Una mujer de 58 años fue ingresada en este hospital por pérdida de la visión en el ojo derecho, pérdida aguda progresiva de la visión en el ojo izquierdo, dolores de cabeza, y rash cutáneo.
Cuatro años antes de la admisión, un rash maculopapular
marrón, no doloroso, no pruriginoso apareció en el tronco. Aproximadamente 4
semanas después, la erupción se había resuelto; sin embargo, habían aparecido
pápulas eritematosas, dolorosas y descamativas en las manos y en los espacios
interdigitales entre los dedos, y úlceras aftosas orales y nasales. Durante las
siguientes semanas, las lesiones de la mano y las úlceras nasales nariz se resolvieron espontáneamente. Las
úlceras orales aumentaban y disminuían de tamaño de forma intermitente.
Tres años y medio antes de la admisión actual, se
identificaron pinguéculas temporales bilaterales en el
examen oftalmológico de rutina. Aproximadamente 18 meses después, desarrolló
dolor y enrojecimiento en ambos ojos; la paciente recibió un diagnóstico de
úlceras conjuntivales bilaterales y fueron prescriptos colirios de prednisolona.
Cuatro semanas después, regresó a oftalmología
refiriendo dolores de cabeza en el lado derecho y 3 días de visión borrosa
bilateral, fotofobia que la obligó a usar lentes de sol dentro de su casa, y
enrojecimiento y dolor en el ojo derecho. Ella calificó el dolor ocular como 8
en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo. Le recetaron
gotas para los ojos de bromfenaco y la derivaron a un oftalmólogo
especialista en uveítis. El examen por
el especialista en uveítis arrojó un diagnóstico de escleritis en el ojo derecho y úlceras
orales; se reanudaron las gotas para los ojos de prednisolona y se prescribió
piroxicam oral.
Durante las siguientes 4 semanas, la visión borrosa
y la fotofobia disminuyeron.
Cinco semanas después (21 meses antes del ingreso),
se evaluó a la paciente en reumatología
de este hospital por agravamiento de úlceras bucales y visión borrosa recurrente en el ojo izquierdo
que había desarrollado a medida que se disminuía la dosis de glucocorticoides.
El examen fue notable por úlceras aftosas en la
lengua y varia erosiones nasales. Niveles sanguíneos de electrolitos, nitrógeno
ureico, creatinina, calcio, proteínas totales, albúmina, y globulina y los
resultados de las pruebas de función hepática fueron normales. Pruebas de
anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, ANCA y anti-péptido cíclico citrulinado fueron
negativos; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestra en la
Tabla 1.
Tabla 1.
Un mes después, la paciente regresó a la consulta de oftalmología para seguimiento. Ella refirió dolor en el ojo izquierdo (calificado como 7 de de 10), visión borrosa recurrente y fotofobia. El examen reveló nueva escleritis en el ojo izquierdo.
Durante los siguientes 6 meses, la paciente no pudo eliminar completamente la terapia con
glucocorticoide debido a asma crónica y empeoramiento de las ulceraciones
orales que se producían con las reducciones de la medicación. Azatioprina, adalimumab, y glucocorticoides intravítreos fueron
administrados para la escleritis y las
úlceras orales. Dado que un estudio para HLA-B51 fue positivo, se estableció un
diagnóstico de enfermedad de Behçet
atípica.
Durante los siguientes 2 meses (13 a 12 meses antes del ingreso
actual), se administraron dos dosis de rituximab para el dolor ocular
persistente, visión borrosa, y fotofobia.
Durante los siguientes 10 meses (12 a 2 meses antes del ingreso), la
paciente tuvo visitas de seguimiento mensual por dolor persistente en ambos
ojos y enrojecimiento de los ojos que
empeoraba o mejoraba, visión borrosa y
fotofobia. Los tratamientos que se administraron incluida terapia de pulso con glucocorticoides en dosis
altas, dos dosis adicionales de rituximab con ciclofosfamida y ciclosporina, que
causó un empeoramiento de las erupciones en las piernas y ulceraciones.
Mientras el paciente estaba recibiendo rituximab, se obtuvo una muestra de
sangre para estudios de citometría de flujo. Había 46 células T CD4 + CD3 + por milímetro cúbico (rango de referencia, 419
a 1590) y 97 células T CD8 + CD3 + por milímetro cúbico (rango de referencia,
190 a 1140). El porcentaje de linfocitos
totales fue del 3%, y no se detectaron células B.
Dos meses antes del ingreso, un examen oftalmológico reveló nueva iridociclitis bilateral; los
hallazgos fueron más prominentes en el ojo izquierdo que en el derecho. Se administraron gotas de loteprednol y
tocilizumab, para los ojos y la iridociclitis se resolvió.
Cuatro semanas después, la paciente notó una
disminución de visión en su ojo derecho. El examen oftalmológico del ojo derecho
reveló nueva panuveítis, con un grado celular de 2+ en la cámara anterior, un
grado celular de 0.5+ en el vítreo anterior, y neblina vítrea, así como
retinitis. Los resultados de la angiografía con fluoresceína fue normal. Se
continuó con gotas de l y tocilizumab
para los ojos.
Dos semanas después, un examen oftalmológico del ojo derecho reveló un grado celular de 3+ en cámara anterior, un grado celular de 1+ en el vítreo anterior, un grado de neblina de 1+ en el vítreo, y nueva coriorretinitis; se comenzó con prednisona en dosis altas. Una semana después, aunque la iritis y la escleritis estaban disminuyendo en ambos ojos, había nueva retinitis en la cara inferior del ojo derecho (Fig. 1). Se colocó un implante de dexametasona intravítrea y se administró infliximab.
Figura 1. Fotografía del fondo de ojo.
Una fotografía de campo amplio obtenida en el examen
funduscópico del ojo derecho muestra neblina central debido a vitreitis,
atrofia de retina inferonasal y nasal retinitis punteada superficial (flecha).
Se muestran los resultados de las pruebas de
laboratorio en la Tabla 1.
Tres días después (6 días antes de la admisión), la
paciente tenía visión disminuida en el ojo izquierdo y empeoramiento de los
dolores de cabeza, que se produjeron en una distribución bifrontal. Estos
síntomas estaban asociados con lagrimeo,
dolor nasal y náuseas. Además, comenzó una erupción dolorosa y descamativa en
la parte inferior de las piernas que se extendía proximalmente, acompañado de una peladura ( peeling), doloroso de sus manos. Los dolores de cabeza
y los dolores en manos y piernas no
respondieron al ibuprofeno y paracetamol. Dos días antes de la admisión, la
paciente tenía visión disminuida en ambos ojos con fotofobia asociada y dolor
ocular punzante. Fue admitida en el servicio médico de este hospital.
La paciente tenía una historia de asma de 20 años que
la había llevado a múltiples hospitalizaciones, así como a tratamiento con
cursos prolongados de glucocorticoides, que se complicaron con osteoporosis e
hiperglucemia. Ella había tenido espontáneo neumotórax a los 20 años,
enfermedad por reflujo gastroesofágico, cambios fibroquísticos y fibroadenoma
de mama e hipertensión. Su historia ocular también incluía disfunción de la
glándula de Meibomio y deficiencia acuosa de las lágrimas, y se había sometido
a queratomileusis in situ asistida por láser bilateral (LASIK) 12 años antes.
Una revisión de sistemas fue notable por dolores de cabeza crónicos, dolor en
las rodillas y los codos, epistaxis leve y fenómeno de Raynaud. Ella no tenía fiebre,
escalofríos anorexia, pérdida de peso, confusión, convulsiones, vértigo, tinnitus,
pérdida de audición, caída del cabello, destellos oculares o floaters,
claudicación de la mandíbula, secreción nasal, dolor en senos paranasales, rigidez
matutina, patergia, historia de úlceras genitales, cambios en la piel o el
cabello, o síntomas gastrointestinales o genitourinarios.
Los medicamentos eran prednisona, atovacuona, pantoprazol,
teofilina y valganciclovir, así como un inhalador y nebulizador de albuterol, suspensión
de lidocaína-difenhidramina, ibuprofeno, y tramadol según sea necesario. Gotas
para los ojos incluidas brimonidina-timolol, latanoprost y prednisolona.
Las sulfamidas habían causado anafilaxia,
ciclosporina había causado ulceraciones en la piel, azatioprina había causado
hepatotoxicidad, y el látex había causado broncoespasmo.
La paciente
enseñaba en una institución académica en Nueva Inglaterra. Ella solo había
fumado cigarrillos poco tiempo , cuando era adolescente; ella bebía vino una
vez a la semana y no consumía drogas ilícitas. Estaba divorciada y vivía con su
novio, con quien ella era monógama. Tenía un perro y recientemente había
viajado a Nevada, donde fue atrapada en una tormenta de polvo; ella había
viajado a Shanghai en el pasado. La familia de la paciente era de ascendencia
italiana; su padre tenía enfermedad de
Crohn, su madre tenía glaucoma y cáncer de mama, una hermana tenía tiroiditis
de Hashimoto, y la otra hermana había tenido cáncer endometrial.
La paciente
parecía sentirse inquieta. En el examen, la temperatura era de 36,4 ° C, la
frecuencia cardíaca 98 latidos por minuto, la TA 157/99 mm Hg, la frecuencia
respiratoria 20 por minuto y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba
aire ambiente. El peso era de 54,5 kg, la altura de 160 cm y EL índice de masa
corporal 21.3. Las escleróticas estaban
eritematosas y la pupila derecha no reaccionaba a la luz. El examen neurológico
fue notable por dos latidos de clonus en la
dorsiflexión de los tobillos. Había múltiples úlceras aftosas en la
mucosa bucal y las superficies internas de los labios, así como úlceras lineales en los
bordes de la lengua. Había un rash eritematoso en las palmas (Fig.2A), con
áreas de descamación de fisuras curadas
en los espacios interdigitales y pápulas eritematosas sensibles en ambos
brazos. Había un rash eritematoso, maculopapular en las piernas (Fig.2B), con
varias lesiones escamosas y con costras y áreas de atrofia epidérmica. Había
linfadenopatía inguinal bilateral. No había eritema dolor o hinchazón
articular. El resto del examen fue normal.
Figura 2. Fotografías clínicas.
Fotografías clínicas obtenidas en el examen físico
muestran un rash eritematoso en las palmas, con descamación y áreas de curación
de fisuras en los espacios interdigitales (Panel A), así como un rash
eritematoso maculopapular en las piernas, con varias lesiones escamosas, con
costras y áreas de atrofia epidérmica
(Panel B).
Niveles sanguíneos de electrolitos, nitrógeno
ureico, creatinina, calcio, proteínas totales, albúmina y globulina y los
resultados de las pruebas de función hepática fueron normales; se muestran
otros resultados de pruebas de laboratorio en la Tabla 1.
Se obtuvieron estudios de imagen.
Tomografía computarizada (TC) de la cabeza, realizado
sin la administración de material de contraste intravenoso, no reveló evidencia
de hemorragia intracraneal, masa o infarto territorial agudo; había posible hipoatenuación irregular en el mesencéfalo. Las
imágenes de resonancia magnética (MRI) de la cabeza, que incluyeron venografía
y arteriografía, no reveló ninguna anomalía intracraneal o intraocular, ni
realce anormal, no trombosis de la
duramadre senos venosos o venas cerebrales profundas, y sin estenosis
hemodinámicamente significativa, oclusión,
o aneurisma. Había una leve dilatación de las venas oftálmicas superiores
que era mayor en el lado derecho que en el lado izquierdo. No había evidencia
definida de realce anormal de la pared de los vasos que intracraneales proximales mayores. La resonancia
magnética de la cabeza tampoco mostró
realces anormales en las órbitas.
Se administraron
hidromorfona, gabapentina y ketorolaco para el dolor. La paciente fue
trasladado urgentemente a oftalmología de este hospital para evaluación, que
reveló presiones intraoculares normales, agudeza visual de 20/25 en el ojo
izquierdo, sólo percepción de luz en el ojo derecho, y un defecto pupilar aferente
en el ojo derecho. El examen con lámpara de hendidura del ojo derecho reveló adelgazamiento
escleral bilateral y esclerosis nuclear, un grado celular de 2+ en la cámara anterior,
y un grado celular de 3+ y un grado de turbidez de 2+ en el vítreo. El examen
funduscópico reveló lesiones redondas, circunferenciales, retinianas amarillas
que eran consistentes con infección. Foscarnet y ganciclovir intravítreos fueron
administrados, y se inició terapia con valaciclovir oral. Se continuó con gotas
de rednisolona, latanoprost, y colirios de brimonidina-timolol.
Una dosis de metilprednisona intravenosa fue administrada
y luego se cambió a prednisona oral (60
mg/día). Sobre el segundo día se realizó una punción lumbar; la presión de
apertura fue de 22 cm de agua, y el líquido cefalorraquídeo (LCR) era incoloro,
con un nivel de glucosa de 60 mg por decilitro (rango de referencia, 50 a 75 mg
por decilitro) y un nivel total de proteína de 160 mg por decilitro
(referenciarango, 5 a 55). Había 64 células nucleadas por milímetro cúbico
(rango de referencia, 0 a 5), de los cuales el 63% eran neutrófilos, el 16%
linfocitos, y 21% de monocitos. Se llevó a cabo una biopsia con sacabocados de
la erupción en la pierna izquierda y se comenzó un tratamiento con clobetasol
crema y pomada de tacrolimus.
En el segundo y tercer día, la paciente la
temperatura alcanzó 37,3 ° C. Los análisis de sangre fueron negativos para
anticuerpos contra el toxoplasma y para citomegalovirus (CMV) ADN y
varicela-zóster ADN del virus (VZV). Las pruebas de LCR fueron negativas para antígeno
criptocócico y para el ADN del herpes virus humano tipo 6, para el ADN virus
del herpes simple (HSV) tipos 1 y 2, ADN de CMV y ADN de VZV. En líquido vítreo
las pruebas fueron negativas para toxoplasma y para ADN de VHS, ADN de CMV y
ADN de VZV.
Al quinto día, se repitió la aspiración vítrea, se se
realizó con inyección intravítrea de foscarnet.
Al sexto día, se recibió un resultado de las pruebas
diagnósticas realizadas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PONENTE
El diagnóstico diferencial de la enfermedad de esta
mujer de 58 años podría abordarse desde muchas perspectivas. Dado que mi propia
experiencia está en la relación entre inflamación ocular ocular y enfermedad
sistémica, tengo elegido para abordar mi discusión desde este contexto.
ENFERMEDAD DE BEHÇET
¿Esta paciente tiene enfermedad de Behçet? Aunque este
fue el diagnóstico de trabajo inicial, varias características de la presentación clínica de
esta paciente no son compatibles con la enfermedad de Behçet. Primero, ella no tuvo
úlceras genitales. En segundo lugar, los pacientes con enfermedad de Behçet
tiene una inflamación muy episódica, mientras que esta paciente tuvo un curso
progresivo más lento; tenía escleritis, lo cual sería poco común, y se
esperaría que la enfermedad respondiera bien a la prednisona y agentes
biológicos como infliximab.1 En tercer lugar, la presencia de una erupción
palmar no encaja con un diagnóstico de enfermedad de Behçet. Cuarto, la vasculitis
retiniana, que es característica de la enfermedad de Behçet, estaba ausente en
esta paciente incluso cuando había coriorretinitis. Finalmente, aunque la
prueba de HLA-B51 fue positiva, esta prueba tiene una utilidad clínica mínima
en pacientes en Norteamérica.2
ESCLERITIS
La primera enfermedad ocular clínicamente
significativa que ha ocurrido en esta paciente fue una escleritis, que es una
condición rara. La esclerótica es la túnica blanca que rodea el ojo; raramente
se biopsia la esclerótica debido a la
potencial perforación del globo ocular.
La escleritis puede ser una manifestación localizada de una vasculitis
sistémica (Tabla 2) .3,4 Aunque la granulomatosis eosinofílica con poliangitis no
suele causar escleritis, debe ser considerada en esta paciente, especialmente
porque ella tenía antecedentes de asma. Sin embargo, la presencia de un rash,
la ausencia de eosinofilia, la falta de de respuesta a la inmunosupresión, y la
eventual retinitis y enfermedad del sistema nervioso central (SNC) argumentan
en contra de este diagnóstico.
Tabla 2.
La escleritis a menudo se divide en tipos. La
escleritis posterior es el tipo menos común y el más difícil de diagnosticar
porque la esclerótica posterior puede inflamarse sin producir enrojecimiento. La
escleritis posterior es una posible causa de los cambios retinianos que se
observaron en el examen en esta paciente. La forma habitual de evaluar si hay escleritis
posterior es una ecografía del ojo.
Aunque los resultados de una ecografía ocular no se han proporcionado, la
escleritis posterior no explicaría algunos de las principales características
de la enfermedad de esta paciente, tales como pleocitosis en LCR y erupción
palmar.
UVEÍTIS
La úvea consta del iris, el cuerpo ciliar y la coroides.
La uveítis se diagnostica cuando hay inflamación. de la úvea, como
coriorretinitis, o cuando hay leucocitos en la cámara anterior del ojo o en el
humor vítreo. La uveítis se clasifica según la porción inflamada de la úvea;
los tipos incluyen uveítis anterior, intermedia y posterior, así como panuveítis. Sobre la base
de las conclusiones del examen, esta paciente tenía panuveítis. La causa de la
uveítis está asociada con la ubicación de la inflamación en el tracto uveal. La
escleritis ocasionalmente causa uveítis, pero sería inusual que ocurra
escleritis y uveítis en diferentes momentos, como en este paciente.
Enfermedades que tienden a causar escleritis y uveítis son enumerados en la
Tabla 2. La única de estas enfermedades que normalmente causaría retinitis es
la enfermedad de Behçet, que es un diagnóstico poco probable en este caso, como
se discutió anteriormente.
Las causas de la uveítis se pueden dividir en
amplias categorías, incluida la infecciones, las enfermedades inmunomediadas,
reacciones a la medicación, trauma y
síndromes enmascarados o disfrazados de uveítis, como el cáncer (generalmente
un linfoma de células B) (Tabla 2). Nada en la historia de este paciente
sugiere exposición medicamentos que puedan causar uveítis, como bifosfonato
intravenoso5 o un inhibidor del puesto de control inmunológico, 6 y no hay
antecedentes de trauma.
El linfoma de células B debe considerarse en esta
paciente porque puede causar retinitis, uveítis bilateral, y pleocitosis del
LCR.7 Puede progresar lentamente, durante un período de años, y no sería
adecuadamente tratado con inmunosupresión. Es usual que ocurra asociaciado a enfermedad en el cerebro. Sin
embargo, los estudios de imágenes no mostraron hallazgos sugestivos de linfoma
y además los linfomas por lo general, no causan rash ni escleritis.
UVEOMENINGITIS
En un expediente de caso publicado en 2002, hubo una
discusión académica sobre la uveomeningitis8. Las potenciales causas de uveítis
combinada con enfermedad del SNC3 incluyen sífilis, linfoma primario del SNC, Síndrome
de Vogt-Koyanagi-Harada y esclerosis
múltiples. El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada causa uveomeningitis pero no se
asocia con erupción palmar; también causa características elevaciones serosas
de la retina pero no escleritis. La esclerosis
múltiple no explicaría la erupción ni la escleritis, y los pacientes con
esclerosis múltiple típicamente tienen menos leucocitos en el LCR que esta
paciente. El linfoma primario del SNC se ha descartado, pero la sífilis sigue
siendo una posibilidad.
ERUPCIÓN PALMAR Y ENFERMEDAD OCULAR
Otro enfoque del diagnóstico diferencial de la
enfermedad de este paciente sería relacionar la erupción palmar con la
enfermedad del ojo. La mayoría de las erupciones respetan las palmas. Causas de erupciones que
involucran las palmas incluyen sífilis, psoriasis, artritis reactiva, la
enfermedad de Kawasaki y la fiebre Manchada de las Montañas Rocosas. Cada una de
estas entidades también causan uveítis, pero solo la sífilis puede causar
coriorretinitis. Tanto la sarcoidosis como la tuberculosis pueden causar
coriorretinitis, enfermedad neurológica y erupción pero son causas raras de
escleritis; sarcoidosis generalmente responde a la prednisona. Ni sarcoidosisni
la tuberculosis causaría el tipo de erupción que ocurrió en esta paciente.
SÍFILIS
La sífilis no suele causar escleritis, pero sí ciertamente
puede. En un estudio reciente con pacientes con sífilis ocular, dos pacientes
tenían escleritis aislada.9 La erupción del tronco que se desarrolló en esta
paciente 4 años antes del ingreso y resuelto sin tratamiento es clásico para sífilis.10
Las aftas son manifestaciones bien descritas de sífilis.10 La erupción palmar
es una localización clásica de sífilis y las anomalías del LCR se encuentran en
la mayoría de los pacientes con sífilis ocular.11 La sífilis puede producir
varias formas de uveítis; la coriorretinitis es relativamente común.12-15 La
retina punctata, manchas periférica que se desarrollaron son especialmente
características de la sífilis.13,14
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Esta paciente tenía inmunodepresión profunda y
podría haber tenido infección avanzada por
el virus tipo 1 (VIH-1). Por lo tanto, ella podría haber tenido otra
infección que involucrara el ojo, como la infección por CMV, 16 otra infección
por herpesvirus o toxoplasmosis. La ausencia de ADN de CMV y VZV en sangre y
del ADN del VHS en el LCR argumenta contra estas infecciones específicas pero no
los descarta por completo.17 Los resultados de la aspiración vítrea descarta
eficazmente CMV, VZV e infección por HSV. Una retinitis viral activa
generalmente tiene un aspecto suave o esponjoso, mientras que la retina de este
paciente parecía seca y granulosa. Yo creo que una infección por VIH es más probable que el
efecto de un medicamento como causa de linfopenia , dado que no creo que un
medicamento revierta la proporción normal de células T CD4 a CD8.
Me pregunto si este caso tuvo un sesgo implícito.18
El hecho de que la paciente fuera una mujer profesional de la enseñanza de unos
50 años podría haber disuadido a sus médicos de realizar pruebas de sífilis y
VIH. Además, la presentación con escleritis generalmente no conduce a un
screening de enfermedad de transmisión sexual.
Pareciera que cuando la enfermedad pasó de escleritis a uveítis, los
médicos pasaron por alto la necesidad de evaluar para sífilis, que en mi opinión debería ser realizado
en cualquier paciente que tenga una uveítis
llamada idiopática.19
Por lo tanto, creo que esta paciente tenía manifestaciones
s oculares, de SNC, y cutáneas de sífilis. El diagnóstico se puede hacer por
medio de una PCR de la piel, tinción para treponemas en una muestra de biopsia
de piel, o pruebas de anticuerpos treponémicos en suero o LCR. En esta etapa de
la sífilis, una VDRL o un test rápido de
reagina plasmática (RPR) sería útil pero no tan confiable como un test de
absorción de anticuerpos fluorescentes treponémicos, 20 que es consistente con
neurosífilis. La paciente también debe ser examinada para detectar la infección
por VIH.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
SÍFILIS QUE AFECTA A LOS OJOS Y AL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL, POSIBLEMENTE EN EL CONTEXTO DE INFECCIÓN AVANZADA POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA TIPO 1.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen de cortes histológicos de la muestra de
biopsia de piel reveló paraqueratosis confluente que contenía neutrófilos. La
epidermis era levemente acantósica y había un infiltrado intersticial de
linfocitos, histiocitos, y células plasmáticas ocasionales en la dermis (Figura
3A). Una tinción para Treponema pallidum reveló muchas espiroquetas en la basal
de la epidermis y en el epitelio anexial (Fig. 3B). Un ensayo de PCR fue
positivo para T. pallidum y negativo para otros virus (CMV, HSV y VZV), hongos,
toxoplasma y bacterias. Una prueba de
detección de sífilis fue positiva para anticuerpos treponémicos, y una prueba
RPR posterior fue reactiva con un título de 1: 2. Pruebas de anticuerpos contra
el VIH-1 y el VIH-2 y el antígeno p24 fueron negativos. Estos hallazgos, junto
con las características histológicas, son diagnósticos de sífilis.
Figura 3. Muestra de biopsia de piel.
Una tinción de hematoxilina y eosina de una biopsia
de piel muestra una epidermis acantóSica (Panel A); bajo la la epidermis HAY un
infiltrado intersticial de linfocitos, histiocitos y células plasmáticas
ocasionales en la dermis (recuadro). La inmunotinción para Treponema pallidum muestra
espiroquetas en el epitelio anexial (Panel B).
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Este paciente comenzó un tratamiento de 14 días de
penicilina intravenosa, de acuerdo con los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades directrices para el tratamiento de la sífilis que
involucran los ojos y el SNC.21 Su tratamiento de inmunosupresión se redujo.
Hacia el final del curso de penicilina, su erupción se había
resuelto y su nivel de energía era mucho más alto; sin embargo, ella tenía un
empeoramiento de los dolores de cabeza que coincidían con el destete de la prednisona. Su visión era solo marginalmente
mejor, y el título de RPR fue 1:16.
Debido a las preocupaciones sobre la infección en
curso en el contexto de inmunosupresión extrema, la paciente fue tratado con 14 días adicionales
de penicilina intravenosa. La penicilina se redujo la dosis, dada la
posibilidad de que una dosis alta contribuyera a sus dolores de cabeza.
Al final del tratamiento, continuó con dolores de
cabeza y mala visión (percepción de la luz sólo) en el ojo derecho, pero la
retinitis tenía se había reducido
sustancialmente y el título de RPR había disminuido a 1: 8.
El novio de la paciente de los últimos 7 años se
sometió a pruebas de sífilis; la prueba fue positiva, con un título RPR de 1:
128. Tanto él como la paciente informaron no tener otras parejas sexuales. La fuente y momento de la infección de la
paciente permaneció incierto. Su título bajo de RPR en el momento del
diagnóstico se atribuyó a una profunda inmunosupresión, incluido el tratamiento
con rituximab 3 a 4 meses antes de la prueba de sífilis, aunque hay información
limitada en la literatura sobre el efecto de los diversos inmunosupresores esta
paciente había recibido por encima de la capacidad para montar un título RPR.12
Después de la hospitalización de esta paciente y
tratamiento con agentes antibióticos para la sífilis ocular, regresó a la
clínica de uveítis. La erupción y la retinitis se habían resuelto, pero la
escleritis y la iritis permaneció activa, al igual que las úlceras bucales. Fue
tratada con glucocorticoides tópicos, y nuevamente recibió infliximab, dadas
las preocupaciones sobre la enfermedad de Behçet subyacente.
Seis semanas después, se desarrolló un
desprendimiento de retina en el ojo derecho y la paciente fue intervenida. Cuatro
meses después, su retina se desprendió nuevamente, y tuvo una segunda cirugía.
Su dosis de infliximab se aumentó y la
escleritis se convirtió en inactiva.
Un año después de la admisión, la visión de la
paciente se reducía a contar los dedos
periféricamente en el ojo derecho y 20/20 en el ojo izquierdo, con presiones
intraoculares normales. Su escleritis está inactiva, y tiene iritis crónica
leve en el ojo derecho. Su retina tiene cicatrices pero permanece adherida bajo
aceite de silicona. Ella está recibiendo en curso tratamiento con
glucocorticoides tópicos, prednisonaoral y una infusión de infliximab.
El análisis de LCR más reciente fue notable por un nivel
de proteínas totales de 83 mg por decilitro (en comparación con 160 mg por
decilitro en el momento del diagnóstico) y un recuento de células nucleadas de
3 por milímetro cúbico (en comparación con 64 por milímetro cúbico en el
momento del diagnóstico), hallazgos que sugieren que el paciente tuvo una respuesta
adecuada a la terapia antimicrobiana.
DIAGNOSTICO FINAL
SÍFILIS OCULAR.
Traducción de:
A 58-Year-Old
Woman with Vision Loss, Headaches, and Oral Ulcers
James T.
Rosenbaum, M.D., Lana M. Rifkin, M.D., Karen A. Buch, M.D., Miriam B. Barshak,
M.D., and Mai P. Hoang, M.D.
NEJM
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1810395?query=TOC
Referencias
1. Okada AA,
Goto H, Ohno S, Mochizuki
M. Multicenter
study of infliximab
for refractory
uveoretinitis in Behçet disease.
Arch Ophthalmol
2012; 130: 592-8.
2. de Menthon M,
Lavalley MP, Maldini
C, Guillevin L,
Mahr A. HLA-B51/B5 and
the risk of
Behçet’s disease: a systematic
review and
meta-analysis of case-control
genetic
association studies. Arthritis
Rheum 2009; 61:
1287-96.
3. Smith JR,
Rosenbaum JT. Neurological
concomitants of
uveitis. Br J Ophthalmol
2004; 88:
1498-9.
4. Smith JR,
Mackensen F, Rosenbaum
JT. Therapy
insight: scleritis and its relationship
to systemic autoimmune
disease.
Nat Clin Pract
Rheumatol 2007; 3: 219-26.
5. Patel DV,
Horne A, House M, Reid IR,
McGhee CN. The
incidence of acute anterior
uveitis after
intravenous zoledronate.
Ophthalmology
2013; 120: 773-6.
6. Conrady CD,
Larochelle M, Pecen P,
Palestine A,
Shakoor A, Singh A. Checkpoint
inhibitor-induced
uveitis: a case series.
Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol
2018; 256:
187-91.
7. Touitou V,
LeHoang P, Bodaghi B. Primary
CNS lymphoma.
Curr Opin Ophthalmol
2015; 26:
526-33.
8. Case Records
of the Massachusetts
General Hospital
(Case 33-2002). N Engl J
Med 2002; 347: 1350-7.
9. Furtado JM, Arantes TE, Nascimento
H, et al.
Clinical manifestations and ophthalmic
outcomes of
ocular syphilis at a
time of
re-emergence of the systemic infection.
Sci Rep 2018; 8:
12071.
10. Hook EW.
Syphilis. Lancet 2017; 389:
1550-7.
11. Tran TH,
Cassoux N, Bodaghi B,
Fardeau C,
Caumes E, Lehoang P. Syphilitic
uveitis in
patients infected with
human
immunodeficiency
virus. Graefes
Arch Clin Exp
Ophthalmol 2005; 243:
863-9.
12. Amaratunge
BC, Camuglia JE, Hall
AJ. Syphilitic
uveitis: a review of clinical
manifestations
and treatment outcomes
of syphilitic
uveitis in human immunodeficiency
virus-positive
and negative
patients. Clin
Exp Ophthalmol 2010; 38:
68-74.
13. Davis JL.
Ocular syphilis. Curr Opin
Ophthalmol 2014;
25: 513-8.
14. Gass JD,
Braunstein RA, Chenoweth
RG. Acute
syphilitic posterior placoid
chorioretinitis.
Ophthalmology 1990; 97:
1288-97.
15.
Wickremasinghe S, Ling C, Stawell R,
Yeoh J, Hall A,
Zamir E. Syphilitic punctate
inner retinitis
in immunocompetent
gay men.
Ophthalmology 2009; 116: 1195-
200.
16. Westeneng
AC, Rothova A, de Boer
JH, de
Groot-Mijnes JD. Infectious uveitis
in
immunocompromised patients and the
diagnostic value
of polymerase chain reaction
and
Goldmann-Witmer coefficient
in aqueous
analysis. Am J Ophthalmol
2007; 144:
781-5.
17. Jabs DA,
Forman M, Enger C, Jackson
JB. Comparison of cytomegalovirus loads