CASO CLÍNICO
Una mujer de 80 años ingresó en este hospital por
pancitopenia y la identificación de esquistocitos en un frotis de sangre
periférica.
Seis semanas antes de la admisión, desarrolló náuseas,
vómitos y diarrea, junto con escalofríos y fiebre subjetiva. Los síntomas se
resolvieron después de 4 días sin intervención específica, pero luego
desarrolló disfagia intermitente con alimentos sólidos y saciedad temprana.
Durante las siguientes 4 semanas, la paciente tuvo fatiga y mareos gradualmente
progresivos. La fatiga progresó hasta el punto de que ya no podía permanecer en
el trabajo más de unas pocas horas; se presentó a otro hospital para su
evaluación.
La paciente refería tenía fatiga constante y había
perdido 6 kg de peso durante un período de 5 semanas. En el examen, la
temperatura era de 38,9°C, el peso de 55,5 kg y el índice de masa corporal de
21,9. Los estudios de laboratorio revelaron pancitopenia y el examen de un
frotis de sangre periférica reveló esquistocitos. Los niveles de glucosa y
electrolitos en sangre eran normales, al igual que los resultados de las
pruebas de función renal y hepática; en la Tabla 1 se muestran otros resultados
de pruebas de laboratorio . Se obtuvieron estudios de imagen.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Una radiografía de tórax fue normal. La tomografía
computarizada (TC) de abdomen y pelvis, realizada tras la administración de
medio de contraste intravenoso y oral, reveló una pequeña hernia de hiato,
múltiples quistes simples en riñón derecho y masas pélvicas bilaterales
indeterminadas de 4,8 cm de diámetro en el lado derecho y 6,3 cm de diámetro en
el lado izquierdo ( Figura 1 ).
Figura 1. TAC de Abdomen y Pelvis.
Se administraron fluidos intravenosos y fue ingresada.
El segundo día de hospitalización, el nivel de hemoglobina disminuyó a 6,6 g
por decilitro y se transfundieron dos unidades de concentrados de glóbulos
rojos. La esofagogastroduodenoscopia reveló inflamación esofágica difusa con
exudados blancos en todo el esófago; el examen de los cepillados reveló
levadura compatible con candidiasis y se inició tratamiento con fluconazol.
Durante los siguientes 3 días de hospitalización
continuó sintiéndose mal, con fiebre persistente y limitación de la ingesta
oral por odinofagia, por lo que se continuó con la administración de fluidos
intravenosos. Los cultivos de sangre y orina no mostraron crecimiento. El día 5
de hospitalización, se inició la terapia empírica con doxiciclina debido a la
preocupación por una posible enfermedad transmitida por garrapatas.
En el día 6 de hospitalización, la saturación de
oxígeno disminuyó al 89 % respirando aire ambiente y luego aumentó al 94 %
cuando se administró oxígeno a través de una cánula nasal a una velocidad de 3
litros por minuto. La TC de tórax, realizada tras la administración de medio de
contraste intravenoso, reveló opacidades en vidrio deslustrado y engrosamiento
de septos interlobulillares, hallazgos compatibles con edema pulmonar, junto
con derrames pleurales bilaterales de pequeño a moderado tamaño. Se suspendió
la administración de líquidos intravenosos y se administró una dosis de
furosemida intravenosa.
El día 7 de hospitalización, la fiebre se resolvió
pero persistió la pancitopenia. El examen de un frotis de sangre periférica
reveló una cantidad moderada de esquistocitos, anisocitosis severa, plaquetas
grandes y una mayor cantidad de bandas sin blastos. Las pruebas de Coombs
directas e indirectas fueron negativas, al igual que las pruebas de ácido
nucleico para babesiosis y anaplasmosis. Los niveles sanguíneos de
electrolitos, glucosa, cobalamina, folato, homocisteína y anticardiolipina IgG
e IgM eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función
hepática y renal. Los resultados de las pruebas serológicas para el virus de
Epstein-Barr fueron consistentes con una infección previa. La citometría de flujo
de la sangre periférica mostró células mieloides fenotípicamente normales; hubo
un aumento en la cantidad de mieloblastos CD34+ atípicos, que representaron
menos del 1 % de los leucocitos y su significado clínico no estaba claro.
Se colocó un catéter tunelizado en la vena yugular
interna derecha y se inició recambio plasmático para el tratamiento de una
posible púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). También se inició nutrición
parenteral total, ya que la ingesta oral seguía limitada por la odinofagia.
En el día 8 de hospital, aumentó la ingesta oral de
alimentos blandos y líquidos. Un ecocardiograma transtorácico mostró tamaño y
función del ventrículo izquierdo normales, así como una válvula aórtica
levemente engrosada sin estenosis ni regurgitación; había trazas de
regurgitación mitral y tricuspídea. El día 9 del hospital, se sometió a un
intercambio de plasma adicional y fue trasladado a otro hospital para recibir
atención adicional.
En la evaluación en dicho hospital, refirió que su
nivel de energía había aumentado. Recordó que se había sentido un poco confusa
en el otro hospital, pero la confusión se había resuelto desde entonces. No
había tenido sangrado de las encías ni sangre en las heces ni en la orina. Otros
antecedentes médicos incluían hipertensión y dislipidemia. Los antecedentes
quirúrgicos incluían histerectomía a los 40 años de edad, sin sangrado vaginal
desde el procedimiento.
Un año antes, las pruebas de laboratorio de rutina
habían revelado trombocitopenia leve y anemia. Una biopsia de médula ósea
realizada en ese momento había revelado una médula ligeramente hipercelular con
hematopoyesis trilinaje en maduración pero con algunas anomalías eritroides y
megacariocitos hipercromáticos ocasionales; el análisis citogenético mostró una
pérdida de los cromosomas 3 y 5 y una ganancia del cromosoma 8 en el 65% de las
células. A partir de entonces, los hemogramas monitoreados cada 4 meses,
incluidos los 4 meses antes de esta presentación, se mantuvieron estables; los
resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
Figura 2. Muestra de sangre.
La tinción de Wright de un frotis de sangre periférica
muestra anisopoiquilocitosis con varios esquistocitos (flechas).
Los medicamentos incluían amlodipino, atorvastatina e hidroclorotiazida.
No refería alergias a medicamentos. Bebía alcohol ocasionalmente y no consumía
drogas ilícitas. Había fumado tabaco durante 50 años pero lo había dejado 5
años antes de esta presentación. Quedó viuda y vivía sola en Nueva Inglaterra;
su trabajo consistía en limpiar una iglesia varios días a la semana. Su hermana
había tenido cáncer de mama a los 30 años de edad, y un hermano había tenido
cáncer de testículo a una edad temprana y cáncer de hígado a los 55 años de
edad.
En el examen, la temperatura era de 36,8°C, la presión
arterial de 150/65 mm Hg, el pulso de 72 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno de 97% mientras que el
oxígeno se administraba a través de una cánula nasal a una tasa de 2 litros por
minuto. La paciente estaba alerta y orientada, y no parecía enferma. No había
petequias. No hubo sangrado en el sitio de colocación del catéter tunelizado en
la vena yugular interna derecha. El primer y segundo ruido cardíaco eran
normales; se escuchó un soplo sistólico grado 2/6 en el borde esternal inferior
izquierdo. El resto del examen físico fue normal.
El examen de un frotis de sangre periférica reveló
esquistocitos, anisocitosis y un recuento bajo de plaquetas, con presencia de
plaquetas grandes; los glóbulos blancos parecían normales y no había blastos (
Figura 2). Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas fueron
normales. Los niveles de cadenas ligeras kappa y lambda libres en suero estaban
aumentados, con una proporción normal. La detección de la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana fue negativa. El análisis de orina mostró
urobilinógeno 2+, sin bilirrubina, sangre, glucosa, cetonas, proteínas o nitratos;
la densidad y el pH eran normales. Se obtuvo consulta del servicio de
ginecología con respecto a las masas pélvicas bilaterales observadas en la TC
de abdomen y pelvis. Los niveles sanguíneos de CA 125, CA 19-9 y antígeno
carcinoembrionario fueron normales, y se recomendó seguimiento en la consulta
de ginecología para una evaluación adicional después del alta. En la Tabla 1 se
muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer de 80 años, en quien se había detectado
anemia y trombocitopenia 1 año antes, ingresó en otro hospital con un historial
de 5 semanas de fatiga y pérdida de peso. Se descubrió que tenía pancitopenia y
esquistocitos en un frotis de sangre periférica. El intercambio de plasma se
inició por un diagnóstico presunto de PTT. Al evaluar a un paciente con una
condición compleja que ya se sometió a una evaluación extensa y comenzó un
tratamiento para un diagnóstico presuntivo, existe el riesgo de sesgo de
anclaje. 1 Por lo tanto, daré un paso atrás y reevaluaré todos los detalles del
caso, asegurándome de no sobrepriorizar los datos que respaldan el diagnóstico
inicial.
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
Inicialmente se pensó que este paciente tenía PTT, una
microangiopatía trombótica asociada con una mortalidad de hasta el 90 % si no
se trataba. 2 Los pacientes con PTT se presentan con trombocitopenia grave,
anemia hemolítica intravascular Coombs negativa y disfunción de órganos diana
debido a la formación de trombos ricos en plaquetas en vasos pequeños.
La TTP fue descrita por primera vez en 1924 por el Dr.
Eli Moschcowitz, quien escribió que la afección se debía a "un veneno
poderoso... [con] propiedades tanto aglutinantes como hemolíticas". 3 En
1982, se determinó que la base fisiopatológica de la TTP era un defecto en la
descomposición de los multímeros ultragrandes del factor de von Willebrand, 4 y
en 2001, se descubrió que la enzima responsable de escindir estas moléculas
grandes del factor de von Willebrand era ADAMTS13 (una desintegrina y
metaloproteasa con repeticiones de trombospondina tipo 1, miembro 13). 5Las
manifestaciones clínicas de la PTT son el resultado de una actividad reducida
de ADAMTS13, lo que conduce a una disminución de la escisión del factor de von
Willebrand y a una fuerte adherencia de las plaquetas a los multímeros del
factor de von Willebrand por medio del receptor de glicoproteína Ib expresado
en la superficie de las plaquetas. 6,7
Los esquistocitos, que resultan del corte de glóbulos
rojos a través de hebras de fibrina en la microvasculatura, son un hallazgo por
excelencia, pero no patognomónico, en pacientes con PTT. El reconocimiento
rápido de la PTT es fundamental, y las herramientas de toma de decisiones
clínicas, como la puntuación PLASMIC 6, pueden ser útiles mientras están
pendientes los resultados de las pruebas de confirmación de los niveles de
actividad de ADAMTS13. El estándar de atención, que incluye intercambio de
plasma y tratamiento con dosis altas de glucocorticoides, puede salvar la vida
y, por lo tanto, debe iniciarse sin demora cuando existe una alta sospecha
clínica de PTT. 7,8
Sin embargo, varias características de la presentación
de este paciente no son consistentes con PTT. Con PTT, esperaría que el nivel
de haptoglobina en sangre fuera bajo o incluso indetectable, y estaba elevado
en esta paciente. Además, esperaría un nivel sanguíneo elevado de bilirrubina
indirecta y un índice de reticulocitos elevado, hallazgos consistentes con
destrucción de glóbulos rojos periféricos. El nivel de bilirrubina indirecta en
la sangre de este paciente era normal y el índice de reticulocitos (calculado
multiplicando el recuento de reticulocitos por el hematocrito y luego
dividiendo el producto por un hematocrito normal) fue de 0,65, un resultado
indicativo de un proceso hipoproliferativo más que destructivo periférico.
Además, esta paciente tenía pancitopenia, que no es un rasgo característico de
la PTT. A pesar de la identificación de esquistocitos en un frotis de sangre
periférica, Sospecho que hay una explicación alternativa para los síntomas y
hallazgos de laboratorio de este paciente. Mi siguiente paso para trabajar
hacia el diagnóstico más probable es examinar las posibles causas de su
pancitopenia.
PANCITOPENIA
El diagnóstico diferencial de la pancitopenia es
amplio y puede ser útil dividirlo en categorías.
Enfermedades Sistémicas
Las enfermedades sistémicas que conducen a un aumento
de los niveles circulantes de citocinas y hormonas inflamatorias (p. ej.,
interleucina-6, factor de necrosis tumoral α y hepcidina) pueden causar
supresión de la médula ósea. Sin embargo, esta paciente no tenía antecedentes
de una enfermedad sistémica, como un trastorno autoinmune o una infección
crónica, que pudiera causar una disminución en la producción de células
sanguíneas. Aunque esta paciente tenía una infección por cándida cuando se
presentó en el otro hospital, sospecho que esto fue una consecuencia de su
recuento bajo de glóbulos blancos, más que la causa.
Medicamentos y toxinas
La exposición a un medicamento o una toxina con
propiedades mielosupresoras puede provocar recuentos sanguíneos bajos. Este
paciente estaba tomando amlodipina, atorvastatina e hidroclorotiazida; ninguno
de estos medicamentos se asocia típicamente con pancitopenia. El consumo
excesivo de alcohol puede causar pancitopenia, pero la paciente bebía alcohol
solo ocasionalmente. Las drogas ilícitas pueden contener adulterantes que
causan citopenias (p. ej., levamisol en la cocaína), pero esta paciente no
tenía antecedentes de consumo de drogas ilícitas. Trabajaba como limpiadora y
era probable que tuviera exposición ocupacional a toxinas o productos químicos.
Es difícil saber qué efecto, si es que hubo alguno, tuvo esta exposición en su
presentación.
Destrucción periférica o secuestro de células
sanguíneas
La destrucción periférica o el secuestro de células
sanguíneas pueden provocar pancitopenia. Sin embargo, no hay evidencia clara de
laboratorio de destrucción de glóbulos rojos. La trombocitopenia inmune y la
neutropenia autoinmune pueden causar recuentos bajos aislados de plaquetas y
neutrófilos, respectivamente, pero ninguno de estos trastornos explicaría un
recuento bajo en las tres líneas celulares. La esplenomegalia puede provocar
leucopenia y trombocitopenia, pero el bazo de este paciente no estaba agrandado
y la esplenomegalia no explicaría la anemia.
Trastornos nutricionales
Las deficiencias nutricionales pueden resultar en una
producción deficiente de células sanguíneas. La vitamina B 12 y el folato son
necesarios para la síntesis de ADN, y la deficiencia de estos nutrientes hace
que las células se detengan en la fase S (fase de síntesis) del ciclo celular.
9 Los pacientes con deficiencia grave de vitamina B 12 o folato pueden
presentar megaloblastosis (asincronía nuclear-citoplasmática), pancitopenia y
un nivel elevado de lactato deshidrogenasa; de hecho, las características
clínicas pueden simular las de la leucemia mieloide aguda. 10,11
El cobre es un nutriente importante que juega un papel
crítico en la formación de células sanguíneas. La deficiencia de cobre debe
considerarse en la evaluación de pacientes con pancitopenia, especialmente
aquellos con antecedentes de cirugía bariátrica, enfermedad inflamatoria
intestinal o uso de suplementos de zinc. 12 Los niveles sanguíneos de vitamina
B 12 , folato y cobre eran normales en esta paciente, y aunque informó que
había perdido 6 kg de peso durante un período de 5 semanas, no esperaría que su
estado nutricional actual explicara su bajo recuentos de sangre
Mieloptisis
La mieloptisis es la infiltración de la médula ósea
por células no hematopoyéticas, lo que conduce a la interrupción de la
hematopoyesis normal o al desarrollo de fibrosis de la médula ósea. Las causas
de la mieloptisis incluyen tumores sólidos con metástasis en la médula ósea,
trastornos granulomatosos y de almacenamiento de lípidos y mielofibrosis
primaria. Esta paciente tenía antecedentes familiares extensos de cáncer,
incluido el cáncer de mama de aparición temprana en su hermana. Además,
presentó disfagia, pérdida de peso y masas pélvicas bilaterales. Se debe
considerar un diagnóstico de cáncer gástrico difuso hereditario; una mutación
germinal patógena en el gen supresor de tumores CDH1 (que codifica E-cadherina)
podría manifestarse como cáncer gástrico difuso en esta paciente y como cáncer
de mama en su hermana. 13La infiltración carcinomatosa de la médula ósea podría
explicar la pancitopenia de la paciente, y las masas pélvicas bilaterales
podrían ser tumores de Krukenberg de los ovarios. Sin embargo, la paciente no
tenía evidencia de anomalías gástricas en la evaluación endoscópica, un nivel
sanguíneo elevado de antígeno carcinoembrionario en las pruebas de laboratorio,
hallazgos que sugirieran enfermedad metastásica en las imágenes o hallazgos
compatibles con el cuadro leucoeritroblástico que se observa típicamente en
pacientes con mieloptisis en el examen de un frotis de sangre periférica. Por
lo tanto, es improbable un proceso infiltrativo de la médula ósea.
Anemia aplásica
La anemia aplásica es un término general que se
refiere a una "médula ósea vacía", que puede ser causada por
enfermedades autoinmunes, toxinas, infecciones o síndromes hereditarios de
insuficiencia de la médula ósea. Se caracteriza por una médula ósea hipocelular,
con ausencia de formas mieloides tempranas. Aunque las aberraciones
citogenéticas se pueden encontrar tanto en formas congénitas como adquiridas de
anemia aplásica, solo unos pocos genes se ven afectados típicamente, y la
amplitud de las mutaciones moleculares es menos extensa que la larga lista de
mutaciones impulsoras características del síndrome mielodisplásico (MDS). 14
¿Los resultados de la biopsia de médula ósea anterior
de este paciente, realizada 1 año antes de esta presentación, ayudan a evaluar
la posibilidad de anemia aplásica? La médula ósea no era hipocelular; de hecho,
era hiperplásico y tenía evidencia de displasia y múltiples anomalías
citogenéticas. Esta constelación de hallazgos sería muy inusual para la anemia
aplásica.
Por lo tanto, reformularía el caso de esta paciente
como una mujer de 80 años con antecedentes de pancitopenia y médula ósea
hiperplásica y displásica que presentó citopenias que empeoraron y células
anormales en un frotis de sangre periférica, hallazgos sugestivos de SMD.
Síndrome mielodisplásico
El SMD es una neoplasia mieloide primaria
caracterizada por citopenias de sangre periférica, displasia de la médula ósea,
proliferación clonal de células madre hematopoyéticas, anomalías moleculares
adquiridas recurrentes y riesgo de transformación a leucemia aguda. 15,16Cada
vez se reconoce más la importancia de las mutaciones conductoras moleculares
recurrentes en la patogenia de los SMD. Estas firmas clonales son importantes
para la estratificación del riesgo y también pueden ayudar a guiar la atención
clínica (p. ej., predecir la respuesta a la terapia dirigida). La biopsia
previa de médula ósea de esta paciente, realizada 1 año antes, muy probablemente
proporcionó evidencia de SMD, y su presentación actual probablemente refleja la
evolución de la enfermedad manifestada por el empeoramiento de las citopenias.
Se debe realizar una biopsia de médula ósea para descartar definitivamente la
progresión del SMD o la transformación a leucemia aguda.
ESQUISTOCITOS
¿Explicaría un diagnóstico de SMD los esquistocitos
que se identificaron en el frotis de sangre periférica de este paciente? Los
esquistocitos se asocian típicamente con destrucción microangiopática, que es
característica de TTP, síndrome urémico hemolítico mediado por complemento y
coagulación intravascular diseminada. Sin embargo, el hallazgo de esquistocitos
en un frotis de sangre periférica no es específico. Por ejemplo, pueden
aparecer fragmentos de glóbulos rojos en pacientes con sepsis
(independientemente de la coagulación intravascular diseminada) cuando la unión
de los glóbulos rojos al ADN bacteriano provoca la deformación de la membrana
de los glóbulos rojos. 17,18 También se han descrito esquistocitos en pacientes
con SMD, presumiblemente como resultado de una eritropoyesis ineficaz y una
mayor fragilidad de los glóbulos rojos. 19Por esta razón, creo que los
esquistocitos son una “pista falsa” en este caso que sesgó el diagnóstico
inicial hacia un proceso destructivo como PTT, en lugar de un problema de
producción como SMD.
En general, la historia de este paciente y la
presentación actual son consistentes con la progresión de SMD. Sospecho que la
prueba diagnóstica fue una biopsia repetida de médula ósea con análisis
citogenético y secuenciación de última generación.
Diagnóstico presuntivo
Síndrome mielodisplásico.
Discusión patológica
La prueba de diagnóstico en este caso fue una biopsia
de médula ósea. El examen de una muestra de biopsia central de médula ósea
reveló una celularidad del 50 al 60% con elementos mieloides desplazados a la
izquierda y megacariocitos atípicos. Los megacariocitos tomaron una variedad de
formas morfológicas anormales, que van desde pequeñas formas hipolobuladas hasta
formas más grandes con núcleos hipercromáticos complejos ( Figura 3 ). Había
células inmaduras grandes dispersas con núcleos agrandados, cromatina
vesicular, nucléolos prominentes y citoplasma escaso, características
sugestivas de blastos. La inmunotinción de CD34 y CD117 de la muestra de médula
ósea confirmó la presencia de mieloblastos, que representaron aproximadamente
el 10 % de la celularidad total de la médula.
Figura 3. Muestras de médula ósea.
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de
biopsia central de la médula ósea (Panel A) muestra megacariocitos anormales,
que incluyen pequeñas formas hipolobuladas así como formas más grandes con
núcleos hipercromáticos (flechas). Inmunotinción CD34 de la muestra (Panel B) muestra
una mayor cantidad de mieloblastos positivos en la médula ósea. Un gráfico que
muestra los resultados de la citometría de flujo de la médula ósea la fila con
respecto a la expresión de CD34 y CD117 (Panel C) indica una mayor cantidad de
mieloblastos CD34+ CD117+ (en azul). La citometría de flujo se realizó con los
antígenos conjugados peridinina clorofila proteína complejo (PerCP) y
aloficocianina (APC).
El examen de un frotis de aspirado reveló 7,5% de
blastos con maduración mieloide desplazada a la izquierda. La maduración
eritroide se caracterizó por displasia leve con gemación nuclear e
irregularidades y por asincronía nuclear-citoplasmática. El examen de un frotis
de sangre periférica reveló pancitopenia con anisopoiquilocitosis, con una
variedad de formas morfológicas de glóbulos rojos atípicos, incluidos los
esquistocitos ( Figura 2 ). Se observaron plaquetas gigantes ocasionales.
Algunos neutrófilos maduros mostraron hipogranulación e hipolobación. Se
identificó un blasto raro con un núcleo agrandado, cromatina finamente
dispersa, nucléolo prominente y escaso citoplasma basófilo.
La citometría de flujo de la médula ósea reveló
mieloblastos al 6 % con el siguiente inmunofenotipo: CD13+ CD33+ MPO+/− CD34+
CD117+ HLA-DR+. No hubo evidencia de una población anormal de células B o
células T. Las pruebas citogenéticas adicionales de la médula ósea revelaron un
cariotipo complejo con trisomía 8, monosomía 5 y una deleción 5q. Un panel de
hibridación in situ con fluorescencia específico para MDS confirmó la deleción
5q. La secuenciación de última generación identificó las siguientes variantes:
DNMT3A c.2644C→T (p.Arg882Cys) con una frecuencia alélica del 36,8 %, TP53
c.646G→A (p.Val216Met) con una frecuencia alélica del 16,0 % y TP53 c .427G→A (p.Val143Met)
a una frecuencia alélica del 29,4%. Tanto DNMT3A (que codifica la ADN
metiltransferasa 3α) como TP53(que codifican la proteína tumoral p53) se
consideran mutaciones impulsoras que confieren un pronóstico adverso. 20
Cabe destacar que el nivel de actividad de ADAMTS13
del paciente era normal (76 %; valor de referencia, ≥70). Este hallazgo
argumenta en contra de un diagnóstico de PTT.
En resumen, este paciente tenía una médula ósea
hipercelular (en comparación con la que se observa en personas sanas de la
misma edad), con displasia multilinaje y una mayor cantidad de blastos. Había
una población anormal de esquistocitos y otras formas morfológicas de glóbulos
rojos atípicos, un hallazgo que rara vez se ha descrito en pacientes con
neoplasias mieloides como MDS. 19,21-23 Los hallazgos morfológicos,
inmunofenotípicos, citogenéticos y moleculares generales son consistentes con
una neoplasia mieloide mejor clasificada como síndrome mielodisplásico con
exceso de blastos 2 (MDS-EB2).
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
SÍNDROME MIELODISPLÁSICO CON EXCESO DE BLASTOS 2.
Discusión del manejo
La paciente fue dada de alta de este hospital y su
atención se reanudó localmente, en el hospital donde se había presentado
inicialmente. Su puntuación en el Sistema Internacional de Puntuación de
Pronóstico Revisado (IPSS-R) fue de 7,5 (rango de referencia, 0 a 4,0), que se
considera de alto riesgo y se asocia con una mediana de supervivencia general
de 0,8 años. Aunque no se pudieron ofrecer terapias curativas, el paciente optó
por continuar con la terapia paliativa estándar con azacitidina intravenosa, un
inhibidor de la metilación del ADN.
Después de tres ciclos de terapia, los recuentos
sanguíneos del paciente mejoraron, con resolución de la neutropenia y no se
necesitaron transfusiones de sangre. Un frotis de sangre periférica continuó
mostrando algunos esquistocitos.
Después de 6 meses de tratamiento, se desarrolló una
pancitopenia progresiva y luego se administraron transfusiones de sangre. Una
nueva biopsia de médula ósea reveló progresión de la enfermedad; la muestra de
biopsia central mostró 15 % de blastos, un aumento del 10 % de blastos visto en
la muestra de biopsia central anterior. Se continuó tratamiento con azacitidina
intravenosa.
Nueve meses después del diagnóstico de SMD, desarrolló
debilidad y dificultad para respirar. La paciente fue evaluada en el hospital
local, donde recibió el diagnóstico de exacerbación aguda de insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección conservada y fiebre neutropénica. Se inició
tratamiento antibiótico de amplio espectro por fiebre neutropénica, pero no se
identificó fuente de infección. Su estado clínico no mejoró y fue evaluada por
el equipo de cuidados paliativos. La paciente decidió que ya no deseaba seguir
con una atención agresiva en el hospital o continuar con el tratamiento de sus
problemas cardíacos y hematológicos agudos subyacentes. Su principal deseo era
ir a casa y pasar tiempo con su familia. Por lo tanto, de acuerdo con sus
deseos, la paciente fue dada de alta con servicios de hospicio. Murió en paz
varias semanas después,
DIAGNOSTICO FINAL
SÍNDROME MIELODISPLÁSICO.
Traducción de:
“An 80-Year-Old Woman with Pancytopenia”
Rebecca K. Leaf, M.D., Ranjodh S. Dhami, M.D., Nancy
S. Chun, M.D., and Robert Ta, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201232?query=featured_home
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