Paciente de 19 años, sexo femenino, con fiebre y tos...

 

Una paciente de  17 años de edad, fue ingresada en este hospital, durante la pandemia por Covid 19, debido a fiebre y tos.  

La paciente había estado bien hasta 10 días antes de la admisión, cuando desarrolló fiebre y tos productiva de esputo claro. También tenía fatiga, enrojecimiento de los ojos, dolor de garganta, congestión nasal, rinorrea y mialgias.

 

Siete días antes de este ingreso, la paciente fue evaluada en la consulta de urgencias de otro hospital. En el examen, había inyección conjuntival en ambos ojos. Los pulmones estaban claros a la auscultación y, según los informes, el resto del examen físico era normal. La prueba de una muestra nasofaríngea para el ARN del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) fue negativa. Se recomendó tratamiento con paracetamol y dextrometorfano.

 

Durante los siguientes 2 días, la fiebre disminuyó pero no se resolvió con el uso de paracetamol. Nueva molestia torácica leve ocurrió con tos. Una muestra de esputo expectorado contenía gotas de sangre y la paciente regresó a la clínica de atención de urgencias. El examen físico no se modificó y la prueba rápida de antígenos para influenza tipo A y B fue negativa. Se recomendó tratamiento adicional con ibuprofeno, benzonatato y guaifenesina.

 

Tres días antes de este ingreso, la paciente presentaba síntomas persistentes y no podía dormir a causa de la fiebre y la tos. Coenzó con nueva dificultad para respirar. Fue evaluada por un médico de atención primaria en el otro hospital en una visita de telesalud. Se inició tratamiento empírico con amoxicilina y se recomendó vigilancia estrecha. Durante los siguientes 3 días, la dificultad para respirar aumentó en severidad y se le indicó al paciente que se presentara al departamento de emergencias de este hospital.

 

En la evaluación, la paciente refirió tos que empeoraba con el esfuerzo y la respiración profunda, mejoraba con el reposo y se asociaba con dolor en el pecho y la espalda del lado izquierdo. El esputo tenía vetas de sangre roja brillante. Otros síntomas incluyeron fatiga, dolor de garganta, congestión nasal, rinorrea, mialgias y dolor en ambas rodillas al caminar. El enrojecimiento de los ojos se había resuelto, pero había un dolor leve en el ojo derecho. No hubo dolor de cabeza, dolor de oído, dificultad para tragar, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea o erupción cutánea.

 

La paciente tenía antecedentes de displasia del desarrollo de la cadera y, por lo demás, estaba sano. Tenía un crecimiento y desarrollo normales y había recibido todas las vacunas infantiles de rutina. Los medicamentos incluyeron amoxicilina, paracetamol, ibuprofeno, benzonatato, guaifenesina y dextrometorfano. No se conocen alergias a medicamentos. La paciente nació en Nueva Inglaterra y vivía en un área suburbana de Nueva Inglaterra con su madre, padre y hermano. Se desempeñó bien en la escuela secundaria, a la que asistía de forma remota debido a la pandemia de Covid-19; ella no tenía contactos enfermos conocidos. Ella había viajado a una isla del Caribe 1 año antes. Era vegetariana y no bebía alcohol, no fumaba tabaco ni consumía drogas ilícitas. Sus padres y su hermano estaban sanos.

 

En el examen, la temperatura era de 38,5 °C, la frecuencia cardíaca de 124 latidos por minuto, la presión arterial de 142/62 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 30 por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 35,9. La paciente parecía pálida y tosía y sollozaba con frecuencia. No usaba los músculos accesorios mientras respiraba y los sonidos respiratorios en los campos pulmonares inferiores estaban disminuidos. No había inyección conjuntival, linfadenopatía, hinchazón o sensibilidad articular, ni erupción cutánea; el resto del examen físico fue normal.

 

El nivel de creatinina fue de 2,00 mg por decilitro (rango de referencia, 0,60 a 1,50 mg por decilitro) y el nivel de proteína C reactiva de 77,5 mg por litro (valor de referencia, <8,0) . El nivel de hemoglobina fue de 6,7 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0), el hematocrito 21,1% (rango de referencia, 36,0 a 46,0), el recuento de glóbulos blancos 11.890 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 13.000), y el recuento de plaquetas contar 526.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a 450.000). El análisis de orina reveló 3+ sangre y 2+ proteína; el examen microscópico del sedimento urinario reveló más de 100 glóbulos rojos por campo de gran aumento (rango de referencia, 0 a 2) y de 10 a 20 glóbulos blancos por campo de alto aumento (valor de referencia, <10), así como cilindros granulares mixtos y cilindros de glóbulos rojos. La prueba de ácido nucleico de una muestra nasofaríngea para SARS-CoV-2, influenza tipo A y B y virus respiratorio sincitial fue negativa. Se llevó a cabo un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis y se obtuvieron hemocultivos. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio.

 

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La radiografía de tórax ( Figura 1A y 1B ) reveló opacidades irregulares prominentes en las zonas inferiores de los pulmones. La tomografía computarizada (TC) del tórax ( Figura 1C a 1F ), realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló una opacificación en vidrio esmerilado en parches periféricos con mayor compromiso de los lóbulos inferiores que de los lóbulos superiores, la língula (pulmón izquierdo) , y el lóbulo medio (pulmón derecho). También había áreas de pulmón de apariencia normal. Estos hallazgos no son específicos y se pueden observar con causas infecciosas como neumonía bacteriana y Covid-19, así como con causas no infecciosas como aspiración, hemorragia pulmonar y, menos probablemente, proteinosis alveolar.

 

Figura 1. Estudios de imagen de tórax.

Las radiografías frontal y lateral del tórax (Paneles A y B, respectivamente) muestran opacidades irregulares del espacio aéreo, predominantemente en las zonas pulmonares inferiores (ver recuadros). En la radiografía lateral, las opacidades son más prominentes en la parte media a la cara posterior de los pulmones. No hay evidencia de derrame pleural o linfadenopatía mediastínica. Las imágenes de reconstrucción de TC  de tórax (Paneles C y D), obtenidas sin la administración de contraste intravenoso muestran opacificación en vidrio deslustrado en parches periféricos con mayor compromiso de los lóbulos inferiores que de los lóbulos superiores, la língula (pulmón izquierdo) y el lóbulo medio (pulmón derecho). Imágenes de reconstrucción por TC coronales (Paneles E y F) muestran una distribución posterior de opacidades.

 

Se administraron ceftriaxona, azitromicina y líquidos intravenosos. Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Esta adolescente previamente sana con obesidad se presentó en el departamento de emergencias durante la pandemia de Covid-19 con fiebre prolongada, tos, fatiga y otros síntomas de infección de las vías respiratorias superiores. Había ocurrido conjuntivitis y se había resuelto en ambos ojos, con dolor residual en el ojo derecho. Se había desarrollado dolor pleurítico y disnea. La tos, que inicialmente había sido productiva de esputo claro, había progresado a hemoptisis.

 

Sobre la base de la historia y el examen físico del paciente, los problemas predominantes que justificaron la hospitalización fueron la fiebre prolongada inexplicable con progresión a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la hemoptisis. Al desarrollar un diagnóstico diferencial, primero consideraré las causas de la fiebre prolongada, incluidas las infecciones y las enfermedades autoinmunes que se asocian con una respuesta inflamatoria sistémica. Aunque una historia de fiebre de 10 días es inusual para un proceso viral típico, no cumple con los criterios para ser clasificada como fiebre de origen desconocido. 1,2

 

Otras características de la presentación del paciente que finalmente deberán explicarse son la hemoptisis y la conjuntivitis bilateral con dolor ocular residual. La hemoptisis puede deberse a capilaritis por neumonía necrosante; también puede ser un componente de vasculitis sistémica. 3,4 La conjuntivitis bilateral de resolución espontánea con dolor ocular residual es un hallazgo inusual que podría reflejar una inflamación anterior del ojo como manifestación de una enfermedad inflamatoria sistémica. 5

 

Además, se deben considerar varios hallazgos de laboratorio notables, incluida la anemia grave con un recuento normal de glóbulos blancos, un aumento del recuento de plaquetas y resultados levemente elevados de las pruebas de coagulación. No se proporcionan los índices de glóbulos rojos ni una descripción de las características morfológicas de los glóbulos rojos; estos podrían ser útiles en la evaluación de la anemia.

 

CAUSAS DE ANEMIA Y OTROS HALLAZGOS

Las causas más probables de anemia en una adolescente previamente sana son la supresión de la médula ósea debido a una enfermedad prolongada, hemólisis debido al estrés oxidativo en presencia de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) o anemia por deficiencia de hierro debido a una menorragia no diagnosticada previamente. La pérdida de sangre por hemorragia pulmonar también es posible, pero inicialmente no parece probable, dada la descripción de la hemoptisis como “manchas” y “rayas” de sangre en lugar de sangrado sustancial.

 

El análisis de orina mostró un sedimento activo con cantidades clínicamente significativas de sangre, proteínas y cilindros de glóbulos rojos. Los análisis de sangre mostraron evidencia de lesión renal, incluido un nivel elevado de creatinina. Una proporción de nitrógeno ureico a creatinina de menos de 10 y la presencia de sangre, proteínas y cilindros de glóbulos rojos en la orina son características compatibles con un diagnóstico de glomerulonefritis. Un nivel elevado de lactato deshidrogenasa podría deberse a hemólisis, vasculitis o lesión muscular o hepática. Un nivel de proteína C reactiva de casi 10 veces el límite superior del rango normal es indicativo de inflamación sistémica severa. Las opacidades irregulares en los lóbulos inferiores pueden deberse a neumonía, edema pulmonar o hemorragia pulmonar.

 

INFECCIÓN POR ADENOVIRUS Y NEUMONÍA BACTERIANA

La infección por adenovirus, especialmente el adenovirus serotipo 14, comienza con síntomas de infección de las vías respiratorias altas, artralgias y mialgias y puede causar inflamación clínicamente significativa de la conjuntiva bulbar y palpebral. La infección por adenovirus serotipo 14 se ha asociado con neumonía necrosante mortal, hemorragia alveolar y hemoptisis. 6 En este paciente, las opacidades parcheadas bilaterales son consistentes con una inflamación pulmonar difusa. La anemia grave y las anomalías de la coagulación no son compatibles con una infección por adenovirus, y la glomerulonefritis aguda debida a una infección por adenovirus es extremadamente rara. 7

 

El adenovirus y otras infecciones virales pueden complicarse con una neumonía bacteriana secundaria, que a menudo se debe a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. La neumonía bacteriana secundaria puede causar fiebre prolongada y hemoptisis, especialmente si se complica con empiema o absceso. En este paciente, la ausencia de consolidación focal o derrame en las imágenes de tórax hace que la neumonía bacteriana sea poco probable. La anemia fue más grave de lo que se esperaría con supresión de la médula ósea debido a una infección, aunque una anemia tan grave podría deberse a hemólisis en presencia de deficiencia de G6PD. Las anormalidades de la coagulación pueden deberse a coagulación intravascular diseminada o sepsis, pero estas condiciones se asocian con una apariencia más enferma y un recuento elevado de glóbulos blancos con desviación a la izquierda. La glomerulonefritis posinfecciosa puede ocurrir después de una infección con ciertos estreptococos nefritogénicos del grupo A,8

 

COVID-19 Y SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO EN NIÑOS

Esta paciente tenía algunos factores de riesgo de complicaciones graves de covid-19, incluida su edad (es decir, el hecho de que no era una niña pequeña) y la obesidad. 9,10 Los problemas respiratorios, incluida la hemoptisis, y los síntomas sistémicos (fiebre prolongada, artralgias, mialgias y fatiga) son características clásicas de Covid-19. Los hallazgos en la radiografía de tórax también son consistentes con Covid-19, pero si la neumonitis difusa se debiera a Covid-19, se esperaría hipoxia en el momento de su presentación en el departamento de emergencias. 11,12 La anemia severa y la glomerulonefritis no son hallazgos comunes observados con el covid-19 agudo, y el dolor ocular unilateral persistente también es inusual.

 

El síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) por Covid-19 es un diagnóstico posible en este caso, dado el compromiso sistémico multiorgánico y la evidencia de inflamación severa. El paciente cumplió con algunos de los criterios establecidos para MIS-C, incluida una edad menor de 21 años, una temperatura superior a 38 ° C durante al menos 24 horas y evidencia de laboratorio de inflamación. 13 Tenía una enfermedad grave con afectación de los sistemas renal, respiratorio y hematológico que motivó su hospitalización. El compromiso de los sistemas cardíaco y gastrointestinal es común con MIS-C, mientras que el tipo de compromiso renal y hematológico descrito en este paciente es atípico. 14 La lesión renal debida a necrosis tubular aguda por perfusión inadecuada es más común que la glomerulonefritis aguda.15 El inicio de la fiebre es más temprano de lo esperado con MIS-C, que generalmente se desarrolla un mínimo de 2 semanas después del inicio de los síntomas de Covid-19. 16,17 Además, esta paciente tenía múltiples pruebas negativas para Covid-19 y no tenía exposición conocida, ya que asistía a la escuela de forma remota.

 

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Este paciente tuvo muchos hallazgos consistentes con lupus eritematoso sistémico (LES), incluyendo inflamación severa, fiebre prolongada, artralgias, fatiga, glomerulonefritis y coagulopatía. 18 Las opacidades pulmonares, hemoptisis y anemia también son consistentes con este diagnóstico, aunque los derrames pleurales son más comunes que las opacidades pulmonares solas. 19El LES a menudo ocurre en niñas adolescentes, pero generalmente se asocia con un inicio insidioso de los síntomas, mientras que este paciente tuvo un inicio de síntomas relativamente agudo. Asimismo, la conjuntivitis con dolor ocular residual es una manifestación infrecuente. Para establecer el diagnóstico de SLE sobre la base de los criterios de Systemic Lupus Erythematosus International Collaborating Clinics de 2012, un paciente debe cumplir al menos cuatro de los criterios clínicos y tener hallazgos de laboratorio asociados, a menos que haya un diagnóstico histológico de nefritis lúpica. 20Este paciente cumplió solo tres de los criterios clínicos: anemia hemolítica, enfermedad renal e inflamación de las articulaciones (rodilla), lo que hace que el diagnóstico de LES sea poco probable. Sin embargo, es importante realizar una evaluación de laboratorio para determinar si hay autoanticuerpos asociados con el LES.

 

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS

Este paciente cumplió con los criterios de 2008 para el diagnóstico de granulomatosis con poliangitis (GPA) de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología, la Organización Internacional de Ensayos de Reumatología Pediátrica y la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica. 21 Para establecer el diagnóstico de GPA, un paciente debe cumplir al menos tres de los siguientes seis criterios: compromiso pulmonar, 22 compromiso renal, 23afectación de la vía aérea superior, inflamación del tracto laringotraqueobronquial, prueba positiva de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) e inflamación granulomatosa localizada en una pared arterial o en el espacio perivascular o extravascular. Este paciente tenía afectación de los pulmones (infiltrados parcheados bilaterales y hemoptisis), riñones (glomerulonefritis) y vía aérea superior (rinorrea prolongada y congestión nasal). Además, su respuesta inflamatoria sistémica con fiebre y coagulopatía y su anemia grave que se determinó que se debía a una hemorragia pulmonar son compatibles con un diagnóstico de GPA. Sería útil conocer más sobre su “conjuntivitis” para determinar si se debió a una inflamación de la cámara anterior o a un proceso infeccioso. El inicio agudo de GPA en una niña previamente sana es un poco inusual,24 Aunque pruebas de laboratorio adicionales ayudarían a afinar el diagnóstico diferencial, la prueba definitiva en este caso sería una biopsia renal para establecer la causa de la enfermedad renal.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El procedimiento de diagnóstico en este caso fue una biopsia con aguja gruesa del riñón. En microscopía óptica de especímenes de biopsia ( Figura 2A, 2B y 2C), la corteza mostró 17 glomérulos, de los cuales 15 (88%) tenían semilunas celulares. Las semilunas ocurren después de la ruptura de la pared capilar glomerular y se asocian con la proliferación de células epiteliales y la infiltración de células inflamatorias en el espacio de Bowman. Algunos glomérulos tenían lesiones necrosantes, que se caracterizaban por fibrina, ruptura celular y destrucción de los capilares glomerulares. Los glomérulos no afectados tenían paredes capilares normales y no tenían hipercelularidad. Había lesión tubular y muchos cilindros de glóbulos rojos. La médula mostró inflamación intersticial compuesta por linfocitos, eosinófilos y neutrófilos. Una arteriola tenía inflamación de la pared y necrosis. En resumen, estos hallazgos son indicativos de glomerulonefritis necrosante y semilunar con vasculitis medular de vasos pequeños.

 

Figura 2. Muestra de biopsia renal.

En la tinción con hematoxilina y eosina, la corteza renal muestra muchos glomérulos anormales con lesiones necrotizantes  segmentarias a globales (Panel A, flechas). A mayor aumento, un glomérulo muestra fibrina (Panel B, flechas) asociada con fragmentación nuclear, así como una media luna celular (Panel B, punta de flecha). La médula renal muestra una arteriola con necrosis de la pared (Panel C). Un ensayo de inmunofluorescencia directa para IgG muestra trazas de tinción mesangiales segmentarias (Panel D).

 

Un ensayo de inmunofluorescencia directa de especímenes de biopsia para IgG ( Figura 2D ), IgA, IgM, C3, C1q y cadenas ligeras reveló una tinción segmentaria inespecífica a lo largo de las paredes capilares glomerulares y el mesangio, así como una tinción brillante e intensa de fibrina a lo largo de medias lunas glomerulares. Las membranas basales tubulares y los vasos fueron negativos para todos los reactivos. Estos hallazgos son indicativos de glomerulonefritis pauciinmune. Había falta de glomérulos en la muestra, por lo que no se realizó microscopía electrónica.

 

Un ensayo de inmunofluorescencia indirecta realizado en neutrófilos fijados del suero del paciente mostró ANCA con un patrón de tinción citoplasmático (c-ANCA). Un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas mostró anticuerpos contra la proteinasa 3 en niveles de hasta 21 504 unidades. Tomados en conjunto, estos hallazgos son diagnósticos de glomerulonefritis necrosante y semilunar asociada a ANCA.

 

En pacientes con vasculitis asociada a ANCA, la patogenia de la lesión aguda está mediada por neutrófilos y monocitos y está asociada con múltiples factores, incluidos la genética, la pérdida de regulación de las células T, factores ambientales y la variación en la respuesta a la lesión por parte de las células T y los macrófagos.  25 El mecanismo a través del cual ANCA causa vasculitis es impulsado por la activación de los neutrófilos. Los neutrófilos activados liberan factores que luego activan la vía alternativa y generan el quimioatrayente de neutrófilos C5a. 25 Esto da como resultado neutrófilos cebados y activados, que se adhieren y penetran en el endotelio y las paredes de los vasos, lo que provoca lesiones y necrosis. La vasculitis asociada a ANCA puede resolverse o provocar la cicatrización del órgano afectado. 25

 

Aunque se han identificado muchos antígenos ANCA, los principales son la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa. 26 Las vasculitis asociadas a ANCA pueden involucrar vasos medianos y pequeños, y dentro de cada tipo se pueden hacer diagnósticos más específicos, dependiendo de la afectación del órgano. 27 En general, las características clínicas y patológicas de este caso son consistentes con un diagnóstico de GPA.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

GLOMERULONEFRITIS NECROSANTE Y SEMILUNAR ASOCIADA A ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS CON ARTERIOLITIS MEDULAR FOCAL Y CAPILARITIS.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Una vez que se establece el diagnóstico de GPA, es fundamental iniciar la terapia lo antes posible. Sin tratamiento, es probable que la glomerulonefritis en semilunas de esta paciente progrese a una insuficiencia renal grave, lo que la pone en riesgo de sufrir una hemorragia alveolar mortal.

 

Las estrategias para tratar pacientes con GPA se basan en eliminar las células B y las células plasmáticas que producen ANCA, eliminar el anticuerpo y bloquear el efecto del anticuerpo sobre los neutrófilos, mitigando así el daño tisular. La terapia con pulsos de glucocorticoides disminuye los niveles de células B productoras de ANCA, células plasmáticas y blastos plasmáticos circulantes, y la terapia con glucocorticoides administrada de forma continua bloquea el cebado de los neutrófilos, lo que reduce la inflamación general.

 

Esta paciente fue tratada con terapia de inducción que consistió en altas dosis de glucocorticoides en combinación con ciclofosfamida y rituximab. La ciclofosfamida se dirige a las células plasmáticas productoras de ANCA y el rituximab se dirige a las células B productoras de ANCA. El tratamiento combinado con ciclofosfamida, rituximab y glucocorticoides se asocia con una tasa de remisión del 88 %, en comparación con una tasa del 60 % con rituximab y glucocorticoides. Además, la terapia combinada permite un curso más corto de ciclofosfamida, lo que reduce el riesgo de cáncer e infertilidad, y permite una disminución rápida del curso de glucocorticoides, lo que reduce el riesgo de acné, obesidad y osteoporosis. 28,29A pesar de estas intervenciones, el nivel de creatinina sérica del paciente aumentó a 4,38 mg por decilitro (387 μmol por litro) y el nivel de hemoglobina disminuyó a 6,0 g por decilitro. Su estado respiratorio era estable, pero comenzó a recibir oxígeno suplementario durante el sueño debido a la desaturación ocasional.

 

Se consideró el intercambio de plasma en esta paciente, pero no se realizó porque su estado respiratorio era relativamente estable mientras respiraba aire ambiente y el estudio PEXIVAS no mostró un beneficio. 30 En lugar de optar por el intercambio de plasma, administramos la terapia con eculizumab. Eculizumab se dirige a C5, bloqueando la activación del complemento y, por lo tanto, interrumpiendo el ciclo de necroinflamación microvascular, que es impulsado por la activación de neutrófilos y las trampas extracelulares de neutrófilos. 31Después de que el paciente recibió la primera dosis de eculizumab, la hematuria macroscópica se resolvió dentro de las 48 horas, el nivel de creatinina sérica disminuyó y el nivel de C3 aumentó. Aunque es posible que los pacientes con GPA no tengan niveles de complemento sérico manifiestamente bajos, un estudio mostró que cuando los pacientes se estratificaban según niveles altos o bajos de C3 dentro del rango normal, aquellos con niveles bajos tenían peores resultados. Los pacientes con niveles bajos de C3 (<120 mg por decilitro) tenían niveles de creatinina sérica más altos y una razón de probabilidad desfavorable de 3,5 para la enfermedad renal en etapa terminal. 32Antes de la administración de eculizumab, este paciente tenía un nivel de C3 de 116 mg por decilitro (rango de referencia, 81 a 157) y un nivel de C4 de 21 mg por decilitro (rango de referencia, 12 a 39). Después de la administración de eculizumab, el nivel de C3 del paciente aumentó a 158 mg por decilitro y el nivel de C4 a 48 mg por decilitro.

 

La paciente recibió terapia con eculizumab durante 3 meses sin efectos secundarios clínicamente significativos. También recibió vacuna antimeningocócica y penicilina oral profiláctica. La terapia con ciclofosfamida se suspendió después de 8 semanas, la terapia con glucocorticoides se redujo gradualmente y luego se suspendió dentro de los 6 meses, y el rituximab se suspendió después de 6 meses.

 

En la visita de seguimiento más reciente de la paciente, 14 meses después del diagnóstico de GPA, tenía un nivel de creatinina sérica de 1,10 mg por decilitro (97 μmol por litro) con proteinuria en resolución y un título de ANCA de menos del 1%. Actualmente estamos en el proceso de obtener autorización previa para avacopan, un inhibidor del receptor C5a administrado por vía oral que requiere autorización previa de la compañía de seguros de la paciente. La paciente está siendo monitoreada de cerca por la necesidad de repetir la infusión de rituximab. Su nivel de IgG disminuyó sustancialmente después del tratamiento con rituximab, por lo que se inició la terapia de reemplazo de IgG subcutánea.

 

DIAGNOSTICO FINAL

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS.

 

 

Traducción de:

 "A 17-Year-Old Girl with Fever and Cough"

Mary C. Ottolini, M.D., M.P.H., M.Ed., Randheer Shailam, M.D., Amita Sharma, M.D., and Ivy A. Rosales, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115851

 

Referencias

 

1. Fusco FM, Pisapia R, Nardiello S, Ci[1]cala SD, Gaeta GB, Brancaccio G. Fever of

unknown origin (FUO): which are the fac[1]tors influencing the final diagnosis? A

2005–2015 systematic review. BMC Infect

Dis 2019;19:653.

2. Statler VA, Marshall GS. Characteris[1]tics of patients referred to a pediatric in[1]fectious diseases clinic with unexplained

fever. J Pediatric Infect Dis Soc 2016;5:

249-56.

3. Nasser M, Cottin V. Alveolar hemor[1]rhage in vasculitis (primary and second[1]ary). Semin Respir Crit Care Med 2018;39:

482-93.

4. Cuceoglu MK, Ozen S. Pulmonary

manifestations of systemic vasculitis in

children. Pediatr Clin North Am 2021;68:

167-76.

5. Sfiniadaki E, Tsiara I, Theodossiadis

P, Chatziralli I. Ocular manifestations of

granulomatosis with polyangiitis: a re[1]view of the literature. Ophthalmol Ther

2019;8:227-34.

6. Vento TJ, Prakash V, Murray CK, et al.

Pneumonia in military trainees: a com[1]parison study based on adenovirus sero[1]type 14 infection. J Infect Dis 2011;203:

1388-95.

7. Garty BZ, Amir A, Scheuerman O, Hof[1]fer V, Marcus N. Post-infectious glomerulo[1]nephritis associated with adenovirus infec[1]tion. Isr Med Assoc J 2009;11:758-9.

8. Satoskar AA, Parikh SV, Nadasdy T.

Epidemiology, pathogenesis, treatment

and outcomes of infection-associated glo[1]merulonephritis. Nat Rev Nephrol 2020;

16:32-50.

9. Irfan O, Muttalib F, Tang K, Jiang L,

Lassi ZS, Bhutta Z. Clinical characteris[1]tics, treatment and outcomes of paediat[1]ric COVID-19: a systematic review and

meta-analysis. Arch Dis Child 2021;106:

440-8.

10. Feldstein LR, Tenforde MW, Friedman

KG, et al. Characteristics and outcomes of

US children and adolescents with multi[1]system inflammatory syndrome in chil[1]dren (MIS-C) compared with severe acute

COVID-19. JAMA 2021;325:1074-87.

11. Blumfield E, Levin TL. COVID-19 in

pediatric patients: a case series from the

Bronx, NY. Pediatr Radiol 2020;50:1369-

74.

12. Hameed S, Elbaaly H, Reid CEL, et al.

Spectrum of imaging findings at chest

radiography, US, CT, and MRI in multi[1]system inflammatory syndrome in chil[1]dren associated with COVID-19. Radiolo[1]gy 2021;298(10):E1-E10.

13. Centers for Disease Control and Pre[1]vention. Multisystem inflammatory syn[1]drome in children (MIS-C) associated

with coronavirus disease 2019 (COV[1]ID-19). May 14, 2020 (https://emergency.-

cdc.gov/han/2020/han00432.asp).

14. Moraleda C, Serna-Pascual M, Soria[1]no-Arandes A, et al. Multi-inflammatory

syndrome in children related to severe

acute respiratory syndrome coronavirus 2

(SARS-CoV-2) in Spain. Clin Infect Dis

2021;72(9):e397-e401.

15. Raina R, Chakraborty R, Mawby I,

Agarwal N, Sethi S, Forbes M. Critical

analysis of acute kidney injury in pediatric COVID-19 patients in the intensive care

unit. Pediatr Nephrol 2021;36:2627-38.

16. Yasuhara J, Watanabe K, Takagi H,

Sumitomo N, Kuno T. COVID-19 and multi[1]system inflammatory syndrome in chil[1]dren: a systematic review and meta-analy[1]sis. Pediatr Pulmonol 2021;56:837-48.

17. Dufort EM, Koumans EH, Chow EJ,

et al. Multisystem inflammatory syndrome

in children in New York State. N Engl J

Med 2020;383:347-58.

18. Leuchten N, Milke B, Winkler-Rohlf[1]ing B, et al. Early symptoms of systemic

lupus erythematosus (SLE) recalled by 339

SLE patients. Lupus 2018;27:1431-6.

19. Richardson AE, Warrier K, Vyas H.

Respiratory complications of the rheuma[1]tological diseases in childhood. Arch Dis

Child 2016;101:752-8.

20. Dahlström Ö, Sjöwall C. The diagnos[1]tic accuracies of the 2012 SLICC criteria

and the proposed EULAR/ACR criteria for

systemic lupus erythematosus classifica[1]tion are comparable. Lupus 2019;28:778-82.

21. Jariwala M, Laxer RM. Childhood

GPA, EGPA, and MPA. Clin Immunol 2020;

211:108325.

22. Filocamo G, Torreggiani S, Agostoni

C, Esposito S. Lung involvement in child[1]hood onset granulomatosis with polyan[1]giitis. Pediatr Rheumatol Online J 2017;

15:28.

23. Zonozi R, Niles JL, Cortazar FB. Re[1]nal involvement in antineutrophil cyto[1]plasmic antibody-associated vasculitis.

Rheum Dis Clin North Am 2018;44:525-

43.

24. Takato H, Yasui M, Waseda Y, Sakai

N, Wada T, Fujimura M. A case of micro[1]scopic polyangiitis following mycoplasma

infection in a patient with MPO-ANCA

positive pulmonary fibrosis. Allergol Int

2011;60:93-6.

25. Xiao H, Hu P, Falk RJ, Jennette JC.

Overview of the pathogenesis of ANCA[1]associated vasculitis. Kidney Dis (Basel)

2016;1:205-15.

26. Sundqvist M, Gibson KM, Bowers SM,

Niemietz I, Brown KL. Anti-neutrophil

cytoplasmic antibodies (ANCA): antigen

interactions and downstream effects.

J Leukoc Biol 2020;108:617-26.

27. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al.

2012 revised International Chapel Hill

Consensus Conference nomenclature of

vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65:1-11.

28. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al.

Rituximab versus cyclophosphamide for

ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med

2010;363:221-32.

29. Cortazar FB, Muhsin SA, Pendergraft

WF III, et al. Combination therapy with

rituximab and cyclophosphamide for re[1]mission induction in ANCA vasculitis.

Kidney Int Rep 2017;3:394-402.

30. Walsh M, Merkel PA, Peh C-A, et al.

Plasma exchange and glucocorticoids in

severe ANCA-associated vasculitis. N Engl

J Med 2020;382:622-31.

31. Huizenga N, Zonozi R, Rosenthal J,

Laliberte K, Niles JL, Cortazar FB. Treat[1]ment of aggressive antineutrophil cyto[1]plasmic antibody-associated vasculitis

with eculizumab. Kidney Int Rep 2019;5:

542-5.

32. Augusto J-F, Langs V, Demiselle J, et

al. Low serum complement C3 levels at

diagnosis of renal ANCA-associated vas[1]culitis is associated with poor prognosis.

PLoS One 2016;11(7):e0158871.