Paciente masculino, 73 años, trabajador en
agricultura, sin antecedentes de enfermedad crónica. Le diagnosticaron
hiperplasia benigna de próstata. Acude a consulta de cardiología a chequeo
prequirurgico para prostatectomia.
Al interrogatorio refiere disnea al acostarse. No
disnea en bipedestación ni a los esfuerzos.
Al examen físico No edemas. Ruidos cardiacos
rítmicos y de buen tono. No S3, no S4. No soplos. Normotenso. FC 70 lpm. Se
observa circulación colateral en tórax anterosuperior tipo vena cava superior e
ingurgitacion yugular. No había bocio visible, y se evidenciaba
una maniobra de Pemberton positiva al hacer elevar los brazos del paciente
aumentando notablemente la ingurgitación yugular agregándose un tinte
eritrocianótico facial y en región anterior del cuello
Se muestra una imagen de la circulación colateral en
tórax,una Rx de tórax y algunos cortes
de una TC.
Se refiere a cirugía Cardiotoracica con diagnóstico
de bocio intra torácico calcificado con obstrucción de más de 50% de la
tráquea.
Por la probabilidad de obstrucción total y muerte se
refiere sin resultados histologicos.
Gentileza Dra. Zucely Pujol
Médico Cardiólogo
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
BOCIO INTRATORÁCICO
Los pacientes
con bocio de larga duración (cervical o subesternal) pueden desarrollar
síntomas de obstrucción debido a la compresión progresiva de la tráquea o
agrandamiento repentino (generalmente acompañado de dolor) secundario a
hemorragia en un nódulo. La mayoría de los pacientes con bocio cervical
obstructivo han tenido un bocio visible durante muchos años. La mayoría de los
pacientes con bocio subesternal (77 a 90 por ciento en dos series) también
tienen bocio visible, aunque algunos se encuentran incidentalmente en estudios
de imágenes realizados por razones no relacionadas. En aquellos sin bocio
visible, también se pueden encontrar bocios subesternales debido a síntomas
obstructivos. Dado que los bocios tienden a crecer lentamente, los bocios
subesternales se descubren con mayor frecuencia durante la quinta y sexta
décadas de la vida y se encuentran con más frecuencia en mujeres que en hombres.
El síntoma más común en pacientes con bocio
obstructivo cervical o subesternal es la disnea de esfuerzo, que está presente
en el 30 al 60 por ciento de los pacientes. Este síntoma suele aparecer cuando
el diámetro de la tráquea es inferior a 8 mm. En algunos pacientes con bocio
subesternal, la disnea es principalmente posicional o nocturna y ocurre
principalmente durante las maniobras que fuerzan a la tiroides hacia la entrada
torácica, como estirarse y doblarse. Cuando la compresión traqueal se vuelve
severa (diámetro luminal menor de 5 mm), se produce estridor o sibilancias en
reposo. Este silbido de las vías respiratorias superiores debe distinguirse del
asma. Una enfermedad de las vías respiratorias superiores puede exacerbar la
obstrucción de las vías respiratorias superiores.
La tos está presente en el 10 al 30 por ciento de
los pacientes y puede ser posicional. El dolor es inusual, pero es común una
sensación de asfixia.
El bocio puede contribuir a la apnea obstructiva del
sueño y la tiroidectomía puede mejorar los síntomas. En un estudio de 45
pacientes con síntomas de ronquidos que se sometieron a tiroidectomía por
cualquier motivo (42 por ciento por bocio o síntomas compresivos), el 29 por
ciento había mejorado la frecuencia de los ronquidos, la apnea y la frecuencia
de la somnolencia diurna después de la cirugía.
El bocio obstructivo puede inducir una variedad de
otros síntomas:
- La disfagia es un síntoma menos común debido a la posición posterior del esófago.
- La compresión de un nervio laríngeo recurrente puede causar parálisis transitoria o permanente de las cuerdas vocales, lo que resulta en ronquera.
- Parálisis del nervio frénico
- Síndrome de Horner por compresión de la cadena simpática cervical
- En raras ocasiones, compresión o trombosis de la vena yugular, síndromes de robo cerebrovascular o incluso síndrome de la vena cava superior.
La entrada torácica es un área ovoide que mide
aproximadamente 5 x 10 cm delimitada por el esternón anteriormente, el primer
cuerpo vertebral torácico posteriormente y las primeras costillas lateralmente
(Figura 12). La entrada es atravesada por la tráquea, el esófago, los vasos
sanguíneos y los nervios. El polo inferior de cada lóbulo tiroideo normalmente
se encuentra por encima de la entrada torácica. Sin embargo, con algunos
bocios, hay crecimiento de uno o ambos lóbulos a través de la entrada hacia la
cavidad torácica, lo que puede resultar en la obstrucción de cualquiera de las
estructuras en la entrada. Estos bocios se denominan subesternales, aunque
probablemente retroesternal sea un término más preciso. La mayoría de los
bocios subesternales se encuentran en el mediastino anterolateral, pero
aproximadamente el 10% se localiza principalmente en el mediastino posterior.
La prevalencia de bocio subesternal como porcentaje de tiroidectomías varía del
2 al 19 por ciento.
Figura 12. Relaciones anatómicas de la entrada
torácica
La maniobra de Pemberton se puede utilizar para
exacerbar los síntomas obstructivos al forzar la tiroides hacia la entrada
torácica . En esta maniobra, el examinador sostiene los brazos del paciente
verticalmente por encima de la cabeza durante aproximadamente 60 segundos. La
prueba se considera positiva si las venas del cuello del paciente se distienden
más o si el paciente desarrolla plétora facial, cianosis o incapacidad para
tragar, o si aparece o empeora la disnea o el estridor. En raras ocasiones, un
bocio cervical se impacta en la entrada torácica por esta maniobra o por
flexión o estiramiento agudo del cuello; esto se denomina fenómeno del
"corcho tiroideo".
El broncoespasmo aparente puede representar una
obstrucción de las vías respiratorias superiores o una parálisis bilateral de
las cuerdas vocales. La auscultación cuidadosa del tórax y las vías
respiratorias en posiciones que minimizan y maximizan la posible obstrucción de
las vías respiratorias superiores (descritas anteriormente) puede sugerir la
necesidad de una evaluación adicional.
Se muestran dos imágenes de bocio subesternal en TC
(Figuras 13 y 14)
Figura 13: Bocio subesternal: aspecto en la TC,
vista axial
Figura 14: Bocio subesternal: Aspecto en la TC,
vista coronal