Paciente femenina con artritis reumatoidea de larga data mal controlada asociada a altos títulos de FR, y manifestaciones sistémicas extraarticulares de la enfermedad. Esta imagen muestra una complicación de la escleritis por AR, una escleromalacia perforans en curso.
Gentileza:
Dr.Gustavo Rabazzano, reumatólogo
Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos”
Azul. Buenos Aires. Argentina.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad
inflamatoria sistémica crónica y frecuente de etiología desconocida que afecta
principalmente a las articulaciones. También se observan manifestaciones
extraarticulares, incluida la afectación oftálmica. Varias formas de enfermedad
ocular pueden ocurrir en pacientes con AR y el curso clínico de la enfermedad
ocular puede ser bastante variable.
No se puede exagerar la importancia del diagnóstico
temprano de la enfermedad oftálmica en el paciente con AR, ya que permite el
manejo oportuno de complicaciones potencialmente graves que amenazan la vista.
La presencia de enfermedad ocular también puede ser un indicio de la actividad
de la enfermedad sistémica en curso. Sin embargo, la afectación ocular, en particular
el ojo seco grave, puede existir independientemente de la enfermedad articular
grave y debe evaluarse en todos los pacientes con AR independientemente de las
manifestaciones extraoftálmicas. En comparación con la epiescleritis, la
escleritis se asocia con un pronóstico más ominoso con respecto a la morbilidad
ocular y las manifestaciones extraarticulares asociadas. Los problemas
relacionados con la escleritis se analizan en detalle por separado.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La incidencia notificada de escleritis en pacientes
con AR ha oscilado entre el 0,7 y el 6,3 por ciento, aunque hasta el 33 por
ciento de todos los pacientes que se presentan a un oftalmólogo con escleritis
pueden tener AR asociada. Se desconoce la frecuencia real, pero probablemente
sea menor; la mayoría de las estimaciones se basan en datos de poblaciones de
referencia seleccionadas en clínicas especializadas.
Los pacientes con escleritis asociada con AR son
mayores y tienden a tener enfermedad bilateral con más frecuencia que aquellos
con escleritis debida a enfermedades no reumatoides. La escleritis anterior
difusa es la forma más común y menos grave de escleritis (con o sin AR) y
generalmente responde bien a la terapia inmunosupresora sistémica.
La escleritis generalmente se caracteriza por un dolor
intenso, constante y taladrante que empeora por la noche o en las primeras
horas de la mañana y se irradia a la cara y la región periorbitaria. Los
músculos extraoculares se insertan en la esclerótica, por lo que los
movimientos oculares exacerban el dolor asociado con la inflamación escleral.
El dolor generalmente limita la actividad y a menudo impide dormir. Además, los
pacientes pueden informar dolor de cabeza; lagrimeo de los ojos; enrojecimiento
ocular, particularmente en pacientes con escleritis anterior no necrotizante; y
fotofobia, que está presente de forma variable. Los síntomas pueden variar
según la gravedad de la escleritis presente y si existe necrosis tisular.
Cuando hay necrosis tisular en una enfermedad grave, hay pérdida de inervación
periférica, lo que conduce a una disminución "paradójica" de los síntomas.
La escleritis necrotizante sigue siendo una
complicación oftálmica temida de la AR, aunque la incidencia de escleritis
necrotizante ha disminuido considerablemente con la adopción de mejores agentes
sistémicos en el tratamiento a largo plazo de los pacientes con AR.
La escleritis grave puede presentarse con una
enfermedad necrotizante avanzada (escleromalacia perforans), en la que puede
haber síntomas mínimos o nulos, ya que los nervios también se han degenerado.
La histopatología del área afectada es compatible con un nódulo reumatoide, con
cambios granulomatosos y necrosis fibrinoide. La escleritis necrosante sin
inflamación (escleromalacia perforans) se caracteriza por un adelgazamiento
severo de la esclerótica en un ojo "blanco" indoloro y sin
inflamación clínica. Dado que estos pacientes normalmente no se quejan de
malestar ocular, es esencial que los médicos que atienden a pacientes con AR de
larga duración examinen detrás de los párpados para examinar completamente los
ojos para identificar el adelgazamiento asintomático de la esclerótica que a
menudo parece azulada (de la coroides subyacente).
Los pacientes con AR y escleritis pueden tener una
enfermedad articular más avanzada y manifestaciones extraarticulares que
aquellos sin escleritis. La escleritis (en particular el subtipo inflamatorio
necrotizante) en el paciente con AR también puede reflejar una vasculitis sistémica
subyacente. Debido al aumento general de la actividad de la enfermedad, los
pacientes con AR y escleritis parecen tener una mayor mortalidad en ausencia de
terapia inmunosupresora.
TRATAMIENTO
Los pacientes
con sospecha de escleritis deben ser derivados a un oftalmólogo con experiencia
en la evaluación y el manejo de la inflamación ocular o enfermedades externas a
la córnea para el tratamiento colaborativo de esta afección junto con el
reumatólogo del paciente u otro experto que se sienta cómodo en el manejo y
monitoreo de los pacientes en tratamientos inmunomoduladores. El manejo
colaborativo es importante debido a la gran cantidad de complicaciones que
pueden resultar de la supresión inmunológica sistémica, así como de la enfermedad
subyacente; Se espera que esta disposición garantice que el régimen se pueda
adaptar a la respuesta del paciente y que las complicaciones iatrogénicas se
puedan manejar rápidamente.
Aunque los medicamentos tópicos, como los esteroides
tópicos (p. Ej., Acetato de prednisolona al 1%), pueden proporcionar cierto
alivio sintomático, se requiere terapia sistémica para tratar y revertir el
curso de la escleritis o la enfermedad ulcerosa corneal en pacientes con AR. La
terapia debe individualizarse de acuerdo con la gravedad de la afección y las
comorbilidades del paciente, la respuesta a la terapia y los efectos
secundarios. El fracaso terapéutico se define como una inflamación persistente
después de dos o tres semanas de tratamiento o la progresión de la escleritis a
una variante más grave.
En la enfermedad no necrotizante, como la escleritis
difusa o nodular, la inducción de la remisión suele intentarse primero con
glucocorticoides sistémicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), según la
gravedad de la escleritis:
En casos leves de escleritis no necrosante,
sugerimos iniciar el tratamiento con un AINE solo. Tenemos la mayor experiencia
con indometacina (formulación de liberación lenta a 75 mg dos veces al día),
diflunisal (250 a 500 mg dos veces al día), naproxeno (375 a 500 mg dos veces
al día) y flurbiprofeno (100 mg tres veces al día).
En la enfermedad moderadamente grave (p. Ej., Escleritis
difusa o nodular grave), sugerimos prednisona (1 mg / kg por día) o
equivalente. La respuesta a la terapia se controla de cerca y se modifica según
sea necesario, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y la respuesta a la
terapia. El uso y los efectos adversos de los glucocorticoides se describen con
más detalle por separado.
En caso de enfermedad necrotizante o enfermedad que
no responde a las medidas anteriores, sugerimos agregar terapia con
medicamentos inmunosupresores como metotrexato (15 a 25 mg / semana) a la
prednisona . Un régimen alternativo consiste en complementar la prednisona con
ciclofosfamida oral (1 a 2.5 mg / kg por día) y generalmente se reserva para
los casos más graves de enfermedad necrotizante.
El control de la enfermedad generalmente se logra en
las primeras tres semanas de tratamiento, después de lo cual se reduce
gradualmente la prednisona . El metotrexato se usa de la misma manera que en la
AR y la ciclofosfamida oral como en pacientes con vasculitis sistémica, como se
describe en detalle por separado.
Además, tenemos la mayor experiencia con
ciclosporina (2 a 5 mg / kg por día) y azatioprina (1 a 2 mg / kg por día). A
menudo, es necesario añadir varios agentes (p. Ej., Azatioprina o ciclosporina
a la prednisona ) o puede ser necesario sustituir un fármaco por otro (p. Ej.,
Metotrexato a ciclofosfamida ) para lograr una respuesta adecuada y mantener la
enfermedad en reposo.
Los agentes que suprimen el factor de necrosis
tumoral (TNF) alfa o CD20 (p. Ej., Rituximab ) han demostrado eficacia en el
tratamiento de la AR, incluidas sus complicaciones oftálmicas graves, como la
escleritis. Sin embargo, no existe consenso entre los oftalmólogos sobre el
mejor momento y regímenes para el uso de productos biológicos en el tratamiento
de los trastornos oculares relacionados con la AR, y su uso para las
indicaciones oculares sigue siendo empírico. Hay una falta de datos con
respecto a la eficacia de otros agentes biológicos y los inhibidores de la
quinasa Janus orales en estos pacientes.
Otros expertos prefieren, además de los glucocorticoides
orales, intensificar el tratamiento con FAME convencional (p. Ej., Optimizar el
metotrexato por vía oral o parenteral (consulte "Uso de metotrexato en el
tratamiento de la artritis reumatoide", sección sobre "Posología y
administración" )); y / o añadir o cambiar un DMARD biológico (por
ejemplo, un inhibidor de TNF u otro biológico); o usar un inhibidor de la
quinasa Janus de molécula pequeña (p. ej., tofacitinib ) antes de probar la ciclofosfamida
oral. Esto se basa en la eficacia de estos agentes en la AR y la preocupación
por las posibles toxicidades de la ciclofosfamida. (Ver "Tratamiento de la
artritis reumatoide en adultos resistentes a la terapia inicial con FAME no
biológicos convencionales"y "Tratamiento de la artritis reumatoide en
adultos resistentes a la terapia biológica inicial con FAME" .)
En un informe retrospectivo de dos centros en los
Países Bajos de 104 pacientes con escleritis (un tercio tenía enfermedades
sistémicas subyacentes; el 13 por ciento tenía AR), el tratamiento escalonado
incluyó AINE como primera opción, glucocorticoides orales si fallaban los AINE
e inmunosupresores ahorradores de glucocorticoides. agentes (generalmente
metotrexato ) si la dosis de glucocorticoides no se podía reducir a <10 mg
al día. Se utilizaron glucocorticoides orales en el 62 por ciento de los
pacientes, generalmente en combinación con AINE y / o terapia local con
esteroides; El metotrexato se utilizó en el 35 por ciento de los pacientes. El
tratamiento con glucocorticoides orales tuvo éxito en el 30 por ciento de los
pacientes en los que se usaron, y el tratamiento con metotrexato fue exitoso en
el 47 por ciento de los que recibieron este agente.
En otra serie de casos de una sola institución de 40
pacientes con escleritis inflamatoria tratados durante cinco años (casi la
mitad tenía enfermedad sistémica; el 15% tenía AR), el control de la escleritis
se logró en el 95%. Los AINE y la prednisona fueron los agentes más utilizados
durante los primeros meses de tratamiento, y el uso de metotrexato y
ciclofosfamida aumentó más adelante en el curso del tratamiento.
CIRUGÍA: el tratamiento quirúrgico no suele ser necesario
en pacientes con AR y escleritis. Sin embargo, el diagnóstico tardío de
enfermedad necrotizante con adelgazamiento escleral severo o perforación
inminente del globo ocular puede requerir tratamiento quirúrgico urgente.
Pueden ser necesarios injertos tectónicos quirúrgicos de tejido corneoescleral
o fascia lata. Como regla general, la cirugía no debe realizarse hasta que se
haya instituido el tratamiento médico adecuado, ya que la cirugía puede
provocar una destrucción ocular aún mayor. En pacientes con grandes defectos o
perforaciones esclerales, pueden ser necesarios pulsos de glucocorticoides intravenosos
y ciclofosfamida.
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