Mujer de 54 años con episodios de hinchazón...

 

Presentación de Caso

Una mujer de 54 años con antecedentes de hinchazón episódica de brazos, manos y pies fue evaluada en el departamento de emergencias de este hospital debido a dolor abdominal, náuseas y vómitos.

 

Veintitrés años antes de la presentación actual, la hinchazón de la mano izquierda se desarrolló después de que el paciente sufriera una mordedura humana. La hinchazón se asoció con prurito leve, eritema y calor. La tumefacción estaba bien delimitada, afectaba únicamente a la mano izquierda y se resolvió a los 3 días sin tratamiento específico.

 

Veintidós años antes de la presentación actual, la paciente tenía dolor epigástrico que se irradiaba a la espalda, con náuseas asociadas. Los resultados de una serie gastrointestinal superior, tomografía computarizada (TC) de abdomen, gammagrafía hepatobiliar y esofagogastroduodenoscopia se informaron como normales. El dolor abdominal se resolvió, pero al año siguiente se produjeron dos episodios autolimitados similares. No se identificó ninguna causa para el dolor abdominal.

 

Durante los siguientes 3 años, ocurrieron episodios de inflamación autolimitada una vez al año; un episodio involucró el pie derecho, otro la mano izquierda y otro la mano derecha. No hubo desencadenantes claros para los episodios, aunque tendieron a ocurrir después de la exposición al frío o después de un traumatismo menor, como rascarse.

 

Dieciocho años antes de la presentación actual, comenzaron a presentarse mensualmente episodios de hinchazón de manos y pies, y la paciente fue valorada en otro hospital tras un episodio de tumefacción de la mano izquierda. Según los informes, una muestra de biopsia de piel mostró un escaso infiltrado inflamatorio mixto intersticial y perivascular dérmico superficial y edema estromal. Se inició tratamiento con prednisona. La hinchazón de la mano izquierda se resolvió a los 3 días y  fue remitida a la consulta de alergia de este hospital. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se realizó un diagnóstico de deficiencia adquirida del inhibidor de C1 sobre la base de niveles bajos de inhibidor de esterasa C1, C4 y C1q. Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas fueron normales y las pruebas de anticuerpos antinucleares fueron negativas. Fue evaluada en el consultorio de alergia de un tercer hospital y se inició tratamiento con danazol diario. Los episodios de hinchazón de manos y pies se resolvieron.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio

 

Diez años antes de la presentación actual, ocurrieron episodios de hinchazón de los párpados y el labio superior con prurito asociado. Los episodios comenzaban con una sensación de enrojecimiento facial, prurito en el cuero cabelludo y un exantema pruriginoso elevado en la cara y el tórax; a veces, estos episodios iban acompañados de dificultad para respirar, opresión en el pecho, picazón en la garganta y ojos rojos. Fue evaluada en la clínica de alergia del tercer hospital. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se aumentó la dosis de danazol y se indicó que tomara hidroxizina según fuera necesario durante los episodios de inflamación asociados con prurito.

 

Los episodios de hinchazón asociados con el prurito ocurrieron con una frecuencia variable (varias veces por semana a una vez cada pocos meses) pero se resolvieron dentro de los 30 minutos posteriores a la administración de hidroxizina. Cetirizina fue sustituida por hidroxizina para episodios agudos. Se inició tratamiento con loratadina y ranitidina diarias, disminuyendo la frecuencia de los episodios de tumefacción con prurito.

 

Cuatro meses antes de la presentación actual, se desarrolló hinchazón del brazo derecho después de la venopunción. No hubo prurito asociado. El paciente fue evaluado en el servicio de urgencias de este hospital. La ecografía del brazo no mostró evidencia de trombosis venosa profunda y el paciente fue dado de alta del servicio de urgencias. La hinchazón se resolvió después de 3 días.

 

Dos semanas antes de la presentación actual, aparecieron náuseas, vómitos y diarrea. La paciente atribuyó sus síntomas a una intoxicación alimentaria, ya que su hija tenía síntomas similares; los síntomas se resolvieron después de 3 días.

 

Una semana antes de la presentación actual, desarrolló dolor epigástrico; el dolor era de carácter quemante, empeoraba con el consumo de alimentos y disminuía con el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El paciente fue evaluado en un cuarto hospital, donde, según los informes, la TC del abdomen reveló inflamación del duodeno y el yeyuno. Se administró un inhibidor de la bomba de protones y disminuyó el dolor abdominal. La paciente recibió instrucciones de no tomar AINE y fue dada de alta a su domicilio. Sin embargo, durante la semana siguiente, el dolor abdominal volvió a aparecer, junto con nuevos síntomas de falta de apetito y saciedad temprana. Se presentó al departamento de emergencias de este hospital para recibir atención adicional.

 

Otros antecedentes incluían hipertensión, dolor lumbar y osteoporosis; había sido sometida a apendicectomía y cesárea previas. La paciente también presentaba una masa duodenal subepitelial de 7 mm de diámetro, de tamaño estable durante los últimos 5 años; las imágenes ultrasonográficas habían mostrado que la masa era compatible con una neoplasia benigna de células del estroma. Los medicamentos incluían amlodipino, carbonato de calcio, colecalciferol, omeprazol, ranitidina, loratadina y danazol, así como cetirizina según fuera necesario. No tenía alergias conocidas a medicamentos, pero era alérgica al contraste yodado. Ella era originaria de Bangladesh y ahora vivía con su esposo y sus dos hijos en una comunidad suburbana en Nueva Inglaterra y trabajaba como maestra. No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su madre tenía hipertensión.

 

En el examen, la temperatura era de 36,8°C, la presión arterial de 106/81 mm Hg, el pulso de 74 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El abdomen estaba levemente distendido con ruidos intestinales normales y dolor difuso a la palpación, sin rebote ni defensa involuntaria. El resto del examen físico fue normal. El hemograma completo fue normal, al igual que los niveles sanguíneos de lipasa, bilirrubina, fosfatasa alcalina, troponina y tirotropina. El nivel de alanina aminotransferasa fue de 49 UI por litro (rango de referencia, 7 a 33) y el nivel de aspartato aminotransferasa fue de 52 UI por litro (rango de referencia, 9 a 32).

 

La TC de abdomen y pelvis, realizada sin la administración de material de contraste oral o intravenoso, reveló engrosamiento circunferencial marcado de segmento largo de la pared yeyunal con edema mesentérico asociado y líquido intraperitoneal libre de pequeño volumen. El resto del intestino delgado y el colon no mostraron anomalías ( Figura 1 ).

 

Figura 1. TAC de Abdomen y Pelvis.

imágenes del abdomen y la pelvis, obtenidas sin contraste oral o intravenoso que uestra marcado engrosamiento circunferencial de un segmento largo de la pared del yeyuno(imágenes A y B) con edema mesentérico asociado (imágenes Ay B punta de flecha) y pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal (imagen C asterisco).

 

Se realizaron pruebas de diagnóstico y se tomaron decisiones de tratamiento.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de hinchazón recurrente es amplio. En los Estados Unidos, el angioedema se ha convertido en el trastorno alérgico más común que resulta en hospitalización, hecho que destaca la creciente importancia de esta condición. 1-3 Al evaluar a este paciente con episodios recurrentes de inflamación, la primera pregunta es si la afección está mediada por histamina.

 

HINCHAZÓN MEDIADA POR HISTAMINA

La presentación más común de la inflamación mediada por histamina es la urticaria espontánea crónica con angioedema. La urticaria típicamente se manifiesta como lesiones pruriginosas, elevadas y bien delimitadas. La forma de las lesiones puede variar de serpiginosas a redondas u ovaladas. Las lesiones pueden tener palidez central y, a menudo, son transitorias y duran menos de 24 horas. La liberación de histamina, leucotrienos, prostaglandinas y varios otros mediadores producidos por mastocitos y basófilos que residen en la dermis superficial provoca eritema, enrojecimiento, edema y prurito. Es importante tener en cuenta que del 20 al 40 % de los pacientes presentarán angioedema solo sin urticaria, lo que puede conducir a un retraso en el diagnóstico. Dado que el angioedema mediado por histamina es mucho más común que el angioedema no mediado por histamina, un ensayo con altas dosis de antihistamínicos es un primer paso crítico en la determinación del cuidado más adecuado en pacientes que están siendo evaluados por hinchazón recurrente. Una gran mayoría de los pacientes con hinchazón mediada por histamina se identifican por una disminución de los síntomas mientras toman antihistamínicos no sedantes en dosis que suelen ser de dos a cuatro veces la dosis habitual. 4

 

HINCHAZÓN NO MEDIADA POR HISTAMINA

Las personas con angioedema que no está mediado por histamina suelen tener inflamación localizada en los brazos, las piernas, la cara, la laringe o el tracto gastrointestinal. Los episodios pueden seguir a desencadenantes específicos, como un trauma. En contraste con las personas con angioedema mediado por histamina, aquellas con angioedema que no es mediado por histamina no tienden a tener prurito, urticaria o broncoespasmo. La tumefacción suele ser autolimitada, se resuelve después de 3 a 5 días y es el resultado de una mayor permeabilidad vascular, con la subsiguiente extravasación de líquido intravascular a los tejidos circundantes. En personas con angioedema que no está mediado por histamina, la inflamación no disminuye con el tratamiento con antihistamínicos, glucocorticoides o epinefrina.

 

Esta paciente tuvo episodios recurrentes de hinchazón con prurito que se resolvieron rápidamente con la terapia con antihistamínicos según fue necesario y disminuyeron en frecuencia con la terapia diaria con dosis altas de antihistamínicos; estos resultados sugieren que tenía hinchazón mediada por histamina con síntomas predominantes de angioedema. También tuvo episodios recurrentes de hinchazón en las manos, el brazo derecho y los pies que duraron varios días y remitieron después del tratamiento con danazol pero no después de la terapia con antihistamínicos; uno de esos episodios ocurrió después de la venopunción. Este patrón sugiere que ella también tenía hinchazón que no estaba mediada por histamina.

 

En el momento de la presentación actual, la paciente tenía dolor abdominal y hallazgos en la TC de engrosamiento de la pared yeyunal; habíamos sospechado que su presentación era otra manifestación de tumefacción no mediada por histamina. Dieciocho años antes de la presentación actual, las pruebas de laboratorio iniciales realizadas en el primer hospital mostraron un nivel bajo de inhibidor de C1, así como un nivel bajo de C1q. Estos hallazgos llevaron al diagnóstico de deficiencia adquirida del inhibidor de C1 y al inicio del tratamiento con danazol. La paciente informó que había tenido una respuesta previa a la terapia con danazol. Sin embargo, ahora tenía episodios más frecuentes de hinchazón que no estaban mediados por histamina, un hallazgo que sugiere un posible diagnóstico de angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1.

 

ANGIOEDEMA HEREDITARIO CON DEFICIENCIA DEL INHIBIDOR DE C1

El angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 es una enfermedad rara autosómica dominante que se caracteriza por episodios recurrentes de inflamación que afectan con mayor frecuencia a los brazos, las piernas, el tracto gastrointestinal, la cara o la laringe, un patrón que encaja bien con la historia de esta paciente. Los episodios suelen ser autolimitados, pero los ataques abdominales pueden causar dolor intenso, náuseas y vómitos; los episodios en los que se afecta la garganta o la laringe pueden ser fatales si no se tratan, debido a la asfixia. En el caso de esta paciente, la ausencia de antecedentes de angioedema en su madre y padre puede no respaldar un diagnóstico de angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1, ya que es una condición autosómica dominante. Sin embargo, no hay antecedentes familiares de angioedema en 20 a 25% de las personas con angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1, en quienes se presume que ocurren nuevas mutaciones genéticas espontáneas.

 

En el momento de la presentación actual, recomendamos repetir la medición de los niveles de C4, inhibidor de C1 y C1q, así como una evaluación repetida de la función del inhibidor de C1, para investigar más a fondo su diagnóstico previo de deficiencia adquirida del inhibidor de C1 y la posibilidad de un diagnóstico de angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

ANGIOEDEMA HEREDITARIO CON DEFICIENCIA DEL INHIBIDOR DE C1.

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

La deficiencia documentada en la actividad inhibidora de C1 en el plasma de personas con angioedema hereditario y las alteraciones posteriores en el perfil del complemento son criterios clave para el diagnóstico tanto del angioedema hereditario tipo I o tipo II como del angioedema adquirido. El inhibidor de C1 pertenece a un grupo de inhibidores de la serina proteasa (serpinas) y está codificado por SERPING1, ubicado en el cromosoma 11 (11q12–q13.1). El inhibidor de C1 regula la actividad enzimática del sistema del complemento, así como la del factor XII (factor de Hageman) proteico de la vía de contacto del sistema de coagulación, además de las vías de las cininas y fibrinolíticas. El inhibidor de C1 es una proteína de fase aguda que se sintetiza principalmente en el hígado y su producción se ve aumentada por el interferón-γ, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral α . En el angioedema hereditario tipo I, que representa aproximadamente el 85% de los casos, las mutaciones en SERPING1 dan como resultado una deficiencia antigénica (cuantitativa) en el inhibidor de C1 (que está codificado por SERPING1 ), con una función inhibidora de C1 disminuida. Por el contrario, en el angioedema hereditario tipo II, las mutaciones en SERPING1 que afectan directamente el bucle central funcionalmente reactivo crítico del inhibidor de C1 dan como resultado un nivel de inhibidor de C1 antigénicamente (cuantitativamente) normal pero una función disminuida del inhibidor de C1. 6

 

En ausencia del inhibidor de C1, la activación de C1r como resultado de una lesión, inflamación o presión sostenida y la activación de las proteínas del sistema de contacto (quininógeno de alto peso molecular y los dos zimógenos, la precalicreína plasmática y el factor XII) juntos contribuyen al diagnóstico perfil y el mecanismo del angioedema que está mediado por la bradicinina. 8,9 Dado el papel patogénico de la precalicreína, se ha sugerido el uso de un oligonucleótido antisentido (donidalorsen) que bloquearía selectivamente la precalicreína como otro enfoque terapéutico para el angioedema hereditario; los resultados de un ensayo de fase 2 de donidalorsen se informan en esta edición del Journal . 10,11El aumento de la activación de C1r y C1s conduce al agotamiento de C4, lo que ocurre tanto en la remisión del angioedema como durante un episodio de angioedema.

En esta paciente, las pruebas de los niveles de complemento en el momento de la presentación actual revelaron niveles reducidos de C4 (11 mg por decilitro; rango de referencia, 12 a 39) e inhibidor de C1 (6 mg por decilitro; rango de referencia, 19 a 37), así como disminución de la función inhibidora de C1 (58 %; valor de referencia, >67 %). El nivel de C1q era normal. En pacientes con angioedema hereditario, el nivel de C1q es normal, ya que la activación del complemento es distal a C1q. En pacientes con deficiencia adquirida del inhibidor de C1, debido a la presencia de anticuerpos contra el inhibidor de C1, el complejo inhibidor de C1-anticuerpo inhibidor de C1 fija C1q y, por lo tanto, reduce el nivel de C1q.Por lo tanto, el perfil de un nivel bajo de C4 y un nivel normal de C1q en este paciente sugiere el diagnóstico de angioedema hereditario. La disminución del nivel del inhibidor de C1 antigénico en este paciente, junto con la disminución de la función del inhibidor de C1, confirma un diagnóstico de angioedema hereditario tipo I. Las inconsistencias entre los primeros resultados del paciente (de 10 años o más antes de la presentación actual) de los ensayos funcionales del inhibidor de C1 y los obtenidos en el momento de la presentación actual probablemente reflejan el hecho de que el método analítico preferido, el ensayo cromogénico, no se usaba mucho en el momento de las evaluaciones iniciales. La Tabla 2 resume los diversos perfiles de activación del complemento en el angioedema inducido por bradicinina.

 

 

Tabla 2. Perfiles de Activación del Complemento en Angioedema.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

DEFICIENCIA CUANTITATIVA Y FUNCIONAL DEL INHIBIDOR DE C1 (ANGIOEDEMA HEREDITARIO TIPO I).

 

TESTEO GENÉTICO

Aunque las variantes en múltiples genes pueden causar formas genéticas de angioedema, la ausencia de síntomas en los padres de este paciente sugiere una mutación en SERPING1, que se sabe que tiene una alta tasa de mutación espontánea. SERPING1 está ubicado en el cromosoma 11 (11q12–q13.1) y consta de ocho exones que codifican la proteína inhibidora de C1 ( Figura 2 ). Las variantes de pérdida de función heterocigotas en SERPING1 representan más del 95 % de los casos de angioedema hereditario y se han informado al menos 700 variantes causales. 14Este alto nivel de heterogeneidad alélica refleja una alta frecuencia de mutaciones espontáneas atribuidas a varias características genéticas, incluida la proximidad al centrómero; alto contenido de CpG (citosina-guanina dinucleótido), lo que confiere una predisposición a la desaminación espontánea; y múltiples repeticiones Alu que son propensas a la recombinación no homóloga ( Figura 2 ). 12 A la luz de esta alta tasa de mutación de novo, debe sospecharse una variante en SERPING1 como la causa de los síntomas en esta paciente, incluso en ausencia de síntomas similares en su familia. Las variantes de SERPING1 causan angioedema hereditario tipo I y angioedema hereditario tipo II, y el tipo de variante se correlaciona con los defectos bioquímicos observados. 15El angioedema hereditario tipo I generalmente se asocia con variantes de cambio de marco, reordenamientos genéticos, inserciones o deleciones que conducen a una disminución de la producción de inhibidor de C1 debido a un plegamiento incorrecto o truncamiento. El angioedema hereditario tipo II se asocia con una falta de actividad del inhibidor de C1 y generalmente es causado por variantes patogénicas sin sentido en la parte de SERPING1 que codifica el bucle móvil en la proteína inhibidora de C1 que es fundamental para su función. 12,15

 

Figura 2. Mutación SERPING1 que conduce al angioedema hereditario.

El inhibidor de C1 está codificado por SERPING1, que se ubica en el cromosoma 11 (11q12–q13.1) e incluye ocho exones; las regiones que codifican proteínas codificación están sombreadas en azul claro, excepto los exones 5 y 6, que se muestran en rojo y se encontró que estaban eliminados en este paciente. Múltiples repeticiones Alu dentro de este gen contribuyen a su alta frecuencia de mutaciones espontáneas.12 La estructura del inhibidor de C1 (conformación activa, Protein Data Bank [PDB] code, 5DU3)) está sombreado para indicar la región codificada por los exones 5 y 6.13 La deficiencia funcional del  C1 inhibidor da como resultado un señalamiento disregulado de bradikininaHMWK denota kininógeno de alto peso molecular.

 

Debido a que se sospechó que una variante en SERPING1 era la causa de los síntomas de este paciente, se solicitaron dos tipos de pruebas genéticas para detectar las variantes específicas que se sabe que ocurren en este gen. La secuenciación de SERPING1 no identificó ninguna variante patógena potencial. Sin embargo, la hibridación genómica comparativa de matrices dirigidas identificó una deleción heterocigótica de al menos los exones 5 y 6 ( Figura 2 ). Se cree que esta deleción causa una disminución en la producción del inhibidor de C1 del alelo afectado, lo cual es consistente con los hallazgos bioquímicos de niveles reducidos de inhibidor de C1 y disminución de la actividad del inhibidor de C1 que se observaron en este paciente. Junto con reportes de variantes similares en pacientes con angioedema hereditario, 16,17estos hallazgos indican claramente que la deleción heterocigota es de hecho patógena y es la causa de los síntomas del paciente.

 

Dado que se sabe que el angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 tiene un patrón de herencia autosómico dominante con penetrancia completa y, según se informa, sus padres no tienen síntomas, es probable que esta variante surja de novo. Además, el diagnóstico de la paciente genera preocupación por sus dos hijos, cada uno de los cuales tiene un 50% de probabilidad de haber heredado la deleción patógena; se justifican las pruebas genéticas o bioquímicas de sus hijos.

 

DIAGNÓSTICO GENÉTICO

ANGIOEDEMA HEREDITARIO TIPO I POR DELECIÓN HETEROCIGOTA DE LOS EXONES 5 Y 6 EN SERPING1 .

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

El angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 a menudo se diagnostica erróneamente, como fue el caso de este paciente. Una encuesta internacional mostró que, en promedio, las personas visitan aproximadamente a cuatro médicos durante un período de 7 a 8 años antes de recibir un diagnóstico correcto de angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1. 18 Estos hallazgos están respaldados por estudios en los que se informaron retrasos de al menos 8 a 10 años desde el inicio de los síntomas iniciales hasta el diagnóstico. 19-21 Aunque esto es una mejora con respecto a los retrasos de 20 años informados en las décadas de 1960 y 1970, 20,22dichos retrasos pueden conducir a peores resultados. Las barreras para el diagnóstico incluyen el reconocimiento deficiente del angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 como entidad y la falta de conocimiento sobre los tipos de evaluaciones de laboratorio que se necesitan para confirmar o descartar la afección. El diagnóstico temprano y preciso del angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 es el primer paso crítico para mejorar la atención al paciente y disminuir la carga de la enfermedad.

 

Los ataques asociados con el angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 son dolorosos, potencialmente mortales y pueden ocurrir de manera impredecible con intervalos de tiempo variables entre los ataques, todo lo cual afecta gravemente la calidad de vida del paciente. Las pautas de consenso 23-26 están disponibles para ayudar en el tratamiento de pacientes con esta afección, con un enfoque en la atención especializada y tratamientos individualizados basados ​​en las necesidades del paciente. En este paciente, las estrategias terapéuticas para el manejo del angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 se dividieron ampliamente en tres categorías principales: tratamiento a pedido de los ataques, profilaxis a largo plazo y profilaxis a corto plazo.

 

El objetivo del tratamiento a demanda es resolver los síntomas lo más rápido posible después del inicio de la inflamación. A este paciente se le proporcionó un plan de acción que incluía tener al menos dos dosis de medicamentos a pedido disponibles y educación sobre cómo usar el medicamento. 23 Las opciones de medicamentos a pedido en los Estados Unidos incluyen un inhibidor de calicreína (ecallantide), un antagonista del receptor B2 de bradicinina (icatibant), un concentrado de inhibidor de C1 derivado de plasma y un inhibidor de C1 recombinante.

 

La segunda categoría principal de tratamiento es la profilaxis a largo plazo para disminuir el número total y la gravedad de los ataques asociados con el angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1. El tratamiento profiláctico a largo plazo es apropiado para pacientes que no obtienen un beneficio adecuado de la terapia a demanda. 23,26 Los andrógenos como el danazol han estado disponibles durante muchos años y los antifibrinolíticos tratan el trastorno con éxito, pero están asociados con efectos secundarios clínicamente significativos. Las terapias más nuevas que están disponibles en los Estados Unidos incluyen concentrado de inhibidor de C1 derivado de plasma intravenoso, una formulación subcutánea de concentrado de inhibidor de C1 derivado de plasma, un anticuerpo monoclonal que inhibe la calicreína plasmática activa (lanadelumab-flyo) y un inhibidor de calicreína oral (berotralstat ).

 

El objetivo de la profilaxis a corto plazo, la tercera categoría principal de tratamiento, es reducir la probabilidad de hinchazón en respuesta a eventos anticipados que pueden precipitar un ataque (p. ej., procedimientos médicos o dentales). Los pacientes pueden administrar una terapia diaria de andrógenos durante 5 días antes de tal evento o usar un concentrado de inhibidor de C1 de 1 a 2 horas antes del inicio de un procedimiento. También se pueden utilizar dos unidades de plasma fresco congelado antes del inicio del procedimiento.

 

SEGUIMIENTO

Una vez que los resultados de las pruebas genéticas estuvieron disponibles para este paciente, desarrollamos un plan de tratamiento individualizado que consistió en icatibant para el tratamiento a pedido y lanadelumab-flyo cada 2 semanas para la profilaxis a largo plazo. Se suspendió el tratamiento con antihistamínicos.

 

Cuatro meses más tarde, la paciente informó una sensación "rara" en la lengua y una sensación de "hormigueo" en los dientes superiores; los síntomas se resolvieron con el tratamiento a demanda. Una vez que estuvo libre de ataques durante 6 meses, el intervalo de administración de lanadelumab-flyo se amplió a una vez cada 4 semanas. Además, se diagnosticó enfermedad por reflujo gastroesofágico, por lo que fue tratada con un inhibidor de la bomba de protones, y rinoconjuntivitis alérgica estacional y perenne, por lo que fue tratada con un glucocorticoide intranasal.

 

La hija del paciente se sometió a una evaluación de laboratorio y se encontró que tenía niveles normales de inhibidor de C4 y C1 y una función inhibidora de C1 normal. Su hijo aún no ha sido evaluado.

 

DIAGNOSTICO FINAL

ANGIOEDEMA HEREDITARIO CON DEFICIENCIA DEL INHIBIDOR DE C1 Y URTICARIA CRÓNICA ESPONTÁNEA.

 

 

Traducción de:

“A 54-Year-Old Woman with Episodes of Swelling”

Aleena Banerji, M.D., Neelam A. Phadke, M.D., M.P.H., Ravi Gottumukkala, M.D., Rohit Sharma, M.D., Ph.D., and Mandakolathur R. Murali, M.D., M.B., B.S.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2027087?query=featured_home

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