Mujer de 25 años con cefalea y visión borrosa...

 

Una mujer de 25 años con antecedentes de migrañas ingresó en este hospital con dolores de cabeza y fotofobia que empeoraron progresivamente durante las 6 semanas anteriores y antecedentes de 1 semana de náuseas, vómitos y visión borrosa. .

 

Seis semanas antes de este ingreso, la paciente comenzó a tener dolores de cabeza que no eran característicos de sus migrañas previas. Ella describió estos dolores de cabeza como molestias en el centro de la cabeza que se asociaron con fotofobia, fonofobia y tinnitus. Informó que ocasionalmente se despertaba debido al dolor de cabeza y que el dolor de cabeza siempre estaba presente al despertar por la mañana. El dolor de cabeza empeoraba al toser y disminuía al ponerse de pie; el tratamiento con ibuprofeno no redujo las molestias.

 

Una semana antes del ingreso, se desarrollaron náuseas y vómitos, junto con visión borrosa cuando la paciente miraba hacia la izquierda. También informó episodios ocasionales de pérdida total de la visión que duraron varios segundos. Cuando no pudo ingerir alimentos debido al empeoramiento de las náuseas y los vómitos, se presentó en otro hospital para que la evaluaran. La tomografía computarizada (TC) de la cabeza reveló dilatación de los ventrículos lateral y tercero con hipodensidad que comprometía el tronco encefálico dorsal y los hemisferios cerebelosos ( Figura 1A ); también se observó una posible masa de partes blandas en la región de la salida del cuarto ventrículo. El paciente fue trasladado al servicio de urgencias de este hospital para una evaluación adicional.

Figura 1. Estudios de imagen de la cabeza y columna vertebral.

Una imagen de TC axial de la cabeza (Panel A), obtenida sin la administración de material de contraste en otro hospital, muestra áreas de hipodensidad en la sustancia blanca del cerebelo, núcleo dentado, y tronco cerebral dorsal (flecha larga), así como hidrocefalo con dilatación de los cuernos temporales (flecha corta). Una imagen axial ponderada en T2 de una resonancia magnética de cabeza (Panel B) que se realizó después de la administración de contraste intravenoso al ingreso a este hospital muestra hiperintensidad de señal elevada que involucra la sustancia gris el periacueductal, mesencéfalo dorsal (no se muestra en esta vista), protuberancia dorsal (punta de flecha), pendúnculos cerebelosos medios, núcleos dentados y sustancia blanca cerebelosa (flecha). Una secuencia sagital ponderada en T1  (Panel C), obtenido después de la administración de contraste, muestra estrechamiento y borramiento de la salida del cuarto ventrículo con realce nodular (flecha) y agrandamiento y atrapamiento del cuarto ventrículo (punta de flecha). Una imagen axial en T1 de MRI de la cabeza (Panel D), tras la administración de contraste intravenosos a los pocos días del ingreso muestra realce leptomeníngeo difuso que rodea el tallo cerebral (flecha) con realce a lo largo de los nervios  craneales  inferiores (punta de flecha). Una reconstrucción tridimensional ponderada en T2 sagital en estado estacionario (CISS), (Panel E) muestra tabiques múltiples dentro del tercer ventrículo, incluyendo el piso (flechas largas) así como la salida del cuarto ventrículo (flecha corta). Una imagen sagital ponderada en T1 de la columna vertebral (Panel F) obtenida después de la administración de material de contraste intravenoso en el cuarto día de hospital muestra realce leptomeníngeo difuso, la mayoría notablemente en la columna lumbar, con realce confluente masa like que llena el espacio subaracnoideo en L5-S2 (flecha).

 

A su llegada, la paciente refirió cefalea continua y náuseas. Otros antecedentes médicos incluyeron obesidad y trastorno por uso de opioides, que se trató con buprenorfina-naloxona oral y se complicó con recaídas con inyecciones de heroína; se inyectó heroína por última vez 1 mes antes de la admisión. Otros medicamentos incluían ibuprofeno según fuera necesario. No tenía alergias conocidas. Fumaba medio paquete de cigarrillos al día y no bebía alcohol. La paciente vivía en una zona boscosa de Nueva Inglaterra con cuatro gatos y un perro. Pasaba tiempo al aire libre, aunque se había vuelto menos activa debido al dolor de cabeza. Era sexualmente activa con una pareja masculina y no tenía antecedentes de infecciones de transmisión sexual. No había viajado fuera de Nueva Inglaterra. Había tenido períodos de falta de vivienda en el pasado, pero no se había quedado en albergues. Ella había estado encarcelada 2 años antes de esta admisión. No comía carnes ni mariscos crudos. Dos miembros de la familia paterna habían tenido cáncer de ovario.

 

En el examen, la paciente estaba alerta, interactiva y no parecía estar angustiada. La temperatura era de 36,9°C, la presión arterial de 117/58 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 77 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era de 42,6. Había huellas en las piernas. La paciente estaba orientada en tiempo, lugar y persona. Hablaba con fluidez, con nombres, repeticiones y comprensión intactos. En las pruebas de campo visual al lado de la cama, informó disminución de la visión en los campos periféricos y visión doble al mirar hacia el extremo izquierdo, que se acompañó de una parálisis del sexto nervio izquierdo; el papiledema estaba presente en ambos ojos. El resto del examen de los nervios craneales fue normal. Las pruebas de fuerza motora y sensibilidad fueron normales. Los niveles de glucosa y electrolitos en sangre eran normales, al igual que el hemograma completo y el recuento diferencial y los resultados de las pruebas de función hepática y renal; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

 

Tabla 1

 

Se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza después de la administración de material de contraste intravenoso. Las imágenes ponderadas en T2 con recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) mostraron una hiperintensidad de señal elevada que afectaba a la sustancia gris periacueductal, el mesencéfalo dorsal, la protuberancia dorsal, los pedúnculos cerebelosos superior y medio, los núcleos dentados y la sustancia blanca del cerebelo ( Figura B). Una imagen axial ponderada en T2 de una resonancia magnética del cabeza (figura B) que se realizó después de la administración material de contraste intravenoso a aproximadamente el tiempo de ingreso a este hospital muestra hiperintensidad de señal elevada que involucra la sustancia gris periacueductal, mesencéfalo dorsal (no se muestra en esta vista), protuberancia dorsal (punta de flecha), punta del pedúnculo cerebeloso medio, núcleos dentados y sustancia blanca cerebelosa (flecha). Había hidrocefalia obstructiva con flujo transependimario de líquido cefalorraquídeo (LCR). Se observó realce leptomeníngeo rodeando el tronco encefálico y extendiéndose por la cara inferior de la fosa posterior con atrapamiento del cuarto ventrículo ( Figura C ). También había realce leptomeníngeo a lo largo de múltiples nervios craneales superiores e inferiores. Una secuencia sagital ponderada en T1 del estudio de resonancia magnética (figura C), obtenido con contraste, muestra estrechamiento y borramiento de la salida del cuarto ventrículo con realce nodular (flecha) y agrandamiento y atrapamiento del cuarto ventrículo.

 

Se inició tratamiento con acetazolamida intravenosa y dexametasona oral, y la paciente ingresó en la unidad de cuidados neurocríticos. El primer día de hospitalización se le realizó exploración endoscópica del ventrículo derecho guiada por estereotaxia. El foramen de Monro derecho estaba permeable, pero había obstrucción en el tercer ventrículo subyacente debido a adherencias y características anatómicas aberrantes que impedían la realización de una  ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo. Se colocó un drenaje ventricular externo; la presión de apertura fue de 10 cm de agua. El análisis de una muestra de LCR obtenida del drenaje ventricular externo mostró 2 glóbulos blancos por microlitro (rango de referencia, 0 a 5), ​​de los cuales el 90 % eran neutrófilos y el 10 % monocitos, y 768 glóbulos rojos por microlitro (valor de referencia, 0); los niveles de proteína y glucosa en LCR eran normales.

 

Se suspendió el tratamiento con dexametasona y se inició tratamiento con vancomicina y ceftriaxona intravenosas. Se instituyeron precauciones para enfermedades transmitidas por aire y se obtuvo una muestra de esputo inducido para cultivo de micobacterias. No se observaron bacilos acidorresistentes en el examen de frotis de tres muestras de esputo obtenidas secuencialmente, y la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de una de las muestras para Mycobacterium tuberculosis fue negativa. Los cultivos de LCR fueron negativos y el examen citológico del LCR no mostró células malignas.

 

En el tercer día de hospitalización, la TC de tórax, abdomen y pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, fue normal. En el cuarto día de hospitalización, la resonancia magnética de la columna reveló un realce leptomeníngeo difuso, sobre todo en la columna lumbar, con un realce confluente similar a una masa que llenaba el espacio subaracnoideo en L5-S2 ( Figura 1F ).

 

En el quinto día de hospital, se realizó una punción lumbar; el análisis del LCR reveló 1120 células nucleadas, de las cuales el 77% eran neutrófilos y 23 glóbulos rojos. El nivel de proteína en LCR fue de 740 mg por decilitro (rango de referencia, de 5 a 55) y el nivel de glucosa de 19 mg por decilitro (rango de referencia, de 50 a 75 mg por decilitro). La presión de apertura fue de 10 cm de agua en relación con el meato auditivo externo, que fue la misma que la presión que se registró simultáneamente desde el drenaje ventricular externo pinzado. Se envió LCR para cultivo y estudios citológicos.

 

Se recibió el resultado de una prueba de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esta mujer de 25 años presentó un historial de 6 semanas de dolor de cabeza y fotofobia y, más recientemente, náuseas, vómitos y visión doble. Los estudios de imagen mostraron hidrocefalia y realce leptomeníngeo basilar, y el examen neurológico reveló una parálisis del sexto nervio izquierdo. En el análisis de una muestra de LCR obtenida de una punción lumbar realizada 5 días después del ingreso, se destacó pleocitosis neutrofílica, así como niveles bajos de glucosa y proteínas elevados. En conjunto, estos datos sugieren que tiene meningitis.

 

MENINGITIS CRÓNICA

La meningitis se puede clasificar como aguda, subaguda o crónica, según la duración de los síntomas. Los pacientes con meningitis aguda tienen síntomas hasta por 5 días, y aquellos con meningitis subaguda tienen síntomas que duran de 6 a 30 días. La meningitis de esta paciente se clasifica como crónica, dado que sus síntomas han durado más de 30 días. Los pacientes a los que se les ha diagnosticado meningitis crónica normalmente no acuden a la atención médica después de tener punciones lumbares seriadas, pero asumimos que las características del LCR identificadas en el momento de la admisión de esta paciente habían estado presentes desde el inicio de sus síntomas. El perfil de LCR ventricular de esta paciente era normal al ingreso, pero esto no significa que no tuviera meningitis crónica en ese momento. El LCR ventricular puede ser normal incluso cuando el LCR lumbar es anormal, en particular en pacientes con meningitis basilar que tienen hidrocefalia.

 

La meningitis crónica es poco común y puede tener muchas causas, incluidas infecciones, enfermedades autoinmunes y cáncer. Para determinar la causa más probable de la meningitis crónica de esta paciente, me centraré en su historial médico y de viajes, estado inmunitario, identificación de enfermedad extraneural, características de neuroimagen y perfil del LCR.

 

USO DE DROGAS INYECTABLES

Esta paciente es una persona que se inyecta drogas y estuvo encarcelada 2 años antes de su ingreso. Las personas que se inyectan drogas corren un mayor riesgo de infección con patógenos bacterianos comunes que normalmente colonizan la piel que recubre el lugar de la inyección o infección que resulta de la limpieza o reutilización de agujas de inyección no estériles. Sin embargo, las personas que se inyectan drogas también corren el riesgo de meningitis tuberculosa y candidiasis, 1,2 y las personas que han estado encarceladas corren un mayor riesgo de meningitis tuberculosa. 2

 

VIAJES

Las micosis endémicas (coccidioidomicosis, histoplasmosis y blastomicosis) son causas bien descritas de meningitis crónica. La coccidioidomicosis es causada por Coccidioides immitis , que se encuentra principalmente en California y Washington, y C. posadasii , que se encuentra principalmente en el suroeste de los Estados Unidos. Este paciente no ha viajado fuera de Nueva Inglaterra, lo que hace que estas infecciones fúngicas dimórficas sean poco probables. Las especies Histoplasma capsulatum y blastomyces, los hongos que causan histoplasmosis y blastomicosis, respectivamente, se encuentran predominantemente, pero no exclusivamente, en los valles de los ríos Ohio y Mississippi; estos hongos también se pueden encontrar en Nueva Inglaterra, pero esto sería poco común.

 

ESTADO INMUNOLÓGICO

Hasta donde sabemos, este paciente es un huésped inmunológicamente normal. Las causas más comunes de meningitis crónica en personas inmunocompetentes incluyen sífilis; infección por especies de cryptococcus, micosis endémicas, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o virus de la varicela-zoster (VZV); lupus eritematoso sistémico (LES); sarcoidosis; y la enfermedad de Behçet. 3

 

La meningitis sifilítica es un diagnóstico poco probable en este paciente, porque el análisis de sangre para anticuerpos treponémicos no fue reactivo. Las pruebas de anticuerpos treponémicos permanecen reactivas de por vida en la mayoría de las personas que han tenido sífilis. 4 La meningitis criptocócica es un diagnóstico poco probable en este paciente, dado que el análisis de sangre para el antígeno criptocócico fue negativo. 5 El paciente también tuvo una prueba de detección de VIH negativa, lo que hace que la infección por VIH sea poco probable.

 

Aunque esta paciente es una mujer joven, no tenía antecedentes de síntomas constitucionales, artralgias, exantema o citopenias que sugirieran LES, una enfermedad que se sabe que es más común entre las mujeres que entre los hombres. No tenía antecedentes de úlceras aftosas recurrentes sugestivas de enfermedad de Behçet. No hubo hallazgos en la TC de tórax que sugirieran sarcoidosis pulmonar; sin embargo, la sarcoidosis meníngea puede ocurrir de forma aislada, y aunque el nivel de enzima convertidora de angiotensina en la sangre del paciente no estaba elevado, este hallazgo no descarta este diagnóstico. 6

 

ENFERMEDAD EXTRANEURAL

La identificación de la enfermedad extraneural puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial de la meningitis crónica y puede resultar en un análisis de tejido o líquido que finalmente establezca una causa. Este paciente tenía imágenes de TC de tórax, abdomen y pelvis normales, lo que hace que la metástasis leptomeníngea sea poco probable. No hubo evidencia radiológica de tuberculosis pulmonar o sarcoidosis, pero este hallazgo no descarta el diagnóstico de tuberculosis meníngea o sarcoidosis. De manera similar, aunque tres frotis de esputo fueron negativos para bacilos acidorresistentes y una prueba de PCR de esputo fue negativa para M. tuberculosis , estos resultados no descartan el diagnóstico de meningitis tuberculosa. En Estados Unidos, el 21% de los casos de meningitis tuberculosa, incluida la enfermedad meníngea, son extrapulmonares. 7

 

NEUROIMAGEN

Este paciente tiene realce leptomeníngeo basilar, hidrocefalia y anomalías del tronco encefálico. Los pacientes con meningitis tuberculosa o candidiasis típicamente tienen realce leptomeníngeo basilar y pueden tener hidrocefalia concomitante. La hidrocefalia obstructiva y las anomalías que involucran el epéndimo y la protuberancia dorsal a menudo se identifican en personas con trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD). 8,9 Los pacientes con meningitis crónica por VZV pueden tener anomalías en el tronco encefálico. 3

 

PERFIL LCR

Las anomalías lumbares del LCR de este paciente proporcionan una pista importante sobre la causa de la meningitis crónica. A pesar de que había estado sintomática durante 6 semanas, tenía pleocitosis de LCR lumbar neutrofílica, con glucosa baja y niveles proteicos elevados. Peacock y sus colegas acuñaron el término "meningitis neutrofílica persistente" en un informe de 1984, 10 y en una revisión posterior de 1990, Peacock simplificó la definición del síndrome, afirmando: "La persistencia de una leucocitosis neutrofílica durante períodos prolongados, la falla repetida para aislar patógenos bacterianos típicos en cultivo de LCR, y la supervivencia continua de los pacientes afectados a pesar de su perfil de LCR purulento identifica un subconjunto único de pacientes que tienen un síndrome de meningitis crónica inusual”. 11En esa revisión, la infección por nocardia se identificó como la causa más común de meningitis neutrofílica persistente, seguida de la tuberculosis y la infección por cándida. Se encontró que las causas no infecciosas eran menos comunes. Es de destacar que NMOSD era desconocido en el momento de la revisión; posteriormente se han descrito pacientes con NMOSD y pleocitosis neutrofílica. 12

 

ESTRECHANDO EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La combinación de pistas de la historia de este paciente, el estado inmunitario, los hallazgos de neuroimagen y el perfil del LCR proporciona un grupo objetivo de posibles diagnósticos infecciosos y no infecciosos. La sarcoidosis es improbable porque el realce basilar suele ser nodular 13 y la pleocitosis del LCR suele ser mononuclear 6 ; ninguno de estos hallazgos se observó en este paciente. La infección por NMOSD y VZV también es poco probable porque las anomalías en las imágenes en el tronco encefálico de este paciente probablemente se deban a la hidrocefalia resultante de la obstrucción del flujo de salida ventricular por el exudado basilar inflamatorio. Además, este paciente no cumpliría los criterios para el diagnóstico de NMOSD, 14 y la pleocitosis del LCR en pacientes con meningitis por VZV es linfocítica 15y no neutrofílico como en este paciente. La meningitis tuberculosa también es improbable porque la pleocitosis del LCR neutrofílica generalmente cambia a la pleocitosis del LCR linfocitario después de 1 a 2 semanas de enfermedad, 11 y este paciente ha estado sintomático durante 6 semanas con pleocitosis neutrofílica persistente. Es tentador concluir que la infección por nocardia es la causa de la meningitis crónica de este paciente, dado el perfil del LCR del paciente. Además, aproximadamente el 40% de las personas con nocardiosis del sistema nervioso central son inmunocompetentes. 16 Sin embargo, la mayoría de los pacientes con meningitis por nocardia también tienen enfermedad pulmonar o absceso cerebral (o ambos) 16 ; estos no estaban presentes en este paciente.

 

La meningitis por Candida es el diagnóstico más probable en este caso, dado que este paciente se inyecta drogas, es inmunocompetente, tiene meningitis basilar con hidrocefalia y tiene meningitis neutrofílica persistente. Sin embargo, el 1,3-β- d - glucano es un componente de la pared celular de la cándida y otros hongos, 17 y el nivel sérico de 1,3-β- d - glucano no estaba elevado. La meningitis por Candida se produce como consecuencia de una enfermedad sistémica invasiva o por inoculación directa del sistema nervioso central. La sensibilidad y especificidad del ensayo de suero para 1,3-β- d-glucano para el diagnóstico de la meningitis por cándida no se ha determinado, pero la sensibilidad y la especificidad de esta prueba para el diagnóstico de la infección por cándida invasiva son de aproximadamente el 80%. 17 Por lo tanto, el resultado negativo de la prueba no me disuade de hacer un diagnóstico de meningitis por cándida. Sospecho que la prueba diagnóstica fue un cultivo fúngico del LCR.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

MENINGITIS POR CÁNDIDA.

 

PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS

La muestra de LCR obtenida de una punción lumbar el día 5 de hospitalización se envió para un cultivo fúngico y una preparación húmeda fúngica. Una parte de la muestra de LCR también se envió para la secuenciación del genoma completo. La evaluación del LCR en este momento mostró notablemente un nivel elevado de 1,3-β- d - glucano en el LCR (>500 pg por mililitro, por encima del límite de detección del ensayo).

 

La muestra de LCR se cultivó en dos placas inclinadas de agar chocolate, una placa de agar sangre y una placa de agar dextrosa de Sabouraud y se inoculó en caldo de tioglicolato. Se observó crecimiento de colonias blancas sólo en las dos inclinaciones de agar chocolate. La tinción de Gram de las colonias reveló grandes cocos grampositivos en racimos, consistentes con levaduras. Una preparación húmeda fúngica con negro de clorazol, que tiñe la quitina de azul verdoso, confirmó aún más la presencia de levadura. El subcultivo del caldo de tioglicolato en una placa de agar sangre mostró el crecimiento de colonias blancas con "pies", que son características de Candida albicans ( Figura 2), y el subcultivo del caldo en una placa de agar dextrosa de Sabouraud, que enriquece el crecimiento de hongos, mostró un crecimiento similar. Se realizó espectrometría de masas MALDI-TOF (ionización por desorción láser asistida por matriz–tiempo de vuelo) en una colonia representativa e identificó el organismo como C. albicans , estableciendo el diagnóstico de meningitis por C. albicans . Cabe destacar que la secuenciación del genoma completo fue negativa.

 

 

Figura 2. Muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR).

Candida albicans es mostrada creciendo en una placa de agar sangre, con las características pequeñas proyecciones (“pies”).

 

Las pruebas de susceptibilidad a los antifúngicos se realizaron con el uso de un ensayo de concentración inhibitoria mínima, en el que se mide el crecimiento de la levadura en presencia de diversas concentraciones de agentes antifúngicos. La susceptibilidad al fluconazol se evaluó con el uso del método de difusión en disco de Kirby-Bauer. El aislado de C. albicans del LCR del paciente fue sensible a caspofungina, fluconazol, micafungina y voriconazol.

 

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

MENINGITIS POR CANDIDA ALBICANS .

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Esta paciente tenía hidrocefalia obstructiva causada por cicatrices inflamatorias y el posterior bloqueo en tándem del acueducto de Sylvius (que conecta el tercer ventrículo con el cuarto ventrículo) y los agujeros de salida del cuarto ventrículo, incluida la abertura mediana de Magendie y las aberturas bilaterales de Luschka (que conectan el cuarto ventrículo con la cisterna magna) ( Figura 3 ). La inflamación aguda del plexo coroideo también puede haber causado un aumento en la producción de LCR. 18 Estos hallazgos requerían la derivación urgente del LCR para aliviar el aumento de la presión intracraneal y prevenir una hernia cerebral catastrófica.

 

Figura 3. Flujo de LCR en el cerebro.

El LCR es producido por el plexo coroideo en los ventrículos laterales, fluye a través de los agujeros de Monro hacia el tercer ventrículo, y continúa a través del acueducto de Silvio hacia el cuarto ventrículo. Desde aquí, el LCR fluye al foramen magnum a través de la abertura mediana de Magendie y las aberturas bilaterales de Luschka, circula alrededor la médula espinal, y viaja de regreso alrededor de las convexidades de la corteza cerebral en el espacio subaracnoideo antes de ser reabsorbido en el sistema venoso sistémico a través de las granulaciones aracnoideas. En este caso, la paciente tenía hidrocefalia obstructiva causada por cicatrización inflamatoria y posterior bloqueo en tándem del acueducto de Sylvius, la abertura mediana de Magendie y las aberturas bilaterales de Luschka. La paciente se sometió a ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo, colocación de un shunt ventriculoperitoneal y craniectomía suboccipital y fenestración de los agujeros de salida del cuarto ventrículo.

 

 

Los procedimientos para la derivación temporal del LCR incluyen la punción lumbar, la colocación de un drenaje ventricular externo y la colocación de un drenaje lumbar. Los procedimientos para la desviación permanente y sostenible del LCR incluyen la ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (con o sin coagulación del plexo coroideo) y la derivación ventricular con catéter, por lo general a la cavidad peritoneal. 19

 

En esta paciente, la colocación de un drenaje lumbar o la realización de una punción lumbar no permitiría el drenaje de los ventrículos cerebrales laterales debido a que la obstrucción anatómica del LCR se localizaba en un sitio más distal. Se evitaron la derivación ventricular y la colocación de hardware permanente debido a la presencia de infección activa y un nivel elevado de proteína en el LCR, los cuales pueden aumentar el riesgo de obstrucción y mal funcionamiento de la derivación.

 

Dada la puntuación de éxito de la tercera ventriculostomía endoscópica de la paciente, 20que se calcula sobre la base de la edad del paciente y la causa y el tipo de hidrocefalia, se determinó que la ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo era una primera opción razonable como posible terapia sostenible. Este procedimiento se intentó pero finalmente no fue técnicamente posible debido al estrechamiento prohibitivo en el foramen de Monro que se descubrió en el momento de la cirugía; este estrechamiento fue causado por restos celulares de la denudación ependimaria que impedían la entrada al tercer ventrículo con el endoscopio. Por lo tanto, se colocó un drenaje ventricular externo en el asta frontal del ventrículo lateral derecho a través del trayecto endoscópico como conducto temporal para el drenaje del LCR.

 

Una vez establecido el diagnóstico microbiológico, se suspendió el tratamiento empírico con agentes antibióticos y se inició el tratamiento con anfotericina B liposomal y flucitosina. Los datos clínicos publicados para informar el tratamiento de la meningitis crónica por cándida se limitan a series de casos, y gran parte de la experiencia informada involucra el tratamiento con anfotericina B. 21-24 La flucitosina a menudo se agrega a la anfotericina B porque alcanza niveles altos en el LCR y actúa sinérgicamente. con anfotericina B in vitro. 25,26

 

La paciente tuvo varios efectos adversos comunes durante el tratamiento con este régimen. Inmediatamente después de la administración de anfotericina B liposomal, se produjo una reacción a la infusión caracterizada por enrojecimiento, urticaria y malestar torácico; esta reacción se controló con éxito con la administración de difenhidramina antes de cada dosis posterior. El desarrollo de leucopenia provocó una reducción de la dosis de flucitosina. En el día 10 de la terapia, la anfotericina B liposomal se suspendió debido a un aumento en el nivel de creatinina, y la paciente se cambió a un régimen de dosis altas de fluconazol y flucitosina; el uso exitoso de este tratamiento se ha descrito en informes de casos. 21

 

Una vez que el líquido cefalorraquídeo pareció estar esterilizado sobre la base de cultivos seriados obtenidos del drenaje ventricular externo, se colocó una derivación ventriculoperitoneal en el asta frontal del ventrículo lateral derecho. La derivación se colocó a pesar de que el nivel de proteína en LCR se mantuvo alto (> 200 mg por decilitro), debido a que el drenaje ventricular externo había estado colocado durante casi 2 semanas, lo que aumentó sustancialmente el riesgo de infección ( Figura 3 ).

 

Con un drenaje ventricular adecuado y una terapia antifúngica eficaz, los síntomas de la paciente disminuyeron y fue dada de alta a su casa. Sin embargo, aproximadamente 4 semanas después de la colocación de la derivación ventriculoperitoneal, presentó cefalea recurrente y diplopía. El análisis del LCR mostró un recuento de células moderadamente reducido con una conversión a predominio linfocítico, pero hubo un fuerte aumento en el nivel de proteína total. Las imágenes revelaron un aumento de la hidrocefalia en comparación con exploraciones anteriores, realce leptomeníngeo persistente y nuevas colecciones epidurales espinales.

 

Se reinició tratamiento con anfotericina liposomal y flucitosina, se inició tratamiento empírico con linezolid y cefepima y se reemplazó el componente del catéter ventricular de la derivación ventriculoperitoneal, que estaba parcialmente obstruido. Cuando el cultivo microbiológico repetido del LCR y las muestras quirúrgicas continuaron sin mostrar crecimiento, se consideró la posibilidad de una respuesta inflamatoria paradójica. Se han descrito presentaciones clínicas que se asemejan al síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria después del tratamiento de infecciones del sistema nervioso central en pacientes aparentemente inmunocompetentes, particularmente en aquellos con infección por Cryptococcus gattii y tuberculosis. 27,28Después de una extensa discusión multidisciplinaria, se inició prednisona en este paciente debido a esta posibilidad.

 

Posteriormente, el recuento de células del LCR disminuyó progresivamente, al igual que el nivel de proteínas, y ninguno de los múltiples cultivos de LCR mostró un crecimiento adicional de hongos o bacterias. Se inició una reducción gradual de la dosis de prednisona y la terapia antimicótica se volvió a cambiar a dosis altas de fluconazol más flucitosina.

 

Tres semanas después, el paciente volvió con un empeoramiento del dolor de cabeza y diplopía. El examen reveló bradicardia y nistagmo. La resonancia magnética reveló una reducción de la hidrocefalia, pero también un aumento inesperado en el tamaño del agrandamiento del cuarto ventrículo que estaba causando la compresión del tronco encefálico. La paciente fue llevada de urgencia al quirófano. Se diagnosticó un mal funcionamiento de la derivación y se sospechó una infección recurrente; en consecuencia, se retiró todo el sistema de hardware y se colocó un drenaje ventricular externo. El agrandamiento del cuarto ventrículo se descomprimió mediante craniectomía suboccipital y fenestración de los agujeros de salida del cuarto ventrículo con guía de un microscopio quirúrgico y neuronavegación basada en imágenes ( Figura 3). Una vez que el cultivo de LCR no mostró crecimiento, se colocó una nueva derivación ventriculoperitoneal en el asta frontal del ventrículo lateral izquierdo. La paciente no tuvo complicaciones por el procedimiento y su estado neurológico se estabilizó después de que se ajustó la tasa de derivación del LCR con el uso de una válvula de derivación ajustable.

 

El tratamiento con prednisona se redujo gradualmente durante un período de 6 semanas y  continúa con la terapia antimicótica de mantenimiento a largo plazo con fluconazol.

 

DIAGNOSTICO FINAL

MENINGITIS CRÓNICA POR CANDIDA ALBICANS.

Traducción de:

"A 25-Year-Old Woman with Headache and Blurred Vision"

Christina M. Marra, M.D., Saurabh Rohatgi, M.D., Allyson K. Bloom, M.D., Kristopher T. Kahle, M.D., Ph.D., and Amelia K. Haj, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201241

 

 

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