Presentamos el caso de un soldado que se perdió en la selva amazónica peruana durante 14 días durante los cuales caminó hasta encontrar el camino de regreso. Durante ese tiempo no se quitó las botas por temor a sufrir mordeduras de arácnidos o reptiles.
Presentó al examen una severa dermatitis eccematosa
de contacto probablemente por irritación y alergia al caucho de sus botas.
Presentó
Dr. Gianmarco Viviano.Médico
Lima Perú
ECCEMA DE CONTACTO
Los términos "dermatitis" y
"eccema" se utilizan con frecuencia de manera intercambiable. Cuando
el término "eccema" se usa solo, generalmente se refiere a la
dermatitis atópica (eccema atópico). "Eccematoso" también connota
algo de descamación, formación de costras o supuración serosa en contraposición
a un simple eritema. El término "dermatitis" se usa típicamente con
calificativos (por ejemplo, "dermatitis de contacto") para describir
varios trastornos de la piel diferentes.
Las dermatosis eccematosas son comunes y representan
aproximadamente del 10 al 30 por ciento de las consultas dermatológicas en
diferentes poblaciones y grupos étnicos. Los tipos específicos de
dermatitis eccematosa son más comunes en algunos grupos de edad. Por ejemplo,
la dermatitis atópica es mucho más común en niños que en adultos, mientras que
el eccema asteatótico y el eccema numular se observan típicamente en adultos
mayores.
DERMATITIS O ECCEMA DE CONTACTO
El eccema o
dermatitis de contacto se refiere a cualquier dermatitis que surja de la
exposición directa de la piel a una sustancia. La dermatitis puede ser alérgica
o inducida por irritantes; este último representa el 80 por ciento de los casos
de dermatitis de contacto. En la dermatitis de contacto alérgica (DCA), un
alérgeno induce una respuesta inmunitaria, mientras que en la dermatitis de
contacto irritante (DCI), la sustancia desencadenante daña directamente la
piel.
DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICA -
dermatitis de contacto alérgica (DCA) se produce cuando el contacto con
una sustancia particular provoca una reacción de hipersensibilidad retardada (tipo
IV). El sensibilizador más común en América del Norte es la planta oleorresina
urushiol que se encuentra en la hiedra venenosa, el roble venenoso y el zumaque
venenoso. (Imagen 4, 5, 6, 7).
Imagen 4. Identificación de hiedra, roble y zumaque
venenosos
Rasgos característicos útiles para identificar
hiedra venenosa, roble venenoso y zumaque venenoso. La hiedra venenosa y el
roble venenoso a menudo se identifican por 3 folíolos con ramas florecientes
que surgen de las posiciones axilares en un solo tallo. El zumaque venenoso
forma más a menudo folletos de 5, 7 o más que se inclinan hacia arriba hacia la
parte superior del tallo.
Imagen 5. Roble venenoso (Poison oak).
Imagen 6. Fruta de hiedra venenosa (Poison ivy fruit)
Fruto de color crema de la hiedra venenosa.
Imagen 7. Hojas
y flores de hiedra venenosa (Poison ivy leaves and flowers)
Las hojas verdes o verde-rojizas crecen en grupos de
3 y tienen márgenes lisos, de dientes finos o lobulados, y las flores pequeñas
de color verde amarillento forman frutos de color crema.
La fruta de
ginkgo y la piel de los mangos también contienen urushiol y pueden producir DCA.
Otros sensibilizadores comunes en los Estados Unidos incluyen metales (p. Ej.,
Níquel en joyería), conservantes (p. Ej., Formaldehído y quaternium-15 en
cosméticos y productos de cuidado personal), fragancias (perfumes, cosméticos),
antibióticos tópicos y parafenilendiamina (comúnmente usado en tintes para el
cabello) [ 12 ].
La DCA suele presentar una erupción eccematosa bien
delimitada, intensamente pruriginosa, localizada en la zona de la piel que
entra en contacto con el alérgeno, por ejemplo, cosméticos en el rostro (imagen
8 y 9), níquel donde se usan joyas (imagen 10) o botones metálicos en prendas
que están en contacto con la piel (imagen 11), caucho y látex donde se usan
guantes (imagen 12) o bandas elásticas que entran en contacto con la piel
(imagen 13) y puntos del zapato que entran en contacto con los pies (imagen 14,
15). Los alérgenos aplicados al cuero cabelludo, incluidos los tintes para el
cabello y los champús, pueden provocar dermatitis en áreas adyacentes, como el
cuello, los pliegues retroauriculares o los párpados (imagen 16,17). Una
dermatitis difusa o parcheada del tronco, a menudo con acentuación en los
pliegues axilares, puede ser causada por tintes de tela o textiles (imagen 18).
Imagen 8. Dermatitis alérgica de contacto.
Erupción eccematosa de la cara por alergia de
contacto a los cosméticos.
Imagen 9. Dermatitis alérgica de contacto.
En la cara hay una erupción inflamatoria intensa.
Imagen 10. Dermatitis de contacto por níquel
El níquel en los pendientes causó esta dermatitis en
el lóbulo de la oreja y el cuello.
Imagen 11. Dermatitis alérgica de contacto.
Dermatitis alérgica de contacto subumbilical por
sujetadores metálicos en pantalones (alergia al níquel).
Imagen 12. Dermatitis alérgica de contacto por
alergia al látex
Un individuo estaba visitando a un familiar en el
hospital que estaba aislado. Olvidó que tenía alergia al látex y se puso
guantes de látex. Desarrolló eritema local y prurito (sin urticaria), seguidos
de vesículas que se rompieron.
Imagen 13. Dermatitis de contacto
Este paciente reaccionó a la goma en la cintura
elástica de sus calzoncillos. Tenga en cuenta la moderación en los sitios donde
la prenda no entró en contacto constante con la piel.
Imagen 14. Dermatitis alérgica de contacto.
Placas eritematosas y escamosas en el dorso de los
pies de un paciente con dermatitis de contacto alérgica al calzado.
Imagen 15. Dermatitis alérgica de contacto.
Erupción eccematosa con vesiculación y erosiones en
la cara dorsal de los pies en un paciente con dermatitis alérgica de contacto
provocada por el contacto con zapatos.
Imagen 16. Dermatitis de contacto alérgica aguda
Pápulas y placas discretas y confluentes, rojas, escamosas,
húmedas rezumantes, con costra. Una paciente de 25 años consultó a un
dermatólogo por una dermatitis eccematosa aguda en la cabeza, el cuello y los
hombros. La erupción apareció 5 días después de que le aplicaran tinte negro en
el cabello en la peluquería. Las pruebas de parche dieron positivo para
parafenilendiamina. La parafenilendiamina es un tinte oscuro que se usa en casi
todos los tintes para el cabello permanentes y en algunas coloraciones
semipermanentes del cabello. Es un alérgeno potente que desencadena una
dermatitis de contacto aguda y grave en personas sensibilizadas.
Imagen 17. Dermatitis de contacto de la piel
periorbitaria.
Eritema y edema intenso con vesiculación en este
paciente con dermatitis alérgica de contacto de los párpados.
Imagen 18. Dermatitis alérgica de contacto.
Erupción eccematosa del tronco y pliegues axilares
por alergia por contacto a tintes de ropa o textiles.
La hiedra venenosa, el roble venenoso y el zumaque
venenoso suelen causar una reacción eccematosa aguda, con lesiones lineales que
representan las áreas de contacto con las hojas o los tallos de la planta
(imagen 19 y 20). Sin embargo, pueden ocurrir lesiones en otras partes del
cuerpo debido a la transferencia de la resina de la planta por las manos (imagen
21).
Imagen 19. Dermatitis por hiedra venenosa
Erupción vesicular, eritematosa, lineal en el
antebrazo por contacto con hiedra venenosa.
Imagen 20. Dermatitis de contacto alérgica por
hiedra venenosa
Bullas grandes en la mano de un niño con dermatitis
de contacto alérgica aguda por hiedra venenosa.
Imagen 21. Dermatitis por hiedra venenosa
Erupción vesicular eritematosa en el pecho por
resina de hiedra venenosa.
La DCA, inducida con mayor frecuencia por
fragancias, lanolina , conservantes y antibióticos tópicos, es común en
pacientes con dermatitis por estasis. Debe sospecharse DCA en pacientes
con dermatitis por estasis recalcitrante que no mejora o empeora a pesar del
cuidado apropiado de la piel y la terapia tópica.
DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA - dermatitis
de contacto irritativa (DCI) es la forma más común de dermatitis de contacto.
Es el resultado de la exposición a sustancias que causan irritación física,
mecánica o química de la piel. Los irritantes comunes incluyen agua y
trabajo húmedo, jabones y limpiadores, lejía, solventes, ácidos y álcalis,
partes de plantas, papel y polvo o tierra.
El DCI de las manos es el tipo más común de
dermatitis ocupacional, particularmente entre los manipuladores de alimentos,
los trabajadores de la salud, los trabajadores de la industria mecánica, los
limpiadores y las amas de casa (tabla 1).
TABLA 1.
La dermatitis de contacto aguda se presenta con
eritema, edema, vesículas y ampollas y supuración (imagen 22, 23, 24).
Imagen 22. Dermatitis de contacto irritativa crónica
Eritema, fisuras y descamación en la mano como
resultado de la exposición repetida a irritantes.
Imagen 23. Dermatitis de contacto irritativa crónica
Parches escamosos, secos y mal definidos con fisuras
en el dedo en un paciente con dermatitis de contacto irritante crónica
Imagen 24. Dermatitis de contacto irritativa
Sequedad de la piel, descamación y fisuras de las
yemas de los dedos en un paciente con dermatitis de contacto irritativa leve.
En la dermatitis irritativa crónica predominan la
liquenificación, la hiperqueratosis y las fisuras. Los irritantes leves
producen eritema, piel agrietada, sequedad y fisuras (imagen 24). El prurito y
el dolor son síntomas acompañantes. Las manos son el sitio habitual para las
DCI; los espacios entre las membranas de los dedos atrapan sustancias
irritantes y pueden ser la primera zona de afectación.
Los guantes de goma también pueden inducir un DCI,
que es distinto de la alergia al látex. La fricción, así como la irritación por
la acumulación repetida de humedad debajo de los guantes, y el secado después
de quitarse los guantes pueden ser factores contribuyentes.
MANEJO
El tratamiento de la dermatitis alérgica de contacto
(DAC) consiste en la identificación del alérgeno causante, la evitación y el
tratamiento de la inflamación de la piel.
La educación sobre cómo evitar sustancias nocivas y
las recomendaciones de productos alternativos libres de alérgenos son una parte
fundamental del tratamiento de los pacientes con DAC.
Sugerimos corticosteroides tópicos potencia media o
baja (grupos 4 a 6 ) para la DAC leve a moderada de la cara y las áreas
de flexión ( Grado 2C ). Los corticosteroides tópicos se aplican una o dos
veces al día durante una o dos semanas. Los inhibidores tópicos de la
calcineurina son una alternativa. Los inhibidores tópicos de la calcineurina se
aplican dos veces al día hasta su resolución.
Sugerimos de alta potencia (grupos 1 a 3 corticosteroides tópicos para el tratamiento
de la ACD que involucra <20 por ciento de la superficie corporal, no
involucra la cara o áreas de flexión y no es incapacitante ( Grado 2C ). Los
corticosteroides tópicos se aplican una o dos veces al día durante dos a cuatro
semanas, o hasta la resolución de los síntomas. Los inhibidores tópicos de la
calcineurina son una alternativa.
Sugerimos corticosteroides sistémicos en lugar de
tópicos para:
DCA aguda y extensa que afecta la cara si los
corticosteroides tópicos son ineficaces o si se desea un alivio rápido (p. Ej.,
Para la afectación del párpado) ( Grado 2C ).
DCA que involucra> 20 por ciento de la superficie
corporal ( Grado 2C ).
DCA que involucra <20 por ciento de la superficie
corporal y es incapacitante o no ha respondido al tratamiento con
corticosteroides tópicos o inhibidores de la calcineurina ( Grado 2C ).
El tratamiento se inicia con prednisona (o una dosis
equivalente de otros corticosteroides sistémicos (Tabla 2)) a una dosis de 0,5
a 1 mg / kg (máximo 60 mg por día) por día durante siete días. La dosis puede
reducirse en un 50 por ciento en los próximos cinco a siete días y luego
disminuirse y discontinuarse durante las siguientes dos semanas.
La fototerapia y los medicamentos inmunosupresores
sistémicos son opciones terapéuticas en pacientes con DAC crónica que no
responde a los corticosteroides tópicos u orales. La UVB de banda estrecha es
más conveniente para el paciente y se asocia con menos efectos secundarios que
la PUVA.
Sugerimos corticosteroides tópicos de alta potencia
intermitente en lugar de emolientes solos para el control a
largo plazo de la DAC crónica que afecta las manos, los pies o las áreas sin
flexión ( Grado 2B ). El esteroide tópico se aplica una vez al día tres veces
por semana en días alternos. Los inhibidores tópicos de la calcineurina pueden
ser útiles en la DAC crónica localizada que no responde a los corticosteroides
tópicos o que es inducida por corticosteroides tópico.