatamente el tratamiento si desarrollan una erupción en respuesta al alopurinol. Las reacciones graves de hipersensibilidad al alopurinol pueden incluir exantema, fiebre, nefritis intersticial aguda y hepatitis. Se han informado relatos fatales del síndrome de Stevens-Johnson y se han asociado con haplotipos del antígeno leucocitario humano (HLA) -B*58:01. Para los pacientes que son intolerantes al alopurinol o desarrollan una reacción de hipersensibilidad, se pueden usar otros agentes como febuxostat o probenecid. El febuxostat es un derivado del ácido tiazol carboxílico que, a diferencia del alopurinol, es un inhibidor no selectivo de las purinas de la xantina oxidasa; se administra por vía oral y sufre metabolismo hepático. Febuxostat administrado a 40 mg/d es la dosis inicial recomendada; si no se logra un nivel de ácido úrico sérico de <6,0 mg/dL después de 2 semanas, la dosis se aumenta a 80 mg/día. Febuxostat 80 mg/d fue superior a alopurinol 300 mg/d en la reducción de los niveles séricos de ácido úrico a menos de 6 mg/dl en los participantes del estudio con insuficiencia renal de leve a moderada. Los brotes de movilización fueron muy comunes y se observaron elevaciones leves de transaminasas de más de tres veces el límite normal en el grupo de febuxostat. El nicho clínico principal para febuxostat son los pacientes para quienes la terapia con uricosúricos está contraindicada o es ineficaz cuando también son intolerantes o alérgicos al alopurinol y/o tienen enfermedad renal crónica leve a moderada.

Los agentes uricosúricos (probenecid, sulinpirazona y benzbromarona) representan otra clase de medicamentos para reducir el ácido úrico sérico. Actúan inhibiendo el transportador de urato URAT1 en los túbulos, aumentando así la excreción renal de urato. En pacientes con cálculos renales, los medicamentos uricosúricos deben usarse con precaución. Se requiere alcalinización de la orina y altos volúmenes de orina. La benzbromarona se eliminó de los Estados Unidos y algunos mercados europeos debido a preocupaciones sobre la hepatotoxicidad, pero está disponible en algunos países con uso restringido. Lesinurad, un inhibidor de URAT1, fue aprobado recientemente para el tratamiento de la hiperuricemia asociada con la gota en pacientes que no han alcanzado los niveles de ácido úrico en suero deseados con un inhibidor de la xantina oxidasa solo.

Si están disponibles, las uricasas (rasburicasa o pegloticasa, su forma PEGilada) brindan una opción para los pacientes cuya gota es activamente sintomática y refractaria o contraindicada a otras terapias reductoras de urato. La uricasa media la conversión del ácido úrico en una molécula más soluble, la alantoína. La uricasa está presente en la mayoría de los mamíferos pero está ausente en los seres humanos debido a la inactivación por mutación del gen de la uricasa. La pegloticasa está contraindicada en pacientes con deficiencia de glucosa 6fosfato deshidrogenasa, en quienes se asocia con un aumento de las reacciones de hipersensibilidad. La uricasa es muy eficaz para prevenir y controlar el síndrome de lisis tumoral. Ambas formas de uricasa han reducido los niveles séricos de ácido úrico en ensayos clínicos, pero la necesidad de administración parenteral y el desarrollo de anticuerpos antiuricasa pueden limitar su uso repetitivo en casos seleccionados de gota grave.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD