Presentación de caso
Un hombre de 48 años fue evaluado en este hospital
debido a pérdida transitoria de la
visión.
El paciente había estado en su estado habitual de
buena salud hasta 1 hora antes de la evaluación, cuando notó “destellos”
blancos que parpadeaban en la visión del ojo izquierdo, seguidos de una visión
borrosa repentina. No tenía miodesopsias ni dolor en los ojos. Durante los
siguientes 2 minutos, la visión borrosa empeoró y se volvió "oscura",
de manera que el paciente no podía ver una mano frente a su cara cuando se
cubría el ojo derecho. Se presentó a este hospital para su evaluación, llegando
1 hora después del inicio de los síntomas de la visión.
En la presentación, el paciente notó que la visión
en el ojo izquierdo estaba mejorando pero seguía siendo borrosa. La temperatura
era de 36,7 ° C, la presión arterial de 120/65 mm Hg, la frecuencia cardíaca de
92 latidos por minuto y el índice de masa corporal de 24,2. La agudeza visual
fue de 20/20 en el ojo derecho y se limitó a los movimientos de la mano a 0,9 m
(3,0 pies) en el ojo izquierdo; 2 horas más tarde, la agudeza visual en el ojo
izquierdo fue de 20/40 para la visión de lejos y 20/30 con corrección para la
visión de cerca. Los resultados de la prueba de color de Ishihara fueron
normales. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas a la luz, sin defecto
pupilar aferente relativo. Los movimientos extraoculares estaban intactos; Los
campos visuales estaban completos en respuesta a la confrontación. La presión
intraocular y los resultados de un examen con lámpara de hendidura de los
segmentos anterior y posterior del ojo fueron normales bilateralmente. Había
ptosis severa del párpado superior izquierdo (distancia del reflejo del margen,
4 mm en el ojo derecho y 1 mm en el ojo izquierdo). Un examen de fondo de ojo
con dilatación reveló discos ópticos, máculas y vasos normales. Se palpaba una
masa irregular no dolorosa debajo del borde orbitario superior izquierdo, pero
no había proptosis. Las arterias temporales eran prominentes bilateralmente,
más en el lado derecho que en el izquierdo, con pulsaciones normales y sin
dolor a la palpación. No había dolor a la palpación del cuero cabelludo ni de
las articulaciones temporomandibulares. El resto del examen físico fue normal.
Un examen de fondo de ojo con dilatación reveló discos ópticos, máculas y vasos
normales. El resto del examen físico fue normal.
Una historia clínica reveló fatiga y pérdida de peso de 4,5 kg en el último año,
que el paciente atribuyó a la inactividad y la disminución del apetito. Había
una historia de 2 meses de dolor mandibular bilateral con la masticación de
alimentos firmes pero no con alimentos blandos. Había dolor lateral de la
cadera en ambas caderas después de caminar, pero no rigidez. Había una
sensación de bloqueo al flexionar o extender el dedo índice derecho. Dos días
antes de la evaluación, el paciente presentó cefalea temporal en el lado
derecho que remitió. No informó de entumecimiento ni debilidad.
El paciente tenía antecedentes de presbicia. No se
había sometido a ninguna cirugía, no estaba tomando ningún medicamento
actualmente y no tenía alergias conocidas. Había nacido y crecido en un país de Eurasia y había vivido en los
Estados Unidos durante 20 años. Había viajado internacionalmente por su trabajo
como profesor universitario. Estaba divorciado y vivía con sus dos hijos en una
casa en Nueva Inglaterra. Había fumado medio paquete de cigarrillos durante 5
años, pero había dejado de fumar 20 años antes. Bebía alcohol en raras
ocasiones y no consumía drogas ilícitas. Sus padres estaban vivos y bien, sus
abuelas habían tenido cáncer de mama y no había antecedentes familiares de
enfermedad ocular o autoinmune.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La evaluación de laboratorio reveló anemia
normocítica y niveles elevados de alanina aminotransferasa, aspartato
aminotransferasa y fosfatasa alcalina. Los resultados de las pruebas de función
renal y tiroidea fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de
electrolitos, calcio, glucosa, hemoglobina glucosilada, creatina quinasa,
homocisteína y lipoproteína (a). Las pruebas de anticuerpos antinucleares
fueron negativas y los niveles de subclases de IgG fueron normales. Otros
resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se le
administró aspirina, junto con tratamiento empírico con metilprednisolona
intravenosa, e ingresó al hospital.
Las imágenes por resonancia magnética (IRM) de la
cabeza y las órbitas ( Figura 1), realizado antes y después de la administración
de contraste intravenoso, reveló agrandamiento del músculo recto interno
derecho con infiltración de la grasa extraconal adyacente, así como una lesión
en forma de masa realzada en la órbita anterosuperior izquierda, contigua a la
glándula lagrimal izquierda. La lesión en forma de masa mostró una señal
hipointensa en las imágenes de recuperación de inversión de tau corta (STIR).
El parénquima cerebral era normal. La angiografía por resonancia magnética de
cabeza y cuello fue normal, al igual que la ecografía de las arterias
temporales. La ecografía de abdomen reveló un parénquima hepático marcadamente
heterogéneo y un ganglio linfático periportal agrandado, que medía 2 cm en su
mayor dimensión. Tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis ( Figura
1), realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló múltiples
calcificaciones puntiformes en todo el hígado e hipoatenuación del lóbulo
hepático derecho, así como adenopatías mesentéricas y retroperitoneales
coalescentes difusas con calcificaciones gruesas. Había un ganglio linfático
hiliar derecho prominente, que medía 10 mm de diámetro. El parénquima pulmonar
no presentaba complicaciones.
Figura 1. Estudios de imagen.
Se realizó resonancia magnética de cabeza y órbitas.
Una imagen coronal de recuperación de la inversión de tau corta (STIR) (Panel A) y una Imagen de saturación grasa
ponderada en T1 obtenida tras la administración de gadolinio intravenoso (Panel
B) que muestra agrandamientodel músculo recto interno derecho (flechas), que se
asocia con una señal hipointensa en T2 marcada (Panel A) pero muestra un realce
similar al de los otros músculos extraoculares (Panel B). Hay un leve realce e
infiltració grasa en la grasa extraconal
adyacente. Una imagen axial tridimensional de eco de gradiente (Panel C), obtenido tras la administración de
gadolinio intravenoso, muestra una lesión en forma de masa realzada (flecha) en
el lado anterosuperior de la órbita izquierda, lindando con la glándula
lagrimal izquierda. También se realizó TC de abdomen y pelvis. Las imágenes
axiales y coronales (Paneles D y E,
respectivamente), obtenidas tras la administración de contraste intravenoso, muestran
linfadenopatía mesentérica y retroperitoneal coalescente difusa (Panel D,
flechas). Un imagen axial adicional (Panel F) muestra áreas geográficas de
hipoatenuación heterogénea en el lóbulo derecho del hígado. Se muestran múltiples
pequeñas calcificaciones de diferentes formas y tamaños en todo el hígado
(paneles E y F, flechas). Adicionalmente, se muestran calcificaciones gruesas
en algunos de los ganglios linfáticos mesentéricos y retroperitoneales (paneles
D y E, puntas de flecha).
En el segundo día de hospitalización, se produjo diplopía
cuando el paciente miraba hacia el extremo
derecho. En el examen, había una leve limitación de la abducción del ojo
derecho. Después de que se le administrara una segunda dosis de
metilprednisolona intravenosa, el paciente decidió abandonar el hospital en
contra de las recomendaciones médicas. Después del alta, tomó prednisona a
diario. Durante la semana siguiente, estuvieron disponibles resultados de
pruebas de laboratorio adicionales. Las pruebas de anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilos (ANCA) fueron negativas. Los análisis de sangre para antígeno de
blastomyces, anticuerpos contra coccidioides y anticuerpos contra histoplasma
fueron negativos, al igual que un análisis de liberación de interferón-γ para
Mycobacterium tuberculosis .
Se realizó una prueba de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Este paciente tiene varias manifestaciones clínicas
que suscitan preocupación por la arteritis de células gigantes ( Figura 2 ),
incluso siendo más joven que el paciente típico que presenta esta enfermedad.
Estas manifestaciones incluyen pérdida aguda de la visión, nueva aparición de
cefalea, dolor mandibular con la masticación (también denominado claudicación
mandibular), diplopía y síntomas constitucionales. 1Además, el examen físico se
destaca por arterias temporales prominentes, un hallazgo que a veces se observa
en pacientes con arteritis de células gigantes, y la evaluación de laboratorio
se destaca por una velocidad de sedimentación globular elevada y nivel de
proteína C reactiva, anomalías presentes. en casi el 95% de los pacientes con
arteritis de células gigantes antes de la administración de glucocorticoides. 2
Figura 2. Características del caso con respecto a la
arteritis de células gigantes.
Aunque la elevación sustancial de los niveles de
fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa no es
típica de la arteritis de células gigantes, se puede observar una leve
elevación de estos niveles.
En este caso, después de que los médicos tratantes
encontraron un síndrome clínico compatible con arteritis de células gigantes
con el conocimiento de que la ceguera irreversible ocurre en hasta el 20% de
los pacientes con esta enfermedad (casi siempre antes de que se confirme el
diagnóstico) 1 , iniciaron adecuadamente el tratamiento con glucocorticoides
sin demora, antes de que se completara la evaluación. Sin embargo, varias
características de la presentación de este paciente no son compatibles con la
arteritis de células gigantes ( Figura 2 ), lo que genera sospechas de
condiciones que imitan este diagnóstico. 3Tiene anomalías orbitarias, incluido
el efecto de masa debido a la dacrioadenitis izquierda, así como agrandamiento
del músculo recto interno derecho, lo que probablemente explica su diplopía.
Además, tiene ganglios linfáticos calcificados y agrandados en el abdomen y un
ganglio linfático prominente en el tórax. Los análisis de sangre muestran una
elevación sustancial de los niveles de fosfatasa alcalina, bilirrubina y
aminotransferasas. Finalmente, los estudios de imagen del hígado muestran un
parénquima heterogéneo con calcificaciones puntiformes difusas e hipoatenuación
del lóbulo derecho, hallazgos que sugieren un proceso infiltrativo.
ENFERMEDADES QUE IMITAN LA ARTERITIS DE CÉLULAS
GIGANTES
Mi diagnóstico diferencial para esta constelación de
manifestaciones clínicas, incluidos síntomas craneales que se asemejan a
arteritis de células gigantes, dacrioadenitis, agrandamiento de los músculos
extraoculares, linfadenopatías e infiltración hepática, incluye sarcoidosis,
enfermedad relacionada con IgG4 y amiloidosis primaria. Las vasculitis que
involucran vasos pequeños y medianos (p. Ej., Poliarteritis nudosa y vasculitis
asociada a ANCA) a veces afectan las arterias de la cabeza y el cuello y pueden
confundirse con arteritis de células gigantes. 3Sin embargo, estas vasculitis
no suelen afectar al parénquima hepático ni a los ganglios linfáticos. Además,
los pacientes con estas vasculitis suelen tener otras manifestaciones clínicas
(p. Ej., Manifestaciones cutáneas, otorrinolaringológicas, pulmonares,
nerviosas periféricas o renales) que facilitan el reconocimiento de la
enfermedad, y estos hallazgos están ausentes en este caso. Además, del 40 al
90% de los pacientes con vasculitis asociada a ANCA tienen una prueba de ANCA
positiva, y la prueba de ANCA fue negativa en este caso. La tuberculosis y la
micosis endémica (p. Ej., Histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis)
pueden afectar el hígado y los ganglios linfáticos y pueden asociarse con
algunas de las características de imagen observadas en este paciente. Sin
embargo, estas infecciones no causan síntomas compatibles con la arteritis de
células gigantes,
SARCOIDOSIS
La sarcoidosis es un trastorno inmunomediado de
causa desconocida que puede afectar a todos los grupos raciales. Puede ocurrir
en cualquier momento en la edad adulta, pero generalmente se desarrolla antes
de los 50 años. La enfermedad se caracteriza por una inflamación granulomatosa
no caseificante que puede afectar a cualquier órgano. 4 Aproximadamente el 90%
de los pacientes presentan anomalías intratorácicas como linfadenopatía hiliar
y enfermedad pulmonar intersticial. 5 En aproximadamente el 30% de los casos,
ocurren manifestaciones extratorácicas, más comúnmente involucrando las
articulaciones (p. Ej., Artralgias), los ojos (p. Ej., Uveítis) y la piel (p.
Ej., Eritema nudoso). 5Los síntomas constitucionales se informan con
frecuencia. La sarcoidosis también puede afectar el sistema nervioso central y
periférico, las estructuras orbitarias extraoculares (p. Ej., Glándulas
lagrimales y músculos extraoculares), hígado, bazo, corazón, tracto
gastrointestinal, riñones y metabolismo del calcio. 5 En casos raros, la
sarcoidosis puede complicarse por vasculitis sistémica que afecta a vasos
pequeños, medianos o grandes. 6 De hecho, se ha informado de vasculitis
asociada a sarcoidosis que afecta las arterias extracraneales (p. Ej., Arterias
temporales) con dolor de cabeza resultante y claudicación mandibular. 7-9
Este paciente podría tener sarcoidosis con una
presentación atípica que imita la arteritis de células gigantes, además de la
infiltración de las glándulas lagrimales, músculos extraoculares, ganglios
linfáticos e hígado. Los estudios de autopsia han demostrado que la mayoría de
los pacientes con sarcoidosis presentan afectación hepática, pero se vuelve
clínicamente significativa en aproximadamente el 10 al 30% de los pacientes. La
hepatitis asociada a sarcoidosis a veces causa hipoatenuación parenquimatosa y
conduce a calcificación distrófica, hallazgos que se observan en este paciente.
Sin embargo, un argumento en contra de la posibilidad de sarcoidosis es el
hecho de que este paciente tiene un único ganglio linfático hiliar derecho
prominente que mide 10 mm de diámetro; en pacientes con sarcoidosis, la
linfadenopatía hiliar tiende a asociarse con ganglios linfáticos más grandes,
múltiples y bilaterales.4 La medición de la enzima convertidora de angiotensina
y los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D podría ser útil en este caso; los
niveles elevados apoyarían pero no confirmarían el diagnóstico de sarcoidosis.
La prueba de confirmación más apropiada sería una biopsia de tejido (p. Ej.,
Ganglio linfático, glándula lagrimal o biopsia de hígado), con la muestra
mostrando granulomas no caseificantes.
ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4
La enfermedad relacionada con IgG4 es una enfermedad
fibroinflamatoria multisistémica que se ha reconocido cada vez más durante la
última década. 11 Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las
mujeres, y la edad de inicio suele ser entre 50 y 60 años. Las lesiones
asociadas con la enfermedad relacionada con IgG4 se caracterizan por
infiltrados linfoplasmocíticos y fibrosis estoriforme. 11 Los órganos más
comúnmente afectados son el páncreas ( pancreatitis autoinmune tipo 1), el
sistema hepatobiliar (p. Ej., Colangitis esclerosante) y las glándulas
salivales y lagrimales. 12Otras posibles manifestaciones incluyen linfadenitis,
dermatitis, tiroiditis, paquimeningitis, hipofisitis, pericarditis, nefritis
tubulointersticial, masas parenquimatosas pulmonares, formación de pseudotumor
orbitario y afectación de los músculos extraoculares. 12 La vasculitis, como
aortitis con periaortitis, a veces concurrente con fibrosis retroperitoneal, es
otra posible manifestación de enfermedad relacionada con IgG4, 13 y
ocasionalmente se ha informado arteritis temporal. 14,15
Los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4
presentan una afectación sincrónica de tres órganos, en promedio. Los
principales fenotipos clínicos de afectación de órganos son enfermedad
hepatopancreatobiliar, fibrosis retroperitoneal o aortitis, enfermedad limitada
a la cabeza y el cuello y síndrome de Mikulicz clásico con características
sistémicas. 16 Los pacientes con enfermedad limitada a la cabeza y el cuello o
con síndrome de Mikulicz clásico con características sistémicas tienden a tener
los niveles séricos más altos de IgG4 y con frecuencia tienen inflamación de
las glándulas lagrimales (en 50 a 60% de los casos), glándulas salivales (50 a
80% de los casos). %) y ganglios linfáticos (30 a 70%); sin embargo, estos dos
fenotipos clínicos no se asocian frecuentemente con afectación del hígado (en
menos de 5% de los casos) o del árbol biliar (1 a 30%).
Aunque este paciente podría tener una forma poco
común de enfermedad relacionada con IgG4, varias características de su
presentación no son consistentes con este diagnóstico. En primer lugar, los
pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 tienden a presentar inflamación
tanto de las glándulas lagrimales como de las salivales de forma bilateral,
11,16,17 mientras que este paciente tiene agrandamiento unilateral de las
glándulas lagrimales y ninguna enfermedad de las glándulas salivales obvia. En
segundo lugar, muchos pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 tienen
afectación pancreática, 11,16 que está ausente en este paciente. En tercer
lugar, la mayoría de los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 tienen
niveles normales de marcadores inflamatorios en suero y niveles aumentados de
IgG4 en suero (más de 135 mg por decilitro), 18especialmente en presencia de
enfermedad multiorgánica e infiltración de glándulas exocrinas, y estos
hallazgos de laboratorio están ausentes en este paciente. En cuarto lugar, este
paciente tiene calcificaciones en los ganglios linfáticos y el hígado, que no
se observan comúnmente en pacientes con enfermedad relacionada con IgG4. Por
último, los informes de enfermedad relacionada con IgG4 con manifestaciones
craneales que imitan la arteritis de células gigantes son raros.
AMILOIDOSIS SISTÉMICA
La amiloidosis sistémica es una enfermedad rara que resulta
del plegamiento incorrecto y la agregación de proteínas en fibrillas muy
ordenadas que se depositan en los tejidos y causan daño orgánico progresivo. La
amiloidosis puede ocurrir en presencia de una proteína anormal (p. Ej.,
Amiloidosis primaria, también conocida como amiloidosis de cadena liviana
amiloide [AL]), en asociación con abundancia excesiva de una proteína normal
(p. Ej., Amiloidosis secundaria, también conocida como amiloide A [ AA]
amiloidosis) y por razones poco claras (p. Ej., Amiloidosis sistémica senil).
19
La amiloidosis primaria es una discrasia de células
plasmáticas causada por el depósito de fragmentos de proteínas derivados de
cadenas ligeras de inmunoglobulinas anormales. 19 La edad media en el momento
del diagnóstico es de 63 años y los hombres se ven afectados con más frecuencia
que las mujeres. 19 En la mayoría de los pacientes con amiloidosis primaria,
las cadenas livianas amiloidogénicas se producen por la expansión de bajo nivel
de un clon de células B indolentes que surge en el contexto de una gammapatía
monoclonal de significado indeterminado. En algunos pacientes, la enfermedad se
presenta en asociación con mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström o
linfoma no Hodgkin. Los órganos afectados con más frecuencia son los riñones
(que provocan proteinuria nefrótica) y el corazón (que provoca un fallo de la
bomba). Los pacientes también pueden tener neuropatía periférica y autonómica,
infiltración de articulaciones y tejidos blandos (p. Ej., Agrandamiento de los
músculos extraoculares), depósitos en
las glándulas lagrimales y glándulas
salivales, dismotilidad gastrointestinal, lesiones cutáneas (p. Ej., Pápulas y
equimosis), adenopatías 22 esplenomegalia, enfermedad hepática, manifestaciones
respiratorias (p. ej., nódulos pulmonares) y diátesis hemorrágica. 19
Afectación hepática, que ocurre en aproximadamente 20 a 30% de los casos de
amiloidosis primaria, 23puede manifestarse como niveles elevados de
aminotransferasas, colestasis y hepatomegalia. La TC del hígado puede mostrar
áreas de hipoatenuación parenquimatosa en pacientes con depósito de amiloide
clínicamente significativo. 24 Además, las fibrillas de amiloide tienen una
afinidad por el calcio, y los estudios de imagen pueden mostrar depósitos
calcificados en diferentes órganos, incluyendo el hígado 24 y los ganglios
linfáticos, 25 hallazgos similares a los observados en este paciente.
La amiloidosis primaria puede afectar a cualquier
órgano, incluidas las arterias, excepto el cerebro. De hecho, se han informado
varios casos de amiloidosis primaria con características craneales similares a
las de la arteritis de células gigantes. 20,26-31El diagnóstico de amiloidosis
primaria bien puede explicar la constelación de manifestaciones clínicas de
este paciente, incluida la afectación hepática con hallazgos característicos en
las imágenes (hipoatenuación y calcificación del parénquima), linfadenopatía,
afectación de la glándula lagrimal, agrandamiento de los músculos extraoculares
y un síndrome que se asemeja a la arteritis de células gigantes. con arterias
temporales prominentes, cefalea temporal, claudicación mandibular y pérdida
transitoria de la visión. En casos de amiloidosis que imitan la arteritis de
células gigantes, la pérdida de la visión se debe presumiblemente a la oclusión
transitoria o permanente de las arterias ciliares posteriores o las arterias
retinianas. 20,29,32 Además, este paciente refiere dolor lateral de la cadera y
síntomas sugestivos de tenosinovitis flexora estenosante (dedo en gatillo) del
primer dedo derecho, que podría deberse a infiltración de amiloide en tejidos
blandos. Finalmente, el aumento de la velocidad de sedimentación globular es
desproporcionado con el aumento del nivel de proteína C reactiva, hallazgo que
quizás refleja la presencia de paraproteinemia, que se observa en más del 90%
de los pacientes con amiloidosis primaria.
El diagnóstico de amiloidosis requiere la
identificación de fibrillas amiloides en el tejido. En el examen microscópico,
estas fibrillas muestran una birrefringencia patognomónica de color verde
manzana bajo luz polarizada después de la tinción con rojo Congo. 19 Para
establecer el diagnóstico en este caso, recomendaría realizar una
inmunoelectroforesis y cuantificar las cadenas ligeras libres en sangre y orina
para buscar un componente monoclonal y, lo más importante, realizar una biopsia
para confirmar la presencia de depósitos de amiloide. La biopsia de la
almohadilla grasa es sencilla de realizar y tiene un rendimiento relativamente
alto para el diagnóstico de amiloidosis primaria sistémica. Otros tejidos que
podrían ser muestreados en este paciente incluyen la mucosa rectal o labial,
glándula lagrimal izquierda, arterias temporales, hígado y ganglios linfáticos
abdominales. Debido a que la amiloidosis a menudo se asocia con defectos
hemostáticos, generalmente se recomiendan procedimientos menos invasivos como
enfoque diagnóstico inicial. Si se identifica material amiloide, los siguientes
pasos son determinar el tipo de amiloide con el uso de estudios inmunohistoquímicos
o microdisección por captura con láser seguida de espectrometría de masas, así
como evaluar la extensión y gravedad de la enfermedad.19 Cuando estén
disponibles, las imágenes con el componente P amiloide sérico radioyodado se
pueden utilizar para medir la carga de la enfermedad y monitorear la respuesta
al tratamiento. 33 Si se confirma el diagnóstico de amiloidosis primaria en
este paciente, también recomendaría una biopsia de médula ósea para descartar
mieloma múltiple, que ocurre en el 10 al 15% de los pacientes con amiloidosis
primaria.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
AMILOIDOSIS PRIMARIA SISTÉMICA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Las pruebas de diagnóstico en este caso fueron
biopsias de un ganglio linfático retroperitoneal y del hígado. El examen
histológico del ganglio retroperitoneal reveló fragmentos de tejido
fibroadiposo con calcificaciones y depósitos eosinofílicos acelulares en áreas
con artefacto de fisuración ( Figura 3A ). Estuvieron presentes células
gigantes multinucleadas dispersas asociadas y metaplasia ósea reactiva. No se
observó tejido de ganglio linfático identificable. En la tinción con rojo
Congo, los depósitos eosinófilos mostraron birrefringencia verde manzana bajo
luz polarizada, una característica característica del amiloide ( Figura 3B ).
El examen histológico de la muestra de hígado reveló
nódulos predominantemente portales, bien delineados de depósitos eosinofílicos
similares ( Figura 3C ), que eran compatibles con amiloide ( Figura 3D ). Los
focos adyacentes a los depósitos de amiloide en el hígado contenían un
infiltrado celular con grupos pequeños pero densos de células plasmáticas de
apariencia madura ( Figura 3E ). En la tinción inmunohistoquímica para cadenas
ligeras kappa y lambda, las células plasmáticas mostraron restricción kappa (
Figura 3F y 3G ), lo que indicó la presencia de una neoplasia de células
plasmáticas asociada con el depósito de amiloide parenquimatoso.
Figura 3. Muestras de biopsia de un ganglio
linfático y del hígado.
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra
de biopsia de un ganglio linfático retroperitoneal (Panel A) muestra fragmentos
de tejido fibroadiposo con calcificaciones y depósitos eosinofílicos acelulares
(flechas), con reacción ósea asociada metaplasia (punta de flecha izquierda) y
células gigantes multinucleadas dispersas (punta de flecha derecha). Sobre
tinción con rojo Congo (Panel B), los depósitos eosinofílicos muestran
birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada, un rasgo característico de
amiloide. La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia del
hígado (Panel C) muestra un nódulo portal bien delineado de depósitos
eosinofílicos (flechas); los depósitos dentro del contorno punteado muestran
birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada sobre tinción con rojo Congo
(Panel D). A mayor aumento (Panel E), hay un foco grupo denso de células
plasmáticas adyacentes a los depósitos de amiloide en el parénquima hepático.
En la tinción inmunohistoquímica para cadenas ligeras kappa y lambda (paneles F
y G, respectivamente), las células plasmáticas muestran restricción kappa.
Aun en pacientes con una neoplasia de células
plasmáticas, sigue siendo fundamental caracterizar el tipo de amiloide, ya que
la amiloidosis secundaria o familiar puede presentarse de forma incidental. La
microdisección por captura con láser del amiloide en una muestra de biopsia de
tejido y el análisis por espectrometría de masas es el método más sensible y
específico de subtipificación de amiloide. En este caso, se analizó una sección
de la muestra de biopsia del ganglio retroperitoneal mediante cromatografía
líquida con espectrometría de masas en tándem, que mostró un patrón peptídico
compatible con amiloide de cadena ligera de inmunoglobulina kappa.
Se realizó una biopsia de médula ósea como parte del
diagnóstico de posible mieloma de células plasmáticas. El examen de una muestra
de biopsia central reveló médula levemente hipocelular con hematopoyesis de
trilinaje en maduración ( Figura 4A y 4B ). Sin embargo, estaban presentes
células plasmáticas dispersas y agrupadas que mostraban restricción kappa en la
hibridación in situ de ARNm de cadena ligera kappa y lambda ( Figura 4C y 4D ).
En la tinción inmunohistoquímica para CD138, las células plasmáticas
representaron aproximadamente el 10% de la celularidad de la médula
(aproximadamente el 5% del espacio medular intertrabecular). La tinción con
rojo Congo fue negativa para los depósitos de amiloide en la médula.
En el aspirado de médula ósea, las células
plasmáticas representaron el 8,5% de la celularidad de la médula en un recuento
diferencial ( Figura 4E ). En la citometría de flujo del aspirado, las células
plasmáticas representaron el 3,7% de todos los eventos viables y revelaron el
siguiente inmunofenotipo: CD45dim CD138 + CD38 + CD19dim / - CD27 + CD56− con
expresión de cadena ligera de inmunoglobulina kappa citoplásmica monotípica (
Figura 4F ). Los estudios citogenéticos y la hibridación de fluorescencia in
situ de la médula ósea revelaron un cariotipo masculino normal (46, XY [20]);
sin embargo, se identificó la translocación t (11; 14), lo que refleja la
fusión de CCND1 e IGHloci. Aunque los primeros estudios sugirieron que la
presencia de esta translocación en el momento del diagnóstico podría estar
asociada con un pronóstico favorable en pacientes con mieloma múltiple, su
presencia puede ser adversa para el pronóstico en pacientes con amiloidosis
primaria. 34-36 El hallazgo general de células plasmáticas monotípicas en la
médula ósea en presencia de amiloide de cadena ligera en muestras de ganglios
linfáticos e hígado en espectrometría de masas confirmó el diagnóstico de
amiloidosis primaria sistémica.
Figura 4. Muestra de biopsia de médula ósea.
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra
de biopsia central de la médula ósea (Panel A) muestra levemente hipocelular
médula ósea para la edad del paciente con hematopoyesis de trilinaje en
maduración. A mayor aumento (Panel B), dispersos y células plasmáticas
agrupadas. Sobre la hibridación in situ del ARNm de cadena ligera kappa y
lambda (paneles C y D, respectivamente), las células plasmáticas muestran
restricción kappa. En la tinción de Wright-Giemsa de un frotis de aspirado de
médula ósea (Panel E), las células plasmáticas maduras (flechas) representan el
8,5% de la celularidad de la médula en un recuento diferencial. En la
citometría de flujo del aspirado (Panel F), los ejes vertical y horizontal
muestran medidas de intensidad de fluorescencia para las cadenas ligeras kappa
y lambda citoplásmicas, respectivamente. Hay un predominio de kappa positivo
clonal células plasmáticas (K + PC), como se indica con puntos rojos, con muy
pocas células plasmáticas lambda positivas (L + PC), como se indica por puntos
azules; los puntos violetas y verdes indican poblaciones de células no plasmáticas.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
AMILOIDOSIS PRIMARIA SISTÉMICA.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Dra. Elizabeth K. O'Donnell: Para el tratamiento de
la amiloidosis primaria con afectación hepática, el paciente recibió
daratumumab, bortezomib y dexametasona. Daratumumab es un anticuerpo monoclonal
IgG1k humano que se dirige a CD38, una glicoproteína de la superficie celular
altamente expresada en las células plasmáticas; bortezomib es un inhibidor del
proteasoma; y la dexametasona es un glucocorticoide. Desde el inicio hasta la
finalización de tres ciclos de terapia, el nivel de fosfatasa alcalina
disminuyó de 1764 U por litro a 939 U por litro, el nivel de alanina
aminotransferasa de 457 U por litro a 190 U por litro, el nivel de aspartato
aminotransferasa de 435 U por litro a 121 U por litro, y el nivel sérico de
cadenas ligeras libres kappa de 1271,4 mg por litro a 78,3 mg por litro.
El paciente se sometió a un total de cuatro ciclos
de terapia y no ha tenido efectos secundarios clínicamente significativos.
Ahora trabaja a tiempo completo e informa que se siente bien.
DIAGNOSTICO FINAL
AMILOIDOSIS PRIMARIA SISTÉMICA.
Traducción de:
“A 48-Year-Old
Man with Transient Vision Loss”
Sebastian H.
Unizony, M.D., Hillary R. Kelly, M.D., Elizabeth K. O’Donnell, M.D., and Sam Sadigh,
M.D.
NEJM
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