Una mujer de 56 años ingresó en este hospital en la primavera de 2020, durante el aumento inicial de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) en Boston, debido a fiebre, mialgias, diarrea y tos seca.
Seis semanas antes de este ingreso, había tenido
contacto con una persona con infección confirmada por coronavirus 2
(SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo. En ese momento, no tenía
ningún síntoma compatible con Covid-19 y no se le hizo la prueba de SARS-CoV-2.
Cuatro semanas antes de esta admisión, de acuerdo con
las recomendaciones estatales del Departamento de Salud Pública, la paciente
comenzó a aislarse en casa con su hijo adolescente, a trabajar desde casa y a
recibir entregas de comestibles. Dos semanas antes de este ingreso, ella y su
hijo salieron de casa por unas horas para comer al aire libre y pasar tiempo en
una zona boscosa; por lo demás, se quedaron en casa.
Seis días antes de esta admisión, desarrolló fiebre,
escalofríos y mialgias. Al día siguiente, se presentó diarrea acuosa. La
temperatura del paciente medida en su domicilio fue de 38,3°C; la fiebre
persistió a pesar de la administración intermitente de paracetamol. Tres días
antes de este ingreso, desarrolló un dolor de cabeza frontal, junto con una tos
seca que se asoció con un episodio de dolor torácico autolimitado. El hijo de la
paciente no había tenido síntomas, excepto por un episodio autolimitado de
diarrea 2 semanas antes de que se desarrollaran los síntomas de la paciente. El
día del ingreso la paciente continuaba con fiebre, por lo que acudió al
servicio de urgencias de este hospital para valoración.
En el servicio de urgencias, refirió mialgias, cefalea
y tos persistentes. No tenía náuseas, vómitos, erupción cutánea, dificultad
para respirar o anosmia. No tenía antecedentes médicos reseñables y no tomaba
medicamentos. Era alérgica a la amoxicilina, con una reacción desconocida. No fumaba
tabaco y rara vez bebía alcohol; ella no usaba drogas ilícitas. Residía en un
área urbana de Nueva Inglaterra y había viajado a Canadá 6 meses antes de este
ingreso. Tenía un gato como mascota; no hubo otro contacto con animales.
En el examen, parecía ansiosa, pero respiraba sin
dificultad. La temperatura era de 38,9°C, la presión arterial de 121/64 mm Hg,
la frecuencia cardíaca de 124 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de
16 por minuto y la saturación de oxígeno del 95% en reposo y del 98%
deambulando, ambos mientras estaba respirando aire ambiente. Estaba alerta y
orientada en tiempo, lugar y persona. No había déficits neurológicos focales ni
meningismo. Las mucosas estaban secas. El primer y segundo ruidos cardíacos
eran normales, sin ruidos ni soplos adicionales. Había ruidos respiratorios
vesiculares. El abdomen era blando y no doloroso, sin hepatoesplenomegalia. No
había erupción. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la
Tabla 1 .
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La radiografía de tórax reveló volúmenes pulmonares
bajos, sin evidencia de neumonía o edema pulmonar.
La prueba de ácido nucleico de SARS-CoV-2 de una
muestra nasofaríngea fue negativa, al igual que las pruebas de adenovirus,
metapneumovirus humano, virus de influenza tipos A y B, virus de parainfluenza
tipos 1 a 4, virus sincitial respiratorio, rinovirus humano y enterovirus ,
Bordetella pertussis , B. parapertussis , Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma
pneumoniae. Los hemocultivos fueron negativos. El análisis de orina fue
negativo para esterasa leucocitaria y nitritos. El nivel de procalcitonina fue
de 0,36 ng por mililitro (rango de referencia, 0,00 a 0,08). Se administraron
líquidos intravenosos y paracetamol, y la frecuencia cardíaca disminuyó a 93
latidos por minuto. La paciente ingresó en este hospital debido a la
preocupación de que tuviese Covid-19.
En el segundo día de hospitalización, tuvo diarrea,
dolor de cabeza y tos constantes, además de fatiga. La temperatura era de
40,2°C, la presión arterial de 115/64 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 89
latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba aire
ambiente. Se continuó con la administración de líquidos intravenosos. La prueba
de ácido nucleico de SARS-CoV-2 de una segunda muestra nasofaríngea fue
negativa. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla
1 . En el tercer día de hospitalización, la temperatura era de 38,7°C.
La tomografía computarizada (TC) del tórax, realizada
sin contraste intravenoso, reveló engrosamiento del tabique interlobulillar,
opacidades leves en vidrio esmerilado en las bases pulmonares y pequeños
derrames pleurales bilaterales ( Figura 1 ).
Figura 1. TAC de Tórax.
Imagen axial en una ventana de pulmón (Panel A)
muestra engrosamiento septal lobulillar (flechas) y opacidades en vidrio
deslustrado leves (punta de flecha) en los lóbulos inferiores. Una imagen axial
en una ventana mediastínica al mismo nivel (Panel B), muestra pequeños derrames
pleurales bilaterales (asteriscos).
Durante los siguientes 3 días, la paciente tuvo
mialgias, dolor de cabeza y tos continuos. La fiebre persistió y la saturación
de oxígeno se mantuvo normal. La prueba de antígenos en orina para legionella y
Streptococcus pneumoniae fue negativa, al igual que la detección del virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 y la prueba de ácido nucleico de una
muestra de sangre para citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. Los
hemocultivos permanecieron negativos.
En el séptimo día de hospitalización, la diarrea se
resolvió, pero persistieron la fiebre, las mialgias, el dolor de cabeza y la
tos. El examen físico se mantuvo sin cambios, con una saturación de oxígeno
normal durante la deambulación.
La radiografía de tórax no mostró neumonía.
El nivel de procalcitonina fue de 0,57 ng por
mililitro; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio
. Se administró levofloxacino. En el octavo día de hospitalización, la fiebre
cedió pero persistieron el dolor de cabeza y la fatiga.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 56 años se presentó con fiebre, tos no
productiva, mialgias, hepatitis, trombocitopenia, niveles elevados de
marcadores inflamatorios en la sangre y opacidades en vidrio esmerilado en la
TC de tórax, y su presentación ocurrió durante la primera oleada de la
Covid-19. 19 pandemia. La pregunta más relevante para el equipo de salud fue si
este paciente tenía Covid-19. En ese momento, sabíamos muy poco sobre la
infección por SARS-CoV-2, y estábamos usando pruebas de diagnóstico viral
tempranas que habían sido autorizadas para uso de emergencia por la
Administración de Alimentos y Medicamentos, pero que no tenían un historial
establecido para determinar el rendimiento en un amplio espectro de pacientes.
La probabilidad previa a la prueba de Covid-19 en este paciente aumentó por el
historial de exposición conocida al SARS-CoV-2.
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS DURANTE UNA PANDEMIA
La base de la toma de decisiones clínicas se basa en
una historia clínica y un examen físico completos, seguidos de la
interpretación de los estudios de laboratorio y de imágenes. Estos datos
respaldan el desarrollo de un diagnóstico diferencial, que guía al equipo de
tratamiento en la realización de más estudios para determinar el diagnóstico
correcto y, en última instancia, conduce al desarrollo de un plan de
tratamiento.
¿Cómo se modula este enfoque tradicional durante una
pandemia, cuando una gran cantidad de pacientes presentan la misma enfermedad?
En otras palabras, cuando el diagnóstico esperado durante la pandemia es
Covid-19, ¿cómo y cuándo consideramos diagnósticos alternativos? Cuando el
volumen total de pacientes aumenta considerablemente, hay una tendencia a usar
atajos mentales para llegar a un diagnóstico. Esta técnica que ahorra tiempo se
puede utilizar para brindar atención a un mayor número de pacientes, pero este
enfoque tiene un costo.
Hay dos sistemas cognitivos independientes para la
toma de decisiones: el sistema 1 (pensamiento rápido) y el sistema 2
(pensamiento lento). 1 Tendemos a confiar en el sistema 1 para tomar decisiones
rápidas e instintivas. En este sistema se valora la velocidad sobre la
precisión, por lo que utilizamos heurísticas para simplificar la información.
El Sistema 1 funciona mejor cuando el diagnóstico oportuno es importante y las
consecuencias de cometer un error son pequeñas. Por el contrario, confiamos en
el sistema 2 para esfuerzos más lentos y conscientes. En este sistema, la
precisión se valora sobre la velocidad, por lo que nos tomamos el tiempo para
evaluar la evidencia y utilizar algoritmos. El Sistema 2 funciona mejor cuando
el diagnóstico oportuno es relativamente menos importante y las consecuencias
de cometer un error son grandes.
¿Qué sistema utilizan los diagnosticadores? Ambas
cosas. Al abordar problemas del mundo real, tomar decisiones rápidas,
instintivas y basadas en el instinto (con el sistema 1) puede conducir a una
respuesta incorrecta, pero aplicar metódicamente el método científico a cada
situación (con el sistema 2) puede generar respuestas tardías a problemas de
rutina cotidiana. Es importante que los médicos reconozcan qué sistema se está
utilizando, evaluar continuamente el resultado y cambiar las estrategias de
toma de decisiones si el resultado no es el ideal.
SESGO COGNITIVO EN LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
Además de reconocer los sistemas utilizados para la
toma de decisiones, los médicos deben ser conscientes del sesgo cognitivo en la
medicina diagnóstica. Los tipos de sesgo cognitivo incluyen el anclaje, el
sesgo de verificación, el sesgo de disponibilidad y el cierre prematuro. 2
Anclaje y representación de problemas
La representación del problema ha ganado popularidad
como un dispositivo de encuadre que es útil para transmitir información crítica
sobre un caso a otros miembros del equipo. 3 Inherente a la representación del
problema es la decisión de resaltar ciertas características de un caso mientras
se elige minimizar o excluir otros datos que se perciben como menos relevantes.
Esto introduce el potencial de anclaje, que es la tendencia a fijarse en las
características clave de la presentación de un paciente al principio del
proceso de diagnóstico, sin ajustar el diagnóstico diferencial sobre la base de
otra información disponible.
En este caso, basarnos en cuatro hallazgos clave
(fiebre, mialgias, tos y opacidades en vidrio deslustrado en la TC de tórax)
podría llevarnos a centrarnos en el diagnóstico de covid-19. Sin embargo, no
estaríamos considerando otras pistas potencialmente importantes, como niveles
elevados de aminotransferasa y trombocitopenia; cualquier diagnóstico
provisional que se base únicamente en la presencia de fiebre, mialgias, tos y
opacidades en vidrio esmerilado no brinda una explicación adecuada para estas anomalías
de laboratorio. En el momento de la presentación de esta paciente, el potencial
de anclaje se vio mitigado por nuestra falta de familiaridad con la amplitud de
las presentaciones de Covid-19.
Sesgo de verificación
El sesgo de averiguación es un pensamiento moldeado
por expectativas previas. En pocas palabras, ves lo que quieres ver. En su
forma más extrema, este tipo de sesgo cognitivo puede conducir a la creación de
estereotipos. En este caso, el sesgo de verificación podría llevarnos a pensar
que la exposición al SARS-CoV-2 que se había producido 6 semanas antes de la
presentación es un factor de riesgo y una pista diagnóstica, y por tanto, a
concluir que el paciente probablemente tiene Covid-19.
Sesgo de disponibilidad
El sesgo de disponibilidad ocurre cuando la
probabilidad percibida de una enfermedad se basa en la facilidad con la que la
enfermedad viene a la mente. Por lo tanto, puede conducir a un diagnóstico
rápido. La experiencia reciente con una enfermedad puede aumentar las
posibilidades de que se vuelva a realizar el diagnóstico. Durante los primeros
días de la pandemia, cuando la mayoría de los pacientes ingresados en el
hospital tenían covid-19, había muchas oportunidades para este tipo de error de
diagnóstico. De hecho, este tipo de sesgo cognitivo puede conducir a una
"visión de túnel", con la minimización de otras posibilidades de
diagnóstico. La siguiente declaración es un ejemplo de sesgo de disponibilidad:
"Hemos visto muchos pacientes con Covid-19 esta semana, por lo que este
paciente probablemente también lo tenga".
Cierre prematuro
El cierre prematuro se refiere a llegar a una
conclusión y detener la evaluación diagnóstica demasiado pronto en el proceso
diagnóstico, en cuyo caso es posible que no se exploren posibilidades alternativas
y se realice un diagnóstico erróneo. Este tipo de sesgo cognitivo puede
volverse más común cuando el tiempo para el trabajo clínico es limitado. Una de
las mejores formas de evitar el cierre prematuro es desarrollar un diagnóstico
diferencial. Todavía se puede establecer el diagnóstico más probable, pero
también se enumeran otros diagnósticos relevantes. Esta estrategia es
particularmente útil cuando la enfermedad del paciente se desvía del curso
esperado con un diagnóstico dado. La siguiente declaración es un ejemplo de
cierre prematuro: “Después de revisar su TAC de tórax, creo que tiene neumonía
por Covid-19; no necesitamos enviar más pruebas”.
CONSIDERANDO COVID-19 EN ESTE PACIENTE
Esta paciente se presentó durante la primera oleada de
la pandemia de Covid-19, pero ¿tiene una presentación típica de Covid-19? En
medicina clínica, nos basamos en datos de muchos casos para establecer qué es
"típico" y "atípico" ( Figura 2 ). A medida que adquirimos
más experiencia, con más casos ingresando a nuestra base de datos mental,
tendemos a ver muchos casos típicos y podemos comenzar a identificar los
atípicos. Finalmente, hemos visto suficientes casos para reconocer y manejar
presentaciones típicas y atípicas de cualquier enfermedad clínica. Este es el
principio que subyace en la educación médica de posgrado. Durante la pasantía,
la residencia y la capacitación de becarios, estamos expuestos a una gran
cantidad de casos para que podamos dominar nuestra comprensión de los casos
típicos y reconocer los casos atípicos.
Figura 2. Distribución de las presentaciones típicas y
atípicas de la enfermedad clínica.
¿En qué se diferencia el Covid-19? Durante los
primeros días de la pandemia, los trabajadores de la salud comenzaron a
establecer descripciones de casos típicos y atípicos. La descripción de los
casos típicos fue lo primero y luego se describieron variaciones importantes.
Nuestra falta de conocimiento sobre el Covid-19 al momento de la presentación
de este paciente dificultó el proceso de diagnóstico. En ese momento, habíamos
comenzado a definir las características típicas de Covid-19 pero no teníamos
suficiente experiencia o conocimiento para definir las características
atípicas. Aunque esta paciente presentó varios hallazgos sugestivos de
Covid-19, no todas las características de su enfermedad eran típicas de esta
infección. Por lo tanto, necesitábamos investigar si este paciente tenía un
caso atípico de Covid-19. En este punto del proceso de diagnóstico, no podíamos
descartar esta posibilidad.
CONSIDERACIONES DE DIAGNÓSTICO ADICIONALES
A medida que obtuvimos más información sobre el curso
clínico del paciente, el equipo reconoció que nuestro diagnóstico provisional
probablemente era producto del sistema 1 de pensamiento (pensamiento rápido).
Además, se abordaron el anclaje, el sesgo de verificación, el sesgo de
disponibilidad y el cierre prematuro. Una revisión de su curso clínico nos
llevó a desarrollar un diagnóstico diferencial. En este punto, consideramos
diagnósticos adicionales, incluidas infecciones bacterianas, virales y
transmitidas por garrapatas.
Infecciones bacterianas
Legionella pneumophila puede causar neumonía. La
transmisión del patógeno generalmente ocurre a través de la aerosolización de
agua o suelo contaminados. En pacientes con legionelosis, las características
clínicas incluyen síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea).
También se observan con frecuencia niveles elevados de aminotransferasa e
hiponatremia. Esta paciente tenía diarrea y niveles elevados de
aminotransferasa, pero tenía un nivel de sodio normal. Cuando no se trata, la
legionelosis puede progresar a neumonía multifocal, que no se observó en esta
paciente.
S. pneumoniae es el patógeno bacteriano adquirido en
la comunidad más común que causa neumonía. Los pacientes suelen presentar tos,
dificultad para respirar y fiebre y escalofríos subjetivos. S. pneumoniae causa
un exudado neutrofílico en el pulmón, lo que típicamente conduce a la presencia
de infiltrados lobulares en la radiografía de tórax y la detección de estertores
en el examen físico. En la mayoría de los pacientes se observa un recuento
elevado de glóbulos blancos. La leucopenia, que estaba presente en esta
paciente, generalmente se asocia con una enfermedad grave, lo que no sería
consistente con las otras características de su presentación.
Infecciones virales
Cuando un paciente presenta fiebre, hepatitis y
trombocitopenia, se deben considerar las causas virales. Además de investigar
el Covid-19, debemos incluir en el diagnóstico diferencial el VIH, el citomegalovirus,
el virus de Epstein-Barr y la infección por adenovirus y las hepatitis virales
agudas (hepatitis A, B y E). Las presentaciones clínicas de estas enfermedades
virales tienden a ser inespecíficas. No hay hallazgos de diagnóstico en el
examen físico que puedan usarse para distinguir estas infecciones virales entre
sí, especialmente durante las primeras etapas de la enfermedad. Por lo tanto,
los diagnósticos deben establecerse mediante pruebas de laboratorio.
Infecciones transmitidas por garrapatas
Aunque la presentación clínica de esta paciente es
consistente con una infección transmitida por garrapatas y ella informó que
había pasado un tiempo en un área boscosa, ¿deberíamos realmente considerar
esta posibilidad a principios de la primavera en Nueva Inglaterra? Los días más
cálidos, el aumento de las precipitaciones y las desviaciones del clima
estacional típico son efectos clave del cambio climático que aumentan el riesgo
de enfermedades transmitidas por garrapatas. 4 Estos factores influyen en la
abundancia de garrapatas y su actividad. La invasión continua de humanos en
bosques y áreas verdes previamente deshabitadas también aumenta el riesgo de
infecciones transmitidas por garrapatas. Estas observaciones muestran los
efectos adversos del cambio climático en la salud humana. 5
Si esta paciente tiene una infección transmitida por
garrapatas, ¿podemos predecir cuál? Las pistas clínicas y los valores de
laboratorio iniciales pueden ser útiles, pero no son diagnósticos. La
enfermedad de Lyme es una posible causa de la enfermedad de este paciente, pero
la hepatitis, la trombocitopenia y la ausencia de una erupción hacen que este
diagnóstico sea poco probable. Cabe señalar que se observa exantema en el 80%
de los pacientes con enfermedad de Lyme 6 , por lo que su ausencia no descarta
la enfermedad. Otra posibilidad es la babesiosis, que es causada por el
parásito intraeritrocitario Babesia microti . Esta infección suele dar lugar a
una anemia profunda, que no estaba presente en este paciente.
La anaplasmosis, que es causada por la bacteria
Anaplasma phagocytophilum , generalmente provoca hepatitis, trombocitopenia y
fiebre, todas las cuales fueron características de la presentación de este
paciente. Muchos síntomas que ocurren en pacientes con anaplasmosis, como
fiebre, malestar, mialgias, dolor de cabeza y escalofríos, también pueden
ocurrir en pacientes con enfermedades virales comunes, como influenza y
covid-19. Aunque ningún síntoma es específico de la anaplasmosis, la
oportunidad de haber estado expuesto a las garrapatas es una característica
importante del historial del paciente que debe investigarse. Casi el 90% de los
casos de anaplasmosis ocurren en ocho estados: Nueva York, Connecticut,
Massachusetts, New Hampshire, Vermont, Maine, Minnesota y Wisconsin. 7El
período de incubación oscila entre 5 y 21 días. La leucopenia está presente en
la mayoría de los pacientes; el recuento de glóbulos blancos en este paciente
estaba cerca del extremo inferior del rango normal. Ningún hallazgo en la TC de
tórax es específico de anaplasmosis. Los hallazgos de la TC observados en este
caso (engrosamiento del tabique interlobulillar, opacidades en vidrio
deslustrado y derrames pleurales) son inespecíficos y se pueden observar con
una amplia gama de infecciones atípicas, así como con causas no infecciosas. La
principal contribución de los hallazgos de imagen en este caso fue ayudar a
descartar otras posibles explicaciones de los síntomas del paciente, como la
neumonía bacteriana típica.
La ehrlichiosis humana puede simular la anaplasmosis,
pero un tercio de los pacientes con ehrlichiosis tienen una erupción
maculopapular o petequial, que no estaba presente en esta paciente. Además, es
menos probable que la ehrlichiosis se asocie con trombocitopenia que la
anaplasmosis granulocítica humana. Sobre la base de la constelación de estos
hallazgos, superé mi sesgo hacia el Covid-19 y consideramos que la infección
transmitida por garrapatas, en particular la anaplasmosis, era el diagnóstico
más probable en este paciente. Para establecer este diagnóstico, realizamos
pruebas adicionales, incluidas pruebas de sangre para detectar anticuerpos
contra la enfermedad de Lyme, un examen de frotis de sangre gruesos y delgados
para detectar babesia y pruebas de ácido nucleico para detectar ADN de A.
phagocytophilum .
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
INFECCIÓN TRANSMITIDA POR GARRAPATAS MÁS CONSISTENTE
CON ANAPLASMOSIS.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
La prueba de diagnóstico en este caso fue la detección
de ADN de A. phagocytophilum en la sangre mediante análisis de reacción en
cadena de la polimerasa en tiempo real e hibridación de ADN. Las especies de
Ehrlichia que causan la ehrlichiosis humana, una infección transmitida por
garrapatas muy similar a la anaplasmosis, no se detectaron en la misma muestra
con el uso del mismo método. Un examen de frotis de sangre gruesos y delgados
fue negativo para parásitos de babesia. Las pruebas anteriores de amplificación
de ácido nucleico de dos muestras nasofaríngeas obtenidas por separado no
revelaron ARN del SARS-CoV-2 detectable.
La anaplasmosis es una infección zoonótica. El
patógeno se transmite principalmente a través de la picadura de la garrapata Ixodes
scapularis o I. pacificus. La distribución geográfica de la infección sigue la
de sus vectores, con casos que ocurren predominantemente en las regiones del
noreste, medio oeste y noroeste del Pacífico de los Estados Unidos y el sur de
Canadá. 7 La incidencia suele alcanzar su punto máximo en los meses de verano,
cuando las garrapatas están más activas. 7
En pacientes con anaplasmosis, el espectro de la
enfermedad varía desde una infección asintomática hasta una enfermedad grave
que requiere cuidados intensivos. 8,9 La mayoría de los pacientes presentan
fiebre, dolor de cabeza y mialgias; también se ha informado tos. 8,10 Las
anomalías de laboratorio comunes incluyen leucopenia, trombocitopenia y niveles
elevados de aminotransferasa. 8-10 El diagnóstico a menudo se hace con el uso
de pruebas de amplificación de ácido nucleico de la sangre, porque esta prueba
tiene mayor sensibilidad y especificidad que otros métodos durante la infección
aguda. 11,12 Las pruebas serológicas también están disponibles, pero son más
útiles para confirmar una infección reciente durante la convalecencia, ya que
tienen menor sensibilidad durante la infección temprana. 9,11,12Finalmente, la
identificación de mórulas en neutrófilos en un frotis de sangre periférica
también es diagnóstico de anaplasmosis; sin embargo, el microscopista debe
tener la experiencia para diferenciar con precisión estas estructuras de otros
elementos intracitoplasmáticos dentro de las células. 8,12 Dados estos
requisitos técnicos, el diagnóstico mediante el examen de un frotis de sangre
periférica no se realiza de forma rutinaria en la mayoría de los laboratorios
clínicos.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
INFECCIÓN POR ANAPLASMA PHAGOCYTOPHILUM .
DISCUSIÓN DEL MANEJO
La doxiciclina sigue siendo el tratamiento de primera
línea para la anaplasmosis, con ciclos de tratamiento que van de 7 a 10 días.
10 La rifampicina también se ha utilizado con éxito como terapia alternativa
cuando los agentes antibióticos de tetraciclina están contraindicados. 10 Los
síntomas generalmente se resuelven dentro de las 24 a 48 horas posteriores al
inicio de la terapia con antibióticos; no se sabe que ocurra una infección
crónica. 8,10
Con la aparición de Covid-19 en el área de Boston en
el momento de la presentación de esta paciente, Covid-19 ocupaba un lugar alto
en el diagnóstico diferencial de esta paciente, dado su síndrome clínico. Las
pautas actuales de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América
recomiendan la prueba de amplificación de ácido nucleico de SARS-CoV-2 de una
muestra del tracto respiratorio superior en pacientes con síntomas compatibles
con Covid-19, porque esta prueba tiene alta sensibilidad y especificidad para
la detección de SARS -ARN de CoV-2. 13La prueba de una muestra nasofaríngea
tiene una sensibilidad superior al 90 % en pacientes sintomáticos que se
analizan dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas; hay una
disminución precipitada en la sensibilidad cuando los pacientes son evaluados
más tarde en el curso de la enfermedad, a medida que disminuye la carga viral
en el tracto respiratorio superior. 14
Se ha informado que la probabilidad de repetir la
prueba de amplificación de ácido nucleico del SARS-CoV-2 en pacientes con una
prueba inicial negativa es baja (3 %). 15 Sin embargo, dadas las implicaciones
para el control de infecciones y la salud pública de una prueba positiva, se
recomienda repetir la prueba de amplificación de ácido nucleico del SARS-CoV-2,
preferiblemente con una muestra del tracto respiratorio inferior, entre 24 y 48
horas después de la prueba inicial. Prueba negativa cuando exista sospecha
clínica intermedia o alta de Covid-19. 16 Aunque la prueba de amplificación de
ácido nucleico del SARS-CoV-2 de una muestra del tracto respiratorio inferior
tiene una mayor sensibilidad que la prueba de una muestra del tracto
respiratorio superior, 17La prueba repetida a menudo se realiza con una muestra
del tracto respiratorio superior por motivos prácticos: muchos pacientes no
pueden expectorar esputo, el equipo de protección personal necesario para
obtener muestras más invasivas ha sido limitado durante la pandemia y no todos
los laboratorios clínicos tienen un SARS- validado. Ensayo de ARN CoV-2 para
muestras del tracto respiratorio inferior. dieciséis
En este caso, el paciente tuvo dos pruebas de
amplificación de ácido nucleico de SARS-CoV-2 negativas de muestras
nasofaríngeas realizadas con 24 horas de diferencia. Dada la prueba de ácido
nucleico positiva para anaplasma, el alto valor predictivo negativo de las dos
pruebas negativas de Covid-19 y las características de su presentación que no
encajaban con un caso típico de Covid-19 (hepatitis y trombocitopenia),
podríamos descartar Covid-19 como diagnóstico en este caso.
Seguimiento
La prueba de ácido nucleico para A. phagocytophilumEl
ADN fue positivo el día 11 de hospitalización y el tratamiento empírico con
levofloxacina se cambió a una terapia de primera línea con doxiciclina. Ese
día, el paciente no tenía fiebre y fue dado de alta a su casa con un plan para
completar un ciclo de doxiciclina de 10 días. La prueba de la enfermedad de
Lyme para la coinfección por artrópodos sería una parte apropiada del estudio
de diagnóstico en este caso. Sin embargo, la doxiciclina puede tratar tanto la
anaplasmosis como la enfermedad de Lyme que no afecta al sistema nervioso
central. Por lo tanto, los resultados de las pruebas serológicas adicionales no
habrían cambiado el plan de tratamiento para este paciente, por lo que no se
realizaron dichas pruebas. Después del tratamiento, los resultados de las
pruebas de función hepática se normalizaron y, aunque el paciente informó
fatiga persistente, este síntoma predominante continuó disminuyendo durante los
meses siguientes.
DIAGNOSTICO FINAL
ANAPLASMOSIS.
Traducción de:
“A 56-Year-Old Woman with Fever, Myalgias, Diarrhea,
and Cough”
Jatin M. Vyas, M.D., Ph.D., Alison C. Castle, M.D.,
Patrick P. Bourgouin, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115846
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