Este paciente que consultó por esta lesión verrugosa
se planteó el diagnóstico
diferencial entre Cromomicosis vs
Tuberculosis verrugosa. El diagnóstico histopatológico fue de una cromomicosis
Presentó
Dermatólogo. Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.
CROMOMICOSIS
INTRODUCCIÓN
La cromoblastomicosis (también conocida como
cromomicosis) es una enfermedad fúngica granulomatosa, crónica e indolente
causada por la inoculación transcutánea de propágulos (conidios y/o micelios)
de varias especies de hongos melanizados. La cromoblastomicosis ocurre en
climas tropicales y subtropicales y es una de las micosis de implantación
(subcutánea) endémicas más comunes. La enfermedad puede tener un impacto
importante en la salud pública y está reconocida oficialmente por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como una enfermedad tropical desatendida
(NTD) [ 1 ].
La infección comienza en el sitio de inoculación,
afecta los tejidos cutáneos y subcutáneos y presenta diversos hallazgos
clínicos. La enfermedad temprana a menudo se presenta como máculas o pápulas
eritematosas que desarrollan características verrugosas o hiperqueratósicas (imagen
1) .
Imagen 1. Cromomicosis.
Pápula escamosa en la rodilla.
Sin tratamiento, la infección progresa lentamente a
áreas más grandes de afectación de la piel con morfologías nodulares,
verrugosas, tumorales, en placas o similares a cicatrices (imágenes 2,3,4,5,6).
Imagen 2. Cromomicosis.
Morfología nodular.
Imagen 3. Cromomicosis
Morfología verrugosa.
Imagen 4. Cromomicosis.
Morfología tumoral.
Imagen 5. Cromomicosis.
Morfología de placa.
Imagen 6. Cromomicosis.
Morfología cicatrizal.
La enfermedad grave puede asociarse con fibrosis
tisular y linfedema, lo que lleva a una discapacidad física (imagen 7).
Imagen 7. Cromomicosis.
Linfedema crónico y lesiones hiperqueratósicas en
miembro superior.
Los diversos hallazgos clínicos de la
cromoblastomicosis simulan otras enfermedades infecciosas o no infecciosas. El
diagnóstico se confirma mediante la identificación de elementos fúngicos
característicos llamados células muriformes (también conocidas como cuerpos
escleróticos o cuerpos de níspero) con una preparación de hidróxido de potasio
o una biopsia de piel (imagen 8).
Imagen 8. Cromomicosis.
(A) Una lesión de placa nodular de cromoblastomicosis
con varios "puntos negros" (flechas).
(B) Células muriformes patognomónicas en una
preparación húmeda de hidróxido de potasio (KOH).
Aunque las lesiones pequeñas y tempranas de la
cromoblastomicosis pueden tratarse con extirpación quirúrgica, la terapia
antimicótica oral a largo plazo es el tratamiento de elección para la
enfermedad más extensa. La enfermedad grave a menudo es refractaria al
tratamiento.
MICROBIOLOGÍA
La cromoblastomicosis es causada por hongos
melanizados (también conocidos como hongos pigmentados, dematiáceos, feoides o
negros), principalmente los de la familia Herpotrichiellaceae [ 2 ]. Las
infecciones son causadas principalmente por dos géneros: Fonsecaea spp ( F.
pedrosoi , F. monophora , F. nubica , F. pugnacious y F. brasiliensis ) y
Cladophialophora spp ( C. carrionii y C. samoensis ). F. pedrosoi y C.
carrionii son las causas más frecuentes. Esporádicamente, Exophiala spp ( E.
dermatitidis ,E. jeanselmei y E. spinifera ), Phialophora spp ( P. verrucosa y
P. richardsiae ) y Rhinocladiella spp (R. aquaspersa , R. tropicalis y R.
similis ) se aíslan de pacientes con cromoblastomicosis [ 3-16 ] .
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Los hongos melanizados son ubicuos en todo el mundo,
especialmente en ambientes tropicales y subtropicales y en microhábitats
orgánicos. La cromoblastomicosis es más frecuente en las regiones tropicales y
subtropicales (Imagen 9). F. pedrosoi y C. carrionii , los agentes etiológicos
más frecuentes, ocurren típicamente en climas húmedos o semiáridos,
respectivamente [ 17-20 ]. Se han informado infecciones dispersas en zonas
templadas, y hay informes raros de cromoblastomicosis que ocurren después de
desastres naturales en áreas no endémicas [ 21,22 ].
Imagen 9. Distribución mundial de cromoblastomicosis
basada en casos publicados
F: Fonsecaea ; C: Cladophialophora .
Las fuentes de infección para las personas en riesgo
son el suelo y los productos vegetales. Se cree que, durante su vida saprobia,
los hongos causantes de esta enfermedad viven en el suelo y/o en diversos
fragmentos de plantas (p. ej., hojas, semillas espinosas, espinas, madera en
descomposición, etc.). Esporádicamente, se han encontrado fragmentos de madera
que contienen estructuras similares a células muriformes en muestras
histológicas de cromoblastomicosis [ 20,23 ].
De acuerdo con estos hallazgos, el riesgo de infección
está fuertemente asociado con el traumatismo cutáneo obtenido durante el
trabajo al aire libre o actividades recreativas, como el agropastoralismo, la
caza y el ecoturismo [ 2,17 ]. Se ha informado sobre el aislamiento de F.
pedrosoi de las partes de la planta responsables del traumatismo penetrante que
condujo a la cromoblastomicosis [ 24,25 ]. En algunos lugares endémicos, la
cromoblastomicosis se considera una enfermedad ocupacional, que afecta
principalmente a los trabajadores expuestos a materiales vegetales o suelos
contaminados, como los trabajadores agrícolas y los jardineros [ 17-19 ].
La carga global de la enfermedad no se conoce con
precisión porque, como muchas otras micosis endémicas, la cromoblastomicosis no
es una enfermedad infecciosa de notificación obligatoria. Se estima que la
incidencia varía de 1:6800 en Madagascar a 1:8,625,000 en los Estados Unidos.
La carga global anual estimada de esta enfermedad es de alrededor de 10.000
casos [ 26 ]. Los datos de series de casos indican que la mayoría de los
pacientes son hombres adultos [ 27-29 ]. A diferencia de la feohifomicosis
(también causada por hongos melanizados), la mayoría de los pacientes son
inmunocompetentes. La cromoblastomicosis no es una infección oportunista [ 30
].
PATOGÉNESIS
Solo especies seleccionadas de hongos melanizados
pueden sobrevivir en el cuerpo humano después de la penetración cutánea y
causar manifestaciones clínicas [ 2,17,31,32 ]. Al igual que con otros hongos
patógenos, es probable que múltiples factores de virulencia desempeñen un papel
en el desarrollo de la enfermedad. Un tipo único de dimorfismo fúngico que da
como resultado una arquitectura celular muriforme, la presencia de melanina en
la pared celular fúngica, la hidrofobicidad y la adhesión celular se consideran
características particularmente importantes [ 2,33-35 ]. Además, los mecanismos
que interfieren con la respuesta del huésped pueden contribuir a la
persistencia de la infección:
- Arquitectura de células muriformes : la arquitectura de células muriformes (estructuras marrones, redondas o poliédricas) se desarrolla después de la inoculación transcutánea y resiste las defensas del huésped, lo que facilita la progresión de la enfermedad [ 2 ]. Son altamente resistentes al ataque del sistema inmunológico. El examen ultraestructural de las células muriformes indica que algunas células muriformes consisten principalmente en materiales de almacenamiento (p. ej., lípidos, glucógeno) y pocos orgánulos; estas características pueden respaldar la capacidad de los hongos etiológicos para permanecer latentes en el tejido durante períodos prolongados y resistir el tratamiento [ 36]. Las células muriformes se multiplican en los tejidos del huésped por división plana (scissiparity). Otros términos utilizados para referirse a las células muriformes incluyen cuerpos escleróticos, cuerpos de níspero, cuerpos fumagoides, centavos de cobre, células de castaño y células meristemáticas.
- Propiedades adhesivas e hidrofobicidad de las células: las propiedades adhesivas de las células fúngicas y la hidrofobicidad de los elementos fúngicos pueden respaldar la adherencia de los elementos fúngicos al tejido huésped, lo que permite la transición a la morfología celular muriforme [ 2 ].
- Melanina : la melanina en las paredes celulares de los hongos puede ayudar a la evasión del sistema inmunitario del huésped. Los mecanismos propuestos incluyen protección contra enzimas proteolíticas y derivados de oxígeno o nitrógeno, así como inhibición de la fagocitosis [ 2 ].
- Respuesta inmunitaria del huésped : los macrófagos cutáneos, en asociación con una respuesta inmunitaria mediada por células, desempeñan un papel importante en el control del crecimiento fúngico [ 37 ]. En huéspedes inmunocompetentes, la reacción tisular a la infección fúngica incluye infiltrados granulomatosos densos, microabscesos y proliferación tisular [ 2,38 ].
Los factores genéticos pueden influir en la capacidad
del huésped para resistir la infección. Se ha detectado un aumento del riesgo
relativo de cromoblastomicosis en portadores de HLA-A29 [ 39,40 ]. Además, las
mutaciones de la proteína 9 que contiene el dominio de reclutamiento de caspasa
( CARD9 ) favorecen el desarrollo de diversas infecciones fúngicas [ 41-45 ].
Aunque la cromoblastomicosis prevalece en los hombres, no se ha determinado si
los factores hormonales protegen a las mujeres, como en la paracoccidioidomicosis
[ 46 ].
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la cromoblastomicosis
aparecen por primera vez en el sitio de la inoculación semanas o meses después
del traumatismo. Es posible que los pacientes no recuerden el trauma
desencadenante. Con mayor frecuencia, la infección ocurre en sitios propensos a
traumatismos, como áreas expuestas de las extremidades inferiores y superiores.
También se ha informado compromiso de los hombros, el tronco, las nalgas, los
párpados, la nariz o las orejas (imagen 10) [ 2,27,38,47 ].
Imagen 10. Cromomicosis
Cromoblastomicosis que afecta la cara
La cromoblastomicosis se manifiesta inicialmente como
una mácula eritematosa solitaria que puede evolucionar a una pápula rosada y
lisa. Posteriormente pueden aparecer rasgos verrugosos e hiperqueratósicos
(imagen 1). En ausencia de un diagnóstico y tratamiento tempranos, las lesiones
pueden aumentar de tamaño y/o diseminarse localmente, produciendo lesiones
satélite.
Las manifestaciones de la enfermedad progresiva son
polimórficas [ 2,48 ]. Cinco morfologías suelen ocurrir [ 2 ]:
- Nodular : crecimiento moderadamente elevado, suave, rosado o violáceo con una superficie lisa, verrugosa o escamosa (imagen 1 y 11).
Imagen 11. Cromomicosis.
Morfología nodular.
- Verrugoso : crecimiento marcadamente hiperqueratósico, verrugoso y seco; a menudo ocurre a lo largo del borde del pie (imagen 3 y 12).
Imagen 12. Cromomicosis.
Morfología verrugosa.
- Tumoral : masas similares a tumores prominentes con morfología papilomatosa o lobulada, similar a una coliflor, que recubren restos y costras epidérmicas; a menudo ocurre en las extremidades inferiores (imagen 4).
- Cicatricial : placas planas que se expanden periféricamente con cicatrización atrófica central; a menudo exhiben una configuración anular, arciforme o serpiginosa. Las áreas afectadas suelen ser extensas (imagen 6).
- Placa : placa eritematosa a violácea, ligeramente elevada, infiltrada y escamosa; líneas marcadas de división pueden estar presentes. A menudo ocurre en las extremidades proximales, los hombros y las nalgas (imagen 5 .
Las manifestaciones clínicas dependen de factores como
la virulencia fúngica, la localización anatómica de la infección y la respuesta
del huésped. Las presentaciones nodulares, verrugosas y tumorales son las más
frecuentes. Los pacientes con enfermedad avanzada pueden tener más de una
morfología simultáneamente (imagen 5) [ 2,27,38,47 ].
El examen minucioso de la superficie de las lesiones a
menudo revela numerosos puntos negros o una apariencia de "pimienta de
cayena". Estos pequeños elementos representan pequeñas costras hemáticas,
estructuras fúngicas pigmentadas y eliminación transepidérmica de restos celulares
[ 49,50 ].
En la enfermedad temprana, los síntomas son mínimos. A
medida que avanza la enfermedad, el prurito se convierte en un síntoma
dominante y puede acompañarse de dolor local.
La propagación de la infección generalmente se limita
a los tejidos cutáneos y subcutáneos. Las lesiones nuevas generalmente son el
resultado de la diseminación contigua y/o la ocurrencia poco frecuente de
diseminación linfática. Debido a que las lesiones son intensamente
pruriginosas, se cree que el rascado también puede contribuir a la diseminación
cutánea [ 2,27,38,47 ].
COMPLICACIONES
Las posibles complicaciones de la cromoblastomicosis
incluyen fibrosis tisular incapacitante, infección secundaria, carcinoma de
células escamosas y, en raras ocasiones, afectación de órganos internos:
- Fibrosis tisular : el curso lento y progresivo de la cromoblastomicosis da como resultado fibrosis tisular. También pueden ocurrir reacciones fibróticas en respuesta al inicio de la terapia antifúngica. En la mayoría de los casos, la fibrosis local es un proceso fibrótico irreversible, y se asocia con el entrecruzamiento del colágeno maduro debido a la actividad de la enzima transglutaminasa y lisil oxidasa. Estas enzimas se detectan a nivel circulante y tisular [ 51,52 ]. Las posibles secuelas incluyen bloqueo linfático, estasis, linfedema y elefantiasis.foto 2). Dependiendo del sitio de la infección, la fibrosis también puede provocar complicaciones como inmovilidad articular y ectropión.
- Infección bacteriana : la infección bacteriana secundaria es una complicación común de la enfermedad grave y puede provocar osteomielitis [ 2 ].
- Carcinoma de células escamosas : hay varios informes de carcinoma de células escamosas que ocurren en asociación con cromoblastomicosis grave. La cronicidad de la infección y la asociación con la infección bacteriana y el linfedema pueden contribuir al desarrollo de malignidad [ 53 ]. El tiempo de aparición de la malignidad ha oscilado entre 5 y 36 años [ 2,54,55 ].
- Compromiso de órganos internos : a diferencia de la esporotricosis y el micetoma, la cromoblastomicosis no compromete estructuras más profundas, como tendones, músculos, fascia y sitios osteoarticulares. La participación de órganos internos es rara [ 11 ]. Muchos de los primeros informes de cromoblastomicosis que afectan al cerebro o los pulmones ahora se reconocen como feohifomicosis en lugar de infecciones por cromoblastomicosis [ 56,57 ].
DIAGNÓSTICO
La posibilidad de cromoblastomicosis debe sospecharse
en pacientes con pápulas, nódulos o placas persistentes, de crecimiento lento,
cutáneos, verrugosos o hiperqueratósicos que viven o han viajado a regiones
tropicales o subtropicales. Los puntos negros o una apariencia de
"pimienta de cayena" en la superficie de la piel afectada es una
característica clínica sugestiva útil (imagen 8). El diagnóstico se puede
confirmar mediante la detección de células muriformes con una preparación de
hidróxido de potasio (KOH) o una biopsia de piel. Los cultivos fúngicos se
utilizan para identificar el género del organismo causante. Se requieren
métodos moleculares para la identificación de especies [ 2,7 ].
HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO
Debido a que los hallazgos físicos son polimórficos,
el diagnóstico diferencial a menudo incluye una variedad de enfermedades. Las
características que respaldan un diagnóstico de cromoblastomicosis incluyen:
- El paciente reside o ha visitado lugares tropicales o subtropicales
- Historial de ocupación o recreación al aire libre.
- Antecedentes de lesión en el sitio de la lesión inicial
- Pápulas, nódulos o placas verrucosas o hiperqueratósicas o lesiones similares a coliflores o cicatrices
- Ubicación en la extremidad
- Puntos negros o apariencia de "pimienta de cayena" en la superficie de las lesiones
- Prurito (lesiones avanzadas)
- Tasa lenta de progresión de la enfermedad
La ausencia de cualquiera de estas características no
excluye el diagnóstico. En particular, debido a que la inoculación puede
ocurrir semanas o meses antes de la aparición de los hallazgos físicos, es
posible que los pacientes no recuerden la lesión desencadenante.
Dermatoscopia:
los pequeños puntos negros en la superficie de las lesiones de
cromoblastomicosis se pueden observar a simple vista. Sin embargo, la
evaluación dermatoscópica puede ayudar a visualizar estas áreas, apoyando la
selección del mejor sitio de recolección de muestras para confirmar la
infección por hongos [ 58 ].
Confirmación de infección por hongos: un diagnóstico de cromoblastomicosis
generalmente se confirma mediante la identificación de células muriformes con
una preparación de KOH o una biopsia de piel. Se recomienda un cultivo fúngico
para identificar el organismo causante.
Preparación de hidróxido de potasio: el examen de raspados cutáneos superficiales
de lesiones de cromoblastomicosis con una preparación de hidróxido de potasio
(KOH) puede confirmar el diagnóstico a través de la detección de células
muriformes y otras estructuras fúngicas de pigmentación marrón. Se prefieren
las áreas de muestreo con puntos negros visibles o la apariencia de
"pimienta de cayena", ya que esto puede aumentar la probabilidad de
detectar elementos fúngicos (imagen 8).
Se puede agregar una tinción de blanco de calcoflúor a
la preparación de KOH si los elementos fúngicos son escasos. Calcofluor white
es un abrillantador fluorescente que se une a la celulosa y la quitina en las
paredes celulares de los hongos y emite fluorescencia cuando se expone a la
radiación ultravioleta, lo que facilita la detección de elementos fúngicos.
Biopsia de piel:
al igual que con las preparaciones de KOH, el sitio preferido para una
biopsia de piel es un área de piel afectada con puntos negros visibles o una
apariencia de "pimienta de cayena" [ 2 ]. El tipo preferido de
biopsia es una biopsia incisional elíptica que incluye epidermis, dermis y
tejido subcutáneo. La muestra se puede dividir, con una sección enviada para
examen histopatológico y la segunda enviada para cultivo. Alternativamente, se
pueden realizar dos biopsias con sacabocados.
El hallazgo histopatológico distintivo es la célula
muriforme, que puede observarse sola o en grupos con la tinción de rutina con
hematoxilina y eosina. Las células muriformes se pueden encontrar dentro de las
células gigantes multinucleadas. Las características patológicas adicionales
incluyen hiperqueratosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, acantosis irregular
e inflamación piogranulomatosa [ 59,60 ].
Cultivos fúngicos:
una preparación de KOH o una biopsia de piel generalmente confirma un
diagnóstico de cromoblastomicosis antes de que estén disponibles los resultados
del cultivo. Se recomiendan cultivos fúngicos para identificar el organismo
responsable.
Se prefieren muestras de biopsia de piel a raspados de
piel o muestras exudativas para cultivo. Es más probable que las muestras de
biopsia identifiquen el agente etiológico debido a la disminución de la
contaminación bacteriana. Para minimizar aún más la contaminación bacteriana,
se pueden utilizar medios que contengan antibióticos y cicloheximida para el
cultivo [ 38 ].
Todas las causas fúngicas de cromoblastomicosis se
manifiestan como colonias de crecimiento lento y pigmentación oscura (negra,
marrón, gris o verde) en medios de agar micológicos. Con la excepción de las
especies de Exophiala , que en las primeras etapas se presentan con una
apariencia de levadura negra, todos los hongos causantes desarrollan micelios
aéreos densos y pigmentados, generalmente de apariencia aterciopelada o flocosa
[ 2,38,61 ].
La identificación del género causante ocurre a través
del reconocimiento de la micromorfología del conidióforo (Imagen 13). Para una
identificación precisa de las especies, se necesita una identificación
molecular con secuenciación de genes específicos [ 7,10 ].
Imagen 13. Cromomicosis.
(A) Macromorfología de Fonsecaea pedrosoi.
(B) Micromorfología de F. pedrosoi.
Serología: en
estudios de investigación, el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)
y las técnicas de inmunodifusión han identificado anticuerpos de
inmunoglobulina G (IgG) en personas con cromoblastomicosis o en personas
asintomáticas que viven en áreas endémicas [ 62,63 ]. Sin embargo, no existen
pruebas serológicas comerciales para confirmar el diagnóstico de
cromoblastomicosis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las lesiones crónicas, indolentes y polimórficas de la
cromoblastomicosis pueden parecerse a infecciones causadas por virus,
bacterias, protozoos y otros hongos. Además, varias enfermedades no infecciosas
pueden simular cromoblastomicosis (tabla 1). Una preparación de hidróxido de
potasio o una biopsia de piel que muestre células muriformes distinguen la
cromoblastomicosis de estos trastornos.
Tabla 1
TRATAMIENTO
Ningún ensayo aleatorio ha evaluado los tratamientos
para la cromoblastomicosis. El enfoque del tratamiento se basa principalmente
en estudios no controlados, series de casos y opiniones de expertos.
Enfoque general:
se recomienda el tratamiento, pero puede ser un desafío. La probabilidad
de curación completa parece disminuir con el aumento de la gravedad de la
enfermedad.
Un sistema de clasificación de la gravedad de la
enfermedad ayuda a guiar el enfoque del tratamiento [ 2 ]:
- Enfermedad leve : placa o nódulo solitario de menos de 5 cm de diámetro
- Enfermedad moderada : lesiones únicas o múltiples con morfología nodular, verrugosa o en placa, de menos de 15 cm de diámetro y que involucran una o dos áreas de piel adyacentes
- Enfermedad grave: afectación extensa de áreas cutáneas adyacentes o no adyacentes
La escisión quirúrgica puede ser curativa y es el
enfoque terapéutico recomendado para la enfermedad leve tratable
quirúrgicamente. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no buscan atención
médica en esta etapa, y es menos probable que la cirugía sea curativa para la
enfermedad de moderada a grave.
La terapia primaria para pacientes con enfermedad de
moderada a grave es la administración de un agente antifúngico oral. El
itraconazol es el agente más utilizado seguido de la terbinafina . Las
respuestas al tratamiento varían. Los datos limitados sugieren que otros
agentes antimicóticos orales, como el posaconazol , también pueden ser útiles.
Enfermedad refractaria: no está claro cuál es el mejor enfoque para
los pacientes que fallan en un curso de terapia antimicótica sistémica. Aunque
faltan datos de alta calidad para respaldar este enfoque, se han utilizado
combinaciones de agentes antimicóticos orales para el tratamiento de
enfermedades refractarias a un solo agente. Entre cuatro pacientes con
cromoblastomicosis refractaria a la monoterapia antimicótica oral, un régimen
en el que se administraron terbinafina e itraconazol en semanas alternas se
asoció con una mejoría o resolución clínica [ 64 ]. Las respuestas de la
cromoblastomicosis refractaria a la terapia combinada con itraconazol y
flucitosina también se documentan en una pequeña serie de casos y un informe de
caso [ 65,66]. La adición de terapias físicas (p. ej., crioterapia, terapia de
calor, terapia con láser o terapia fotodinámica) a la terapia antimicótica oral
también puede ser útil.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Escisión quirúrgica:
la escisión quirúrgica puede curar la cromoblastomicosis y es el
tratamiento de elección para pacientes con enfermedad leve. La escisión debe
extenderse hacia el tejido subcutáneo y debe haber al menos un margen de 0,5 cm
de piel de aspecto saludable en todos los márgenes. El examen dermatoscópico
puede ayudar a delinear un margen lateral apropiado. No se recomienda la
escisión quirúrgica para la enfermedad de moderada a grave; los márgenes
clínicos menos definidos pueden aumentar el riesgo de implantación de elementos
fúngicos en el tejido cutáneo o subcutáneo sano adyacente durante el
procedimiento.
Agentes antimicóticos sistémicos: las principales terapias antimicóticas
sistémicas para la cromoblastomicosis son itraconazol y terbinafina . En los
respondedores, la mejoría clínica (reducción y desaparición de las lesiones
cutáneas) se produce lentamente, por lo general durante varios meses.
Con el tiempo, la fibrosis densa que se produce
durante el tratamiento puede reducir la disponibilidad de fármacos
antimicóticos a nivel tisular. Esto puede contribuir a las infecciones
resistentes a los antimicóticos en pacientes con enfermedad de larga evolución
[ 67 ].
Itraconazol: el
itraconazol es el agente antimicótico oral más común recetado para la
cromoblastomicosis. Los adultos generalmente se tratan con 200 a 400 mg por día
durante 8 a 36 meses. Las tasas de curación informadas oscilan entre el 15 y el
80 por ciento [ 2 ].
La eficacia del itraconazol está respaldada por
pequeños estudios no controlados y series de casos. En un estudio no controlado
de 19 pacientes con cromoblastomicosis de leve a grave secundaria a F. pedrosoi
(18 pacientes) o F. compacta (1 paciente) que fueron tratados con 100 o 200 mg
de itraconazol dos veces al día, ocho (todos con cromoblastomicosis leve a
moderada) enfermedad) logró la curación clínica, micológica e histológica,
siete (todos con enfermedad de moderada a grave) tuvieron curación clínica pero
persistencia micológica o histológica, y los cuatro pacientes restantes (todos
con enfermedad grave) tuvieron mejoría clínica pero persistencia micológica o
histológica [ 68]. La duración media del tratamiento requerido para estas
respuestas fue de aproximadamente 7, 25 y 18 meses, respectivamente.
La dosificación en pulsos de itraconazol (400 mg por
día administrados una semana por mes durante 6 a 12 meses) puede ser un régimen
alternativo eficaz. En una serie de seis pacientes con cromoblastomicosis por
F. pedrosoi , cuatro lograron la curación dentro de los 12 meses de tratamiento
[ 69 ]. También se documenta el tratamiento exitoso de un paciente con
dosificación pulsada durante siete meses [ 70 ].
Los datos son insuficientes para sacar conclusiones
definitivas sobre el impacto de las especies causantes específicas en la
respuesta al itraconazol . Sin embargo, en un estudio no controlado que incluyó
a 14 pacientes con cromoblastomicosis tratados con itraconazol durante cuatro a
ocho meses, ocho de nueve pacientes con infecciones por C. carrionii lograron
una curación aparente [ 71 ]. Por el contrario, solo dos de cinco pacientes con
infecciones por F. pedrosoi lograron este criterio de valoración, y ambos
requirieron terapia complementaria ( flucitosina o calor local).
La terapia con itraconazol generalmente se tolera
bien. Los ejemplos de posibles efectos secundarios incluyen malestar
gastrointestinal, erupciones cutáneas, dolor de cabeza, somnolencia, mareos y
hepatotoxicidad. Se deben obtener pruebas de función hepática antes del tratamiento
en pacientes con enfermedad hepática preexistente. También se deben obtener
pruebas de función hepática en pacientes que han sido tratados durante más de
un mes. Los efectos secundarios del itraconazol se revisan con mayor detalle
por separado. (Consulte "Farmacología de los azoles", sección sobre
"Efectos adversos" .)
El itraconazol tiene múltiples interacciones
farmacológicas. Las listas de medicamentos de los pacientes deben revisarse
cuidadosamente antes del tratamiento. (Consulte "Farmacología de los
azoles", sección sobre 'Interacciones farmacológicas' ).
Terbinafina: la
terbinafina es el segundo agente antimicótico oral más común que se administra
para la cromoblastomicosis. Las dosis para adultos generalmente varían de 250 a
500 mg por día, con una duración que varía de meses a años, según la gravedad
de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
Un estudio no controlado y los informes de casos
respaldan el beneficio de la terbinafina para la cromoblastomicosis [ 72-76 ].
En el estudio no controlado, después de 12 meses de terapia con terbinafina
(500 mg por día), 19 de 29 pacientes (66 por ciento) con infecciones por F.
pedrosoi lograron una curación completa (resolución clínica completa o solo
cicatrices residuales, curación micológica y cicatrización completa del
tejido). en histopatología) [ 72 ]. No se informaron los resultados completos
para un número menor de pacientes con infecciones por C. carrionii , pero los
autores observaron respuestas preliminares favorables.
Una ventaja de la terbinafina es que tiene menos
interacciones farmacológicas que el itraconazol . También existe la hipótesis de
que las propiedades antifibróticas de la terbinafina pueden ser beneficiosas en
la cromoblastomicosis.
Al igual que el itraconazol , la terbinafina suele
tolerarse bien. Los posibles efectos secundarios incluyen dolor de cabeza,
malestar gastrointestinal, alteraciones del gusto, erupciones cutáneas y
hepatotoxicidad. Los efectos secundarios raros incluyen reacciones graves a
medicamentos (p. ej., reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas
sistémicos [DRESS]), lupus inducido por medicamentos, pancitopenia y
pancreatitis.
Otros agentes antimicóticos sistémicos: un pequeño estudio no controlado sugiere que
el posaconazol , un agente antimicótico más nuevo, puede tratar la
cromoblastomicosis. Entre seis pacientes con cromoblastomicosis refractaria a
terbinafina , itraconazol o flucitosina , cuatro lograron respuestas clínicas
completas y uno logró una respuesta clínica parcial después del tratamiento con
800 mg de posaconazol por día, administrados en dos o cuatro dosis divididas
por hasta 12 meses [ 77 ].
Se produjeron respuestas parciales al voriconazol (200
mg dos veces al día) en tres pacientes con cromoblastomicosis grave refractaria
a itraconazol y terbinafina durante 12 meses de tratamiento con voriconazol [
78 ]. Isavuconazol no ha sido evaluado en esta enfermedad.
Aunque la anfotericina B sistémica, la flucitosina
(como monoterapia), el ketoconazol y el tiabendazol se han utilizado para la
cromoblastomicosis en el pasado, estos fármacos se han abandonado como terapias
de rutina debido a su eficacia relativamente baja y/o riesgo de efectos
secundarios graves [ 2 ].
Intervenciones físicas: además de la escisión quirúrgica, se han
empleado otros procedimientos para el tratamiento, como la crioterapia, la
terapia con calor y las terapias basadas en la luz. Estas terapias se usan con
mayor frecuencia como complementos del tratamiento antimicótico sistémico con
el objetivo de mejorar las respuestas al tratamiento, reducir la duración de la
terapia antimicótica oral y reducir la cantidad de sesiones de tratamiento
físico necesarias. En particular, la administración de terapia antimicótica
oral puede reducir la extensión de la enfermedad, haciendo que las lesiones
sean más susceptibles a los tratamientos físicos [ 79 ]:
- Crioterapia: durante la crioterapia, se aplica nitrógeno líquido a la piel afectada con un hisopo de algodón o un dispositivo rociador. Se han utilizado diferentes duraciones de congelación, que van desde 30 segundos hasta cuatro minutos [ 2 ]. Normalmente se realizan dos ciclos de congelación y descongelación durante cada sesión de tratamiento. Aunque las lesiones pequeñas se pueden tratar en su totalidad durante una sola sesión de crioterapia, las lesiones más grandes a menudo se subdividen y las áreas lesionadas se tratan secuencialmente durante las sesiones posteriores.El beneficio de la crioterapia se informa en estudios no controlados y comparativos [ 80-83 ]. Uno de los estudios más grandes es un estudio no controlado en el que 22 pacientes con cromoblastomicosis fueron tratados con crioterapia sola o en combinación con itraconazol [ 80 ]. Al final del estudio, nueve pacientes se curaron (período clínicamente libre de enfermedad de al menos tres años), ocho estaban clínicamente libres de enfermedad pero tenían menos de tres años de seguimiento al final del estudio, dos permanecieron en tratamiento por lesiones activas, y tres no tuvieron éxito en el tratamiento. El número medio de sesiones de crioterapia administradas fue de 6,7 (rango de 1 a 22 sesiones). Las posibles complicaciones de la crioterapia incluyen dolor, edema, despigmentación, formación de ampollas y cicatrización. Por lo general, se evita el tratamiento de las áreas de flexión para minimizar el riesgo de formación de cicatrices restrictivas.
- Terapia de calor: la terapia de calor se realiza basándose en el conocimiento de que los hongos causales tienen temperaturas máximas de crecimiento de 42 a 46 °C (107,6 a 114,8 °F) [ 2 ]. El tratamiento implica la aplicación directa de calor a la piel lesionada. En los informes de casos, el uso de dispositivos como calentadores de bolsillo químicos y almohadillas térmicas solos o en combinación con la terapia antimicótica oral se ha asociado con una mejoría o resolución de la enfermedad [ 84-88 ].
- Terapias basadas en la luz: la resolución de la cromoblastomicosis después de la vaporización con láser de dióxido de carbono está documentada en informes de casos [ 89,90 ]. La mejoría clínica se ha asociado con la terapia fotodinámica sola o en combinación con la terapia antimicótica oral y está documentada en un pequeño estudio no controlado e informes de casos [ 91-93 ].
- Otras terapias. Otras terapias reportadas como beneficiosas en un pequeño número de pacientes incluyen imiquimod tópico [ 94 ] y glucano intramuscular [ 95 ].
Criterios para la curación: es necesario un seguimiento a largo plazo
para confirmar la erradicación de la infección. El tratamiento puede
suspenderse cuando se cumplen los siguientes criterios:
- Resolución clínica (desaparición de las manifestaciones cutáneas a excepción de la cicatrización atrófica) mantenida durante al menos tres o cuatro meses
- Resolución del prurito y dolor local
- Biopsias de piel mensuales que demuestran ausencia de elementos fúngicos, atrofia epidérmica y reemplazo de inflamación granulomatosa por inflamación crónica y fibrosis densa durante tres meses consecutivos
- Preparación de hidróxido de potasio mensual negativa durante tres meses consecutivos
- Cultivo de tejido mensual negativo durante tres meses consecutivos
Después de suspender el tratamiento, se recomiendan
evaluaciones clínicas, micológicas e histológicas periódicas para confirmar la
curación [ 2,17,53,96 ]. Los pacientes deben ser seguidos durante al menos dos
años con reevaluaciones realizadas cada tres o cuatro meses, incluido un examen
físico, preparación de hidróxido de potasio, biopsia de piel y cultivo de
tejidos.
PREVENCIÓN
La mejor forma de prevenir la cromoblastomicosis es
evitar los traumatismos cutáneos en las zonas endémicas. Las personas con
ocupaciones al aire libre en áreas endémicas deben usar equipo de protección
como ropa, zapatos y guantes adecuados.
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Topic 110103 Version 4.0
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