Paciente de 45 años con un aparente absceso facial de 3 meses de evolución, que posterior al tratamiento atb no mejoraba, se le pidió cultivos y biopsia sin encontrar nada claro, BK negativos.
Sin síntomas de toxicidad ni cuadro neurológico.
Dice que las lesiones duelen y su voz es gangosa debido a la lesión de paladar
suponemos.
Aunque el habla está un poco alterado pero es por la
ulcera del paladar
Gentileza:
Dr. Jose Huacho Tunqui
Santiago De Surco. Lima, Peru
La lesión que presenta este paciente podría ser
descrita como infiltrativo-necrótica que afecta especialmente la región facial derecha, con una placa
necrótica que involucra el ala de la nariz hasta el canto interno del ojo, la
carúncula lagrimal y el párpado inferior. Lamentablemente no podemos ver la
conjuntiva y el ojo en su totalidad para ver el grado de compromiso del mismo.
Existe asimismo una región necrótica en
la región central en paladar duro que se proyecta hacia posterior y
parece existir queilitis del labio superior. La imagen mostrada parece una RMN
en secuencia T2 en un corte cerebral alto de cerebro donde se ve la parte más alta
de las proyecciones occipitales de los
ventrículos laterales. Lamentablemente
no se muestran cortes más bajos que hubiesen permitido analizar, seno cavernoso, la región orbitaria, el globo ocular, los senos etmoidales, esfenoidales y
frontales, cavum etc. Se ve una tumefacción con hiperintensidad en partes
blandas del párpado superior derecho que podría ser resultado de edema y
probable compromiso de la glándula lagrimal. El seno frontal izquierdo parece
sano pero el derecho podría estar ocupado aunque sería necesario ver cortes más
bajos.
Creo que podríamos ubicar este caso dentro de un
grupo de entidades a las que se le ha dado llamar lesiones destructivas de la
línea media (LDLM). El mismo comprende
una gran cantidad de entidades infecciosas, neoplásicas, autoinmunes,
traumáticas, tóxicas e idiopáticas. En el amplio diagnóstico diferencial que se
presenta cuando nos enfrentamos a estos
cuadros, tiene importancia crucial una historia clínica exhaustiva que haga
hincapié en aspectos epidemiológicos del paciente, lugar de residencia, viajes,
antecedentes de picaduras, uso de cocaína, etc, así como aspectos individuales
como condiciones patológicas previas, enfermedades sistémicas, diabetes,
inmunocompromiso etc. Todo ello permitirá junto a un examen físico general, la
generación de hipótesis diagnósticas que facilitará construir un plan de
estudios coherente basado en las mismas.
Dentro de las causas infecciosas creo que está muy
bien haber pensado en leishmaniasis ya que Perú es zona endémica de esta
parasitosis que suele ser causa de LDLM. Otras causas infecciosas a
considerar están las micosis profundas como coccidioidomicosis, histoplasmosis,
blastomicosis sudamericana, esporotricosis, infecciones micobacterianas tanto
sea tuberculosis como micobacterias atípicas, lepra, infecciones por Klebsiella
rinoscleromatis (rinoscleroma), treponematosis (sífilis y no sifilíticas), etc. Creo que la mucormicosis podría ser descartada
porque generalmente se comporta de una manera agresiva con evolución la mayoría
de las veces a la muerte en días, y no
en meses como este caso. Dentro de las
causas inmunológicas habría que considerar a las vasculitis ANCA positivas como
granulomatosis de Wegener, Churg Strauss, la policondritis recidivante. Y
dentro de las causas neoplásicas al carcinoma epidermoide, basocelular,
linfomas como el linfoma de células T
killer (antiguamente llamado linfoma angiocéntrico o granuloma letal de la
línea media), carcinoma nasofaríngeo asociado a EBV etc.
Como plan de estudio se requieren en primer lugar
exámenes de laboratorio que incluyan serologías para las causas infecciosas
mencionadas, para HIV. Ac ANCA etc.
Obtendría imágenes como por ejemplo una TC de macizo facial, rescataría el
estudio completo de RMN realizado, a los fines de localizar y estadificar el
proceso en cuanto a extensión. Por supuesto al menos obtendría una radiografía
de tórax y una ecografía abdominal para empezar y ver de acuerdo a sus
resultados si meritan además estudios con TC.
Haría un examen de vías aéreas superiores por un especialista que
incluya panendoscopía de la VAS con amplias tomas de biopsias de paladar, fosas
nasales, cornetes, senos paranasales y cualquier lesión anormal que sea
visualizada en el procedimiento el cual debe llegar hasta las región
subglótica, para analizar desde el punto
de vista anatomopatológico,
bacteriológico, micológico utilizando para ello diferentes tinciones ad
hoc, con los correspondientes cultivos, así como someter a las muestras a
estudios como PCR de las muestras de tejidos, y
citometría de flujo si fuera necesario. Por último también haría un
estudio oftalmológico con especialista.
Finalmente hay que decir que a veces a pesar de
todos los procedimientos diagnósticos en LDLM, los resultados no son concluyentes
o son inespecíficos por distintos motivos como la dificultad en la toma de
biopsia etc. Todo ello lleva a un retardo diagnóstico y terapéutico por lo que
es fundamental la elaboración de hipótesis diagnósticas en cada caso de acuerdo
a la historia clínica completa y muchas veces puede estar justificado el
tratamiento empírico basado en una sospecha clínica fuerte y en la ecuación
costo-beneficio. Por ejemplo en este caso, si la sospecha de leishmaniasis es
fuerte y el diagnóstico esquivo, plantearía tratamiento empírico a la espera de
nuevos resultados y de nuevos estudios que no debieran cesar hasta la obtención
del diagnóstico.
Al momento de redactar esta presentación no se conoce el diagnóstico del paciente
