Un hombre de 54 años fue evaluado en este hospital después
de un paro cardíaco asociado con fibrilación ventricular.
El paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta el mediodía del día de la admisión, cuando estaba en un
restaurante de comida rápida y jadeó de repente, con temblores en todo el
cuerpo seguido de pérdida del conocimiento. Los movimientos temblorosos cesaron
rápidamente, pero permaneció sin respuesta. El personal de los servicios
médicos de emergencia llegó después aproximadamente 4 minutos, y se inició la
reanimación cardiopulmonar (RCP).
El ritmo cardíaco se identificó como fibrilación
ventricular; se administraron cuatro choques, y el paciente recibió naloxona
intravenosa, amiodarona y un bolo de epinefrina seguida de una infusión
continua. Un ritmo cardíaco lento y de complejos amplios con una frecuencia de
40 latidos por minuto, según se informó con retorno simultáneo del estado
mental, pero la RCP tuvo que reanudarse después de que reapareciera la falta de
pulso.
El paciente llegó a este hospital 30 minutos después
del paro inicial. El paciente era un hombre de mediana edad que no respondía y
que se había sometido a RCP mecánica y no tenía signos externos de trauma.
Cloruro de calcio intravenoso empírico, dextrosa con insulina y bicarbonato de
sodio. Además, vasopresina, norepinefrina, rocuronio y ketamina se administraron
por vía intravenosa, y aspirina se
administró por vía rectal. Se llevó a cabo una intubación de emergencia de la
tráquea y se colocó una sonda
orogástrica, un catéter arterial femoral y un catéter venoso central por
vía femoral.
Un electrocardiograma (ECG) (Fig. 1) mostró una
actividad auricular incierta, un ritmo idioventricular acelerado regular a una
frecuencia de 70 latidos por minuto, con un complejo QRS muy ancho y
contracciones ventriculares prematuras multifocales; posibles elevaciones del
segmento ST en las derivaciones aVR, aVL y V1; y presencia de ondas U.
Figura 1 ECG iniciales.
Electrocardiogramas (ECG) obtenidos en la
presentación. (Panel A) y después del retorno de la circulación espontánea (Panel
B) muestran actividad auricular incierta; un ritmo idioventricular acelerado a
una frecuencia de 70 latidos por minuto, con un complejo QRS muy amplio y contracciones
ventriculares prematuras multifocales (flechas blancas); posibles elevaciones
del segmento ST en derivaciones aVR, aVL y V1; y la presencia de ondas U
(flechas negras).
Resultados de las pruebas de laboratorio iniciales
obtenidos 25 minutos después de que el paciente arribó a este hospital se muestran en la Tabla 1.
TABLA 1
Imágenes de ecografía cardíaca obtenidas junto a la
cama mostró una marcada disfunción ventricular izquierda global.
Se restauró la circulación espontánea con una la
frecuencia cardíaca era de 108 latidos por minuto y una TA de 139/92 mm Hg
mientras el paciente estaba recibiendo epinefrina y norepinefrina por vía
intravenosa.
Un ECG repetido (Fig. 1B) mostró hallazgos similares
a los que se ven en la presentación.
Se consultó al servicio de neurología. Una
reevaluación neurológica, realizada después de suspendidos los sedantes mostró anisocoria
y pupilas de reacción lenta (la izquierda tenía 7 mm de diámetro y la derecha 5
mm); los reflejos corneales y la
respuesta a los estímulos nociceptivos estaban ausentes. No se inició
hipotermia terapéutica.
Se llevó a cabo una TC axial de la cabeza (Figura 2),
Figura 2. TC de cabeza sin contraste.
La TC era
normal, sin evidencia de infarto, hemorragia intracraneal o masas.
Se llevó a cabo una coronariografía izquierda
(Figura 3 D) y una angiografía de
coronaria derecha (Figura 3 E).
Figura 3. Angiografía coronaria muestra s mínimas irregularidades luminales.
La TC de la cabeza (Fig. 2), realizada sin contraste
intravenoso, reveló preservación de la diferenciación entre la sustancia gris y
blanca, sin evidencia de infarto territorial, hemorragia intracraneal o masas.
El paciente fue trasladado al laboratorio de
cateterismo cardíaco, donde un dispositivo transaórtico de asistencia
ventricular percutánea fue colocado a través de la arteria femoral, y luego, se
le retiró la epinefrina y norepinefrina.
La angiografía coronaria (fig. 3 D y E) revelaron solo irregularidades
luminales mínimas. Un cateterismo de los
lados derecho e izquierdo del corazón reveló una presión auricular derecha de
13 mm Hg, una presión de enclavamiento capilar pulmonar de 27 mm Hg y una
presión telediastólica del ventrículo izquierdo de 30 mm Hg. La saturación de
oxígeno arterial pulmonar fue del 85%.
Resultados de pruebas de laboratorio adicionales
durante el procedimiento de cateterismo (Tabla 1) fueron notables por un nivel
de potasio en sangre de 2,0 mmol por litro (rango normal, 3,4 a 5,0). El
paciente recibió 60 mmol de cloruro de potasio enteral y 80 mmol de cloruro de potasio intravenoso.
Tres horas después, el paciente llegó a este hospital, fue ingresado en
cuidados intensivos cardíacos (UCI), con lo cual la obtención de una historia
adicional se vio limitada solo al interrogatorio de familiares y amigos.
El paiente no tenía antecedentes de dolor torácico,
disnea, o síntomas de insuficiencia cardíaca o arritmia. Tenía una dieta
deficiente, que consistía principalmente en varios paquetes de dulces y
golosinas diarios; 3 semanas antes, había cambiado el tipo de caramelos que
estaba comiendo. No había estado en contacto con enfermos, ni había tenido fiebre
o escalofríos, náuseas, vómitos, o diarrea.
Su historial
médico incluyó el uso previo de heroína e infección por el virus de la
hepatitis C no tratada. El paciente nunca había recibido ninguna reacción
adversa a fármacos. Trabajaba en la construcción. No bebía alcohol, fumaba un
paquete de cigarrillos por día y lo había hecho durante 36 años, y había
referido a sus familiares que no había
consumido opiáceos en los últimos 3 años. No había antecedentes familiares de
enfermedades cardíacas, respiratorias, renales, neurológicas o endocrinas.
La temperatura era de 34,0 ° C, la frecuencia
cardíaca 119 latidos por minuto, la TA 81/53 mm Hg (con el dispositivo de asistencia
ventricular percutánea), y la saturación de oxígeno del 95% mientras estaba recibiendo oxígeno a través de un ventilador
(fracción de oxígeno inspirado, 0,50;
frecuencia respiratoria, 24 respiraciones por
minuto; presión positiva al final de la espiración, 5 cm de agua; volumen
corriente, 450 ml). En el examen, no respondió; las pupilas permanecieron
lentamente reactivas y asimétricas. No se notó tos ni arcadas, y los reflejos
corneales permanecieron ausentes. No había laceraciones en la lengua. El ritmo
cardíaco era taquicárdico e intermitentemente irregular, pero no se auscultaban
soplos. La piel estaba tibia, sin erupciones ni
equimosis. El resto del examen era normal.
Los niveles en sangre de tirotropina, tiroxina
libre, amilasa, lipasa y carboxihemoglobina eran normales; otros resultados de
las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Cloruro de potasio (a una
dosis de 40 mmol) se administró por vía intravenosa.
Un ECG (Fig. 4) mostró taquicardia sinusal con bloqueo
fascicular anterior izquierdo alternando con bloqueo de rama izquierda, así
como prolongación de QT corregido (QTc).
Figura 4.ECG obtenido al arribo del paciente a la unidad
cardíaca intensiva.
Se ve taquicardia sinusal con hemibloqueo anterior
izquierdo (flecha blanca), alternando con bloqueo de rama izquierda (flecha
negra), así como una prolongación del QTc.
Una radiografía de tórax (Fig. 5) mostró pulmones
limpios, sin evidencia de neumotórax, y una silueta cardíaca de tamaño normal.
El tubo endotraqueal, el catéter de arteria pulmonar y el dispositivo
percutáneo de asistencia ventricular estaban todos apropiadamente posicionados.
Figura 5. Rx de tórax con equipo portátil.
Posicionamiento normal del tubo endotraqueal,
catéter arterial pulmonar, y el dispositivo de asistencia ventricular
percutáneo ventricular percutáneo. Los pulmones están limpios y la silueta
cardíacaes de tamaño normal.
Una ecocardiografía transtorácica (Fig. 6) mostró un
tamaño normal del ventrículo izquierdo pero disfunción biventricular severa,
que era nueva en relación con un estudio ambulatorio obtenido 16 meses antes
que había mostrado una función biventricular normal. El dispositivo de
asistencia ventricular percutánea se confirmó que estaba en una posición
adecuada, y no había evidencia de derrame pericárdico.
Figura 6. Ecocardiograma transtorácico.
Un ecocardiograma transtorácico (vista subcostal)
muestra el ventrículo izquierdo de tamaño normal (asterisco) pero disfunción
biventricular.
Se administró clevidipina intravenosa para la
presión arterial elevada. Un monitoreo telemétrico mostró frecuentes duplas y
tripletes ventriculares, así como
corridas de taquicardia ventricular no
sostenida. Se infundió amiodarona por vía intravenosa. Mediciones adicionales
de gases en sangre arterial se obtuvieron 2 horas después de que el paciente
llegara a la UCI (Tabla 1), y el paciente recibió 60 mmol de cloruro de potasio
intravenoso, seguido de 40 mmol adicionales de cloruro de potasio intravenoso 2
horas después.
Un ECG repetido (Fig. 7) mostró taquicardia sinusal con
una duración de QRS normal, latido ectópico ventricular, alteraciones
inespecíficas del segmento ST y de la onda T, ondas U y prolongación del QTc.
Figura 7. Electrocardiograma de control en la unidad
de cuidados intensivos cardíacos.
Un ECG repetido muestra taquicardia sinusal con una
duración normal del QRS, latidos ectópicos ventriculares estado normal (flecha blanca), y anomalías
inespecíficas del segmento ST y de la onda T, ondas U (flechas negras) y
prolongación del QTc.
Cuatro horas después, se administraron 40 mmol de
cloruro de potasio por vía intravenosa después de recibir más resultados de
pruebas.
La familia del paciente proporcionó antecedentes
adicionales, y se hizo un diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 54 años se presentó con falla
multiorgánica, trastornos metabólicos profundos y marcada hipopotasemia después
de un paro cardíaco asociado con fibrilación ventricular.
Ante tal complejidad clínica, me centraré primero en
los procesos que gobiernan la regulación del potasio y su homeostasis,
que son esenciales para comprender y conectar los trastornos metabólicos, renales, vasculares y defectos
de conducción cardíacos observados.
REGULACIÓN DE POTASIO
El nivel de potasio en sangre es producto de la
ingestión, recirculación interna y eliminación en los sistemas gastrointestinal
y renal. La hipopotasemia puede surgir por inanición o anorexia, por drivers de
la recirculación interna (incluidos los cambios en el estado ácido-base, así
como el equilibrio iónico e internalización) y pérdida gastrointestinal o renal
de potasio. Las pérdidas gastrointestinales de potasio pueden descartarse en
este caso, ya que no hay antecedentes de vómitos, diarrea, uso de sonda
nasogástrica, o ureterosigmoidostomía previa. La causa más probable de la
hipopotasemia de este paciente es la pérdida renal de potasio resultante de exceso de mineralocorticoides,
en lugar de acidosis tubular renal o medicamentos como agentes diuréticos o anfotericina.
EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES
En el estado fisiológico, los ligandos aldosterona y
cortisol se unen al receptor de
mineralocorticoides y juntos vinculan los poderosos reguladores de iones, sal y
agua en los túbulos colectores
corticales del riñón con la presión, volumen, y vasomoción del sistema
cardiovascular. Existen múltiples medios por los cuales este sistema puede
funcionar mal a nivel de ligando o receptor (o ambos), resultando en causas
primarias o secundarias de hiperaldosteronismo o exceso de corticosteroides,
también como causas relacionadas con un exceso o escasez de renina.En este
paciente podemos descartar hiperaldosteronismo hiperreninémico (sobreestimulación
de ligandos), dado que no hay evidencia de tumores secretores de renina, estenosis de la arteria renal,
disminución del volumen o insuficiencia cardíaca crónica, edema o ascitis, o elementos
sindrómicos que pueden afectar al receptor.
Del mismo modo, no hay evidencia de exceso de
aldosterona con hiporreninismo (sobreproducción de ligandos), que puede ocurrir
con la hiperplasia suprarrenal o en el
contexto de crecimiento adenomatoso o canceroso de células secretoras de aldosterona
de la corteza suprarrenal (Síndrome de Conn). Además, no hay evidencia de
tumores de la médula suprarrenal o pituitaria que puede generar un exceso de
corticoesteroides.
Sospecho que el mecanismo fisiológico que está
causando que la hipopotasemia de este paciente sea más probablemente de exceso
de mineralocorticoide o glucocorticoide estimulado por un compuesto exógeno (como un medicamento o producto alimenticio)
o endógeno agentes secretados por pituitaria, suprarrenal o tumores ectópicos.
Muchas de las anomalías de este paciente valores de laboratorio, como las
elevaciones en las líneas celulares hematopoyéticas, podrían atribuirse al efecto
de un corticosteroide. Históricamente, el glucósido digital se ha utilizado para tratar insuficiencia
cardíaca y arritmias. Si este paciente, quien tenía desnutrición, insuficiencia
renal y trastornos del metabolismo, estaba tomando productos digitales, los
efectos tóxicos resultantes estarían a la cabeza de mis diagnósticos
diferenciales. Hoy, los compuestos digitálicos rara vez son prescritos y no estaban
presentes en este paciente. Uso y abuso de diuréticos o laxantes puede causar
algunos elementos de la presentación de este paciente, al igual que una droga
como la abiraterona o una sustancia como el jugo de toronja, pero ninguna de
estas sustancias se informan en la
historia del caso.
EXCESO DE
MINERALOCORTICOIDES APARENTEMENTE ADQUIRIDOS
Síndromes de exceso de mineralocorticoides like pueden imitar los
efectos de la sobreabundancia de cortisol.
El cortisol y la aldosterona tienen afinidades de
unión similares por el receptor de mineralocorticoides, pero la enzima 11β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 2 (11βHSD2) convierte el cortisol en cortisona, evitando
así que el cortisol se una y active el receptor. Si esta enzima está bloqueada
o inhibida, el cortisol puede activar el receptor, que estimularía la pérdida
de potasio, la retención de sodio, la hipertensión y la alcalosis metabólica. Rabdomiólisis
e insuficiencia renal, ambas características de la presentación de este
paciente, podrían ocurrir, resultando en una mayor probabilidad de irritabilidad
ventricular y arritmias. Tales defectos enzimáticos puede ser una manifestación
de un trastorno genético como una herencia autosómica recesiva mutación de HSD11B2,
que codifica para la isoenzima renal 11βHSD2. Pacientes con esta mutación generalmente
presente a una edad temprana con severa hipertensión y manifestaciones de
órganos terminales, como como hipertrofia ventricular izquierda y cambios
vasculares retinianos, renales, y neurológicos, junto con retraso del
crecimiento y retraso del crecimiento. Este paciente es de mediana edad y tiene
un aspecto relativamente poco notable y un historial médico que no hace pensar
en talmutación; de ahí la presencia de un trastorno enzimático adquirido es más
probable que una anomalía genética subyacente no diagnosticada.
El aspecto notable de cada uno de los crecientes número
de compuestos que pueden inducir aparente exceso de mineralocorticoides
(cortisol, digital, ácido glicirretínico y abiraterona) es que son estructuralmente
similares entre sí y a la aldosterona (Fig. 8). Por tanto, no es difícil
imaginar que cada uno de estos compuestos podría causar un un exceso aparente
de mineralocorticoides adquiridos.
Figura 8. Similitudes químicas de fármacos que
pueden inducir exceso aparente de mineralocorticoides.
El aspecto notable de cada uno de los crecientes
compuestos que puede inducir un aparente exceso de mineralocorticoides
(cortisol, digital, ácido glicirretínico y abiraterona) es que son químicamente
similares entre sí y a la aldosterona. Aquí se muestran los componentes
aglicona de estos compuestos, que son todos congéneres del esterol de 21
carbonos. Por tanto, no es difícil imaginar que cada uno de estos compuestos
pueda crear un exceso aparente de mineralocorticoides adquirido al unirse y
activar el receptor de mineralocorticoide
y otros receptores críticos en la vía. De hecho, esta similitud química
bien podría usarse para predecir el potencial de los compuestos para inducir un
aparente exceso de mineralocorticoides. R1 y R2 en la estructura de la digital
refleja los grupos de sustitución que distinguen a los glucósidos cardíacos.
De hecho, esta similitud química bien podría
utilizarse para predecir el potencial de compuestos emergentes para inducir un
aparente exceso de mineralocorticoides.
REGALIZ Y ÁCIDO GLICIRRETÍNICO
Se nos dice que este paciente tiene una mala
alimentación y que come muchos dulces. ¿Podría estar relacionada su enfermedad al
consumo de dulces? El regaliz ha sido durante mucho tiempo utilizado como
medicamento y edulcorante de alimentos, aunque no sin efectos secundarios. En
1946, el médico-científico Revers informó que el ingrediente activo (succus
liquiritiae, o " jugo de regaliz ”) de una preparación patentada alivió la enfermedad ulcerosa.1 Sin embargo,
cuando se modificó la preparación, el efecto beneficioso estuvo acompañado de edema,
dolor de cabeza y disnea de esfuerzo.2 En estudios posteriores, los
investigadores del ácido glicirrícico aislado de la planta de regaliz inicialmente supusieron un efecto directo sobre el receptor de
mineralocorticoides; después, determinaron que había un efecto indirecto efecto
a través de la inhibición de 11βHSD2.3 La falta de inhibición resultante de la
metabolización del cortisol puede causar hipertensión, hipopotasemia, alcalosis
metabólica, arritmias fatales e insuficiencia renal: la constelación de los
signos y síntomas observados en este paciente, muchos de los cuales fueron
observados por Revers.
En resumen, la retención de agua y sodio y la
pérdida de potasio surge de los efectos tóxicos de la actividad de ATPasa en el
conducto colector, que también aumenta la presión arterial a través de la
expansión de volumen de sangre. Las medidas contrarreguladoras reducen secreción
renal de renina y angiotensina II y producción de aldosterona en la corteza
suprarrenal.
Sin embargo, el aumento de los niveles de cortisol y
la actividad irrestricta del receptor mineralocorticoide por el cortisol puede
elevar el nivel de aldosterona (pseudohiperaldosteronismo), que luego puede provocar
una cascada de aumento adicional en el volumen de sangre y la precarga
cardíaca. Además, el ácido glicirretínico
en sí mismo puede inhibir la reducción de la aldosterona por enzimas hepáticas
(5β-reductasa y 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa), por lo que genera aún más aumento
de los niveles de aldosterona circulante. Estos fenómenos que compiten tienen
efectos variables en los niveles de aldosterona. El tono vasomotor elevado se
mantiene a medida que se reduce la biodisponibilidad del óxido nítrico y aumenta
la endotelina vascular, mejorando las respuestas contráctiles a las hormonas
presoras (Figura 9) 4
Figura 9. Efectos fisiológicos del ácido
glicirretínico.
Primero se supuso que el ácido glicirretínico tenía
un efecto directo sobre el receptor de mineralocorticoides, pero posteriormente
se descubrió que tenía un efecto
indirecto a través de la inhibición de la 11β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 2 (11βHSD2) .3 La presencia sin obstáculos resultante de
cortisol puede inducir hipertensión, hipopotasemia, alcalosis metabólica,
arritmias fatales e insuficiencia renal: la constelación de los efectos
observados en este paciente. La retención de agua y sodio y la pérdida de
potasio surgen de los efectos tóxicos de la actividad de la ATPasa en el
conducto colector, además aumento de la presión arterial a través de la
expansión del volumen sanguíneo. Las medidas contrarreguladoras reducen la secreción
de la renina renal y la angiotensina II y producción de aldosterona en la
corteza suprarrenal. Sin embargo, el aumento de los niveles de cortisol y la
activación ilimitada del receptor
mineralocorticoide puede elevar el nivel de aldosterona (pseudohiperaldosteronismo),
provocando una cascada de elevaciones adicionales en el volumen de sangre y de
la precarga cardíaca. El ácido glicirretínico también puede inhibir el
metabolismo de la aldosterona por las enzimas hepáticas (5β-reductasa y 3β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa), lo que aumenta aún más los niveles de aldosterona circulante.
El tono vasomotor elevado se mantiene a medida que se reduce la
biodisponibilidad del óxido nítrico (NO) y aumenta la endotelina vascular
(ET-1), lo que mejora las respuestas contráctiles a las hormonas presoras.
Esta figura está adaptada de Deutch et al.4 ACE se
refiere a enzima convertidora de angiotensina.
Los efectos sobre la conducción cardíaca son
similares a otros inhibidores de la ATPasa de sodio-potasio.5
Referencia anterior al glucósido cardíaco derivado
de plantas digitalis no es tangencial. Aunque el ácido glicirretínico y la digital actúan en
diferentes sitios, ambos afectan el equilibrio iónico en el control generadora
de impulsos y de la conducción.
Dado que el glucósido ácido glicirretínico ácido
inhibe competitivamente la unión de ATP a la enzima y las preparaciones de digital inhiben la bomba de sodio al unirse
a su sitio extracelular de unión al potasio, 6 existe el potencial para efectos
similares sobre la conducción cardíaca. Estas anomalías del ECG del paciente
(además de las asociadas con hipopotasemia) bien puede imitar los efectos
tóxicos clásicos vistos con digitalis, con regularización de la fibrilación
auricular y bloqueo fascicular alternante.
Algunas de las intervenciones farmacológicas iniciales prescritas tradicionalmente
utilizadas para reanimaciones que también se utilizaron en este paciente pueden
haber agravado su condición. El uso de
catecolaminas, como epinefrina y norepinefrina, y vasopresina podría haber
exacerbado los efectos del bloqueo de 11βHSD2. La conversión a reanimación
mecánica permitió a este paciente evitar
posibles efectos secundarios metabólicos de potentes inótrópicos y
vasoconstrictores mientras proporcionan tándem y soporte cardíaco sincronizado.
El cloruro de calcio intravenoso, así como dextrosa e insulina, podría haber
hecho que la hipopotasemia de este paciente empeorase y conducir a su hipercalcemia transitoria, que, en un paciente con un trastorno metabólicos complicados
por desnutrición crónica, hipoalbuminemia e hiperglucemia, exacerbaran
el efecto general. La hipercalcemia persistente no se observó en este paciente,
y de hecho, el nivel de calcio ionizado era normal, incluso con niveles marcadamente
elevados de calcio y fósforo. El nivel de potasio inicial del paciente. de 3,5
mmol por litro probablemente era falso, dado
que la muestra se había hemolizado; el nivel probablemente fue menor (tan bajo
como 1,6 mmol por litro). Posteriormente, cuando se observó hipertensión, el
paciente fue tratado con un bloqueador de los canales de calcio (una clase de
droga que tradicionalmente ha sido considerada que tiene efectos mínimos en el nivel
de potasio en sangre y, de hecho, puede elevar los niveles yconducir el ion
intracelularmente). El tratamiento con terapia de temperatura, que no se
implementó en este paciente, bien podría haber impulsado el potasio a niveles
aún más bajos.
Un diagnóstico preciso de hipopotasemia debido a
consumo de regaliz a menudo se realiza por asociación. Puede estar respaldado
por documentación de niveles
inapropiadamente elevados de
potasio en orina, con un gradiente de potasio transtubular por encima de 7,
coincidente con niveles bajos de renina plasmática. Los niveles de aldosterona
y angiotensina II a menudo están bajos
en el consumo de regaliz, pero pueden variar ampliamente y no son discriminatorios.
Una recolección de orina de 24 horas puede ser necesaria para descartar una
disfunción tubular subyacente, así como una disminución del nivel de cortisona libre urinaria y una relación
aumentada de cortisol libre en orina sobre la cortisona libre urinaria. En contraste, el
hiperaldosteronismo primario se asocia con un aumento de la proporción de
aldosterona a renina, y el hiperaldosteronismo secundario con disminución o
proporción normal pero con niveles elevados del nivel de renina plasmática. Los efectos del regaliz
sobre la actividad de 11βHSD2 son similares a los observados en niños con síndrome
de aparente exceso de mineralocorticoides. Sin embargo, la proporción urinaria
elevada de 5β-tetrahidrocortisol al 5α-tetrahidrocortisol que ocurre con la
ingestión de regaliz es diferente a los hallazgos en estos niños, en los que la
actividad de la 5α-reductasa aumenta en relación con la actividad de la
5β-reductasa para identificar los niveles de glucósidos y agliconas en plasma y
orina están disponibles y podrían ser de valor diagnóstico en este caso.
A diferencia del síndrome de Liddle, el exceso
aparente de mineralocorticoide y aldosteronismo
remediable con glucocorticoides, todos los cuales no se pueden corregir y
requieren suplementos de potasio de por vida y diuréticos ahorradores de
potasio - las manifestaciones del exceso de regaliz son eventualmente
reversibles con el cese de la ingestión. Ácido glicirretínico tiene una vida
media larga, un gran volumen de distribución, y recirculación enterohepática
extensa, y la hipopotasemia puede tardar de 1 a 2 semanas en resolverse.
La normalización del eje renina-aldosterona y la
presión arterial puede tardar varios meses. Como
tales, las consecuencias devastadoras después del
paro cardíaco probablemente dominará
mucho después de la suspensión de los dulces.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
EFECTOS TÓXICOS METABÓLICOS, RENALES, VASCULARES Y
CARDÍACOS POR EXCESO APARENTE DE MINERALOCORTICOIDES DEBIDO AL CONSUMO DE
REGALIZ.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
En una muestra de orina al azar, el el nivel de
sodio fue de 119 mmol por litro, el nivel de potasio 13,8 mmol por litro, el
nivel de cloruro 98 mmol por litro y el nivel de creatinina 0,06 g por litro.
La elevada proporción de potasio a creatinina. en la orina (230 mmol de potasio
por gramo de creatinina) sugirió pérdida renal de potasio, ya que una
proporción superior a 13 mmol de potasio por gramo de creatinina está asociado con
pérdida renal de potasio. Se debería notar que la proporción de potasio a
creatinina puede no ser confiable en el contexto de injuria renal aguda.8
Ciertos tipos de diuréticos pueden causar o exacerbar las pérdidas renales de
potasio. Sin embargo, un ensayo que evaluó la presencia de varios diuréticos de
asa y tiazídicos en la orina fue negativo.
Se realizó una medición de la actividad de la renina
plasmática y de los niveles de aldosterona sérica para evaluar la presencia de exceso de
mineralocorticoides. La actividad de la renina plasmática se evaluó con el uso de
un ensayo que mide la capacidad de renina endógena para actuar sobre el
angiotensinógeno endógeno in vitro para formar angiotensina I. La actividad de
la renina plasmática era indetectable (menos de 0,4 ng por mililitro por hora;
rango de referencia, igual o menor de 0,6 a 3,0). Los nivel de aldosterona
sérica, medido por medio de cromatografía líquida de alta resolución y espectrometría
de masas, también estaba por debajo del nivel de detección (menos de 4.0 ng por decilitro; rango de referencia,
igual o menor de 21). En conjunto, el nivel bajo de aldosterona y la baja
actividad de la renina no proporcionan evidencia de ya sea hiperaldosteronismo
primario (en el que el el nivel de aldosterona estaría elevado y el nivel de
renina es bajo) o hiperaldosteronismo secundario (en el que tanto el nivel de
aldosterona como el nivel de renina están elevados).
En una muestra de orina aleatoria, el nivel de
cortisol libre urinaio estaba muy elevado a 1857 μg por gramo de creatinina
(rango de referencia, 1 a 119).
Medición de los niveles de cortisol y cortisona en
orina pueden ayudar en el diagnóstico de enfermedades hereditarias o anomalías
adquiridas de 11βHSD2. La relación de cortisol libre urinario sobre cortisona
urinaria se esperaría que estuviese elevado en caso de deficiencia o inhibición
(por ejemplo, por metabolitos de regaliz) de la actividad de la11βHSD2, que
reduciría la conversión de cortisol a cortisona. Se recomienda que la evaluación
de los niveles de cortisol y cortisona en orina se base en una muestra de orina
de 24 horas debido a la naturaleza pulsátil de la secreción de cortisol. La capacidad
para medir metabolitos del ácido glicirrético tanto en la sangre como en la
orina, y dichas pruebas pueden estar disponibles en laboratorios.9 Pruebas de
metabolitos del ácido glicirretínico no se realizaron en este caso.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
PSEUDOHIPERALDOSTERONISMO SUGESTIVO DE EXCESIVO
CONSUMO DE REGALIZ.
IMPRESIÓN CLÍNICA Y MANEJO
Las causas de pérdida de potasio renal se pueden
dividir en dos categorías: aquellos típicamente asociados con presión arterial
normal o baja, como la acidosis tubular renal, el uso de diuréticos, las deficiencias de magnesio, el síndrome de Bartter y el síndrome de Gitelman, y aquellos
asociados con hipertensión, incluida la estenosis
de la arteria renal, el hiperaldosteronismo y el exceso aparente de
mineralocorticoides.10 La presión arterial basal o habitual de este paciente era desconocida (dado que estaba
en shock en la presentación), su screenig para diuréticos fue negativa, y su
magnesio basal el nivel era normal. Es notable que sus niveles de renina plasmática y aldosterona
sérica fueron ambos bajos, en consonancia con un trastorno que se asocia con un
mineralocorticoide distinto de la aldosterona, como el síndrome de Cushing o el
síndrome de ACTH ectópico, síndrome de Liddle o un exceso aparente de mineralocorticoides
debido a la deficiencia de 11βHSD2 o
consumo de regaliz. Aunque el nivel elevado de cortisol libre urinario de este
paciente podría ser consistente con
varios de estas posibilidades diagnósticas, su edad en el momento de la
presentación y los niveles de potasio previamente normales no apoyan un
síndrome hereditario. Una investigación exahustiva reveló un cambio reciente a un
dulce que contiene regaliz como la causa
probable de su hipopotasemia.7,11
La hipopotasemia persistente produce
hiperpolarización de las membranas celulares y debilidad muscular.Niveles de
potasio en sangre extremadamente bajos (menos
de 2,5 mmol por litro) puede provocar rabdomiólisis, arritmias, y
parálisis respiratoria. Con nivel de potasio en sangre de 2,0 mmol por litro, el déficit
corporal total de este paciente es de aproximadamente 400 a 600 mmol; por lo
tanto, se justifica una amplia repleción. Las opciones para la repleción
incluyen cloruro de potasio oral a una dosis de hasta 150 mmol por día, cloruro
de potasio intravenoso (con un periférico concentración de cloruro de potasio
por vía intravenosa limitado a 40 mmol por litro para prevenir la flebitis), o
cloruro de potasio intravenoso central, si concentraciones mayores son necesarias.
Estudios previos sugieren una tasa máxima de reposición de potasio de 20 mmol
por hora, 1 aunque este paciente recibió tratamiento de emergencia con más de
400 mmol de cloruro de potasio en el transcurso de 12 horas. En tales casos, es
necesario monitorear al paciente con telemetría continua y mediciones del
nivel de potasio frecuntes para evitar una corrección excesiva. El manejo
adicional incluye el cese del consumo de regaliz, repleción continua de potasio
en curso (teniendo en cuenta tanto el déficit como la necesidad diaria de
potasio), y el uso de diuréticos ahorradores de potasio si se considera
necesario, ya que los efectos del regaliz pueden persistir durante semanas después
del cese.
SEGUIMIENTO
Durante las primeras 12 horas de hospitalización este paciente, 420 mmol de potasio se
requirieron para lograr un nivel de
potasio de 4,3 mmol por litro. Varias horas después de su llegada a la UCI
cardíaca, su presión arterial se volvió más lábil y recibió múltiples vasopresores.
Fue evaluado para oxigenación por membrana extracorpórea, pero se consideró no ser
candidato debido a su mal pronóstico neurológico.
Comenzó a tener oliguria, que progresó a anuria. Se discutieron los objetivos
de la atención con su familia, que declinó la terapia de reemplazo renal, y el
paciente fue posteriormente trasladado a una habitación solo donde murió en
compañía de sus familiares 32 horas después de la presentación. En base a una
historia adicional se supo que el paciente estaba comiendo dos paquetes grandes
de caramelos por día. Tres semanas antes de la presentación, el habá cambiado
de comer caramelos con gusto a fruta a caramelos dulces con ácido glicirricico
que es convertido a ácido glicirrético después de consumido
DIAGNÓSTICO FINAL
PSEUDOHIPERALDOSTERONISMO SUGESTIVO DE EXCESO DE
CONSUMO DE REGALIZ COMPLICADO POR PARO
CARDÍACO ASOCIADO A FIBRILACIÓN
VENTRICULAR
Traducción de:
Elazer R.
Edelman, M.D., Ph.D., Neel M. Butala, M.D., M.B.A., Laura L. Avery, M.D.,
Andrew L. Lundquist, M.D., Ph.D., and Anand S. Dighe, M.D., Ph.D.
References
1. Revers FE.
Heeft succus liquiritiae een
genezende
werking op ce maagzweer?
Ned Tijdschr
Geneeskd 1946; 90: 135-7.
2. Revers FE. De
behandling van ulcus
ventriculi en
ulcus duodeni met succus
liquiritiae. Ned
Tijdschr Geneeskd 1948;
92: 2968-73.
3. Molhuysen JA,
Gerbrandy J, de Vries
LA, et al. A
liquorice extract with deoxycortone-
like action.
Lancet 1950; 2: 381-6.
4. Deutch MR,
Grimm D, Wehland M,
Infanger M,
Krüger M. Bioactive candy:
effects of
licorice on the cardiovascular
system. Foods
2019; 8: 495.
5. Garcia A,
Rasmussen HH, Apell H-J,
Clarke RJ.
Kinetic comparisons of heart
and kidney
Na+,K(+)-ATPases. Biophys J
2012; 103:
677-88.
6. Matchkov VV,
Gustafsson H, Rahman
A, et al.
Interaction between Na+/K+-pump
and
Na+/Ca2+-exchanger modulates intercellular
communication.
Circ Res 2007;
100: 1026-35.
7. Farese RV Jr,
Biglieri EG, Shackleton
CH, Irony I,
Gomez-Fontes R. Licoriceinduced
hypermineralocorticoidism.
N Engl
J Med 1991; 325:
1223-7.
8. Kamel KS,
Ethier JH, Richardson
RMA, Bear RA,
Halperin ML. Urine electrolytes
and osmolality:
when and how
to use them. Am
J Nephrol 1990; 10: 89-
102.
9. Kato H,
Kanaoka M, Yano S, Kobayashi
M.
3-Monoglucuronyl-glycyrrhetinic
acid is a major
metabolite that causes licorice-
induced
pseudoaldosteronism. J Clin
Endocrinol Metab
1995; 80: 1929-33.
10. Palmer BF,
Clegg DJ. Physiology and
pathophysiology
of potassium homeostasis:
core curriculum
2019. Am J Kidney
Dis 2019; 74:
682-95.
11. Mumford E,
Unwin RJ, Walsh SB. Liquorice,
Liddle, Bartter
or Gitelman —
how to
differentiate? Nephrol Dial Transplant
2019; 34: 38-9.
Copyright © 2020 Massachusetts
2464 / 5000
Resultados de traducción
cómodamente con su familia junto a su cama, 32 horas
después de la presentación. Sobre la base de
adicionales
historia obtenida de su familia, el paciente fue
comer uno o dos paquetes grandes de caramelos
blandos
diario. Tres semanas antes de la presentación, había
pasó de comer caramelos blandos con sabor a fruta a
comer caramelos blandos con sabor a regaliz que
contenían
ácido glicirrícico, que se convierte en
glicirretínico
ácido después de que se consume.
Diagnostico final
Pseudohiperaldosteronismo sugestivo de excesiva
consumo de regaliz complicado por problemas
cardíacos
parada asociada con fibrilación ventricular.
Los formularios de divulgación proporcionados por
los autores están disponibles con
el texto completo de este artículo en NEJM.org.
Agradecemos al Dr. Christopher H. Newton-Cheh por su
ayuda.
con la presentación del caso y preparación de una
versión anterior
del manuscrito.
Referencias
1. Invierte FE. Heeft succus liquiritiae een
genezende
werking op ce maagzweer?
Ned Tijdschr
Geneeskd 1946; 90: 135-7.
2. Invierte FE.
De behandling van ulcus
ventriculi en
ulcus duodeni met succus
liquiritiae. Ned
Tijdschr Geneeskd 1948;
92: 2968-73.
3. Molhuysen JA,
Gerbrandy J, de Vries
LA, et al. Un extracto de regaliz con desoxicortona-
como acción. Lancet 1950; 2: 381-6.
4. Deutch MR, Grimm D, Wehland M,
Infanger M, Krüger M. Caramelo bioactivo:
efectos del regaliz sobre el sistema cardiovascular
sistema. Alimentos 2019; 8: 495.
5. García A, Rasmussen HH, Apell H-J,
Clarke RJ. Comparaciones cinéticas del corazón
y Na +, K (+) - ATPasas de riñón. Biophys J
2012; 103:
677-88.
6. Matchkov VV,
Gustafsson H, Rahman
A, et al. Interacción entre la bomba de Na + / K +
y el intercambiador de Na + / Ca2 + modula
intercelular
comunicación. Circ Res 2007;
100: 1026-35.
7. Farese RV Jr, Biglieri EG, Shackleton
CH, Irony I, Gomez-Fontes R. Licoriceinduced
hipermineralocorticoidismo. N Engl
J Med 1991; 325: 1223-7.
8. Kamel KS,
Ethier JH, Richardson
RMA, Bear RA,
Halperin ML. Electrolitos urinarios
y osmolalidad: cuándo y cómo
para usarlos. Am J Nephrol 1990; 10: 89-
102.
9. Kato H,
Kanaoka M, Yano S, Kobayashi
M. 3-monoglucuronil-glicirretínico
El ácido es un metabolito principal que causa el
regaliz.
pseudoaldosteronismo inducido. J Clin
Endocrinol Metab 1995; 80: 1929-33.
10. Palmer BF, Clegg DJ. Fisiología y
fisiopatología de la homeostasis del potasio:
plan de estudios básico 2019. Am J Kidney
Dis 2019; 74:
682-95.
11. Mumford E,
Unwin RJ, Walsh SB. Regaliz,
Liddle, Bartter
o Gitelman -
como diferenciar Trasplante de Nephrol Dial
2019; 34: 38-9.