En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 26 años se presentó al hospital para
una evaluación de dolor en el pecho. Seis semanas antes, había sido ingresado
en otro hospital para el manejo de una neumonía de lóbulo inferior
izquierdo adquirida en la comunidadad que se complicó con insuficiencia
respiratoria hipoxémica que llevó al
tratamiento con ventilación con presión positiva no invasiva. En las semanas
posteriores al alta, la tos y la dificultad para respirar se resolvieron
después de completar un curso de levofloxacina. Dos semanas antes de la
presentación actual, desarrolló dolor en el pecho, que aumentaba de manera constante
en severidad. El dolor era agudo, se
localizaba en la pared torácica inferior izquierda y se exacerbaba por la
inspiración pero no por el esfuerzo o la posición del cuerpo. Además, el
paciente tenía escalofríos y sudores nocturnos, pero no notó fiebre. El dolor
se asociaba con náuseas y emesis episódica. No refirió hemoptisis, dolor
abdominal, diarrea, disuria, poliuria, hematuria macroscópica, hinchazón de
piernas o pies, dolores musculares, dolores articulares, erupciones, dolor de
cuello o dolores de cabeza.
PONENTE
El dolor torácico pleurítico puede surgir a través
de dos mecanismos. Primero, inflamación del pulmón distal como resultado de
neumonía, neumonitis no infecciosa o infarto causado por embolia pulmonar puede
producir irritación de la pleura visceral. En segundo lugar, los derrames
pleurales y la pleuritis pueden producir irritación pleural de forma
independiente. La presencia de escalofríos y sudores nocturnos aumentan la
posibilidad de infección. Aunque el paciente fue tratado con antibióticos, es
posible que el patógeno que causó su neumonía reciente no haya sido eliminado,
y su nueva sintomatología podría explicarse por una infección persistente que
afecta a los pulmones periféricos y posiblemente el espacio pleural. Otras
posibilidades incluyen una nueva infección viral o pericarditis. Síndromes
agudos de dolor torácico (p. Ej., Infarto de miocardio, disección aórtica, o
neumotórax) son poco probables dada la aparición gradual de los síntomas.
EVOLUCIÓN
El historial médico del paciente fue notable por
diabetes mellitus tipo 1, que fue diagnosticada aproximadamente 4 años antes de
la admisión, complicada con mal control glucémico y varios episodios de
cetoacidosis diabética; también había tenido asma en su infancia. En los
últimos años, el paciente había tenido múltiples infecciones de piel y tejidos
blandos, incluyendo un absceso axilar izquierdo y celulitis 18 meses antes de
la admisión, un absceso periamigdalino derecho 9 meses antes del ingreso, y un
absceso auricular posterior derecho 6 meses antes del ingreso. Su historia
familiar fue notable por diabetes mellitus de tipo desconocido en su madre, hermana
y tío materno; no había antecedentes familiares de enfermedad renal. El
paciente era sexualmente activo con mujeres que usaban anticoncepción de
barrera y no tenía antecedentes de infecciones transmitidas sexualmente. Nunca
había usado tabaco, no bebía alcohol y usaba sustancias ilícitas de cualquier
tipo. Nunca había sido encarcelado. Sus medicamentos incluían una mezcla de insulinas
regular y neutra NPH administradas dos
veces por día. El paciente también refirió que había tomado naproxeno para el
dolor de pecho durante varios días antes de la presentación actual. No tenía alergia
a ninguna droga conocida.
PONENTE
El historial del paciente de infecciones bacterianas
recurrentes es llamativo. Aunque la diabetes está asociada con un mayor riesgo
de infección, se justifica realizar pruebas para determinar si existe otra
condición que contribuya a las mismas.
EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura era 37,4 ° C, pulso de 86 latidos por minuto, TA 118/64 mm Hg, frecuencia respiratoria 20 por minuto, y LA saturación de oxígeno 98% mientras respiraba aire ambiente. Se sentía bien y no mostraba signos de dificultad respiratoria. Las conjuntivas eran normales y las las escleróticas estaban anictéricas. Las membranas mucosas estaban húmedas y la orofaringe no tenía ulceraciones. No había linfadenopatía cervical ni supraclavicular. La presión venosa yugular se estimó en 7 cm de agua. El examen cardiaco reveló una frecuencia y ritmo regulares con primeros y segundos ruidos cardíacos normales; no había soplos, frotes o galope. Los ruidos respiratorios estaban disminuidos y había leves crepitantes en base pulmonar izquierda así como matidez a la percusión. El abdomen era blando y no distendido, con dolor a la palpación profunda en el cuadrante superior izquierdo. Los ruidos intestinales eran normales. Las piernas y los pies estaban calientes y sin edema. La piel estaba seca y sin rash. Un examen neurológico era normal.
PONENTE
La frecuencia respiratoria del paciente es
ligeramente más alta que el rango normal
para un adulto sano. El examen pulmonar localiza un proceso focal involucrando
el lóbulo inferior izquierdo; matidez a la percusión en esta área indica
probable consolidación o derrame. La evaluación
del frémito táctil puede ayudar a diferenciar entre estos dos condiciones
porque se espera que aumente sobre un área de consolidación y disminuya sobre un
derrame.
EVOLUCIÓN
Una radiografía de tórax obtenida en emergencias
mostró una opacidad del lóbulo inferior izquierdo y un derrame pleural
adyacente (fig. 1). El nivel de sodio en suero era de 130 mmol por litro, potasio 4,5 mmol por
litro, cloruro 90 mmol por litro, bicarbonato 23 mmol por litro, nitrógeno
ureico en sangre 27 mg por decilitro,
creatinina 2,2 mg por decilitro (nivel de base, 0,6 a 0,7 mg por decilitro) y
glucosa 275 mg por decilitro. El recuento de glóbulos blancos fue de 15.100 por
milímetro cúbico con 86% de polimorfonucleares, 6% linfocitos, 7% monocitos y
eosinófilos al 0,5%. La hemoglobina fue de 11,0 g por decilitro, el hematocrito
fue 34,7%, y el recuento de plaquetas fue de 451.000 por cúbico milímetro. Las
pruebas de función hepática fueron normales, con la excepción de un nivel bajo
de albúmina de 2,4 g por decilitro. El nivel de ácido láctico fue de 1,2 mmol
por litro (rango de referencia, 0.5 a 2.2), lactato deshidrogenasa (LDH) 292 U
por litro (rango de referencia, 135 a 225) y hemoglobina glucosilada 10,8%. El
análisis de orina fue notable por la presencia de proteína 2+ y 3+ sangre; la microscopía
reveló más de 100 glóbulos rojos (de las cuales algunas eran dismórficas), de
20 a 50 glóbulos blancos, 5 a 10 cilindros granulares y 0 a 2 cilindros
hialinos por campo de alta potencia.
Figure 1. Imagen de la Rx de tórax.
Una Rx anteroposterior (Panel A) and lateral (Panel
B), muestra una opacidad inferior izquierda con derrame adyacente.
PONENTE
Además de un infiltrado en el lóbulo inferior
izquierdo y derrame acompañante, la
presencia de injuria renal aguda y glóbulos
rojos dismórficos sugiere
glomerulonefritis; los cilindros de glóbulos rojos serían virtualmente patognomónico
para la condición, pero no estaban presentes.
Dado el rápido progreso, pero potencialmente reversible, la naturaleza de
ciertas causas de glomerulonefritis, es necesario realizar un estudio crítico
rápido. Los cilindros granulares detectados en el sedimento de orina indican
lesión tubular, que a menudo se asocia a estados hipovolémicos, pero puede ser visto
en otras enfermedades renales. Aunque la nefritis intersticial parece menos
probable, el paciente ha tomado levofloxacina y naproxeno, ambos se han relacionado con esta condición.
EVOLUCIÓN
Se inició tratamiento con vancomicina,
levofloxacina, y metronidazol y fue admitido en el hospital. Una tomografía
computarizada de tórax sin contraste
reveló un derrame pleural loculado en el
lado izquierdo con engrosamiento de la pared pleural, una opacidad consolidada
en el lóbulo inferior izquierdo y opacidades parenquimatosas a todo lo largo de
los lóbulos medio e inferior derecho (Fig.2). Una recolección de orina de 24 horas
mostró 1,8 g de proteína en 1,7 litros de orina. Una ecografía renal mostró una
mayor ecogenicidad de ambos riñones sin hidronefrosis. El suero El nivel del
factor C 3 del complemento (C3) fue de 121 mg por decilitro (rango de
referencia, 90 a 180), y el nivel del factor C 4 del complemento fue de 33 mg
por decilitro (rango de referencia, 10 a 40). Los Ac antiestreptolisinas O fueron
de 200 UI por mililitro, que es generalmente
considerado como el límite superior de la rango normal. Pruebas de hepatitis B,
C, y los virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativo. Los niveles de inmunoglobulina
sérica se habían evaluado durante su hospitalización anterior y estaban dentro
del rango normal. Los ANCA Antinuclear, antimieloperoxidasa, antiproteinasa 3 y
anti membrana basal glomerular negativos.
La electroforesis de proteínas séricas no mostró componentes
monoclonales, o pico M, pico y no había evidencia de gammapatía monoclona en la inmunofijación.
Figura 2.
Tomografía computarizada de tórax.
Una TC de tórax obtenida con ventanas para pulmón
muestra consolidación de lóbulo inferior izquierdo. (Panel A) (vista superior
del tórax) y B (vista inferior del tórax)), y un scan obtenido con ventana para
mediastino muestra un derrame pleural adyacente (panel C (vista tórax superior)
y D (vista de tórax inferior)).
Producción importante de orina y proteinuria intensa
en la orina de 24 horas, así como el
aumento ecogenicidad en la ecografía renal, son consistentes con
glomerulonefritis. Los hallazgos renales, junto con los hallazgos en las
imágenes de tórax, despiertan la preocupación por un síndrome pulmón-riñon. Sin
embargo, la ausencia de rash y púrpura, así
como ANCA negativos, sugieren que la vasculitis es poco probable. Los
anticuerpos anti-membrana basal anti-glomerular negativa descartan de manera
efectiva enfermedad de Goodpasture. Los
anticuerpos antinucleares negativos sugieren que el lupus eritematoso sistémico
es menos probable. Los hallazgos en las imágenes de tórax no son compatibles
con sarcoidosis y no hay colestasis o pancreatitis que sugieran enfermedad relacionada con IgG4. Dado que los factores del
complemento son reactantes de fase aguda, el nivel de C3 sérico del paciente, que
se encuentra en el extremo inferior del rango normal, es notable dada su
infección sustancial y es compatible con glomerulonefritis con depósitos de
inmunocomplejos. El título de antiestreptolisina O está en el límite y no es
diagnóstico de glomerulonefritis posestreptocócica.
EVOLUCIÓN
Pruebas de patógenos respiratorios virales comunes fueron
negativos. Prueba de antígeno en orina
para Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila fue negativa. La
toracocentesis diagnóstica reveló líquido purulento que era demasiado viscoso
para el análisis de pH, que impulsó la colocación de un tubo torácico. La
glucosa del líquido pleural, fue 5 mg por decilitro, amilasa 8 U por litro, y la LDH superior a
2500 U por litro. La tinción de Gram mostró 4+ polimorfonucleares y sin microorganismos.
PONENTE
Se hace el diagnóstico de derrame exudativo cuando
al menos uno de los siguientes está presente: una proporción de LDH en líquido pleural
a LDH sérica de más del 60%, nivel de LDH en el líquido pleural más de dos
tercios del límite superior de LDH sérica, o una proporción de líquido pleural proteína
a proteína sérica de más del 50%. El nivel de LDH notablemente elevado en la
pleura del paciente cumple dos de estos criterios y por lo tanto indica un
derrame exudativo. Además, el aspecto del líquido y el predominio de neutrófilos
en la tinción de Gram son consistentes con un derrame paraneumónico complejo o
empiema.
Aunque los hallazgos de la toracocentesis plantean
de nuevo la posibilidad de glomerulonefritis postestreptocócica, esta condición
generalmente se desarrolla 1 a 4 semanas después de la infección bacteriana
inicial, lo que haría que esto fuera una manifestación inusualmente tardía. Una
infección con una glomerulonefritis asociada
IgA a menudo ocurre al mismo
tiempo con la infección y se asocia con frecuencia con infección
estafilocócica, que es plausible aquí a la luz de la historia de las
infecciones de piel del paciente y las infecciones de tejidos blandos con este
organismo y la infección pulmonar invasiva que provocó su hospitalización. Una
glomerulonefritis aguda causada por nefropatía por IgA parece menos probable dada
la ausencia de antecedentes personales o familiares de esta enfermedad.
EVOLUCIÓN
Al tercer día de hospitalización, la creatinina del
paciente había aumentado a 3,2 mg por decilitro y se realizó una biopsia renal.
La microscopía óptica mostró necrosis fibrinoide focal y un patrón de lesión
temprano en semiluna; el intersticio mostró inflamación focal, y pocos túbulos contenían restos de células
necróticas, aislados cilindros granulares o cilindros de glóbulos rojos (Fig.
3A). La microscopía de inmunofluorescencia mostró una fuerte tinción para C3 e
IgA (Fig. 3B y C), y allí fue sólo deposición de trazas C1q e IgG. La microscopía electrónica de los glomérulos
reveló moderado borramiento de los procesos de pies podocitarios, así como
hinchazón focal y pérdida de fenestración en las células endoteliales. Pequeños y mal definidos depósitos
electrón-densos fueron observados en capilares aislados (Fig. 3D); depósitos subepiteliales
en forma de “joroba” estaban también presentes.Injuria tubular aguda con áreas
focales de necrosis y nefritis intersticial focal leve fueron también notados. El paciente
desarrolló fiebre durante la noche fiebre desarrollada en el paciente durante la
noche después de la biopsia renal; en los hemocultivos posteriormente creció
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina que era resistente a las
fluoroquinolonas, tetraciclinas y penicilina. Dado que esta bacteria era
susceptible a las cefalosporinas, se inició cefazolina y los otros antibióticos
fueron interrumpidos.
Figura 3. Biopsia renal.
La microscopía óptica (panel A) muestra
glomerulonefritis con necrosis focal y formación de semilunas temprana. La inmunofluorescencia
(panel B), muestra depósitos de IgA en
el mesangio y la pared capilar. La inmunofluorescencia para C3 (panel C), muestra el depósito de manera similar a IgA. La
microscopía electrónica (Panel D) muestra depósitos electrón densos. (flecha
roja).
PONENTE
La biopsia renal indica un diagnóstico de glomerulonefritis IgA dominante asociada a infección, que probablemente
sea impulsado por la subyacente infección estafilocócica. Elmanejo debe ser
centrado en lograr el control de la
fuente de la infección.
EVOLUCIÓN
Dada la naturaleza loculada del empiema, el paciente
fue sometido a toracoscopia asistida por video. Una cirugía con decorticación
pleural y lavado. Fue tratado con un curso extenso de cefazolina intravenosa.
Su función renal gradualmente mejoró en las semanas posteriores al alta y volvió
a la línea de base aproximadamente 6 meses después del inicio de la infección.
COMENTARIO
Este paciente se presentó al hospital con neumonía. y glomerulonefritis, y las pruebas adicionales
llevaron rápidamente al diagnóstico de empiema.
Aunque la enfermedad pulmonar invasiva del paciente
fue causada por una infección bacteriana, fue importante descartar causas no
infecciosas de la glomerulonefritis a través de pruebas de laboratorio iniciales.
La biopsia renal reveló una glomerulonefritis
IgA dominante asociada a infección, que puede atribuirse a la infección
pleural del paciente y bacteriemia por S. aureus.
La presencia de glomerulonefritis en el contexto de infección bacteriana es la característica
central de la presentación del paciente. El timing y la trayectoria de la
infección inicial proporciona información de la causa probable de la glomerulonefritis
subsiguiente.1 La glomerulonefritis aguda en pacientes con nefropatía por IgA
generalmente ocurre poco después la aparición de una infección viral del tracto
respiratorio superior eso en sí misma suele ser de corta duración. La
glomerulonefritis posestreptocócica ocurre característicamente días a semanas
después de que la infección desencadenante se ha resuelto. Por el contrario, la
glomerulonefritis con predominancia de IgA asociada a infección a menudo se desarrolla durante semanas en el
contexto de una infección persistente. En nuestro caso, el paciente presentó
empiema y lesión renal aguda con cambios patológicos indicativo de
glomerulonefritis con infección asociada
a IgA dominante. A la luz del diagnóstico final y la duración prolongada de los
síntomas del paciente, parece probable que la infección del paciente antes de
su ingreso en el hospital por varias semanas. Dado que se había recetado
levofloxacino para tratar la neumonía del paciente 6 semanas antes, y la cepa
de S. aureus aislada durante esta hospitalización fue resistente a este
antibiótico, es probable que su infección pulmonar no hubiese sido tratada lo suficientemente, y finalmente invadió
elespacio pleural, produciendo un
empiema, y precipitó una glomerulonefritis asociada a infección con IgA
dominante.
La deposición de complejos inmunes es un sello
distintivo de glomerulonefritis asociada con infección.
La biopsia renal juega un papel importante en la
realización de un diagnóstico preciso. La glomerulonefritis posestreptocócica, el
tipo prototípico de glomerulonefritis asociado con la infección, se caracteriza
por depósito de C3 y, en menor medida, IgG. La observación de depósitos de IgA
en inmunofluorescencia (como se vio en este caso), condujo al reconocimiento de
la glomerulonefritis asociada a infección por IgA dominante IgA como una condición asociada con infección
concurrente.2 Además de los depósitos de IgA presentes en en la
glomerulonefritis asociada a infección por depósito de IgA dominante, también
se pueden ver en la glomerulonefritis causada por nefropatía por IgA o
vasculitis por IgA (antes púrpura de Henoch-Schönlein). El grado de depósito de
C3 puede ayudar a distinguir entre una
glomerulonefritis asociada a infección
por IgA dominante, de la nefropatía por IgA, o de la vasculitis por IgA, dado que el intenso depósito de C3 es el marcador
de la glomerulonefritis asociada a infección por depósito de IgA dominante. 2-6 Además, los bajos niveles séricos de C3 y los
depósitos electrón densos subepiteliales son sugestivos del diagnóstico de
glomerulonefritis asociada a infección por depósito de IgA dominante en lugar
de nefropatíaprimaria por IgA.6
El grado de depósito de C3 puede ayudar a distinguir la
glomerulonefritis asociada a infección por depósito de IgA dominante, de la
nefropatía por IgA
La fisiopatología de la glomerulonefritis asociada a
infección por IgA dominante es
incompletamente entendida. El debate está en curso sobre si es un proceso
discreto impulsado completamente por la infección o representa una exacerbación
de una nefropatía por IgA hasta ese momento
silenciosa. La hipótesis inicial fue que los complejos inmunes formados
por antígenos bacterianos y anticuerpos formados en la circulación y atrapados
en el glomérulo, desencadenan una lesión renal; sin embargo, los complejos
inmunes circulantes no son detectados universalmente en pacientes con glomerulonefritis
postestreptocócica y tales complejos se han identificado en pacientes con infecciones estreptocócicas no
complicadas.5,7 La formación de inmunocomplejos in situ y la activación directa de la plasmina por
antígenos bacterianos se cree que son ahora son ahora los principales
mecanismos que conducen a la activación del complemento y la inflamación dentro del glomérulo en la glomerulonefritis
asociada a infección por IgA dominante.5
En series de casos, se identificó un patógeno
causante en al menos el 75% de los pacientes con glomerulonefritis asociada a infección con IgA dominante2,4. S.
aureus fue, con mucho, el patógeno más común, y representó al menos la mitad de
las iinfecciones identificadas. Las
especies de estreptococos fueron las segundas más común. Piel y tracto
respiratorio fueron los sitios de infección más frecuentes, aunque se informó sobre una amplia gama de sitios. La
glomerulonefritis asociada a infección con IgA dominante parece verse con más
frecuencia en hombres que en mujeres y en pacientes con diabetes; aunque hubo
un amplio rango en la edad de los pacientes, la mediana parecía estar a finales
de los 50, y los niños se vieron afectados con poca frecuencia, lo que
representa un contraste clave con la glomerulonefritis posestreptocócica.2,4,6
El tratamiento principal para la infección por glomerulonefritis
asociada ainfección con IgA dominante consiste en control efectivo de la fuente
de la infección precipitante. En el caso actual, el paciente se sometió a una
extensa cirugía torácica para evacuar el espacio pleural y recibió un curso
prolongado de antibióticos intravenosos para erradicar su infección.
Sobre la base de la experiencia con glomerulonefritis
postestreptocócicas, los glucocorticoides y otros agentes inmunosupresores se
han utilizado en el tratamiento de la glomerulonefritis
asociada a infección por IgA dominante; sin embargo, los resultados han sido
deficientes, tal vez porque una infección activa a menudo está presente en esta
última.1 Los datos son limitado con respecto a los resultados clínicos;en una
serie de casos, aproximadamente la mitad los pacientes recuperaron su función
renal inicial, mientras que la enfermedad renal en etapa terminal se desarrolló
en aproximadamente el 20% .4
El caso actual de un hombre de 26 años con antecedentes
de diabetes mellitus mal controlada que se presentó con una infección invasiva
por estafilocócico y glomerulonefritis
es un prototipo de la presentación de un paciente con esta entidad, con la excepción
de que el paciente era de un edad temprana. El diagnóstico deglomerulonefritis
asociada a infección por IgA dominante debe ser sospechado en pacientes que se presentan
con con glomerulonefritis aguda en el contexto de una infección, especialmente
en pacientes con infección por S. aureus y en pacientes con diabetes.
Traducción de:
“Complements from the Lung”
Nicholas S. Downing, M.D., Ciaran J. McMullan, M.D.,
Helmut G. Rennke, M.D., Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
NEJM
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcps1802644
Referencias
1. Glassock RJ,
Alvarado A, Prosek J,
et al.
Staphylococcus-related glomerulonephritis
and poststreptococcal
glomerulonephritis:
why defining
“post” is important
in understanding
and treating
infection-related
glomerulonephritis. Am
J Kidney Dis
2015; 65: 826-32.
2. Nasr SH,
D’Agati VD. IgA-dominant
postinfectious
glomerulonephritis: a new
twist on an old
disease. Nephron Clin
Pract 2011; 119:
c18-c25.
3. Wang S-Y, Bu
R, Zhang Q, et al. Clinical,
pathological,
and prognostic characteristics
of
glomerulonephritis related to
staphylococcal
infection. Medicine (Baltimore)
2016; 95(15):
e3386.
4. Bu R, Li Q,
Duan Z-Y, et al. Clinicopathologic
features of
IgA-dominant infectionassociated
glomerulonephritis:
a pooled
analysis of 78
cases. Am J Nephrol 2015;
41: 98-106.
5. Nasr SH,
Radhakrishnan J, D’Agati
VD. Bacterial
infection-related glomerulonephritis
in adults.
Kidney Int 2013; 83:
792-803.
6. Satoskar AA,
Suleiman S, Ayoub I, et al.
Staphylococcus
infection–associated GN
— spectrum of
IgA staining and prevalence
of ANCA in a
single-center cohort.
Clin J Am Soc
Nephrol 2017; 12: 39-49.
7. Mezzano S, Olavarría F, Ardiles L,
López MI.
Incidence of circulating immune
complexes in
patients with acute
poststreptococcal
glomerulonephritis and
in patients with
streptococcal impetigo.
Clin Nephrol 1986; 26: 61-5.