En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Una mujer de 82 años acudió al servicio de urgencias
procedente de un centro de rehabilitación con antecedentes de 3 semanas de
dolor lumbar intenso, escalofríos, anorexia, dificultad para caminar y
sensación de micción incompleta. No tenía entumecimiento, hormigueo, debilidad,
anestesia en silla de montar ni incontinencia fecal.
PONENTE
Aunque la mayoría de los dolores de espalda son
mecánicos, autolimitados y con posibilidad de resolución con medidas
conservadoras, la presencia de escalofríos y anorexia aumenta la posibilidad de
infección. La micción incompleta podría deberse al síndrome de cauda equina,
una emergencia quirúrgica.
EVOLUCIÓN
Once días antes, la paciente había ingresado en el
hospital después de que un brote de artritis psoriásica que le afectaba las
manos, las muñecas y los pies le impidiera subir escaleras. Comenzó un curso
decreciente de prednisona oral y fue dada de alta a un centro de
rehabilitación. Su historial médico incluía artritis psoriásica, insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección conservada, fibrilación auricular, diabetes
mellitus, enfermedad renal crónica en estadio 3, hipertensión, dislipidemia,
apnea obstructiva del sueño, epilepsia, asma, hipotiroidismo y enfermedad del
hígado graso no alcohólico. Sus medicamentos incluían prednisona,
hidroxicloroquina, adalimumab, furosemida, metolazona, warfarina, insulina,
linagliptina, gliclazida, levotiroxina, fenitoína, pregabalina, pantoprazol y
domperidona. Nunca había fumado ni usado drogas recreativas y no bebía alcohol.
PONENTE
Su historial médico aumenta su riesgo de
complicaciones inflamatorias, infecciosas y malignas. La enfermedad renal crónica,
la edad avanzada y los medicamentos que incluyen fenitoína, warfarina y
glucocorticoides también aumentan el riesgo de fractura vertebral.
EVOLUCIÓN
En el examen, la temperatura era de 36,1 °C, la
presión arterial de 125/89 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 66 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto y la saturación de oxígeno
del 95% mientras respiraba aire ambiente. Los exámenes cardíaco y respiratorio
fueron normales. Presentaba hipersensibilidad suprapúbica leve. Su columna estaba
sensible a la percusión de la región lumbar inferior. No podía mover las
piernas, al parecer debido al dolor de espalda. Los dedos estaban levantados en
el pie derecho y equívocos en el pie izquierdo, con pérdida sensorial distal al
tobillo derecho. El volumen de orina residual posmiccional fue de 500 ml.
PONENTE
La sensibilidad lumbar, la retención urinaria, las
anomalías en las piernas y los pies se localizan en la cauda equina. Un absceso
epidural podría explicar todos los hallazgos y requeriría un tratamiento
antibiótico rápido y posiblemente quirúrgico. Aunque una radiografía podría
mostrar una fractura vertebral u osteomielitis avanzada, realizaría
urgentemente una resonancia magnética nuclear (RMN) de la columna lumbar de
este paciente y obtendría hemocultivos.
EVOLUCIÓN
El nivel de hemoglobina fue de 9,1 g por decilitro
(rango normal, 12 a 16), el recuento de plaquetas 192 000 por microlitro (rango
normal, 150 000 a 400 000) y el recuento de leucocitos 9000 por microlitro
(rango normal, 4000 a 11 000) (87 % de las células eran neutrófilos). El nivel
de creatinina fue de 2,6 mg por decilitro; rango normal, 0,5 a 1,1 mg por decilitro);
1 mes antes, el nivel había sido de 1,9 mg por decilitro. El nivel de proteína
C reactiva (PCR) fue de 34,7 mg por decilitro (rango normal, 0 a 1,0) y la
velocidad de sedimentación globular (VSG) fue de 120 mm por hora (rango normal,
1 a 20). Los resultados de los análisis de sangre de rutina, incluido el nivel
de fosfatasa alcalina, fueron normales. El análisis de orina reveló nitritos y
leucocitos. Los cultivos de orina crecieron más de 1 × 10 8 unidades formadoras
de colonias por litro de Escherichia coli y Enterococcus faecalis . Dos juegos
de hemocultivos fueron negativos.
La tomografía computarizada (TC) de toda la columna
vertebral ( Figura 1A ) reveló cambios destructivos en L4-L5 con erosiones de
la placa terminal y espondilolistesis leve de L4 en L5. Resonancia magnética de
la columna lumbar ( Figura 1B) revelaron erosiones de la placa terminal y
líquido en el espacio del disco, hallazgos que sugerían osteomielitis y
discitis, sin absceso epidural; enfermedad degenerativa del disco multinivel y
artropatía facetaria que produce estenosis moderada del canal central; y
estrechamiento foraminal neural en L3–L4, L4–L5 y L5–S1. Las radiografías de
las manos mostraron tumefacción fusiforme de los tejidos blandos de los dedos,
pérdida de espacio articular y erosiones centrales, así como proliferación ósea
marginal irregular con apariencia de "lápiz en taza" que afectaba a
los dedos proximal y bilateral. Articulaciones interfalángicas distales (Figura
2) .
Figura 1. Estudios de Imagen Inicial de la Columna
Vertebral.
La imagen de TC de la columna lumbar en la
presentación inicial (Panel A) muestra destrucción en el espacio del disco
L4-L5 con erosiones de la placa terminal (flecha sólida), espondilolistesis
leve de L4 en L5 y fusión degenerativa en L5-S1 (flecha discontinua). Una
resonancia magnética ponderada en T2 sagital inicial de la columna lumbar
(Panel B) muestra erosiones en la placa terminal y líquido en el espacio del
disco (flecha) que son sugestivos de osteomielitis y discitis, con
engrosamiento del ligamento amarillo resultante en el estrechamiento del canal
central (punta de flecha).
Figura 2. Radiografías de manos.
Las radiografías de ambas manos muestran erosiones
extensas y proliferación ósea marginal, involucrando las articulaciones
interfalángicas proximales y distales bilateralmente con aspecto de 'pencil in
cup' e hinchazón fusiforme de los tejidos blandos, hallazgos que se observan
clásicamente en la artritis psoriásica.
Hay telescopado de los dedos debido a las erosiones y la artritis mutilante
resultante.
PONENTE
El nivel elevado de PCR y ESR no distingue entre causas infecciosas, malignas e inflamatorias. Las radiografías de la mano muestran artritis psoriásica grave. Aunque la artritis psoriásica puede afectar la columna vertebral, por lo general causa sindesmofitos voluminosos y asimétricos o sacroilitis; ninguna condición está presente en esta paciente. La osteocondrosis intervertebral erosiva rara vez causa síntomas neurológicos agudos o acumulación de líquido en el espacio del disco. Los hallazgos de la resonancia magnética sugieren una infección aguda del disco o del hueso, que requiere un tratamiento inmediato.
Aunque los urocultivos positivos plantean la
posibilidad de que la espondilodiscitis sea causada por los mismos organismos,
tal crecimiento polimicrobiano puede reflejar la colonización bacteriana de la
vejiga o la contaminación de la muestra. Los organismos de la piel como el
estreptococo o el estafilococo son causas más comunes de espondilodiscitis que
la E. coli o el enterococo. Los organismos fúngicos o micobacterianos podrían
haber invadido la columna vertebral de esta paciente inmunodeprimida. Las
condiciones malignas o inflamatorias como la sarcoidosis, la amiloidosis o la
espondilodiscitis asociadas con el depósito de cristales pueden detectarse
mediante un examen anatomopatológico. La biopsia o aspiración del espacio
discal podría proporcionar tanto un diagnóstico como un posible tratamiento
para cualquier efecto de masa.
EVOLUCIÓN
Después de revertir la anticoagulación de la paciente,
se aspiró líquido gelatinoso serosanguinolento del espacio discal L4-L5 bajo
guía fluoroscópica. El examen microscópico de la muestra no reveló bacterias en
la tinción de Gram ni elementos fúngicos o bacilos acidorresistentes. El
cultivo bacteriano fue negativo.
PONENTE
La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
para la secuenciación del gen del ARN ribosomal (ARNr) 16S puede detectar
bacterias que no crecieron en los medios de cultivo debido a una cantidad
insuficiente de inóculo, al uso previo de un agente antibiótico o a un retraso
en la administración del mismo. muestra al laboratorio de microbiología. Es
posible que aún no se detecte en el cultivo una infección por hongos o
micobacterias de crecimiento lento. Dadas las posibles complicaciones graves de
la infección no tratada, incluida la destrucción ósea, la compresión de la
médula espinal, la diseminación metastásica y la sepsis, esta paciente debe
recibir tratamiento con antibióticos.
EVOLUCIÓN
Después de la aspiración del espacio del disco, el
dolor de espalda y la retención urinaria de la paciente disminuyeron y se
resolvió el dedo del pie derecho hacia arriba. Se inició tratamiento con
ceftriaxona intravenosa y vancomicina. Su régimen actual de adalimumab se
interrumpió debido a la preocupación de que el medicamento pudiera empeorar su
infección. Su nivel de creatinina disminuyó a 2,0 mg por decilitro. Fue dada de
alta a un centro de rehabilitación para pacientes internados para completar 6
semanas de tratamiento con antibióticos. Dos semanas después de la aspiración
del espacio del disco, la prueba de PCR para el gen 16S rRNA mostró la
presencia de especies de estreptococos. Los cultivos bacterianos, fúngicos y
micobacterianos finales permanecieron negativos a las 7 semanas.
Al final de su curso de antibióticos, su dolor de
espalda había disminuido aún más, pero todavía estaba presente. El nivel de PCR
había disminuido a 3,0 mg por decilitro y la VSG a 27 mm por hora. Se reanudó
el tratamiento con adalimumab.
PONENTE
La base de la mejoría clínica después de la aspiración
en ausencia de pruebas de imagen de compresión del cordón no está clara. Aunque
su dolor de espalda se ha reducido aún más con el ciclo completo de
antibióticos, es preocupante que no se haya resuelto, y el nivel de PCR
permanece ligeramente elevado. El paciente requiere un control clínico
cuidadoso de una infección recurrente o no tratada o de la aparición de una
causa subyacente alternativa.
EVOLUCIÓN
Diez meses después de la presentación inicial de la
paciente, volvió al servicio de urgencias con dolor de espalda intenso que se
irradiaba hacia ambas piernas y con artralgias en manos, muñecas y rodillas. No
tenía debilidad focal, entumecimiento, retención urinaria o incontinencia
fecal. Su temperatura era de 38,2°C. Otros signos vitales eran normales. Tenía
dolor e hinchazón en ambas muñecas, en la segunda y tercera articulaciones
metacarpofalángicas de ambas manos y en ambas rodillas. La columna estaba
dolorosa a la percusión de la región lumbar, de L3 a L5. Su examen neurológico
fue normal, aparte de una capacidad disminuida para sentir vibraciones debajo
de los tobillos.
PONENTE
Su artritis periférica ahora ha estallado con un nuevo
patrón. Su dolor de espalda, que debería haberse resuelto con tratamiento
antibiótico, también empeora. Estos síntomas podrían desencadenarse por una
infección recurrente, para la cual su inmunosupresión continua es un factor de
riesgo. Repetiría urgentemente la resonancia magnética de su columna.
EVOLUCIÓN
El nivel de hemoglobina era de 8,6 g por decilitro, el
recuento de plaquetas de 132.000 por microlitro y el recuento de leucocitos de
15.300 por microlitro. El nivel de creatinina fue de 2,8 mg por decilitro. El
nivel de albúmina fue de 3,7 g por decilitro (rango normal, 3,5 a 5,5), el
nivel de calcio 9,2 mg por decilitro (rango normal, 8,6 a 10,2 mg por decilitro),
el nivel de fósforo 4,0 mg por decilitro (rango normal, 3,0 a 4,5 mg por decilitro),
y el nivel de magnesio 1,7 mg por decilitro (1,6 a 2,6 mg por decilitro). Un
cultivo de orina y dos conjuntos de hemocultivos fueron negativos.
La TC de la columna lumbar (Fig. 3) reveló progresión
de las erosiones de la placa terminal en L4-L5, empeoramiento de la
espondilolistesis de L4 en L5 y densidades calcificadas mal definidas
distribuidas por todo el espacio del disco, el ligamento amarillo y los
ligamentos interespinosos. La resonancia magnética de la columna lumbar (Fig. 4)
reveló cambios destructivos adicionales centrados en el espacio del disco
L4-L5, que se reemplazó por completo con material heterogéneo hiperintenso, con
edema de médula ósea en la placa terminal adyacente.
Figura 3. A) La TC sagital de la columna lumbar en la
presentación inicial muestra cambios erosivos en L4-L5 espacio discal con
márgenes escleróticos (flecha). B) La TC de seguimiento de la columna lumbar 9
meses después muestra mayor progresión de estos cambios destructivos L4-5
(flecha), con empeoramiento de las erosiones, anterolistesis en L4-L5 y
depósitos calcificados mal definidos en el espacio discal, ligamento amarillo y
ligamentos interespinosos.
Figura 4. A) RMN de la columna lumbar (imagen
ponderada en T2 sagital) en la presentación inicial muestra erosión de la placa
terminal en L4-5 (flecha) y señal de líquido en el disco intervertebral
preocupante por osteomielitis y discitis. B) La resonancia magnética de
seguimiento (imagen sagital ponderada en T2 con saturación de grasa) muestra
más cambios destructivos en L4-5 (flecha) con edema de la médula circundante y
reemplazo del disco normal con material heterogéneo de alta señal. También hay
edema extenso en el ligamento interespinoso y edema subcutáneo suprayacente.
PONENTE
Los cambios destructivos podrían haber progresado
debido a un desajuste entre el antibiótico y el organismo, una duración
insuficiente del tratamiento o una causa no infecciosa. Aunque el cáncer sigue
siendo una posibilidad, las lesiones malignas no suelen afectar el epicentro
del disco. La afectación axial de la artritis psoriásica no suele asociarse con
fiebre y no explicaría los cambios radiográficos descritos. Los trastornos por
depósito de cristales, como la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio
o la gota, pueden causar erosiones óseas, dolor y fiebre, simulando así una
infección espinal. La sarcoidosis rara vez causa erosiones vertebrales en
ausencia de enfermedad pulmonar. La espondiloartropatía destructiva debida a
hiperparatiroidismo secundario o amiloidosis puede simular un absceso epidural,
pero ocurre casi exclusivamente en pacientes que reciben hemodiálisis.
EVOLUCIÓN
Se inició piperacilina-tazobactam intravenosa de forma
empírica. Se interrumpió nuevamente el tratamiento con adalimumab. La
temperatura de la paciente se normalizó dentro de las 8 horas posteriores al
inicio del antibiótico, pero el dolor de espalda y la artritis periférica
empeoraron durante los días siguientes. Se inició tratamiento con prednisona
oral a dosis de 10 mg diarios para el manejo de su artritis periférica y se
aumentó a 20 mg diarios a los 7 días por falta de respuesta.
PONENTE
El dolor y la hinchazón articulares sugieren artritis
inflamatoria activa, pero los brotes de artritis psoriásica generalmente
responden a una dosis de 10 mg de prednisona. La falta de respuesta hace
sospechar una posible artropatía por cristales. La paciente tiene varios
factores de riesgo para la gota, que incluyen insuficiencia renal, síndrome
metabólico y artritis psoriásica, y su hipomagnesemia e hipotiroidismo son
factores de riesgo para la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio.
Realizaría la aspiración de una articulación de la rodilla y examinaría la
muestra para detectar la presencia de cristales con el uso de microscopía de
luz polarizada. También medía el nivel de urato sérico y obtendría radiografías
de las manos, muñecas y pies para buscar evidencia de gota.
EVOLUCIÓN
Las radiografías de las manos mostraron artropatía
erosiva estable. Las radiografías de los pies ( Figura 5 ) mostraron erosiones
periarticulares con bordes sobresalientes y márgenes escleróticos que afectaban
las primeras articulaciones metatarsofalángicas de ambos pies, así como
erosiones marginales con proliferación ósea en la segunda articulación
interfalángica proximal del pie derecho.
El nivel de urato sérico fue de 14,8 mg por decilitro
(rango normal, 4,0 a 8,5 mg por decilitro). Se aspiró una muestra de 5 ml de
líquido turbio, viscoso y de color pajizo de su rodilla derecha. El examen
microscópico del líquido reveló 4000 glóbulos rojos por microlitro y 158
glóbulos blancos por microlitro, de los cuales el 3% eran neutrófilos y el 97%
eran linfocitos. La tinción de Gram no mostró glóbulos blancos ni bacterias, y
los cultivos bacterianos fueron negativos. La microscopía de luz polarizada
reveló cristales intracelulares, negativamente birrefringentes, en forma de
aguja.
Figura 5. Las radiografías de los pies muestran
erosiones periarticulares con márgenes escleróticos que afectan a la primera
articulación metatarsofalángica de ambos pies (flechas). El espacio articular
está relativamente conservado, un hallazgo típico de la artritis gotosa. La
segunda articulación interfalángica proximal del pie derecho (Panel B, punta de
flecha) muestra erosiones marginales y estrechamiento del espacio articular,
hallazgos que son indicativos de artritis psoriásica, que tiende a afectar las
articulaciones interfalángicas del pie.
PONENTE
Aunque las erosiones en sus manos son específicas para
la artritis psoriásica, las erosiones en sus pies son consistentes con gota
tofácea erosiva. El hallazgo de cristales en forma de aguja intracelulares,
negativamente birrefringentes, en el microscopio de luz polarizada confirma el
diagnóstico de gota. La colchicina o los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) estarían relativamente contraindicados, porque tiene una
enfermedad renal crónica. Trataría al paciente con una dosis más alta de
prednisona (30 a 60 mg por día) o con inyecciones intraarticulares de
glucocorticoides. Alternativamente, podría administrarse una dosis única de
corticotropina; tal tratamiento conferiría un menor riesgo de hiperglucemia
prolongada que los glucocorticoides sistémicos en este paciente con diabetes.
EVOLUCIÓN
La paciente recibió inyecciones de metilprednisolona
en ambas muñecas y en la rodilla derecha, así como 50 UI de corticotropina
subcutánea para tratar la gota. Su artritis periférica, pero no su dolor de
espalda, se resolvió en 48 horas.
PONENTE
Los tofos pueden desarrollarse en todo el cuerpo en
pacientes con gota, y los cambios en la columna de este paciente podrían
representar gota tofácea. El método estándar de diagnóstico es el microscopio
de luz polarizada de un aspirado. Si no se puede repetir la aspiración,
realizaría una TC de energía dual para evaluar la presencia de cristales de
urato monosódico. Si la muestra original de aspirado espinal se congeló,
también podría examinarse con un microscopio de luz polarizada.
EVOLUCIÓN
El paciente se negó a repetir la aspiración. Una
tomografía computarizada de energía dual ( Figura 5A ) mostró píxeles verdes en
el espacio del disco L4-L5, en el ligamento amarillo en L3-L4 y L4-L5, y en los
ligamentos interespinosos y supraespinosos, hallazgos que eran consistentes con
la deposición de cristales de urato Se recuperó la muestra de aspirado de su
admisión inicial y se hizo un nuevo portaobjetos. El examen microscópico de la
muestra bajo luz polarizada ( Figura 6 ) reveló cristales con forma de aguja
negativamente birrefringentes que eran consistentes con gota tofácea.
Figura 6. Estudios de imagen posteriores de la columna
vertebral.
Una tomografía computarizada de energía dual con mapa
de superposición de colores (Panel A) y una imagen renderizada de volumen tridimensional
(Panel B) muestran el depósito de cristales de urato monosódico (indicados en
verde) en el espacio del disco (flechas continuas), así como en el ligamento
amarillo y los ligamentos interespinoso
y supraespinoso (flechas discontinuas). Las líneas punteadas dispersas
adicionales se presume que los focos a lo largo de los cuerpos vertebrales
anteriores y la vasculatura son artefactos.
Figura 7. Muestra de aspirado espinal.
Muestras obtenidas del aspirado espinal del paciente
mostró cristales birrefringentes negativamente en forma de aguja en microscopía
de luz polarizada. Cuando la dirección de la luz polarizada es paralela a un
cristal de urato monosódico, la luz se desvía negativamente, lo que hace que el
cristal se vea amarillo brillante (Panel A). Cuando la dirección de polarizado
la luz es perpendicular al cristal, la luz se desvía positivamente, haciendo
que el cristal se vea azul (Panel B)
PONENTE
Se deben suspender los antibióticos. El paciente se
beneficiaría de la terapia de reducción de uratos para prevenir futuros brotes
y estimular la reabsorción de los tofos. Esta terapia debe iniciarse con una
dosis baja, dada su enfermedad renal crónica, con ajuste de dosis para lograr
un nivel de urato de menos de 6 mg por decilitro.
EVOLUCIÓN
Se suspendieron los antibióticos. Se inició
tratamiento con alopurinol a dosis de 50 mg diarios y se disminuyó la dosis de
prednisona. La paciente fue dada de alta a un centro de rehabilitación para
pacientes hospitalizados y la dosis de alopurinol se aumentó en 50 mg cada 2
semanas hasta una dosis de 300 mg diarios. Dos meses después, su nivel de PCR
había disminuido a 1,2 mg por decilitro y su nivel de urato sérico había
disminuido a 5,4 mg por decilitro. Su dolor de espalda se había resuelto y
comenzó a deambular con la ayuda del equipo de rehabilitación.
COMENTARIO
La gota es causada por un exceso de urato. La
hiperuricemia está mediada en gran parte por factores genéticos, pero factores
como la ingesta elevada de alimentos ricos en purinas, la disfunción renal y el
uso de diuréticos pueden alterar la eliminación de urato o aumentar la
concentración sérica de urato. 1 La artritis psoriásica también es un factor de
riesgo. 2 El exceso de urato se precipita dentro de las articulaciones y los
tejidos blandos, formando cristales de urato monosódico. 3 Los agregados de
cristal llamados tofos pueden depositarse en todo el cuerpo y erosionarse en
las articulaciones adyacentes. 3
Las células del sistema inmunitario innato pueden
engullir estos cristales y desencadenar una cascada autoinflamatoria mediada
por la interleucina-1β, lo que provoca un brote de gota. 4 Los brotes
comúnmente causan hinchazón aguda, enrojecimiento y sensibilidad en las
articulaciones afectadas, pero también pueden causar fiebre y escalofríos y
pueden simular artritis séptica. Los ataques monoarticulares a menudo
involucran la primera articulación metatarsofalángica. Sin embargo, la gota
puede afectar cualquier articulación y puede convertirse en una artritis
inflamatoria crónica, dolorosa y generalizada que simula enfermedades
reumáticas como la artritis reumatoide y la artritis psoriásica. 4,5
La gota espinal, que puede haber sido la condición
conocida en la antigua Grecia como rhachisagra (una analogía de podagra), en referencia a la columna
vertebral o los músculos de la espalda, ahora se considera rara. 6,7 Las
manifestaciones clínicas pueden incluir dolor de cuello o espalda, síntomas
radiculares o compromiso neurológico. Los signos pueden incluir fiebre,
leucocitosis y marcadores inflamatorios elevados; por lo tanto, puede ser
difícil distinguir la gota espinal de la espondilodiscitis infecciosa. 6,7
En este caso, los médicos se basaron inicialmente en
el diagnóstico de infección y confiaron en la prueba de PCR positiva para el
gen 16S rRNA para su confirmación. Esta prueba amplifica el ADN de los
ribosomas bacterianos que pueden persistir en una muestra después de que las
bacterias hayan muerto o que se derivan de bacterias vivas que son demasiado
pocas para crecer en medios de cultivo. Las sensibilidades notificadas para
esta prueba oscilan entre el 70 y el 92 % y las especificidades entre el 95 y
el 98 %. 8-10 Aunque la prueba de PCR positiva puede haber indicado una
infección genuina, los médicos iniciales fueron víctimas del sesgo cognitivo
del cierre prematuro y no consideraron la posibilidad de un diagnóstico
alternativo, a pesar de los numerosos factores de riesgo de gota del paciente.
La microscopía de luz no polarizada tiene baja
sensibilidad para la detección de cristales de urato. La luz polarizada que
brilla a través de un filtro compensador hace que los cristales de urato
brillen de color amarillo cuando son paralelos a la dirección de la luz
polarizada y de color azul cuando son perpendiculares a la luz. Este fenómeno,
causado por la desviación negativa de la longitud de onda de la luz a lo largo
del plano del cristal, se conoce como birrefringencia negativa 11 y es el
estándar de diagnóstico para la detección de cristales de urato. 11,12 Esta
técnica rara vez se realiza en líquido cefalorraquídeo a menos que se solicite
específicamente.
La radiografía tradicional, la TC y la RM tienen baja
sensibilidad y especificidad para la gota espinal, 13 mientras que la TC de
energía dual tiene una sensibilidad del 78 al 100 % y una especificidad del 89
al 100 % para la detección de urato monosódico. 13 La TC de energía dual
también puede identificar la condrocalcinosis avanzada. La TC de energía dual
utiliza dos conjuntos de imágenes que se adquieren simultáneamente a diferentes
picos de kilovoltaje para aprovechar las diferencias en la composición química
de los tejidos a diferentes energías; la diferencia de atenuación a alta y baja
energía, denominada índice de energía dual, se calcula luego para cada
compuesto. 13Los elementos de alto peso molecular, como el calcio, tienen un
índice de energía dual más alto que los de bajo peso molecular, como el urato
monosódico. Las posibles limitaciones de esta técnica incluyen el ruido o la
dispersión, que pueden hacer que los píxeles verdes individuales o los focos submilimétricos
se confundan con cristales. Las bajas concentraciones de cristales de urato
también se pueden pasar por alto con las resoluciones de escáner actuales. 13
Los medicamentos que han demostrado ser efectivos en
ensayos clínicos en el tratamiento de la gota periférica, incluidos los AINE,
la colchicina y los glucocorticoides, 3 también se usan para tratar la
espondilodiscitis gotosa. 7,8 Además, los datos de series de casos y modelos
animales respaldan el uso de corticotropina para tratar la espondilodiscitis
gotosa; Se demostró que el tratamiento con corticotropina requiere menos dosis
que los glucocorticoides orales, se asoció con menos efectos adversos que los
glucocorticoides orales y resultó en una resolución más rápida de los síntomas
que los AINE. 14A largo plazo, la terapia para reducir el urato, como el
alopurinol, o los agentes de segunda línea, como el febuxostat, facilitan la
reabsorción del tofo. Los datos de ensayos clínicos han demostrado que el
alopurinol puede iniciarse durante los brotes agudos sin empeorar ni prolongar
los síntomas. 15 Además, el alopurinol se puede usar de manera segura en
pacientes con insuficiencia renal, especialmente cuando se sigue el protocolo
ahora estándar; el protocolo recomienda comenzar con una dosis baja y aumentar
la dosis cada 2 a 4 semanas, con un seguimiento estrecho de los signos clínicos
de hipersensibilidad al alopurinol y de los cambios en el aclaramiento de
creatinina hasta alcanzar el nivel objetivo de urato. 3
En este caso, los médicos trataron una supuesta
espondilodiscitis infecciosa con antibióticos. Cuando los síntomas del paciente
no se resolvieron por completo, permanecieron anclados a este diagnóstico
inicial, lo que provocó un retraso en el tratamiento adecuado. Cuando su dolor
de espalda empeoró, un segundo grupo de médicos amplió el diagnóstico
diferencial y ordenó una TC de energía dual, que arrojó el diagnóstico correcto
de gota tofácea. Al volver a mirar el aspirado original con el uso de luz
polarizada, los médicos observaron cristales de urato y, en consecuencia,
revisaron el diagnóstico original.
Los formularios de divulgación proporcionados por los
autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
Agradecemos a los Dres. David Salonen y Laila Alshafai
por su ayuda con la interpretación de imágenes, la Dra. Si Kei (Sandy) Lou por
su ayuda con la preparación de las imágenes patológicas y todos los médicos que
ayudaron con el diagnóstico y tratamiento de este paciente.
Traducción de:
Looking Back
Lauren Glick, M.D., Laura A. Fitzpatrick, M.D., Allan
S. Detsky, M.D., Ph.D., and Raphael P. Rush, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2117782?query=featured_home
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