Presentación de caso
Un hombre de 78 años ingresó en este hospital debido
a un sarpullido en la frente y el cuero cabelludo frontal y edema de los
párpados izquierdos.
El paciente había estado bien hasta 3 días antes de
la presentación, cuando se desarrolló un dolor similar a la presión en el lado
izquierdo de la frente y el cuero cabelludo frontal y los senos maxilares
bilaterales y la mandíbula superior. Describió el dolor como similar a
episodios anteriores de sinusitis. Fue evaluado en la consulta de atención
primaria de otro hospital y se inició tratamiento con clindamicina oral por un
presunto diagnóstico de sinusitis.
Dos días antes de la presentación, el paciente notó
eritema y pequeñas lesiones cutáneas de color marrón rojizo en el lado
izquierdo de la frente y el cuero cabelludo frontal. Su barbero le había
señalado una mancha similar en la parte superior de su cuero cabelludo 2
semanas antes. Las lesiones cutáneas no eran dolorosas ni le picaban y no buscó
evaluación médica.
El día de la presentación, el paciente se despertó
del sueño y notó enrojecimiento e hinchazón de los párpados izquierdos. Las
lesiones cutáneas en el lado izquierdo de la frente y el cuero cabelludo
frontal habían aumentado en número, y algunas estaban cubiertas de costras
hemorrágicas. Había dolor con el movimiento del ojo izquierdo y visión borrosa.
En el transcurso de varias horas, la hinchazón de los párpados izquierdos
empeoró y el paciente no pudo abrir completamente el ojo izquierdo. Se presentó
al departamento de emergencias de este hospital para su evaluación.
En el servicio de urgencias, el paciente refirió
ausencia de secreción nasal o ocular, cambios en el gusto o la audición y sin
claudicación mandibular. No se había cambiado recientemente de champú ni había
estado en una piscina o jacuzzi. Tenía antecedentes de sinusitis recurrente,
rinitis alérgica, depresión, hiperplasia prostática benigna, hipogonadismo y
síndrome de piernas inquietas. Había recibido un diagnóstico de cáncer de recto
15 años antes, que había llevado a una colectomía parcial, así como un
diagnóstico de cáncer de testículo 50 años antes, que había llevado a una
orquiectomía y radioterapia. Su historia ocular incluía ptosis leve bilateral;
había sido sometido a extracción bilateral de cataratas con implante de lente
intraocular. Los medicamentos incluían finasterida, tamsulosina,
carbidopa-levodopa, azelastina nasal y fluticasona y testosterona tópica.
Levofloxacina, cefaclor, y sulfametoxazol-trimetoprima habían causado un
sarpullido. El paciente era un ingeniero jubilado y vivía con su esposa en una
comunidad costera de Nueva Inglaterra. Anteriormente había fumado en pipa, pero
lo había dejado 30 años antes. Bebía un cuarto de copa de vino al día. Su
historia familiar incluyó cáncer de piel en su abuela materna y degeneración
macular en su hermana.
En el examen, la temperatura era de 38,1 ° C, la presión arterial de 122/58 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 74 latidos por minuto. El índice de masa corporal era de 31,9. La agudeza visual sin anteojos fue 20/40 en el ojo derecho y 20/50 en el ojo izquierdo. Los resultados de las pruebas de color de Ishihara fueron normales. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas a la luz; no hubo defecto pupilar aferente relativo. Los movimientos extraoculares estaban llenos. Había ptosis completa del párpado superior izquierdo, junto con eritema y edema de los párpados superior e inferior izquierdos. Había ptosis leve del párpado superior derecho. No hubo proptosis. La presión intraocular fue de 17 mm Hg en ambos ojos. El examen con lámpara de hendidura reveló inyección conjuntival difusa y quemosis inferior en el ojo izquierdo. Las córneas estaban claras y no se visualizaron células en las cámaras anteriores. Los resultados del examen fundoscópico dilatado fueron normales. Había un eritema prominente que afectaba la frente, el lado izquierdo del cuero cabelludo anterior y los párpados izquierdos. Se observaron múltiples erosiones coalescentes cubiertas con costras hemorrágicas y serosas en los sitios de eritema, que afectaron principalmente el lado izquierdo de la frente y se extendieron hasta la línea media, el cuero cabelludo frontal y el párpado superior izquierdo. Las erosiones y el eritema afectaron también el lado derecho de la frente, pero en mucha menor medida. El resto del examen físico fue normal. Se observaron múltiples erosiones coalescentes cubiertas con costras hemorrágicas y serosas en los sitios de eritema, que afectaron principalmente el lado izquierdo de la frente y se extendieron hasta la línea media, el cuero cabelludo frontal y el párpado superior izquierdo. Las erosiones y el eritema afectaron también el lado derecho de la frente, pero en mucha menor medida. El resto del examen físico fue normal. Se observaron múltiples erosiones coalescentes cubiertas con costras hemorrágicas y serosas en los sitios de eritema, que afectaron principalmente el lado izquierdo de la frente y se extendieron hasta la línea media, el cuero cabelludo frontal y el párpado superior izquierdo. Las erosiones y el eritema afectaron también el lado derecho de la frente, pero en mucha menor medida. El resto del examen físico fue normal.
La evaluación de laboratorio reveló un nivel de
sodio en sangre de 125 mmol por litro (rango de referencia, 135 a 145). Los
resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales. Las
pruebas para el virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 fueron
negativas. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1
.
Tabla 1. Datos de laboratorio
La tomografía
computarizada (TC) de la cabeza y la cara ( Figura 1 ), realizada después de la
administración de contraste intravenoso, reveló una marcada hinchazón que
afectaba los tejidos blandos sobre la órbita izquierda y el seno frontal y se
extendía superiormente a lo largo de la vía intravenosa. tejido blando
superficial del cuero cabelludo frontal, predominantemente en el lado
izquierdo. El globo ocular, la órbita y el tejido blando retrobulbar eran
normales. El seno maxilar derecho mostró una opacificación casi completa con
engrosamiento de la pared y esclerosis, hallazgos compatibles con inflamación
crónica y sinusitis. Había un defecto en la pared medial del seno maxilar
derecho que era compatible con la cirugía previa del seno. Los otros senos
paranasales, incluidos el seno maxilar izquierdo, los senos etmoidales y los
senos esfenoidales, estaban bien aireados.
Figura 1. TC de cabeza y rostro.
Imágenes axiales obtenidas tras la administración de
contraste intravenoso y reconstruidas en algoritmo de tejidos blandos (Paneles
A y B) muestran un marcado edema de los párpados izquierdos y tejidos blandos
preseptales superficiales a la órbita izquierda (Panel A, flechas) y líquido y
edema dentro del cuero cabelludo frontal (Panel B, flecha). Sin cambios
inflamatorios poseptales presentes; el
aspecto normal y simétrico de la grasa orbitaria es consistente con los
hallazgos en una imagen coronal reconstruida en algoritmo de tejidos blandos
(Panel C). Una imagen coronal reconstruida en ventana ósea ó(Panel D) al mismo
nivel anatómico que la imagen representativa muestra una opacificación casi
completa del seno maxilar del lado derecho con engrosamiento y esclerosis de
las paredes del seno maxilar derecho (flecha), hallazgos consistentes con
sinusitis crónica. Un defecto en la pared medial del seno maxilar derecho (punta
de flecha) es compatible con cirugía de los senos nasales. Los otros senos
paranasales, incluidos el seno maxilar izquierdo, los senos etmoidales y los
senos esfenoidales bordeando la órbita izquierda, están bien aireados.
Se inició tratamiento empírico con valaciclovir, amoxicilina-clavulanato
y bacitracina-polimixina B tópica. Al día siguiente, el edema y eritema de los
párpados izquierdos empeoró, y hubo un nuevo edema y eritema de los párpados
derechos. El paciente no podía abrir los ojos. Comenzó a tener alucinaciones visuales
y su esposa notó que estaba confundido. Las lesiones cutáneas en el lado
izquierdo de la frente no cambiaron, y estaban presentes nuevas erosiones
redondas perforadas con costra hemorrágica suprayacente en el lado derecho de
la frente ( Figura 2 ). Se inició tratamiento empírico con vancomicina
intravenosa, cefepima y aciclovir.
Figura 2. Fotografías clínicas.
El panel A muestra una erupción localizada predominantemente
en el lado izquierdo distribución dermatómica del nervio craneal (V1), que
afecta principalmente el lado izquierdo de la frente y el párpado superior
izquierdo, con demarcación parcial en la línea media de la frente (flechas).
Hay edema clínicamente significativo del párpados, que es más pronunciado en el
lado izquierdo que en el lado derecho. Es de destacar que la nariz está
respetada. El panel B muestra afectación del cuero cabelludo frontal (flecha).
Los paneles C y D muestran múltiples violáceas agrupadas y confluentes pápulas
erosionadas con costra hemorrágica y serosa con eritema subyacente (flechas).
El panel E muestra eritema que involucra toda la frente, así como erosiones más
pequeñas con costra hemorrágica (flecha) y múltiples pústulas (punta de flecha)
que involucra el lado derecho de la frente.
Se realizó una prueba de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 78 años presentó lesiones en
evolución que afectaron la frente y el cuero cabelludo, junto con edema
palpebral y visión borrosa. El diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas
progresivas es amplio, pero la ubicación alrededor del ojo reduce el abanico de
posibilidades en este caso. La apariencia clínica de las lesiones, la rápida
progresión y la fiebre mueven la posibilidad de infección al principio de la
lista. Este paciente también tenía cambios en la piel que afectaban a los
párpados y la región periocular.
Una distinción inicial importante es si el proceso
afecta las estructuras preseptales superficiales (anterior al tabique
orbitario) o las estructuras orbitarias más profundas (posterior al tabique
orbitario). El tabique orbitario es una membrana multilaminar resistente que se
conecta al periostio de la cara y la órbita y se extiende desde los bordes
orbitarios a través de los párpados. Esta membrana sirve anatómicamente como un
límite que separa el párpado de la órbita y clínicamente como una barrera para
la propagación de infecciones y tumores. Aunque los procesos orbitarios pueden
implicar posteriormente tejidos preseptales y los procesos preseptales pueden
implicar tejidos orbitarios, el tabique orbitario a menudo previene tal
propagación de la enfermedad. Las condiciones que afectan la órbita suelen ser
más graves y difíciles de tratar que las que se limitan al espacio preseptal.
INFECCIONES ORBITARIAS
La infección de la órbita puede tener complicaciones
graves que suponen un riesgo de pérdida de la visión e incluso la muerte, dada
la proximidad al ojo, al nervio óptico y al espacio intracraneal. La infección
orbitaria puede manifestarse como celulitis difusa o absceso focal. La mayoría
de los casos de celulitis orbitaria surgen de una infección bacteriana de los
senos nasales; Las fuentes menos comunes incluyen la infección de la piel
suprayacente o la diseminación hematógena de la infección desde un sitio
distante. Aunque los signos de celulitis orbitaria se deben con mayor
frecuencia a una infección, los procesos inflamatorios pueden simular la
celulitis orbitaria en casos raros. 1
El examen físico puede ayudar a distinguir entre
condiciones orbitarias y preseptales. Los hallazgos típicos de un proceso
orbitario incluyen proptosis y anomalías de estructuras dentro de la órbita,
sobre todo el nervio óptico y los músculos extraoculares. Si hay ptosis, como
en este paciente, el examinador debe levantar manualmente los párpados para que
los ojos puedan visualizarse por completo. Este paciente no presentaba
proptosis ni defecto pupilar aferente y la motilidad ocular era normal. La
ausencia de estos signos orbitarios es un argumento en contra de un proceso
orbitario como la celulitis o un absceso. Además, aunque la tomografía
computarizada mostró opacificación del seno maxilar derecho, hallazgo
compatible con sinusitis crónica, la órbita izquierda era normal, lo que aporta
más evidencia de que en este caso se puede descartar celulitis orbitaria.
INFECCIONES PRESEPTALES
Los hallazgos típicos de un proceso preseptal
incluyen eritema cutáneo, edema y calor, con un nivel variable de dolor. Sin
embargo, el ojo en sí es casi siempre normal, con una esclerótica blanca y sin
inyección conjuntival. Aunque este paciente recibió una inyección conjuntival,
los hallazgos generales en el examen físico son más consistentes con una condición
preseptal.
La fascitis necrotizante es la infección más grave
que se presenta en la región periocular, pero rara vez ocurre en esta
ubicación. Suele deberse al estreptococo del grupo A y se asocia con eritema
rápidamente progresivo, formación de ampollas, presencia de crepitación a la
palpación y mal aspecto en la mayoría de los pacientes. Aunque este paciente
tuvo una rápida progresión del eritema y el edema, la aparición de sus lesiones
cutáneas, el recuento de leucocitos normal y su apariencia por lo demás
saludable hacen poco probable la posibilidad de fascitis necrotizante.
La celulitis que surge de un traumatismo seguido de
una sobreinfección bacteriana puede causar eritema y edema dolorosos
progresivos. Este paciente no refirió ningún traumatismo en el cuero cabelludo
y la apariencia de sus lesiones cutáneas no es compatible con celulitis.
Un orzuelo, coloquialmente conocido como orzuelo, es
una infección aguda de glándulas especializadas en el párpado. Aunque la
mayoría de los pacientes con orzuelo presentan eritema focal e hinchazón del
párpado, se puede desarrollar una hinchazón severa del párpado. A diferencia de
las lesiones de este paciente, que comenzaron en la frente, un orzuelo comienza
en el párpado y la hinchazón se extiende circunferencialmente lejos de la
fuente.
Los abscesos palpebrales son infrecuentes en
ausencia de traumatismo. Los abscesos de las cejas se deben a una infección
focal de los folículos pilosos, que ocurre con más frecuencia en las mujeres
que en los hombres y se asocia con el acné o el cuidado de las cejas. Los
abscesos cutáneos a menudo forman una sola espinilla pustulosa con edema y
eritema circundantes. La presencia de múltiples lesiones cutáneas con costra
hemorrágica no es compatible con un absceso.
La conjuntivitis viral es una infección común y muy
contagiosa causada principalmente por adenovirus. Los síntomas incluyen
picazón, irritación y la sensación de un cuerpo extraño en el ojo; Casi siempre
hay hiperemia conjuntival, secreción e hinchazón de los párpados. Aunque este
paciente tenía enrojecimiento conjuntival e hinchazón del párpado, los
hallazgos cutáneos no son compatibles con conjuntivitis viral.
Las reacciones alérgicas de todo tipo pueden
provocar eritema, edema y cambios cutáneos en los párpados y la región
periocular. La erupción de este paciente no es compatible con una reacción de
hipersensibilidad por contacto o con urticaria.
Finalmente, las picaduras o picaduras de insectos
pueden causar eritema, edema, induración y prurito del párpado. Este paciente
no informó de picaduras de mosquitos o picaduras de abejas, que generalmente se
presencian. Las picaduras de arañas pueden causar una inflamación necrotizante
severa y efectos tóxicos en la región periocular, lo que lleva al uso de antibióticos
sistémicos o intervención quirúrgica; sin embargo, las mordeduras no
presenciadas son muy raras y es poco probable que hayan ocurrido en este
paciente.
Debido a que la celulitis preseptal y las
condiciones que imitan una infección de este tipo son poco probables en este
paciente, consideraré si podría tener una presentación atípica de un
diagnóstico "imperdible", como arteritis de células gigantes o herpes
zóster oftálmico.
ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
¿Podría este paciente tener arteritis de células
gigantes? Si no se trata, esta afección puede causar ceguera irreversible,
accidente cerebrovascular y, en casos muy raros, la muerte. Debido a que la
prevalencia aumenta con la edad, la arteritis de células gigantes es una
consideración importante en este hombre de 78 años.
En pacientes con arteritis de células gigantes,
puede producirse un proceso (similar al proceso que conduce a la ceguera) en el
que la oclusión de la arteria temporal superficial, que suministra sangre al
cuero cabelludo frontal y parietal, provoca isquemia y necrosis de la piel. Las
lesiones necróticas del cuero cabelludo pueden variar en tamaño y apariencia;
por lo general, incluyen grandes áreas de lesiones oscuras o en forma de escara
con costras o supuración. 2 Las lesiones pueden extenderse profundamente en el
cuero cabelludo, a veces hasta la calota, y pueden ser unilaterales o
bilaterales. Aunque las lesiones cutáneas de este paciente podrían ser
consistentes con los hallazgos cutáneos descritos en pacientes con arteritis de
células gigantes, la incidencia de necrosis del cuero cabelludo asociada a esta
enfermedad es bastante baja, con menos de 85 casos reportados en la literatura.
2
Este paciente tenía lesiones discretas en el cuero
cabelludo que se fusionaban superficialmente, no las grandes lesiones en forma
de escara que se ven típicamente en pacientes con arteritis de células
gigantes. Además, informó un dolor similar a la presión similar a la sinusitis,
no la sensibilidad extrema del cuero cabelludo y la claudicación de la
mandíbula comúnmente asociadas con la arteritis de células gigantes. La
velocidad de sedimentación globular normal y la ausencia de trombocitosis
también argumentan en contra de este diagnóstico. En este caso no sería
necesaria una biopsia de la arteria temporal superficial, que es el método
estándar de diagnóstico, porque es poco probable que la arteritis de células
gigantes explique los síntomas de este paciente.
HERPES ZÓSTER OFTÁLMICO
Un diagnóstico que es más común que la arteritis de
células gigantes y también es más probable que cause lesiones en la piel
alrededor del ojo es el herpes zoster oftálmico, que se debe a la reactivación
de la infección por el virus varicela-zoster (VZV). El herpes zóster oftálmico
y otros tipos de herpes zóster suelen afectar a un solo dermatoma, porque el
virus permanece inactivo dentro de un nervio craneal, raíz dorsal o ganglio
autónomo antes de la reactivación. Hasta el 30% de las personas en los Estados
Unidos tienen reactivación de la infección por VZV en su vida, 3 y entre el 10
y el 20% de los casos involucran la división oftálmica del nervio trigémino; el
riesgo de por vida de desarrollar herpes zóster oftálmico es del 1% 4 y la
incidencia aumenta con la edad.
La erupción que se desarrolla en pacientes con herpes
zóster oftálmico, que es la misma que se observa con el herpes zóster que
afecta a otras regiones del cuerpo, se caracteriza por eritema, máculas,
pápulas y vesículas. Las vesículas pueden erupcionar progresivamente, durante
un período de varios días, y luego evolucionar a pústulas y costras, a menudo
con eritema y edema circundantes. Estas características se observaron en este
paciente.
Al inicio de la erupción, la mayoría de los
pacientes con herpes zoster oftálmico tienen un dolor agudo causado por la
inflamación asociada y el daño al nervio sensorial y la piel afectada. El dolor
se ha descrito como picazón, ardor, dolor y penetración. Este paciente refirió
dolor en cuero cabelludo y frente 2 días antes del inicio de las lesiones
cutáneas, aunque lo describió como similar a episodios previos de sinusitis y
fue tratado por presunta sinusitis.
Hasta dos tercios de los pacientes con herpes zóster
oftálmico tienen manifestaciones oculares además de las lesiones cutáneas. 5
Estos pueden afectar la córnea, la conjuntiva, el iris, la retina, el nervio
óptico y otras partes del sistema ocular. Este paciente tenía inyección
conjuntival y quemosis, hallazgos que ocurren comúnmente con herpes zoster
oftálmico.
En este paciente, la combinación de lesiones
cutáneas con costra, dolor y edema conjuntival e inyección sugiere herpes
zóster oftálmico. Sin embargo, la afectación de más de un dermatoma es atípica
de este diagnóstico; el herpes zóster afecta clásicamente a un solo dermatoma y
generalmente no cruza la línea media. En algunos casos, el zóster localizado
puede afectar a uno o dos dermatomas adyacentes. 6 La progresión de la
enfermedad para afectar el lado contralateral, conocida como herpes zoster
multiplex bilateralis, es atípica en hospedadores inmunocompetentes como este
paciente, pero puede ocurrir.
En este paciente se desarrollaron lesiones cutáneas
progresivas mientras recibía aciclovir, que es el tratamiento estándar para el
herpes zóster oftálmico. Sin embargo, las lesiones cutáneas pueden continuar
formándose durante 3 a 7 días después del inicio de la terapia antiviral.
¿Podría el desarrollo de alucinaciones indicar la
participación del sistema nervioso central (SNC) por VZV? Si bien esto es
posible, cabe señalar que la ptosis por edema palpebral obstruyó la visión del
paciente, dejándolo funcionalmente ciego. Otra consideración importante para la
causa de las alucinaciones de este paciente es el síndrome de Charles Bonnet,
una condición caracterizada por el desarrollo de alucinaciones visuales en personas
con discapacidad visual. 7
El diagnóstico más probable en este paciente es
herpes zoster oftálmico. Este diagnóstico se puede establecer clínicamente sin
ninguna prueba. Si hay dudas sobre el diagnóstico, se encuentran disponibles
numerosas pruebas; hubiera sido razonable realizar pruebas en este paciente.
Una prueba de anticuerpos fluorescentes directos específicos del virus
utilizada para analizar rápidamente los raspados obtenidos de la base de una
lesión cutánea fue probablemente la prueba de diagnóstico realizada en este
caso.
Impresión clínica
Cuando evalué por primera vez a este paciente, pensé
que las lesiones cutáneas en la distribución del nervio craneal izquierdo (V 1
) acompañadas de quemosis conjuntival izquierda y edema palpebral eran muy
sugestivas de herpes zóster y tratamiento con antivirales orales. se había
iniciado recientemente. Sin embargo, las lesiones no tenían las características
vesiculares esperadas y, en cambio, tenían una costra hemorrágica. El hecho de
que el peluquero del paciente hubiera notado una lesión en el cuero cabelludo 2
semanas antes también era atípico del herpes zoster, en el que todas las
lesiones suelen aparecer aproximadamente al mismo tiempo. Además, las lesiones
del cuero cabelludo eran diferentes de las máculas aisladas observadas en la
frente, con un aspecto sugestivo de necrosis cutánea coalescente, hallazgo
compatible con una posible vasculitis subyacente. Estas características
llevaron a preocuparse por la posibilidad de arteritis de células gigantes con
necrosis cutánea. Cuando las lesiones comenzaron a aparecer en la distribución
V 1 contralateral , aumentó la preocupación por esta posibilidad. Dado el
potencial de que la arteritis de células gigantes no tratada condujera a una
pérdida irreversible de la visión, se recomendó una biopsia de la arteria
temporal y se consultó al servicio de dermatología sobre la causa de las
lesiones cutáneas.
El aspecto general de la erupción de este paciente,
que se localizó predominantemente en la distribución del dermatoma V 1
izquierdo con una extensa formación de lesiones hasta la línea media de la
frente y se caracterizó por vesículas y pústulas agrupadas, así como múltiples
pápulas erosionadas con costra hemorrágica sobre una base eritematosa y
edematosa - fue más compatible con herpes zoster oftálmico. La erupción cruzó
la línea media desde la izquierda V 1distribución dermatómica, que es atípica
de este diagnóstico. Sin embargo, no siempre se observa una erupción con una
clara distribución dermatómica en pacientes con herpes zoster oftálmico, y
pueden ocurrir lesiones herpéticas adicionales que afecten al lado
contralateral. Además, la erupción fue menos grave en el lado derecho de la
frente que en el lado izquierdo, y la afectación más leve del lado derecho en
un huésped inmunocompetente no es compatible con el zóster diseminado. Sin
embargo, la erupción presentaba lesiones agrupadas y lesiones en diferentes
fases, incluyendo pústulas y erosiones cubiertas de costra hemorrágica,
características que son más compatibles con el herpes zoster que con la
vasculitis necrotizante.
Es de destacar que aproximadamente del 30 al 40% de
los pacientes con herpes zóster oftálmico tienen afectación de la rama
nasociliar del nervio oftálmico, que inerva la piel de la nariz y la córnea.
Por tanto, la presencia de afectación unilateral de la nariz (signo de
Hutchinson) aumenta la probabilidad de afectación ocular. Este paciente no
presentaba lesiones herpéticas en la nariz, lo que sugiere que la división
externa de la rama nasociliar del nervio oftálmico no se vio afectada.
Este paciente no informó dolor clínicamente
significativo asociado con la erupción durante el examen, pero informó dolor
prodrómico en los días previos a la aparición de la erupción. El dolor que se
presenta con el herpes zóster es causado por una neuritis aguda. En algunos
pacientes, el herpes zóster puede manifestarse sin dolor o con un dolor leve.
Hasta el 75% de los pacientes con herpes zóster tienen dolor prodrómico. 8-11
En este paciente, la evaluación diagnóstica incluyó
una prueba de anticuerpos fluorescentes directos específicos para VZV y virus
del herpes simple (HSV), así como un cultivo viral obtenido de la base de las
lesiones vesiculares; la prueba de anticuerpos fluorescentes directos fue
positiva para VZV y negativa para HSV. Antes de que estos resultados estuvieran
disponibles, también se realizó una biopsia de piel, porque la prueba de
anticuerpos fluorescentes directos no es 100% sensible al VZV.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
INFECCIÓN POR VIRUS VARICELA-ZÓSTER.
Discusión patológica
Se obtuvo una muestra de biopsia por punción de piel
del lado izquierdo de la frente ( Figura 3). En el examen histológico a bajo
aumento, la epidermis estaba denudada y la dermis estaba afectada por un
proceso inflamatorio. Se observaron parches de queratinocitos acantolíticos
adheridos a la superficie. La dermis subyacente se vio afectada por una
inflamación aguda marcada, que se extendió profundamente para afectar los
folículos pilosos y las estructuras anexiales adyacentes, incluidas las
glándulas sebáceas. A mayor aumento, los queratinocitos acantolíticos mostraron
cambios citopáticos virales, incluida la multinucleación con moldeado y
marginación de cromatina. Estos cambios citopáticos virales pueden observarse
tanto en la infección por VZV como en la infección por HSV, lo que hace que
estas entidades sean indistinguibles sobre la base del examen histológico solo;
Se requiere una correlación clínico-patológica y pruebas complementarias para
determinar la causa.
Figura 3. Muestra de biopsia de piel del lado
izquierdo de la frente.
En la tinción con hematoxilina y eosina a bajo aumento
(Panel A), la epidermis está denudada (flecha negra) y la dermis subyacente y
los anexos las estructuras están involucradas por un proceso inflamatorio.
Queratinocitos acantoolíticos están presentes en la superficie (flecha azul) y
se extienden hacia abajo en un folículo piloso (flecha verde) y una inflamación
extensa rodea el cabello folículo y glándulas sebáceas adyacentes (flecha
amarilla). A gran aumento (Panel B), numerosos queratinocitos acantolíticos
muestran virus citopáticos cambios (flechas). Tinción inmunohistoquímica para
el virus varicela-zóster (Panel C) muestra una tinción fuerte y difusa de los
queratinocitos infectados (en marrón).
Discusión de manejo y seguimiento
Fue difícil conciliar la sugerencia de un curso
prolongado de la enfermedad, que comenzó con el desarrollo inicial de una
lesión cutánea 2 semanas antes, con la participación de un nuevo dermatoma en
ausencia de un historial claro de inmunosupresión. No estaba claro si este
síndrome calificaba como un diagnóstico formal de zóster diseminado, pero el
inicio de la confusión llevó a la recomendación de evaluación y tratamiento
para el zóster progresivo con posible diseminación y encefalitis. Se aconsejó
la punción lumbar y la resonancia magnética (RM) de la cabeza.
La resonancia magnética de la cabeza reveló
inflamación y realce del tejido blando preseptal, hallazgos sugestivos de
celulitis preseptal, pero no mostró evidencia de enfermedad del SNC. El
análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló niveles normales de proteína
y glucosa; el análisis del tubo 4 reveló 3 glóbulos rojos y 27 glóbulos blancos
(de los cuales 99% eran células mononucleares, incluyendo 55% linfocitos, 38%
monocitos, 4% células plasmáticas, 1% basófilos y 1% linfocitos atípicos). Un
ensayo de reacción en cadena de la polimerasa del LCR reveló ADN de varicela,
lo que no es inesperado en pacientes con herpes zóster porque el virus reside
en el SNC. El examen de una muestra de biopsia de la arteria temporal izquierda
no reveló inflamación.
Después de que el paciente inició el tratamiento con
aciclovir intravenoso, su estado mejoró rápidamente durante los siguientes
días, con eliminación del sensorio, menor inflamación de los tejidos blandos y
evolución de las lesiones cutáneas. Fue dado de alta el día 5 del hospital con
instrucciones de completar un ciclo de 14 días de aciclovir intravenoso
mientras se mantenía una hidratación adecuada para protegerse contra los
efectos tóxicos renales. En una visita de seguimiento al final del curso
antiviral de 14 días, estaba bien sistémicamente, con algunas costras sutiles
en el cuero cabelludo y resolución de las lesiones de la frente. Tenía una leve
inflamación periorbitaria residual y una ptosis moderada, pero pensó que
estaban mejorando; informó que había disminuido la diplopía intermitente. Se le
recomendó que buscara la vacunación con la vacuna contra el zóster recombinante
en 6 a 12 meses.
DIAGNOSTICO FINAL
INFECCIÓN POR VIRUS VARICELA-ZÓSTER.
Traducción de:
“A 78-Year-Old
Man with a Rash on the Scalp and Face”
Michael K. Yoon,
M.D., Hillary R. Kelly, M.D., Suzanne K. Freitag, M.D., Alexander G. Marneros,
M.D., Ph.D., Miriam B. Barshak, M.D., and Diane G. Brackett, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2100276?query=featured_home
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