Resumen del caso
Paciente de 88 años, sexo masculino que consultó por disnea de
esfuerzo de reciente aparición aunque refería que desde hacía meses “se sentía
más débil”. En el examen físico no se observaron causas respiratorias ni
cardiovasculares que explicaran la disnea aunque fue notable laintensa palidez
de piel y mucosas que se corroboró en el laboratorio que mostró un hematocrito
de 23%. Examinado un frotis de sangre periférica se observó anisocitosis
poiquilocitosis e hipocromía. El VCM era de 68 u3 y elRDW de25. La ferritina
baja, elaumento de capacidad de transporte de hierro, la hipoferremia
confirmaron el origen ferropénico de la anemia. La investigación de sangre
oculta en materia fecal fue positiva. Se procedió al estudio endoscópico del
tubo digestivo, siendo la colonoscopía normal y la FEDA que mostró:
Esófago: mucosa con aspecto normal. Cambio mucoso a
37… cm, pliegues gástricos a 37… cm, hiato a .38... cm.
Estómago: contenido mucoso claro en antro, en toda
la circunferencia, se observan abundantes ectasia vasculares radiadas desde el
piloro, sin sangrado activo.
Duodeno: no evaluado para acortar tiempo de
procedimiento
DIAGNÓSTICO: ECTASIA VASCULAR ANTRAL GÁSTRICA (GASTRIC ANTRAL VASCULAR ECTASIA — GAVE, O
WATERMELON STOMACH)
Se realiza electrocoagulacion con argon plasma, de practicamente toda la mitad de la
circunferencia antral, con 30 watts de potencia y 1.5 flujo. Procedimiento sin
complicaciones inmediatas.
Comentario: según evolución clínica puede requerirse
de una segunda o tercer sesión
Material utilizado: sonda argón.
Anestesia: propofol
ECTASIA VASCULAR ANTRAL GÁSTRICA (GASTRIC ANTRAL VASCULAR ECTASIA — GAVE, O
WATERMELON STOMACH)
El término "estómago en sandía" se deriva
del aspecto endoscópico característico de las filas longitudinales de rayas
rojizas planas que irradian desde el píloro hacia el antro que se asemejan a
las rayas de una sandía (imagen 6). Las franjas rojas representan vasos mucosos
ectásicos y saculados. También se ha descrito una forma punteada (en la que las
rayas rojas no son evidentes) y parece ser más común en pacientes con cirrosis
subyacente. Si bien puede ocurrir una hemorragia aguda, la hemorragia
gastrointestinal de bajo grado es más común, a menudo con anemia por
deficiencia de hierro. Es poco común que los pacientes presenten hemorragia
aguda y masiva.
Imagen 6. GAVE. Watermelon stomach.
La endoscopia en un paciente con ectasia vascular
antral gástrica (GAVE) muestra el antro y el píloro (centro) con franjas
radiales eritematosas que se asemejan a la corteza de una sandía. El paciente
presentaba anemia ferropénica.
GAVE suele ser un problema aislado, pero se ha
asociado con cirrosis y esclerosis sistémica. En una serie de 744 pacientes
consecutivos con HDA no variceal, la hemorragia se debió a GAVE en el 4%. La
hipertensión portal estuvo presente en el 31 por ciento de los pacientes con
GAVE en esta cohorte. El perfil clínico más común de un paciente con GAVE es el
de una mujer mayor (> 70 años). En la serie descrita anteriormente, por
ejemplo, la edad media fue de 74 años y el 80% de los pacientes eran mujeres.
Los pacientes también pueden presentar hemorragia
aguda. La presentación clínica es similar tanto si hay hipertensión portal como
si no, excepto que aquellos con hipertensión portal pueden tener angiomas
antrales difusos en lugar del patrón lineal clásico.
El diagnóstico se basa en el aspecto endoscópico
clásico. Puede confirmarse con biopsia endoscópica, ecografía endoscópica,
gammagrafía con glóbulos rojos marcados o tomografía computarizada (TC).
Histopatológicamente, GAVE se caracteriza por ectasia vascular, proliferación
de células fusiformes y fibrohialinosis (imagen 7).
Imagen 7. GAVE
Lamicroscopía de luz en una muestra de ectasias
vascular gástrica antral muestra ectasia vascular proliferación de células en
cuña (spindle cell), y fibrohialinosis.
En algunos pacientes se requieren transfusiones
episódicas. La coagulación endoscópica con una sonda calentadora, sonda
bipolar, coagulador de plasma de argón, terapia con láser o ablación por
radiofrecuencia elimina la ectasia vascular y disminuye el grado de sangrado
(imagen 8).
Imagen 8.
Imágenes endoscópicas seriadas de ectasia vascular
antral gástrica ("estómago en sandía"), que ha sido tratada con
coagulación con plasma de argón. La fila superior muestra el aspecto original
de las lesiones y su aspecto después del tratamiento inicial. La fila del medio
muestra la apariencia después de la primera sesión de tratamiento y después de
la segunda sesión de tratamiento. La tercera fila muestra la notable mejora
después de las dos primeras sesiones de tratamiento y la apariencia después de
una tercera sesión de tratamiento.
La descompresión portal con TIPS no reduce de forma
fiable la hemorragia, lo que subraya la relación incierta de GAVE con la
hipertensión portal. La antrectomía previene la hemorragia recurrente, pero por
lo general se reserva para pacientes en los que fracasan las terapias
endoscópicas. La terapia combinada de estrógeno / progesterona puede disminuir
el sangrado, aunque los vasos ectásicos parecen persistir.
FUENTE UPTODATE
2021
Severe portal
hypertensive gastropathy and antral vascular ectasia are distinct entities in
patients with cirrhosis.
Payen JL, Calès
P, Voigt JJ, Barbe S, Pilette C, Dubuisson L, Desmorat H, Vinel JP, Kervran A,
Chayvialle JA . Gastroenterology. 1995;108(1):138.
Impact of
ethnicity in upper gastrointestinal hemorrhage.
Wollenman CS,
Chason R, Reisch JS, Rockey DC
J Clin
Gastroenterol. 2014 Apr;48(4):343-50.
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Endoscopic
treatment outcomes in watermelon stomach patients with and without portal
hypertension.
Dulai GS, Jensen
DM, Kovacs TO, Gralnek IM, Jutabha R
Endoscopy.
2004;36(1):68.
Radiofrequency
ablation for refractory gastric antral vascular ectasia (with video).
McGorisk T,
Krishnan K, Keefer L, Komanduri S
Gastrointest
Endosc. 2013 Oct;78(4):584-8. Epub 2013 May 6.
