Paciente femenina de 29 años de edad, procedente de Otalavo, Ecuador, que cursa su segunda gesta de 16.3 semanas. La primera gesta fue hace 1 año y medio sin ninguna complicación. APP y APQx ninguno de relevancia. APF Madre anémica y Padre con HTA, DM, EPOC y fallece hace 5 años por un Ca Pulmonar con metástasis.
La paciente refiere que presenta un cuadro
respiratorio y que por su embarazo no toma ningún antibiótico, solo Paracetamol
de 1g para calmar la cefalea que tuvo 1 día. Se realiza la prueba de antígeno
para COVID -19 al tercer con resultado negativo. Al cuarto día del inicio de
los sintomas presenta conjuntivitis y herpes labial. Al quinto día presenta
pápulas en la cara anterior de las piernas las cuales no generaban mayor
molestia y no les prestó atención (adjunto la primera imagen). Al séptimo día
las pápulas se convierten en nódulos de más de 5cm, eritematoso, calientes,
duros y dolorosos por lo que acude a valoración médica (adjunto segunda
imagen).
Análisis
Las lesiones son consistentes con eritema nodoso,
tanto por la forma de presentación, localización, signos y síntomas. Lo
interesante sería poder establecer una ligazón entre sus síntomas precedentes y
el cuadro actual, para poder inferir una etiología del eritema nodoso,
partiendo de que el propio embarazo es un factor desencadenante o disparador de
EN. Por otro lado, hay que decir que el pico de incidencia de EN es visto en
mujeres de entre 18 y 34 años. No he
encontrado asociación entre infección por HSV y EN. No se menciona fiebre
inicial en el cuadro respiratorio, porque a veces las neumopatías febriles
(sobre todo neumocócicas), cursan con
reactivación de herpes labial. Lamentablemente en este caso no podemos
solicitar Rx de tórax ya que está cursando una gesta de 16 semanas. La Rx de
tórax podría aportar mucha información, como por ejemplo la presencia de
infiltrados pulmonares o bien la presencia de adenopatías hiliares que en el
contexto de EN debieran hacer sospechar sarcoidosis, pero también tuberculosis,
coccidioidomicosis, histoplasmosis, infección por Chlamydophila, yerisniosis,
blastomicosis etc. Solicitaría un laboratorio básico, con hemograma completo,
hepatograma, urea y creatinina, antiestreptolisinas-O, y una PPD.
Si la paciente está afebril, y con buen estado
general, solo la trataría con analgésicos como el que está tomando
(paracetamol), si fuese necesario ya que el EN es un proceso autolimitado. Si
existiese mucho dolor en las lesiones, se podría indicar ioduro de potasio o
bien un curso corto de corticosteroides (sobre todo si se descarta tuberculosis
antes), que producen una mejoría rápida del cuadro
Presentó:
Dra Diani Elizabeth Ormaza Buitrón, Médica.
Otavalo Ecuador
ERITEMA NODOSO
El eritema nodoso (EN) es una erupción aguda, nodular
eritematosa, usualmente limitada a la cara anterior de las piernas. El EN
crónico o recurrente es raro pero suele ocurrir.
El EN es presumiblemente una reacción de
hipersensibilidad y puede ocurrir asociado a diversas enfermedades sistémicas o
terapia con drogas, o bien puede ser idiopático. La reacción inflamatoria
ocurre en el panículo.
Fisiopatología: El EN es probablemente una reacción de
hipersensibilidad a una variedad de antígenos; no se han demostrado
inmunocomplejos circulantes en las formas idiopáticas o no complicadas, pero
pueden ser demostrados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. (1)
Frecuencia: Existe un pico de incidencia entre los 18
y los 34 años. La edad y la distribución por sexos varían de acuerdo a la
etiología y la localización geográfica.
La incidencia de EN es de 1 a 5/100.000
habitantes/año. En Inglaterra la incidencia es de 2,4/10.000/año
Morbi/mortalidad: la mayoría de los cuadros de EN se
resuelve sin reacciones adversas.
Sexo: las mujeres se afectan más a menudo que los
hombres, en una de 4:1.
Edad: el EN puede ocurrir en niños y en pacientes de
más de 70 años, pero es más común en adultos jóvenes de 18 a 34 años.
Clínica: la fase eruptiva del EN comienza con síndrome
gripal, fiebre, y dolorimiento generalizado. Las artralgias pueden preceder a
la aparición de la erupción o ser simultáneas con ellas. La mayoría de las
lesiones de EN inducidas por infección curan dentro de las 7 semanas, pero la
enfermedad activa puede durar hasta 18 semanas. En contraste, 30% de EN
idiopáticos pueden durar más de 6 meses. La enfermedad febril con hallazgos
dermatológicos se caracteriza por un inicio abrupto de la enfermedad con fiebre
inicial, seguido por rash doloroso dentro de 1-2 días.
Examen físico: las alteraciones en el examen físico se
circunscriben al compromiso cutáneo y articular.
Lesiones cutáneas primarias:
Las lesiones comienzan como nódulos rojos dolorosos.
Los bordes de las lesiones no son bien definidos, y el tamaño de las lesiones
varían entre 2 y 6 cm. Durante la primera semana, las lesiones se ponen tensas,
duras, y dolorosas; durante la segunda semana pueden hacerse fluctuantes, como
abscesos, pero no supuran, ni se ulceran. Las lesiones individuales duran
aproximadamente 2 semanas, pero ocasionalmente continúan apareciendo lesiones
nuevas hasta 3 a 6 semanas. El dolor en las piernas y la inflamación de los
tobillos pueden persistir varias semanas.
Distribución de las lesiones de piel:
Característicamente, las lesiones aparecen en la cara
anterior de las piernas; sin embargo, pueden aparecer en diversos sitios.
Color de las lesiones de piel:
Las lesiones cambian de color en la segunda semana
desde un color rojo brillante hasta un color azulado pálido. A medida que se
reabsorben las lesiones el color varían a un tono amarillento, asemejándose a
la evolución de un hematoma traumático. Desaparecen en 1 a 2 semanas con
descamación de la piel que recubre las lesiones.
Adenopatías hiliares:
La aparición de adenopatías hiliares puede desarrollar
como parte de la reacción de hipersensibilidad en el EN. La adenopatía hiliar
bilateral está asociada con sarcoidosis, mientras que cuando son unilaterales
pueden ocurrir en infecciones o neoplasias.
Articulaciones:
Las artralgias ocurren en más de 50% de los pacientes
y comienzan durante la fase eruptiva o precede a la erupción en 2 a 4 semanas.
Eritema, inflamación y dolor ocurren en la articulación, a veces con derrame
articular. La rigidez articular matinal es común. Puede afectarse cualquier
articulación, pero los tobillos, rodillas y muñecas son los más comúnmente
afectados. La sinovitis se resuelve en pocas semanas, pero el dolor articular y
la rigidez pueden durar más de 6 meses. No hay cambios articulares
destructivos. El líquido articular es acelular, y el factor reumatoideo es
negativo
Etiología:
La mayoría de los pacientes con EN tienen evidencias
de infección estreptocócica; en tal caso, el único tratamiento es el
sintomático para aliviar el dolor. Sin embargo, entre un 15% a un 40% de los
casos, el EN representa un signo temprano de una variedad de infecciones,
enfermedades del tejido conectivo, y otros trastornos inflamatorios (ver más
abajo) (1,3,6). La frecuencia con que diferentes enfermedades han estado
asociadas a EN varían de acuerdo a la población estudiada, por lo tanto, una
cuidadosa historia clínica constituye el aspecto más importante del manejo de
un paciente con EN.
Anatomía patológica: histológicamente el EN es una
paniculitis que compromete los septos de la grasa subcutánea sin vasculitis
asociada, aunque a veces hay cambios inflamatorios en los pequeños vasos. La
inflamación septal típica, con respeto por los lóbulos se muestran en la
figura.
Infiltrado inflamatorio en el septo de esta biopsia del TCS (paniculitis), con respeto de la grasa.
Diagnóstico: el diagnóstico de este trastorno es más a
menudo clínico, y la biopsia solo es requerida en casos atípicos (por ejemplo,
pacientes sin lesiones en las piernas, persistencia más de 6 a 8 semanas, o
desarrollo de ulceración). En áreas donde la tuberculosis es endémica, la
biopsia puede ser requerida, ya que el organismo puede ser identificado en el
material de biopsia (13,15). Cuando la biopsia es obtenida, es crucial obtener
una muestra incisional profunda; el punch, a menudo produce muestras
insuficientes e inadecuadas para el diagnóstico (11,16)
Los siguientes tests diagnósticos son recomendados
para ayudar a establecer la causa probable o la presencia de una enfermedad
asociada (5,17).
1) Hemograma completo
2) Enzimas hepáticas (aminotransferasa, FAL),
bilirrubina, albúmina.
3) Urea y creatinina.
4) Antiestreptolisinas-O, repetida 2 a 4 semanas
después para medir si hay cambio de títulos.
5) Rx de tórax, buscando adenopatías hiliares u otra
evidencia de sarcoidosis o infección fúngica.
6) PPD.
Diagnóstico diferencial: el EN puede ser confundido
con otras formas de paniculitis, especialmente vasculitis nodulares (también
llamado eritema indurado), la enfermedad de Weber-Christian, las infecciones
subcutáneas debidas a bacterias u hongos, la tromboflebitis superficial, y las
vasculitis cutáneas. (12,18,22).
Eritema indurado: también llamado paniculitis nodular,
enfermedad de Bazín, y vasculitis nodular, es el primer diagnóstico diferencial
que debe hacerse frente a un paciente con nódulos inflamatorios de menos de 8
semanas de duración que comprometen las piernas. Algunas series de casos
reportan diferencias clínicas entre vasculitis nodular (eritema indurado). Se
describe que el eritema indurado de Bazín afecta más comúnmente la parte
posterior de las piernas, y tiene más tendencia a la ulceración y a la
recurrencia (9,23,24). Otras series, sin embargo, han mostrado considerable
superposición entre ambas entidades (25). La tuberculosis es la causa más
frecuente de vasculitis nodular (eritema indurado).
Paniculitis de Weber-Christian: la paniculitis de
Weber-Christian (paniculitis recidivante febril no supurada) es una enfermedad
inflamatoria infiltrativa de la grasa que habitualmente ocurre en mujeres
jóvenes. Se caracteriza por nódulos dolorosos de la piel que a menudo se
asocian con síntomas constitucionales u otros síntomas tales como fiebre,
artralgias y mialgias(26)
Se describe que la mayoría de los pacientes finalmente
han terminado de reclasificarse como otra entidad, como EN, otras formas de
paniculitis, y tromboflebitis superficial (27). Así, el epónimo de esta
condición puede desaparecer rápidamente como una entidad clinico-patológica
definida.
Otras: las restantes entidades que se plantea
diagnóstico diferencial con EN incluyen:
1) Tromboflebitis superficial.
2) Vasculitis cutánea.
3) Infección subcutánea con bacterias típicas tales
como staphylococos, y menos comúnmente agentes infecciosos que producen
linfangitis nodular (Sporothrix schenckii, Nocardia brasiliensis, Mycobacterium
marinum, Leishmania braziliensis, and Francisella tularensis) [20,28].
4) Granuloma anular subcutáneo.
La confusión clínica entre todas estas entidades ocurre
solo en una minoría de casos. Así, en áreas donde la tuberculosis no es
endémica, la biopsia puede reservarse para los casos atípicos mencionados antes
(por ejemplo pacientes sin lesiones en las piernas, persistencia más allá de 6
a 8 semanas, o desarrollo de ulceración). (21)
Causas de EN:
La bibliografía representativa en cuanto a etiología
del EN en los últimos 50 años se muestra en las siguientes
referencias(1,3,5,6,10,29,30). Otros estudios fueron omitidos por antiguos
(8,31) por no claros (32,33), o por protocolos diagnósticos no especificados o
por estar demasiado enfocados a descartar una entidad determinada (4,7)
Como se mencionó antes, la infección estreptocócica es
la más prevalente en todas las series. En Europa y en Norteamérica, la sarcoidosis
constituye una causa frecuente de EN, mientras que la tuberculosis permanece
siendo una causa importante en otras regiones del mundo. Por lo tanto, los
estudios que pueden ser útiles para excluir estas entidades son los títulos de
antiestreptolisinas (ASTO), PPD, y Rx de tórax (17) El embarazo y los
anticonceptivos orales explican una minoría de casos, mientras que la
enfermedad inflamatoria intestinal, el linfoma de Hodgkin, y la enfermedad de
Behcet, aparecen esporádicamente en alguna serie de casos.
Causas dominantes de EN: faringitis estreptocócica: la
faringitis estreptocócica probablemente represente la causa más frecuente de EN
a lo largo del mundo; sin embargo, como lo sugiere un estudio (5) utilizando
criterios diagnósticos estrictos para infección estreptocócica, pueden revelar
que otras causas de infecciones de las vías aéreas superiores han estado
presentes y no la infección estreptocócica.
En las series de casos, los casos atribuidos a
faringitis estreptocócica incluyen una mezcla de casos “definidos” (cultivos
positivos o cambios del título de ASTO) y casos “probables”. Los casos
definidos dan cuenta de poco más de la mitad de los casos. Muchos de estos
pacientes de las series de casos exhiben evidencias serológicas de reciente
infección estreptocócica en ausencia de síntomas de faringitis. Así, la
evaluación de todo paciente con EN debe incluir un hisopado faríngeo con
cultivo y un título de ASTO.
Idiopático
Los casos idiopáticos representan el 16% al 72% de los
casos de EN según las series. EN idiopático es un diagnóstico de exclusión; la
mayoría de otos diagnósticos asociados con EN deben ser descartados con una
detallada historia clínica, examen físico, Rx de tórax, hisopado faríngeo con
cultivo, titulación de ASTO, así como biopsia de piel en casos atípicos. Sin
embargo, el seguimiento clínico debe continuar en el tiempo, para descartar la
aparición tardía de condiciones tales como enfermedad inflamatoria intestinal,
tuberculosis primaria, linfoma enfermedad de Behcet; El EN puede preceder a
estas entidades en meses a años.
La mayoría de otras condiciones asociadas a EN pueden
ser considerados en términos de dos patrones diagnósticos:
1) EN asociado con adenopatía hiliar.
2) EN acompañado por sintomatología gastrointestinal.
Eritema nodoso con adenopatía hiliar: un número de
trastornos se pueden presentar con EN y adenopatía hiliar. La sarcoidosis es el
trastorno clásico de esta categoría, pero también la tuberculosis,
coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis, yersiniosis y las
infecciones por chlamidophyla pneumoniae
Sarcoidosis: la prevalencia de sarcoidosis entre
pacientes con EN varía geográficamente. Entre pacientes descendientes del norte
de Europa, el EN ocurre comúnmente como presentación de la enfermedad y
representa en estos casos un buen pronóstico (34,35) En contraste, el EN es un
hallazgo menos común de sarcoidosis en pacientes de otros background étnicos y
no implica un pronóstico favorable (34,36-41) Las series de Tailandia y
Singapur no reportaron sarcoidosis en su casuística, y la serie Israelí incluye
solo un caso atribuible a sarcoidosis.
El síndrome de Lofgren es definido como la tríada de
adenopatías hiliares, poliartritis aguda y EN. Los pacientes con EN tienden a
ser mujeres, y poseen el alelo HLA-DR3 , y tienen compromiso multiarticular.
(42) El síndrome de Lofgren es usualmente autolimitado; el EN típicamente
desaparece en semanas hasta 2 meses. (43)
La presencia de artritis en un paciente con EN y
adenopatías hiliares no asegura el diagnóstico de sarcoidosis. Como se discute
más abajo, la histoplasmosis, coccidioidomicosis, yersiniosis, y Chlamydophila
(antiguamente llamada Chlamydia) pneumoniae pueden producir esta constelación
de hallazgos. El diagnóstico diferencial en tales casos debe ser estrechado en
base a tests de laboratorio de acuerdo a la zona geográfica. La presencia de
artritis de tobillo bilateral (44,45) o uveítis (46,47) sugiere fuertemente el
diagnóstico de sarcoidosis en pacientes con EN y adenopatías hiliares
bilaterales.
Tuberculosis: la tuberculosis, antiguamente era la
causa más prevalente como causa de EN (8,31,48). Actualmente, la prevalencia de
tuberculosis entre pacientes que presentan con EN ha disminuido marcadamente;
sin embargo, series de casos más recientes como la de Israel (2), Tailandia
(10), Francia (3), Grecia (29), España (5), y Singapur (30), reportaron al
menos 1 caso.
Las adenopatías hiliares debida a tuberculosis ocurren
en el contexto de la primoinfección tuberculosa (46,47); la primoinfección es
la causa de la mayoría de los EN relacionados con tuberculosis (1,6,8,31,49).
Los pacientes se pueden presentar con una Rx de tórax normal, y una PPD
negativa. Así, los pacientes deben ser seguidos varios meses para pesquisar
cambios radiológicos o seroconversión de la PPD.
Coccidioidomicosis:
La coccidioidomicosis ocurre en regiones áridas de los
EE UU, así como en Méjico, América Central y Sudamérica. El EN ocurre
aproximadamente en 5% de todas las personas infectadas con coccidioidomicosis
(50); la prevalencia aumenta a 15%-40% en pacientes con presentaciones agudas y
sintomáticas (50,52) La coccidioidomicosis aguda frecuentemente causa
artralgias o artritis (52) y puede aún completar la tríada del síndrome de
Lofgren con, EN asociado a adenopatía hiliar bilateral y artritis (53). En
forma similar a la sarcoidosis, el EN ocurre más comúnmente en pacientes de
raza caucásica, y representa un pronóstico más favorable en términos de riesgo
de infección crónica diseminada (52,54)
Histoplasmosis: durante un brote masivo de histoplasmosis
en Indiana de 1978 a 1979, 18 de 435 laboratorios presentaron casos de EN (55).
En dos brotes de histoplasmosis anteriores, el eritema multiforme ocurrió más
frecuentemente que EN, pero las dos manifestaciones muy frecuentemente
ocurrieron juntas. (56,57) El EN usualmente ocurrió en la primera o segunda
semana de enfermedad, aunque las lesiones precedieron a las manifestaciones
pulmonares en 1 a 2 semanas en una minoría significativa de los pacientes.(57)
La histoplasmosis aguda puede mimetizar el síndrome de Lofgren cuando se
presenta con la tríada de EN, adenopatías hiliares, y artritis. (58)
Linfoma de Hodgkin: un paciente de las serie de
Escocia se presentó con adenopatía mediastinal atípica para sarcoidosis y
posteriormente se diagnosticó como enfermedad de Hodgkin. Dos series de casos
de habla no inglesa mencionan casos únicos de EN debido a linfoma no Hodgkin.
(59,60) Otros reportes de la asociación de linfoma de hodgkin o linfoma no
Hodgkin describen una historia de EN recurrente o persistente. Así, mientras el
EN idiopático puede recurrir, el EN persistente o recurrente debe sugerir
rápidamente linfoma de Hodgkin o no Hodgkin, y posiblemente linfoma de
células-T con infiltración directa de la piel. (25,66)
Infección por Chlamydophila: la primera asociación
entre EN y chlamidophila fue en una caso de Psitacosis, pero la literatura
inglesa reporta solo algunos pocos casos (69,70) Otras infecciones por
chlamidophila subsecuentemente emergieron como causa de EN, particularmente
Chlamydophila pneumoniae. (71,73) Los 11 pacientes en uno de esos reportes
describieron trastornos respiratorios en el momento de diagnóstico de EN. (71)
Una serie más reciente, sin embargo, describe 3 de 7 pacientes consecutivos con
diagnóstico presuntivo de síndrome de Lofgren (debido a sarcodosis) en quienes
se demostró la presencia de C pneumoniae en base a estudios serológicos y
respuesta al tratamiento (74) La serie de casos de Francia y otros dos reportes
(71,75) describe casos de EN atribuibles a C trachomatis ; el linfogranuloma
venéreo también ha sido reportado como causa de EN (76,77).
Yersiniosis: la yersiniosis fue primero descripta como
causas de EN en 1970 (78). De hecho, puede ser una causa frecuente de EN en el
norte de Europa (4,79) Solo 1 paciente de toda la serie de casos recibió este
diagnóstico, y yersinia es probablemente una causa rara de EN en Norte América
(80). Es interesante que la yersiniosis puede presentarse como adenopatía
hiliar y EN en ausencia de síntomas gastrointestinales. (81)
Blastomicosis: se ha puesto atención en la
blastomicosis como causa de EN después de un brote de blastomicosis en 1950
(82); casos más recientes han sido reportados (83). En todos esos pacientes, el
EN desarrolló después de síntomas pulmonares.
Eritema nodoso acompañado por síntomas
gastrointestinales: hay un número de trastornos en los que se combina la
presencia de EN con síntomas gastrointestinales como: 1) enfermedad
inflamatoria intestinal (EII) donde el EN ocurre en el contexto de actividad
inflamatoria intestinal, 2) enfermedad ded Behcet, 3) infección por yersinia
enterocolítica (puede mimetizar la EII u ocurrir sin síntomas
gastrointestinales) 4) infección por salmonella, campylobacter, shigella,
(siempre la diarrea está presente), 5) pancreatitis.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (84,85).
Al menos un caso de EII apareció en cuatro de la serie
de casos en la tabla 1 (2,3,6,17) y en otra serie de casos (33,86) El EN ocurre
más comúnmente con enfermedad de Crohn que con colitis ulcerosa. La presencia de
EN puede ser indicativa de enfermadad más compleja; en una serie de casos, las
complicaciones penetrantes gastrointestinales fueron más prevalentes en
pacientes con EN (87).
Tres de los pacientes se presentaron con historias de
EN previo, al menos un año antes de desarrollar síntomas gastrointestinales.
Típicamente , sin embargo, el EN desarrolla coincidentemente con los brotes
gastrointestinales de actividad inflamatoria (88), en contraste al pioderma
gangrenoso, que comúnmente tiene un curso independiente de actividad
gastointestinal.
El tratamiento dirigido a la EII usualmente resulta en
la eliminación del EN. Los glucocorticoides sistémicos pueden ser necesarios en
presencia de lesiones refractarias que, o preceden a los síntomas, o que
ocurren durante la fase de remisión de la EII, pero su uso requiere un
diagnóstico firmemente establecido de EN debido a EII. El ioduro de potasio ha
sido reportado como efectivo para EN refractario debido a EII.
Enfermedad de Behcet: la enfermedad de Behcet puede
causar hallazgos mucocutáneos y gastrointestinales como la enfermedad de Crohn
(90,92), así como un riesgo aumentado de eventos trombóticos (93) Cuatro de las
series de casos reportaron más de un paciente con enfermedad de Behcet como
causa de EN (10,17,29,30) Los tres pacientes de la serie de Tailandia no
tuvieron historia previa de síntomas gastrointestinales pero desarrollaron
úlceras orogenitales simultáneamente con el EN.
Un estudio mostró que 5 de 18 pacientes con enfermedad
de Behcet se presentaron con EN meses a años antes de que se presenten las
úlceras oculares-orales y genitales (96)
La enfermedad de Behcet puede ser desencadenada por la
exposición a agentes infecciosos tales como la infección estreptocócica (97).
Así, es posible que los pacientes adquieran el EN debido a infección
estreptocócica reciente y que después subsecuentemente desarrollen enfermedad
de Behcet, tengan la misma base etiológica.
Gastroenteritis bacteriana: numerosos reportes
documentan EN asociado a gastroenteritis, incluyendo especies de Salmonella
(98-103) así como vacunación para tifoidea)(104), Campylobacter (99,105,106), y
Shigella (107,108). La yersiniosis da cuenta de una sustancial proporción de
casos en varias series norte Europeas (79,86,109). Los pacientes de con EN debido
a yersinia pueden presentarse con o sin diarrea (78,81), pero en todos los
casos, establecer el diagnóstico requiere test serológicos para anticuerpos
contra yersinia (78,79,81), ya que los cultivos son negativos aún en pacientes
sintomáticos. El EN debido a infección por yersinia no parece requerir terapia
antibiótica (3,78,81) aún cuando se acompañe de sintomatología
gastrointestinal. Los propósitos de establecer este diagnóstico (o de cualquier
otra infección gastrointestinal bacteriana) descansa fundamentalmente en la
preocupación de descartar una enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Pancreatitis: la pancreatitis es una causa poco
frecuente de paniculitis (9,19) y solo raramente produce un cuadro clínico que
recuerda al EN. Un paciente de una serie de casos en la tabla 1 aparentemente
tuvo pancreatitis, aunque no se proveyeron detalles. La mayoría de los casos
reportados en la literatura describen pacientes con lesiones EN-like al momento
de la presentación con pancreatitis obvia,(110,111), o días a semanas en el
curso de una pancreatitis. Un reporte, sin embargo, describe un paciente que
desarrolló lesiones EN like dos semanas antes a la presentación con
pancreatitis. (112)
Enfermedad de Whipple:
La enfermedad de Whipple fue omitida de la tabla 3,
debido a su rareza, pero un reporte describe un paciente con enfermedad de
Whipple probada con biopsia que se presentó con nódulos subcutáneos que
recordaban al EN en el contexto de trastornos gastrointestinales crónicos
(113).
Otras condiciones asociadas con EN: una variedad de
otras condiciones puede estar asociadas con EN:
Embarazo y anticonceptivos orales:
El embarazo y los anticonceptivos orales están a
menudo citados como causa de EN; tres de las series reportaron al menos un
caso. La concentración de casos de EN entre mujeres de edad reproductiva
aumenta la posibilidad de asociaciones coincidentes o casuales. Sin embargo, la
asociación temporal en varios reportes, incluyen recurrencia de EN con cada
embarazo o con la vuelta al consumo de anticonceptivos orales o terapia de
reemplazo hormonal (114-119). Todo esto argumenta a favor de su asociación
causal.
Medicamentos: los medicamentos son a menudo citados
como causa de EN (2,10,17). Descartar la pura coincidencia es a menudo
dificultoso, ya que los pacientes reciben frecuentemente antibióticos,
antipiréticos en el contexto de fiebre y síndrome gripal que acompaña al EN.
Las sulfas, en particular aparecen comúnmente en la lista de las causas de EN,
pero el único reporte detallado de esta asociación se refiere a pacientes que
reciben sulfas por lepra y que presentaron un cuadro EN-like asociado a lepra.
(120) Medicaciones prescriptas comúnmente, asociadas con EN (aunque solo
raramente) son omeprazol (121,122) vacuna de hepatitis B (123-127), e isotretinoina
(128-130). Un paciente desarrolló EN siguiendo a la exposición a dos diferentes
antagonistas del receptor de leukotrieno, zafirlukast y montelukast (131).
Lepra:
La lepra es una importante causa de EN en ciertas
partes del mundo. Una serie de 60 pacientes con EN reportaron en un 8% ser
secundarios a lepra, pero no indican si algún paciente se presentó con EN
después del diagnóstico de lepra (32).
Un trastorno distinto del EN, el eritema nodoso
leproso, puede ocurrir en pacientes con lepra y puede representar una reacción
de hipersensibilidad o por inmunocomplejos. A diferencia del típico EN, el
eritema nodoso leproso frecuentemente forma pústulas y se ulcera (ver figura)
Una gran revisión de pacientes con lepra documentaron que 6% de pacientes
tuvieron eritema nodoso leproso al momento del diagnóstico, además de la
aparición tardíamente durante el curso de la enfermedad, aunque en estos casos
relacionado probablemente con el uso de antibióticos (132).
Eritema nodoso leproso
Lupus eritematoso sistémico:
El LES aparece en muchas listas de diagnóstico
diferencial de pacientes con EN, pero reportes de esta asociación son muy
raros. Una serie de casos menciona dos pacientes con EN recurrentes y elevado
título de autoanticuerpos quienes recibieron diagnóstico de “LES variante”,
aunque no se proveen más detalles. (6) Tres grandes estudios de cohortes
describen hallazgos clínicos y serológicos de LES no reportaron ocurrencia de
EN (133-135). Un reporte describió dos pacientes que reunían criterios de LES
después de presentarse con paniculitis; las lesiones de piel recordaban al EN
en estos pacientes (136).
Otras vasculitis o enfermedades de tejido conectivo:
Ninguna de las series de casos reportadas para EN
encontraron vasculitis o enfermedades del tejido conectivo además de la
enfermedad de Behcet. Una serie de anatomía patológica con nódulos
inflamatorios en piernas reportó 2/134 pacientes con periarteritis nodosa y
1/134 pacientes con síndrome de Churg Strauss (25). Otras enfermedades del
tejido conectivo que pueden raramente causar EN incluyen la enfermedad de
Takayasu (127,137), la policondritis recidivante (138,139), y la granulomatosis
de Wegener (140)
Infección dermatofítica: la infección micótica
superficial fue listada como causa de EN (1), así como en otra serie de
pacientes con EN (33). Otro reporte describe cinco casos en los que el EN
aparecía en el contexto de infección por Trichophyton documentada, y, en varios
casos el nuevo desafío a antígenos de Trichophyton reprodujo una lesión de EN
(141)
Infección dentaria: la infección dentaria ha sido
raramente reportada en la literatura como causa de EN. La serie de casos de
Egipto cita un caso de EN atribuible a infección dentaria, aunque no provee
detalles del caso (32) Un reporte de Alemania describe cuatro pacientes con EN,
débilmente convincentes, atribuibles a periodontitis y reciente extracción
dentaria o infección dentaria franca (142)
Infección por HIV: ninguna serie de casos ha examinado
específicamente EN en pacientes con infección por HIV, pero dos reportes
describen pacientes HIV positivos con EN en el contexto de tuberculosis
(143,144), y un artículo en alemán describe EN en un paciente HIV positivo en
ausencia de otra causa aparente 8145).
Sífilis: la sífilis se encuentra en las antiguas
listas de diagnóstico diferencial para EN (146). Sin embargo, la asociación
todavía existe como una variante de la sífilis secundaria. (147,148)
Enfermedad por arañazo de gato: entre los pacientes
con enfermedad por arañazo de gato, debida a infección con Bartonella henselae,
EN es un evento muy infrecuente. En un estudio de 841 pacientes en Israel con
antecedentes de enfermedad por arañazo de gato y evidencia serológica de
infección con B henselae, la incidencia total fue de 2,7%. Sin embargo, en los
pacientes que tenían compromiso articular, la incidencia fue de 20%.
Otras causas: una no explicada asociación entre
síndrome de Sweet ha sido reportada en varios informes (150-152), y apareció en
dos pacientes de la reciente serie Española (17). La serie española también
reportó un caso debido a Brucella abortus, previamente reportada como causa de
EN en solo un caso. Las series de Nueva York y Singapur reportaron un caso de
gonorrea cada una de ellas. Otros reportes de casos refieren varias enfermedades
infecciosas así como mastitis granulomatosa (153-155).
Tratamiento: el EN es usualmente autolimitado y se
resuelve sin tratamiento, por lo tanto el tratamiento es sintomático.
El alivio del dolor asociado al EN que casi siempre se
acompaña de artralgias puede incluir AINES(156), e ioduro de potasio (360 a 900
mg/día en tres dosis divididas) (89,157,-159) El ioduro de potasio como
tratamiento del EN fue “redescubierto” después de reportes de éxitos
terapéuticos con otras formas de paniculitis (160,161), que habían sido
reportadas por los dermatólogos por años. El mecanismo de efecto del ioduro de
potasio en EN no se conoce.
La evidencia de la eficacia de los tratamientos
farmacológicos para EN en lugar de la simple observación se basa exclusivamente
en pequeños estudios observacionales haciendo difícil recomendar terapéuticas.
La elección del agente, dosis, y duración permanecen actualmente siendo basadas
en el criterio médico.
Glucocorticoides:
Son usualmente innecesarios para el EN idiopático. La
decisión de administrar corticoides se basa en el juicio clínico. En la
decisión de usarlos influye el deseo de aliviar rápidamente las molestias del
paciente, contra la posibilidad de enmascarar una condición neoplásica
inflamatoria, o infecciosa (con la tuberculosis en el peor de los escenarios)
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FUENTE: UPTODATE 2022
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