Un hombre de 21 años acudió a este hospital con dolor de garganta, epistaxis y petequias en la orofaringe.
El paciente se presentó a otro hospital para su evaluación. En el examen, la temperatura era de 37,1 ° C, la presión arterial de 142/76 mm Hg, el pulso de 98 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. Tenía sangre en las narinas y petequias en el paladar blando. Existía una gran equimosis en el antebrazo izquierdo que el paciente atribuía a llevar cajas pesadas varios días antes. El resto del examen era normal. Las pruebas de laboratorio revelaron un nivel de hemoglobina de 9,8 g por decilitro (intervalo de referencia, 13,5 a 17,5), un recuento de plaquetas de 1000 por microlitro (intervalo de referencia, 150.000 a 450.000) y un recuento de glóbulos blancos de 670 por microlitro (intervalo de referencia, 4000 a 11.000). El recuento absoluto de neutrófilos fue de 50 por microlitro (rango de referencia, 1800 a 7000). Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación, función renal y función hepática. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se taponó la nariz para controlar el sangrado y se transfundió 1 unidad de plaquetas. El paciente fue trasladado a este hospital para evaluación y tratamiento adicionales.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
En el servicio de urgencias de este hospital, el
paciente refirió un leve dolor de garganta pero ningún otro síntoma; la
epistaxis se había resuelto con taponamiento nasal. No hubo fiebre, pérdida de
peso, erupción cutánea, náuseas, vómitos ni diarrea. El paciente tenía
antecedentes de rasgo de células falciformes. No tomaba medicamentos y no tenía
alergias conocidas. Había estado viviendo con sus padres y su hermano menor desde
que dejó su campus universitario al comienzo de la pandemia de la enfermedad
por coronavirus 2019 (Covid-19). Trabajaba en una tienda de comestibles y su
único contacto enfermo conocido era su madre, que había sido infectada con el
síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) 2 meses antes. La
habían aislado en una habitación de su casa durante su enfermedad. El paciente
no tenía ningún síntoma asociado con Covid-19 y nunca se le había hecho la
prueba de infección por SARS-CoV-2. Su padre y su hermano estaban bien. La
familia vivía junto a una región boscosa y el paciente había estado caminando
en dicha zona del norte de Nueva Inglaterra 2 meses antes de la presentación
actual. No había notado ninguna picadura de garrapata. No tenía contactos con
animales. El paciente había nacido en América Central y se había mudado a una
región suburbana de Nueva Inglaterra a los 3 años de edad. Anteriormente había
viajado a México y Canadá. Era sexualmente activo solo con parejas femeninas.
No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su padre tenía
hipertensión e hiperlipidemia y los miembros de la familia paterna tenían
anemia de células falciformes.
En el examen, el paciente parecía estar bien. Había
petequias en el paladar blando ( Figura 1 ). No había ictericia escleral,
linfadenopatía ni hepatoesplenomegalia. Había una gran equimosis en el
antebrazo izquierdo. El resto del examen era normal. Los niveles sanguíneos de
folato y cobalamina fueron normales, al igual que los resultados de la
electroforesis de proteínas séricas y la proporción de cadenas ligeras kappa
libres a lambda. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la
Tabla 1. Una radiografía de tórax y una ecografía de abdomen superior fueron
normales, sin esplenomegalia. La prueba de una muestra obtenida de la
nasofaringe fue positiva para ARN del SARS-CoV-2; el paciente fue admitido en
el hospital y colocado en aislamiento reforzado. El examen de frotis de sangre
periférica gruesos y delgados para detectar babesia fue negativo.
Figura 1. Fotografía clínica.
Una fotografía obtenida el día de la internación,
muestra petequias en paladar.
Se transfundió una segunda unidad de plaquetas y se
realizó una prueba diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 21 años había estado en excelente
estado de salud hasta la semana del ingreso, cuando desarrolló hemorragia orofaríngea y cutánea. En la
presentación, el recuento de plaquetas severamente disminuido explicaba el
sangrado. El recuento total de glóbulos blancos y el recuento absoluto de
neutrófilos muy bajos indicaron que estaba en riesgo de infección. La disminución
moderada del hematocrito sugirió que no tenía anemia grave de larga duración,
pero la ausencia de reticulocitos mostró que la producción de glóbulos rojos
estaba profundamente afectada. Debido a que dio positivo en el ARN del
SARS-CoV-2, ¿podrían las citopenias de este paciente estar relacionadas con la
infección por el SARS-CoV-2?
Los pacientes con infección por SARS-CoV-2 y una
enfermedad febril aguda a menudo tienen anomalías sanguíneas como pancitopenia,
1-3 que a veces se desencadenan por linfohistiocitosis hemofagocítica. 4,5 Sin
embargo, este paciente no tenía enfermedad febril. En ausencia de enfermedad,
su prueba de SARS-CoV-2 positiva podría ser indicativa del período de
incubación presintomático de la infección por SARS-CoV-2, infección activa
asintomática o desprendimiento o eliminación de ARN después de una infección
asintomática. Sin embargo, ninguna de estas circunstancias se ha asociado con
anomalías sanguíneas importantes. Por lo tanto, necesitamos considerar el
amplio espectro de causas de pancitopenia.
EL RASGO DE CÉLULAS FALCIFORMES
Este paciente no consumía medicamentos, drogas
ilícitas ni alcohol y tenía niveles normales de vitamina B 6 y vitamina B 12 .
Estas características descartan varias causas comunes de citopenia. Los
pacientes con anemia de células falciformes corren el riesgo de sufrir una
crisis aplásica, que es una disminución aguda en el recuento de glóbulos rojos
que a menudo ocurre después de la infección por parvovirus B19. 6 Este paciente
era portador del rasgo de células falciformes, pero no estaba en riesgo de sufrir
las principales complicaciones de la enfermedad de células falciformes. 7
Aunque el rasgo de células falciformes se asocia con algunos riesgos para la
salud 8 y debe considerarse como un factor potencial que contribuye a los malos
resultados entre los pacientes de raza negra con Covid-19, 9 no se ha
relacionado con la pancitopenia.7
DESTRUCCIÓN CELULAR AUMENTADA
La pancitopenia puede ser el resultado de varias
afecciones que provocan un aumento de la destrucción celular. Las células
pueden agruparse en un bazo agrandado o ser destruidas por el sistema
reticuloendotelial esplénico, pero este paciente no tenía esplenomegalia. El
síndrome de Evans, una combinación de púrpura trombocitopénica inmune, anemia
hemolítica autoinmune y neutropenia inmune, causa pancitopenia por destrucción
periférica. 10 Recientemente se ha informado púrpura trombocitopénica
inmunitaria en asociación con Covid-19. 4 Sin embargo, este paciente no tenía
evidencia de hemólisis o reticulocitosis compensadora, lo que sería de esperar
en un paciente con síndrome de Evans. La linfohistiocitosis hemofagocítica
puede desencadenarse por numerosos agentes infecciosos distintos del
SARS-CoV-2, incluidos el virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus,5 pero este
paciente no presentaba signos de infección o inflamación.
DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN CELULAR
La infección puede afectar la producción celular a
través de varios mecanismos. 11,12 El parvovirus B19, 13 el virus de la
hepatitis C, 14 el herpesvirus humano 6, 15 el herpesvirus humano 7, 16 el citomegalovirus
17 y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 18 pueden infectar
directamente las células madre hematopoyéticas y las células progenitoras. El
citomegalovirus, el VIH y el coxsackievirus B pueden infectar las células del
estroma de la médula ósea y suprimir la producción celular, 11 pero esto suele
ocurrir en pacientes que tienen una enfermedad crónica, toman un medicamento
inmunosupresor o tienen signos evidentes de infección. Muchos patógenos inhiben
la producción celular de forma indirecta, mediante la liberación de citocinas y
la inflamación.11 Los virus respiratorios como la influenza A, la influenza B,
el rinovirus y el SARS-CoV-2 pueden causar citopenias transitorias en pacientes
enfermos, pero este paciente no tenía fiebre y, por lo demás, se encontraba
bien. 1,19
CÁNCER
El linfoma, el mieloma, la leucemia y los síndromes
mielodisplásicos pueden causar pancitopenia al reemplazar las células madre
hematopoyéticas normales por células malignas. La leucemia puede ser
aleucémica, sin blastos leucémicas en la sangre. La presentación de los
síndromes mielodisplásicos en niños y adultos jóvenes puede ser diferente a la
de los adultos mayores; los pacientes más jóvenes suelen tener médula ósea
hipocelular, lo que dificulta diferenciar la afección de la anemia aplásica.
20-23 Además, la hemoglobinuria paroxística nocturna, un trastorno clonal que
inicialmente se manifiesta como anemia hemolítica debido a la destrucción
mediada por el complemento, puede causar pancitopenia en las etapas tardías. 24
Sin embargo, la ausencia de síntomas constitucionales, la aparición repentina
de hemorragias y la ausencia casi completa de producción celular hicieron que
el cáncer y la hemoglobinuria nocturna paroxística fueran diagnósticos
improbables en este caso.
ANEMIA APLÁSICA
La anemia aplásica se caracteriza por pancitopenia y
pérdida de células madre hematopoyéticas, células progenitoras y células
precursoras en la médula ósea. 25,26 Fue el diagnóstico más probable en este
paciente previamente sano con pancitopenia en ausencia de síntomas
constitucionales y células anormales. La anemia aplásica es el resultado de uno
de tres mecanismos principales 25 : daño por factores extrínsecos,
manifestaciones de mutaciones genéticas familiares y ataque autoinmunitario
sobre células madre hematopoyéticas y células progenitoras.
Las causas extrínsecas de la anemia aplásica suelen
ser obvias e incluyen una exposición terapéutica o accidental importante a la
radiación, la quimioterapia o la exposición masiva a benceno 25 o pesticidas
como organoclorados y organofosforados. 27 Varios medicamentos se han asociado
con poca frecuencia con la anemia aplásica. 27,28 Sin embargo, este paciente no
estaba tomando ningún medicamento y no tenía exposiciones químicas o de radiación
conocidas.
El trastorno genético más comúnmente asociado con la
anemia aplásica es la anemia de Fanconi, un defecto de reparación del ADN que
resulta de una mutación en 1 de al menos 15 genes conocidos. 29 Los pacientes
con anemia de Fanconi suelen tener insuficiencia de la médula ósea en la
primera o segunda década de la vida, así como otras anomalías congénitas, como
deformidades del pulgar y la cara y baja estatura. 29 La segunda causa genética
más común de insuficiencia de la médula ósea es la disqueratosis congénita, que
se debe a mutaciones en genes involucrados en la reparación o protección de los
telómeros. 30 La disqueratosis congénita se manifiesta típicamente en la
infancia con alteraciones de la pigmentación de la piel, leucoplasia oral y uñas
distróficas. Sin embargo, la enfermedad puede causar insuficiencia medular
aislada. 31Finalmente, las mutaciones de GATA2 han surgido como una posible
causa genética de anemia aplásica. 32 Estas mutaciones se asocian con otras
manifestaciones, como linfedema, verrugas generalizadas por infección por virus
del papiloma humano e infección por micobacterias. 23 Era poco probable que la
pancitopenia de este paciente fuera causada por una anomalía genética congénita
porque no tenía antecedentes familiares de dicha afección ni signos o síntomas
asociados.
Hasta el 70% de los casos de anemia aplásica ocurren
esporádicamente, como resultado de la aparición repentina de la destrucción
mediada por células T de las células madre hematopoyéticas y las células progenitoras.
28 La mayoría de los casos de anemia aplásica se denominan idiopáticos porque
los desencadenantes del ataque inmunitario a la hematopoyesis son oscuros. Se
conocen asociaciones con timoma 33 y fascitis eosinofílica. 34 Sin embargo,
ambas enfermedades se desarrollan predominantemente en la séptima década de la
vida, y este paciente no tenía el mediastino ensanchado en la radiografía de
tórax que sugiere timoma o el engrosamiento de la piel con hoyuelos ( cambio de
piel de naranja ) que sugiere fascitis eosinofílica. . 34
El desencadenante conocido más común de la anemia
aplásica es la hepatitis seronegativa, que precede del 5 al 10% de los casos de
anemia aplásica en aproximadamente 2 a 3 meses. 35,36 La edad promedio al inicio de la anemia aplásica
asociada a hepatitis es de 20 años, pero la historia de este paciente no
sugiere hepatitis reciente. También se cree que la anemia aplásica ocurre
después de la infección por los virus comunes de la hepatitis y otros virus, incluidos el VIH y el parvovirus
B19, 12,38,39 , pero con una frecuencia mucho menor que con la hepatitis
seronegativa.
Es intrigante que la exposición de este paciente al
SARS-CoV-2 y la probable infección asintomática ocurrieran 2 meses antes de su
presentación, un intervalo similar al que transcurre entre el inicio de la
hepatitis seronegativa y el desarrollo de anemia aplásica; por lo tanto, es
tentador especular que la infección por SARS-CoV-2 puede haber sido un
desencadenante. Sin embargo, su presentación y edad también encajan con la
anemia aplásica idiopática, que tiene una incidencia de 2 a 3 casos por millón
por año. 27Dada la escala de la pandemia de Covid-19, eventualmente se puede
confirmar una asociación potencial si aumenta la incidencia de anemia aplásica.
Independientemente del desencadenante, la presentación de este paciente y las
anomalías sanguíneas fueron muy sugestivas de anemia aplásica, un diagnóstico
que debe confirmarse con evidencia de hematopoyesis marcadamente reducida en
una muestra de biopsia de médula ósea. La gravedad de la anemia aplásica está
determinada por el grado de las citopenias de sangre periférica asociadas.
28,40,41 La casi ausencia de plaquetas, neutrófilos y reticulocitos en este
caso se asoció con un alto riesgo de muerte y una probabilidad muy baja de
recuperación sin un tratamiento urgente y la consideración de un trasplante de
médula ósea.
Diagnóstico presuntivo
Anemia aplásica grave en presencia de infección por
coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2.
TEST DIAGNÓSTICOS
El examen de un frotis de sangre periférica confirmó
la presencia de leucopenia y trombocitopenia graves. La mayoría de los glóbulos
blancos eran linfocitos, incluidas formas plasmocitoides, y había células
plasmáticas raras ( Figura 2A ). Los neutrófilos eran morfológicamente
normales. Los resultados de los estudios de citometría de flujo de la sangre
periférica, incluidas las pruebas de hemoglobinuria paroxística nocturna y el
análisis de la longitud de los telómeros, no fueron destacables.
Se obtuvo un aspirado y una muestra de biopsia
central de la médula ósea. El aspirado era paucicelular y estaba compuesto por
elementos de sangre periférica. La muestra de biopsia central ( Figura 2B y 2C
) mostró una médula marcadamente hipocelular (<5% de celularidad) para la
edad del paciente y estaba compuesta principalmente por linfocitos y células
plasmáticas. Los elementos hematopoyéticos en maduración eran raros y no había
fibrosis de reticulina. Las tinciones inmunohistoquímicas utilizadas para
detectar proteínas expresadas por virus herpes simple tipo 1 y 2,
citomegalovirus y parvovirus B19 fueron negativas. Los estudios de hibridación
cromogénica in situ utilizados para detectar el ARN del virus de Epstein-Barr y
el SARS-CoV-2 42 ( Figura 2D ) también fueron negativos.
Figura 2. Muestras de sangre periférica y médula
ósea.
La tinción de Wright-Giemsa de un frotis de sangre
periférica (Panel A) muestra un linfocito plasmocitoide circulante; plaquetas están
notablemente ausentes, un hallazgo compatible con trombocitopenia. Tinción de
médula ósea con hematoxilina y eosina (Panel B) muestra una médula marcadamente
hipocelular. A mayor aumento (Panel C), la celularidad residual se compone principalmente
de linfocitos (punta de flecha) y células plasmáticas (flecha). La hibridación
in situ de médula ósea para detectar síndrome respiratorio agudo severo
coronavirus 2 (Panel D) es negativo, sin la tinción de cromógeno rojo que
indica la presencia de ARN viral; el recuadro muestra un ejemplo de tinción
celular positiva en tejido pulmonar humano.
Los estudios de citometría de flujo del aspirado de
médula ósea no mostraron una población anormal de linfoides o mieloblastos. Los
estudios citogenéticos no lograron obtener metafases para el análisis,
probablemente debido a la baja celularidad de la muestra. La secuenciación
dirigida de próxima generación fue negativa para las mutaciones comúnmente
asociadas con el cáncer hematológico, incluidas las variantes predisponentes de
la línea germinal.
Los hallazgos generales de pancitopenia e hipoplasia
grave de médula ósea trilinaje fueron más consistentes con un diagnóstico de
anemia aplásica adquirida. Aunque los linfocitos plasmocitoides y las células
plasmáticas circulantes no son característicos de la anemia aplásica, su
presencia se ha documentado después de diversas infecciones, incluida la
infección por SARS-CoV-2. 43 La ausencia de ARN del SARS-CoV-2 detectable en la
hibridación in situ argumenta en contra de la posibilidad de que la infección
intramedular haya conducido a una lesión de la médula ósea.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA GRAVE.
CURSO HOSPITALARIO
Mientras estaban pendientes los resultados de la
biopsia de médula ósea, se administraron filgrastim y eltrombopag. El día 5 de
hospitalización, el dolor de garganta empeoró y desarrolló fiebre, con una temperatura de 38,2
° C. Un examen oral mostró petequias persistentes y desviación de la úvula
hacia la izquierda. Había dolor a la palpación leve de la cara anterior del
cuello en el lado derecho. Los resultados de las pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 1 . Se obtuvieron estudios de imagen y se les administró
cefepima intravenosa y vancomicina.
La tomografía
computarizada del cuello ( Figura 3 ), realizada después de la administración
de contraste intravenoso, reveló un marcado agrandamiento de la amígdala
palatina derecha. Había una anomalía hipoatenuante circundante en el espacio
periamigdalino derecho que era más compatible con flemón o edema. Estos cambios
estaban causando un borramiento parcial de las vías respiratorias. No hubo
evidencia de un absceso periamigdalino con realce del borde bien definido.
Figura 3. Tomografía computarizada del cuello.
Se realizó una tomografía computarizada de cuello
con contraste intravenoso en un algoritmo para tejidos blandos. Una imagen
axial (Panel A) muestra hipoatenuación flemón periamigdalino (en un círculo),
que está causando borramiento parcial de la vía aérea orofaríngea. Una imagen coronal
(Panel B) muestra el borde hipoatenuado
del flemón en el espacio periamigdalino
(flecha) adyacente a la amígdala palatina derecha agrandada (asterisco). No hay
evidencia de un absceso con realce bien definido de los borde.
El dolor de garganta del paciente mejoró 48 horas
después de la administración de antibióticos por vía intravenosa y se consideró
el trasplante de médula ósea.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Era necesario determinar si este paciente tenía una
infección activa por SARS-CoV-2. La presencia de una infección activa tendría
importantes implicaciones con respecto a la seguridad del trasplante de médula
ósea.
La infección por SARS-CoV-2 puede ser sintomática o
asintomática. La infección asintomática ocurre cuando una persona no presenta
ninguno de los muchos síntomas atribuibles al SARS-CoV-2 durante el curso de la
infección. 44,45 Este paciente tenía dolor de garganta y fiebre el día 5 de
hospitalización, lo que podría haber sido compatible con la aparición de los
síntomas. Sin embargo, tenía dolor a la palpación focal en el lado derecho del
cuello y flemón en las imágenes que respondieron bien a la pronta
administración de antibióticos por vía intravenosa. Esta respuesta fue más
consistente con una infección bacteriana faríngea en presencia de neutropenia.
Dado que el hogar es el sitio más común de
transmisión viral, sospechamos que el paciente había sido infectado con
SARS-CoV-2 aproximadamente 2 meses antes, cuando su madre tuvo una infección
confirmada; la transmisión comunitaria no estaba controlada en ese momento. 46
En adultos inmunocompetentes, el SARS-CoV-2 viable se puede recuperar hasta
aproximadamente 10 días después del inicio de la enfermedad leve y 20 días
después del inicio de la enfermedad grave. 47 La replicación viral ocurre en el
tracto respiratorio de personas infectadas; después de un período de
incubación, la carga viral aumenta rápidamente, alcanza su punto máximo dentro
de los 3 días posteriores a que comienza a aumentar y luego comienza a
disminuir. 48Aunque la replicación viral activa ocurre durante un período
relativamente corto, el ARN viral a menudo se detecta mucho después de este
período, con una duración media de la eliminación del ARN nasofaríngeo de 22
días en huéspedes inmunocompetentes con enfermedad leve. 49 Por lo tanto, una
prueba de ácido nucleico positiva puede indicar la presencia de virus en
replicación (un hallazgo diagnóstico de infección activa) o diseminación de ARN
(un hallazgo consistente con una infección muy temprana o tardía, que resuelve
la infección) pero no puede usarse para distinguir entre estos escenarios
clínicos.
Mi enfoque para interpretar la prueba de SARS-CoV-2
positiva en este paciente implicó estimar en qué punto de su infección se
encontraba el paciente. El seguimiento del valor del ciclo umbral (cycle threshold (Ct) ), es un método indirecto pero basado en pruebas
para evaluar la existencia de virus viables. El valor Ct es el número de ciclos
necesarios para amplificar el ARN viral a un nivel en el que pueda detectarse
mediante el ensayo. Se correlaciona inversamente con la carga viral. Muchas
pruebas de ácido nucleico del SARS-CoV-2 utilizan un valor Ct como punto de
corte; si el valor Ct del paciente está por debajo del punto de corte, la
prueba se considera positiva. La mayoría de los ensayos disponibles comercialmente
que utilizan valores de Ct se someten típicamente a aproximadamente 40 ciclos.
Para cada paciente, las pruebas seriadas deben realizarse en un solo
laboratorio. Una primera prueba con un valor Ct de menos de 30 es un fuerte
predictor de infección aguda. 48Dos pruebas separadas por al menos 2 días con
valores de Ct de 30 o más sugieren que la infección temprana, ya sea una
infección primaria o una reinfección, es poco probable. 48,50-53 Este paciente
tuvo una prueba de SARS-CoV-2 positiva con un valor de Ct de 38 al ingreso y
tuvo otra prueba positiva con un valor de Ct de 35 el día 6 de hospitalización;
en ambas pruebas, solo se amplificó uno de los dos objetivos, lo que resaltó el
nivel profundamente bajo de ARN viral presente. Estos valores de Ct no se han
asociado con replicación viral activa en
la extensa literatura publicada hasta la fecha.
Al reunir esta información, nuestra evaluación fue
que este paciente era un joven previamente inmunocompetente que tenía
antecedentes de infección persistente asintomática por SARS-CoV-2, que
actualmente se encontraba en un estado de diseminación prolongada de ARN, sin
evidencia de virus con capacidad de replicación. Sobre la base de estos hallazgos, pensamos que
el paciente podría someterse a un trasplante de médula ósea de manera segura y
se consideró que tenía un riesgo muy bajo de complicaciones adicionales por la
infección por SARS-CoV-2.
El manejo de la anemia aplásica depende de la
gravedad de la enfermedad, la edad del paciente, la disponibilidad de un
donante de células madre apropiado y la presencia de condiciones coexistentes
que podrían limitar la capacidad del paciente para someterse a trasplante de células
madre alogénicas. 26 Este paciente cumplía los criterios de anemia aplásica
grave, que son una celularidad de la médula ósea de menos del 25% y al menos
dos de las siguientes características: un recuento absoluto de neutrófilos en
sangre periférica de menos de 500 por microlitro, un recuento de plaquetas de
menos de de 20.000 por microlitro, o un recuento de reticulocitos de menos de
20.000 por microlitro. Este paciente también cumplía los criterios de anemia
aplásica muy grave, porque su recuento absoluto de neutrófilos era inferior a
200 por microlitro.
Además del trasplante de células madre, los enfoques
intensivos estándar incluyen la terapia inmunosupresora combinada. Aunque este
enfoque es prometedor, las tasas de recaída y evolución clonal al síndrome
mielodisplásico o leucemia mieloide aguda son a menudo más altas en pacientes
tratados con terapia inmunosupresora sola que en aquellos tratados con
trasplante de células madre, con tasas de supervivencia sin fallas más allá de
los 10 años de edad. menos del 50% en algunas series. 54 Por esta razón, ha
aumentado el uso del trasplante alogénico de células madre en pacientes
médicamente aptos con donantes apropiados de células madre. 55Los riesgos
tradicionales asociados con el trasplante alogénico de células madre incluyen
el fracaso del injerto y la enfermedad de injerto contra huésped; el riesgo de
enfermedad de injerto contra huésped depende del grado de disparidad de HLA, el
sexo del donante, la intensidad del acondicionamiento del trasplante y la
fuente del injerto. 56
Este paciente tenía un hermano de 16 años que era
completamente compatible, y debido a que el hermano tenía una buena condición
física y no tenía ninguna condición que lo impidiera, decidimos realizar un
trasplante de células madre con el hermano como donante. Los riesgos del
trasplante se han reducido sustancialmente gracias a los avances en el uso de
fuentes alternativas de donantes y en las estrategias para la prevención de la
enfermedad de injerto contra huésped. En dos series recientes que evaluaron el
uso de acondicionamiento no mieloablativo con un régimen postrasplante de
ciclofosfamida en combinación con tacrolimus y micofenolato de mofetilo en
pacientes con anemia aplásica grave que recibieron trasplantes de células madre
de injertos de médula ósea de donantes emparentados y no emparentados, en general
la supervivencia a los 2 años fue casi del 100% y la supervivencia libre de
enfermedad de injerto contra huésped fue de más del 84%.57,58 Para este
paciente, se procedió con un trasplante alogénico de células madre por
adelantado.
A pesar de los desafíos de una infección reciente
por SARS-CoV-2, con la estrecha colaboración de nuestros colegas de
enfermedades infecciosas, pudimos comenzar el trasplante en el paciente dentro
de los 28 días posteriores a la presentación inicial. Ahora, un año después del
trasplante, tiene un quimerismo total del donante y una respuesta hematológica
completa. No ha tenido evidencia de enfermedad de injerto contra huésped aguda
o crónica. El paciente está completando cursos universitarios y trabajando a
tiempo parcial, y fue a hacer paracaidismo para celebrar su primer aniversario
de completar el trasplante.
DIAGNOSTICO FINAL
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA GRAVE DESPUÉS DE LA
INFECCIÓN POR CORONAVIRUS DEL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE 2.
"A 21-Year-Old Man with Sore Throat, Epistaxis, and Oropharyngeal Petechiae"
Hanno Hock, M.D., Ph.D., Hillary R. Kelly, M.D., Eric A. Meyerowitz, M.D., Matthew J. Frigault, M.D., and Lucas R. Massoth, M.D.
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