Presentación de caso
Una paciente de 14 años ingresó en este hospital
debido a la hinchazón de la parte izquierda de la mandíbula.
La paciente había estado bien hasta 6 semanas antes
de este ingreso, cuando notó un bulto en la mandíbula inferior izquierda; no
había dolor, sensibilidad ni malestar en la mandíbula. Fue evaluada en una
clínica de atención primaria de otro hospital y le dijeron que una glándula
salival podría estar obstruida. Se recomendó tratamiento con sialagogos,
aumento de la hidratación oral, compresas tibias y masaje de las glándulas
salivales. Durante las siguientes 3 semanas, el bulto en la mandíbula izquierda
aumentó de tamaño y se desarrolló hinchazón del lado izquierdo de la cara y el
cuello. Tres semanas antes de esta admisión, regresó a la clínica de atención
primaria; Se inició tratamiento con cefalexina.
Dieciocho días antes de este ingreso, la paciente
fue evaluada en la consulta de otorrinolaringología del otro hospital. La
temperatura era de 37,2 ° C, la presión arterial de 132/90 mm Hg, la frecuencia
cardíaca de 86 latidos por minuto y el índice de masa corporal (el peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de 21,0. Había
tumefacción en las áreas mandibular y submandibular izquierdas, sin eritema,
fluctuación ni cálculos salivales palpables.
La tomografía computarizada (TC) de la cara y el
cuello se realizó después de la administración de material de contraste
intravenoso. La tomografía computarizada de la cara ( Figura 1 ) reveló una
masa de 3,7 cm en el cuerpo mandibular izquierdo, con rasgos líticos y
expansivos y numerosos tabiques ondulados internos. Se observaron áreas de
marcado adelgazamiento y obliteración en las corticales vestibular y lingual de
la mandíbula, y se observó extensión de la masa entre las raíces del primer
molar, segundo molar y premolar. No se observaron niveles de líquido-líquido o
sangre-líquido dentro de la lesión. No hubo adenopatías. El paciente fue
derivado a la clínica de otorrinolaringología de este hospital.
Figura 1. Imágenes CT de la cara.
Imágenes axiales obtenidas tras la administración de
contraste intravenoso y reconstruidas en algoritmo óseo (Panel A) y en el
algoritmo de tejidos blandos (Panel B) muestran una masa expansible
multiloculada centrada en el lado izquierdo cuerpo mandibular (Panel B,
flechas) con tabiques internos ondulados. Una imagen coronal reconstruida en
algoritmo óseo (Panel C) muestra defectos en las cortezas bucal y lingual de la
mandíbula con afectación del proceso alveolar y el primer molar mandibular
izquierdo.
Quince días antes de esta admisión, el paciente
refirió entumecimiento y hormigueo en el labio inferior y el mentón del lado
izquierdo. No había tenido fatiga, fiebre, escalofríos o enrojecimiento ni
dolor en la cara, la mandíbula o el cuello. En el examen, parecía estar bien,
pero tenía una asimetría facial obvia con hinchazón de la mandíbula izquierda (
Figura 2). Había una masa firme y levemente sensible en el cuerpo de la
mandíbula izquierda que se extendía hasta el ángulo mandibular. Tenía colocados
aparatos de ortodoncia y la dentición y
la oclusión de la mandíbula eran normales. El resto del examen de oído, nariz y
garganta fue normal. La piel suprayacente era normal y no había linfadenopatía
submandibular o supraclavicular anterior o posterior. Los niveles sanguíneos de
sodio, potasio y cloruro fueron normales, al igual que el hemograma completo y
los resultados de las pruebas de coagulación y función renal. El nivel de
calcio fue de 11,8 mg por decilitro (rango de referencia, de 8,5 a 10,5 mg por
decilitro), y el nivel de albúmina fue de 4,1 g por decilitro (rango de
referencia, 3,3 a 5,0) . La radiografía de tórax fue normal.
Figura 2. Fotografías clínicas antes de la escisión
de la lesión.
Vistas frontal y submentoniana (paneles A y B,
respectivamente) muestran la expansión lateral del cuerpo mandibular izquierdo
e inferiormente. Cinco días después, en la evaluación en la clínica de cirugía
oral y maxilofacial de este hospital, la lesión había agrandado (paneles C y
D).
Se realizó una biopsia intraoral de la masa
mandibular izquierda. El examen patológico ( Figura 3C ) de la muestra de biopsia
reveló que la lesión estaba parcialmente rodeada por trabéculas óseas
reactivas, era hemorrágica y contenía numerosas células gigantes tipo
osteoclasto alrededor de los eritrocitos extravasados, hallazgos que eran
compatibles con una lesión central de células gigantes o un granuloma central
de células gigantes.
Diez días antes de este ingreso, el paciente fue
atendido en la clínica de cirugía oral y maxilofacial de este hospital, y se
planificó el ingreso para la exéresis de la masa mandibular izquierda.
Al ingreso en este hospital, se obtuvieron
antecedentes adicionales. La paciente
tenía un crecimiento y desarrollo normales y, según los informes, había
recibido todas las vacunas infantiles de rutina. Había terminado el ciclo
prescrito de cefalexina y no había tomado otros medicamentos; la penicilina
había causado fiebre y urticaria en la niñez. Vivía en un área suburbana de
Nueva Inglaterra con su madre, su padrastro y dos gatos; con frecuencia se
quedaba en otra zona suburbana de Nueva Inglaterra con su padre. La paciente
tenía un buen desempeño en la escuela secundaria y participaba en teatro. No
fumaba tabaco, no consumía drogas ilícitas ni bebía alcohol. Su madre tenía
hipotiroidismo; su padre tenía apnea obstructiva del sueño. Su abuela materna
tenía antecedentes de hipotiroidismo, adenoma paratiroideo, cáncer de mama y
cáncer de colon; su abuelo paterno había muerto de cáncer de colon.
La temperatura era de 36,6 ° C, la presión arterial
de 128/85 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 111 latidos por minuto. El examen
físico se mantuvo sin cambios. Se extirpó la masa mandibular izquierda. El
examen patológico de la pieza quirúrgica reveló abundantes células gigantes.
En el segundo día de hospitalización, el nivel de
calcio fue de 12,6 mg por decilitro (3,2 mmol por litro) y el nivel de hormona
paratiroidea (PTH) fue de 396 pg por mililitro (rango de referencia, 10 a 60).
Figura 3. Abordaje quirúrgico y biopsia y muestras
quirúrgicas.
Se realizó enucleación de la lesión mandibular a
través de una incisión intraoral en el vestíbulo bucal lateral a los dientes
(Panel A). La lesión fue fácilmente apartada de los márgenes corticales
delgados y expandidos. Se conservó el nervio alveolar inferior (flecha). La
alta vascularización del tumor imparte un aspecto marrón rojizo a la lesión que
es típica de los tumores pardos y otras lesiones ricas en células gigantes
(Panel B). La tinción con hematoxilina eosina de la biopsia del tumor maxilar
inicial muestra antes de la escisión (Panel C),
un nódulo del tumor marrón que está parcialmente rodeado por trabéculas
de hueso reactivo. El tumor sólido es hemorrágico. y contiene osteoclastos. La
tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de tumor maxilar después de la
escisión (Panel D) muestra que el tumor es hipercelular y se compone de células
fusiformes mezcladas con numerosos osteoclastos que tienden a agruparse
alrededor de áreas de extravasación de glóbulos rojos. Aproximadamente 3
semanas después de la escisión del tumor, se realizó paratiroidectomía. La
tinción con hematoxilina y eosina de la glándula paratiroides superior
izquierda (Panel E) muestra un agrandamiento de la glándula paratiroidea que mide 2,4 cm en su
mayor dimensión. La glándula pesaba 1500 mg. La muestra era hipercelular, con un patrón de crecimiento
difuso, y estaba compuesto por células
principales con un borde de paratiroides de tejido normocelular (Panel E, flechas). La tinción
inmunohistoquímica para parafibromina y CDC73 (Panel F) muestra la conservación
de parafibromina y CDC73 por las células adenomatosas y por las células dentro
del anillo de células paratiroideas normocelular (flechas)
SE HIZO UN DIAGNÓSTICO.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta paciente de 14 años presentó inflamación
progresiva de la mandíbula. Las características más destacadas de su
presentación clínica incluyen hinchazón de la mandíbula en el transcurso de 6
semanas; la ausencia de dolor, lo que implica un proceso adquirido
recientemente; y parestesias del labio y mentón, que sugieren compresión del
nervio facial. Los resultados de las pruebas de laboratorio obtenidos justo
antes de la biopsia inicial fueron notables por una elevación en el nivel de
calcio en sangre, un hallazgo que no se había identificado previamente. Los
antecedentes familiares revelaron los diagnósticos previos de la abuela materna
de adenoma paratiroideo, cáncer de mama y cáncer de colon.
La presentación clínica de esta paciente revela dos
problemas: una masa mandibular e hipercalcemia inexplicable. Plantearemos un diagnóstico
diferencial para cada uno de estos hallazgos y consideraremos las formas en que
estas dos condiciones pueden estar relacionadas.
MASA MANDIBULAR
La TC de cara y cuello revela una lesión lítica
expansiva con adelgazamiento y obliteración parcial de la cortical. Se describe
la extensión de la lesión a los molares y premolares adyacentes. La presencia
de abundantes células gigantes en el examen de la muestra de biopsia sugiere un
diagnóstico de un tumor de células gigantes o granuloma, pero la posibilidad de
otros diagnósticos, como un quiste óseo aneurismático, un tumor pardo, fibroma
osificante o metástasis líticas de cáncer, deberían ser considerados. De hecho,
la hipercalcemia puede acompañar al cáncer; sin embargo, la paciente se
encontraba completamente sana antes del desarrollo de tumefacción mandibular,
sin otros signos de proceso sistémico, lo que indica que la presencia de
metástasis líticas es poco probable. Otros procesos que conviene considerar en
este caso, aunque poco probables, son la displasia fibrosa ósea y el mieloma
múltiple, que suelen tener un aspecto radiográfico considerablemente diferente
al observado en esta paciente y no se asocian característicamente a células
gigantes.
Entre las lesiones que se podrían considerar
inicialmente en este caso se encuentra un tumor óseo de células gigantes. Sin
embargo, las características comúnmente asociadas con un tumor de este tipo no
concuerdan con la historia clínica informada por esta paciente, por lo que es
típicamente agresivo y doloroso, y ocurre con mayor frecuencia en el esqueleto
de los miembros. 1 El análisis inmunohistoquímico o las pruebas genéticas del
tumor pueden identificar evidencia de mutaciones en H3F3A , que ocurren en más
del 95% de los pacientes con tales tumores. 2
Un quiste óseo aneurismático puede manifestarse por
adelgazamiento de la corteza ósea. Sin embargo, dicho quiste se caracteriza a
menudo por regiones loculadas y niveles de líquido, ninguno de los cuales se ha
descrito en este caso, y no está asociado con la presencia de células gigantes.
3 La identificación de un reordenamiento genético somático de la USP6 , aunque
poco probable, confirmaría este diagnóstico. 4
El fibroma osificante se presenta a menudo en la
mandíbula, pero su aspecto radiográfico difiere del descrito en este paciente;
por lo general, se caracteriza por corticales intactas y la apariencia de
vidrio esmerilado del reemplazo fibroso dentro de la lesión. Las células
gigantes no son típicas de un fibroma osificante, aunque se ha informado que el
tumor puede surgir de células mesenquimales de ligamentos periodontales, lo que
podría estar relacionado con los hallazgos dentales en este caso. 5
Por último, la consideración de un tumor pardo en
este paciente está respaldada por la apariencia lítica y la rotura del hueso
cortical. 6 Además, las células gigantes pueden estar presentes en los tumores
pardos. Un tumor pardo es una manifestación de la exposición crónica a niveles
de PTH de moderada a grave, que pueden ser la causa de la hipercalcemia de este
paciente. Varios de estos tumores tienen características histológicas similares
y, en ocasiones, pueden ser difíciles de distinguir entre sí.
HIPERCALCEMIA
La segunda característica de la presentación de esta
paciente es la hipercalcemia. El primer paso en la evaluación de un nivel de
calcio anormal es confirmar que el nivel inicial de calcio en sangre es exacto
y asegurar que el nivel de calcio ionizado o corregido (es decir, el nivel de
calcio corregido en el contexto de un nivel bajo de albúmina en sangre) es
normal. El siguiente paso en la evaluación de la hipercalcemia es establecer su
causa. Es útil considerar los mecanismos que explicarían la hipercalcemia. ¿Se
debe a una resorción ósea excesiva o metástasis líticas (relevante en este caso
con respecto a la consideración de la masa de la mandíbula)? ¿Existe una
absorción intestinal excesiva de calcio? ¿Es una combinación de estos
mecanismos?
HIPERCALCEMIA Y NIVEL DE PTH
¿El nivel elevado de calcio de esta paciente está
mediado por PTH? La resorción ósea no mediada por PTH puede ocurrir en
pacientes con hipercalcemia asociada con cáncer o una de varias enfermedades
inflamatorias (posiblemente debido a la resorción ósea inducida por citocinas),
lo que generalmente causa niveles bajos de PTH circulante. Hipervitaminosis D y
defectos en el metabolismo de la vitamina D (causados por mutaciones en
CYP24A1 , el gen que codifica la vitamina D 24-hidroxilasa) 7,8se manifiestan típicamente
por hipercalcemia y niveles de PTH suprimidos. Los defectos en el transporte
renal de fosfato pueden tener efectos secundarios de aumento de la producción
del metabolito activo de la vitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D, lo que
resulta en hipercalcemia por aumento de la absorción intestinal de calcio y
aumento de la resorción ósea, con niveles bajos de PTH circulante. 9,10
Cuando esta paciente ingresó en el hospital, el
nivel de calcio en sangre se elevó aún más y el nivel de PTH circulante se elevó
notablemente, hallazgos que confirman el diagnóstico de hiperparatiroidismo
primario. Aunque esta afección probablemente sea causada por un adenoma
paratiroideo solitario, puede haber hiperplasia paratiroidea multiglandular o
adenomas múltiples. Una elevación concomitante del nivel de fosfatasa alcalina
en sangre es evidencia del efecto sostenido de la PTH sobre los osteoblastos.
SÍNDROMES DE HIPERPARATIROIDISMO FAMILIAR
Dado el antecedente familiar de adenoma paratiroideo
de esta paciente en su abuela, se deben considerar los síndromes de
hiperparatiroidismo familiar, en particular la neoplasia endocrina múltiple
tipo 1, tipo 2 y tipo 4 11-13 y el síndrome de hiperparatiroidismo-tumor de la
mandíbula 14 . En personas mayores que esta paciente, la neoplasia endocrina
múltiple generalmente se manifiesta por hiperparatiroidismo y típicamente se
asocia con enfermedad multiglandular. Hiperparatiroidismo-síndrome de tumor de
la mandíbula, que es causado por mutaciones de la línea germinal en CDC73
(también conocido como HRPT2), se caracteriza por adenomas paratiroideos
solitarios o múltiples, a menudo asincrónicos. Estos tumores pueden tener
características patológicas agresivas, como bandas fibrosas o trabeculación,
sin dejar de clasificarse como adenomas. 15 La tinción inmunohistoquímica de
una muestra de biopsia indicaría la ausencia de parafibromina, una proteína
codificada por CDC73 . Los tumores de mandíbula acompañantes, que se describen
típicamente como fibromas osificantes, pueden estar presentes o no; en ausencia
de tumores de la mandíbula, la afección puede describirse como
hiperparatiroidismo familiar aislado. Sin embargo, también pueden aparecer
tumores uterinos o hiperplasia endometrial, así como quistes renales. Debido a
que existe una mayor incidencia de carcinoma de paratiroides entre las personas
con CDC73mutaciones, es importante que los pacientes afectados se sometan a una
vigilancia activa de por vida. 15 De hecho, los pacientes con
hiperparatiroidismo relacionado con CDC73 también pueden presentar tumores
pardos. 16 Este nuevo enfoque del caso actual enfatiza la importancia de
establecer un diagnóstico genético para determinar la mejor manera de manejar
la enfermedad paratiroidea acompañante.
Para distinguir entre un adenoma paratiroideo solitario
y una hiperplasia paratiroidea multiglandular, se justifica la obtención de
imágenes de las glándulas paratiroideas. 17 Dichas imágenes también pueden
informar al cirujano sobre el abordaje más apropiado para la paratiroidectomía.
Se encuentran disponibles múltiples métodos de imágenes, incluida la
exploración con radionúclidos (con el uso de sestamibi marcado con
tecnecio-99m), TC dinámica, imágenes por resonancia magnética y ecografía. Yo
optaría por la ecografía en este joven paciente para evitar la exposición a la
radiación inherente a la tomografía computarizada y las exploraciones con
radionúclidos.
¿Cómo influye el hallazgo de hiperparatiroidismo en
el diagnóstico de la masa mandibular? La posibilidad del diagnóstico de un
fibroma osificante atípico aumenta, dada su aparición en el contexto de
hiperparatiroidismo por mutaciones CDC73 . Sin embargo, los tumores pardos son
una complicación del hiperparatiroidismo, y los hallazgos radiográficos y
biopsicos reportados son más consistentes con este tipo de lesión.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
TUMOR PARDO ASOCIADO CON HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO (PROBABLEMENTE FAMILIAR).
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO ADICIONALES
Las pruebas de laboratorio adicionales realizadas
después de la escisión de la masa mandibular se destacaron por un nivel de
25-hidroxivitamina D de menos de 13 ng por mililitro ( rango de referencia, 33
a 96 ng por mililitro) y un nivel de 1,25-dihidroxivitamina D de 154 pg por
mililitro ( rango de referencia, 24 a 86 pg por mililitro). El nivel de fósforo
fue de 2.6 mg por decilitro (rango de referencia, 3.0 a 4.5 mg por decilitro).
Una muestra de orina aleatoria reveló hipercalciuria; la proporción de calcio a
creatinina se elevó a 0,8 (valor de referencia, <0,2). Estos hallazgos de
laboratorio fueron consistentes con hipercalcemia dependiente de PTH. La revisión
del estudio de imágenes obtenido previamente, así como imágenes adicionales, fueron
llevadas a cabo para la localización de la enfermedad de hiperparatiroidismo
primario.
Una nueva revisión de las imágenes de TC de cuello (
Figura 4A y 4B ), que se habían obtenido antes de la biopsia de la masa
mandibular, tras la administración de contraste intravenoso, reveló un nódulo
de 2 cm en el surco traqueoesofágico izquierdo, inmediatamente posterior al
polo medio-superior del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides, compatible
con un adenoma paratiroideo. Este adenoma paratiroideo presentaba
hipoatenuación en relación con el parénquima tiroideo adyacente cuando se veía
en una estrecha ventana de tejido blando. Una imagen ecográfica del cuello (
Figura 4C ) mostró el adenoma paratiroideo como un nódulo hipoecoico separado y
posterior al lóbulo izquierdo de la glándula tiroides.
Figura 4. Imágenes de TC y ecografía de cuello.
Imágenes de TC axiales y coronales del cuello
(paneles A y B, respectivamente), obtenidos tras la administración de material
de contraste intravenoso (y al mismo tiempo que las imágenes de TC de la cara),
muestran un nódulo (flechas) en el surco traqueoesofágico izquierdo,
inmediatamente posterior al polo medio a superior del lóbulo izquierdo de la glándula
tiroides. Este nódulo es hipoatenuante en relación con el parénquima tiroideo
adyacente. Una imagen de ecografía transversal del cuello (Panel C) confirma que esta lesión
hipoecoica (flecha) en el surco traqueoesofágico
izquierdo está separado de la glándula tiroides (y no surge dentro del parénquima
tiroideo), una característica que es compatible con un adenoma paratiroideo.
DISCUSIÓN DEL MANEJO MÉDICO
En el contexto del hiperparatiroidismo primario, se
pensó que la lesión en la mandíbula era un tumor pardo en lugar del tumor de
células gigantes inicialmente sospechado. Los tumores pardos son lesiones óseas
focales de células gigantes no neoplásicas que se relacionan con
hiperparatiroidismo y tienen características histológicas similares a las de
los tumores de células gigantes. 18 Los tumores pardos suelen retroceder
después del tratamiento del hiperparatiroidismo subyacente con
paratiroidectomía, pero a veces se necesita cirugía local, según la ubicación y
el tamaño del tumor. 19En la población pediátrica, generalmente se recomienda
el manejo quirúrgico definitivo para el tratamiento del hiperparatiroidismo;
por el contrario, el manejo y el seguimiento médicos pueden ser adecuados en la
población adulta, según el escenario clínico. 20 Dada la edad de este paciente
y la manifestación manifiesta de hiperparatiroidismo (es decir, la presencia de
un tumor pardo), se programó una paratiroidectomía.
Mientras la paciente esperaba el manejo quirúrgico
definitivo, su hipercalcemia fue tratada con hidratación. Dado el nivel elevado
de 1,25-dihidroxivitamina D, que podría resultar en una mayor absorción de
calcio en el intestino, se recomendó una dieta baja en calcio. La terapia de
reposición de vitamina D se inició preoperatoriamente, ya que la hipocalcemia
posquirúrgica es más común entre los pacientes con deficiencia de vitamina D
después de una paratiroidectomía que entre aquellos sin deficiencia de vitamina
D. 22
Las manifestaciones óseas y renales asociadas con el
hiperparatiroidismo primario son comunes y están relacionadas con la acción
sostenida de niveles elevados de PTH. Se obtuvieron estudios adicionales para
evaluar otras consecuencias del hiperparatiroidismo. La absorciometría de rayos
X de energía dual (DXA) reveló una disminución sustancial de la densidad
mineral ósea. La paciente no tenía antecedentes de fracturas por fragilidad ni
hallazgos clínicos sugestivos de fracturas vertebrales. Además de los estudios
de orina que mostraron hipercalciuria, la ecografía renal reveló un foco
ecogénico de 5 mm en el polo inferior izquierdo del riñón izquierdo que era
compatible con un cálculo no obstructivo. No había signos de nefrocalcinosis.
Por lo demás, la paciente estaba asintomática, sin cólico renal ni poliuria, y
la función renal era normal.23 ; estas condiciones se siguieron clínicamente en
este paciente. Dada la posibilidad de que esta paciente tuviera una mutación
genética como causa subyacente de su síndrome, se la derivó para asesoramiento
y pruebas genéticas.
DISCUSIÓN DEL MANEJO QUIRÚRGICO
Sobre la base del gran tamaño del tumor de esta
paciente y la extensión de la destrucción cortical asociada, la lesión se había
clasificado como agresiva. A la paciente se le había ofrecido enucleación
intraósea de la masa mandibular con preservación de los dientes y del nervio
alveolar inferior, junto con tratamiento médico adyuvante. Sin embargo, poco
después de su visita inicial, se nos notificó que la lesión había aumentado de
tamaño y que la paciente había comenzado a tener más malestar y aislamiento
social. Se programó la enucleación de la lesión para el día siguiente.
La enucleación de la lesión se realizó mediante una
incisión intraoral a través de la mucosa lateral a los dientes ( Figura 3A y 3B
). En el posoperatorio, la paciente fue sometida a una dieta licuada y recibió
ácido zoledrónico para acelerar la restauración del hueso en el defecto
mandibular.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Las lesiones centrales de células gigantes son poco
frecuentes y pueden surgir en los huesos de la mandíbula o en los pequeños
huesos tubulares de las manos y los pies. Estas lesiones están compuestas por
fibroblastos en huso y estroma colágeno con grandes áreas de hemorragia y
numerosas células gigantes multinucleadas de tipo osteoclasto. Las células gigantes
tienden a formarse en pequeños grupos alrededor de las áreas de hemorragia y
cada célula suele contener hasta 12 núcleos. Los dos diagnósticos más
importantes a considerar en este caso son el tumor pardo de hiperparatiroidismo
y el tumor óseo de células gigantes. 24 El granuloma central de células
gigantes se parece mucho a un tumor pardo de hiperparatiroidismo. 25 El tumor
óseo de células gigantes contiene numerosas células gigantes que tienen más de
12 núcleos cada una, y las células se distribuyen uniformemente por todo el
tumor.
Tras la biopsia inicial, se extirpó la masa
mandibular izquierda y los hallazgos morfológicos ( Figura 3D ) fueron
similares a los de la biopsia anterior. Se consideraron los diagnósticos de
lesión central de células gigantes o granuloma central de células gigantes
hasta que se recibió más información clínica. Dada la historia clínica de
hiperparatiroidismo de este paciente, el tumor fue finalmente diagnosticado
como un tumor marrón asociado con hiperparatiroidismo. Las lesiones centrales
de células gigantes, los granulomas centrales de células gigantes y los tumores
marrones asociados con hiperparatiroidismo tienen características
histopatológicas similares. 24,26
Aproximadamente 3 semanas después de la escisión del
tumor mandibular, la paciente fue sometida a paratiroidectomía superior
izquierda y derecha ( Figura 3E y 3F ). La glándula paratiroidea superior
izquierda estaba agrandada, midiendo 2,4 cm en su mayor dimensión y pesando
1500 mg (rango de referencia, 30 a 50). La muestra era hipercelular y tenía un
borde de tejido paratiroideo normocelular. La lesión tenía un patrón de
crecimiento difuso y estaba compuesta por células principales. En la tinción
inmunohistoquímica, las células tumorales fueron positivas para cromogranina,
PTH y parafibromina, el producto génico de CDC73 27 ; la presencia de
parafibromina descartó hiperparatiroidismo-síndrome de tumor de mandíbula u
otra enfermedad dependiente de CDC73 . 28 Además, el tumor presente en este
síndrome suele ser un fibroma osificante de la mandíbula, que se caracteriza
por un estroma rico en fibroblastos, espículas irregulares de tejido óseo y un
reborde osteoblástico que carece de células gigantes.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
TUMOR PARDO ASOCIADO A HIPERPARATIROIDISMO Y ADENOMA
PARATIROIDEO.
PRUEBAS GENÉTICAS Y SEGUIMIENTO
Pruebas genéticas para mutaciones en CDC73 , RET y
CDKN1By para la neoplasia endocrina múltiple no se identificó ninguna variante
patogénica. La paratiroidectomía no fue complicada y el nivel de PTH se
normalizó de inmediato. La paciente no presentó hipocalcemia postoperatoria y
fue dada de alta sin complicaciones. Desde entonces, los niveles de PTH y
calcio se han monitoreado en serie a lo largo del tiempo, y ambos niveles se
han mantenido dentro de los límites normales. Dada la severa rotura del hueso
cortical de la mandíbula, recibió tratamiento con bisfosfonatos intravenosos
con ácido zoledrónico de forma ambulatoria después de la paratiroidectomía. Una
exploración de DXA repetida mostró una mejora notable en la densidad mineral
ósea. En una visita de seguimiento 10 meses después de los procedimientos
quirúrgicos, la paciente estaba bien y el contorno de su mandíbula estaba
completamente restaurado ( Figura 5). Sus dientes se mantuvieron y la
sensibilidad en el labio inferior y la barbilla remitió.
Figura 5. Fotografías clínicas 10 meses después de
la exéresis de la lesión.
En una visita de seguimiento 10 meses después de la
enucleación mandibular, el defecto mandibular se ha osificado y el contorno
nativo se ha restaurado (Paneles A y B).
Los dientes se mantienen en buen estado de salud y la sensibilidad en el labio
inferior y el mentón ha vuelto, lo que refleja la preservación del nervio
alveolar inferior (Panel C).
DIAGNOSTICO FINAL
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Y TUMOR PARDO.
Traducción de:
“A 14-Year-Old
Girl with Swelling of the Jaw and Hypercalcemia”
Thomas O.
Carpenter, M.D., Hillary R. Kelly, M.D., Jordan S. Sherwood, M.D., Zachary S.
Peacock, M.D., D.M.D., and Vania Nosé, M.D., Ph.D.
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