En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia
clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos
elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de
la medicina
HISTORIA
Un hombre de 47 años se presentó en el departamento
de emergencias de Michigan en enero con una historia de estado
presincopal de un día de
evolución, hinchazón de los párpados y una erupción pruriginosa difusa. También
refirió una historia de 3 semanas de deposiciones acuosas posprandiales, sin
sangre. Cinco días antes de la presentación, había notado dolor abdominal tipo
cólico difuso y náuseas con emesis ocasional no sanguinolenta.
PONENTE
El paciente tiene síntomas multisistémicos
progresivos. El presíncope puede deberse a depleción del volumen intravascular,
vasodilatación periférica o ambos. Las pérdidas gastrointestinales del paciente
pueden haber causado depleción de volumen. Las causas infecciosas de diarrea
como la giardiasis pueden estar asociadas con urticaria. Una condición
autoinmune como la enfermedad celíaca puede provocar síntomas abdominales y
erupción pruriginosa difusa de la dermatitis herpetiforme. La hinchazón de los
párpados puede estar relacionada con una enteropatía perdedora de proteínas,
aunque no se menciona edema periférico.
Un posible diagnóstico unificador sería la activación de los mastocitos y la
liberación de histamina. Esta afección puede ser causada por mastocitosis
sistémica o cutánea, relacionada con una enfermedad alérgica o trastornos
inflamatorios y neoplásicos crónicos, o puede ser idiopática.
EVOLUCIÓN
El paciente tenía antecedentes de diabetes mellitus
tipo 2, nefrolitiasis, taquicardia supraventricular, hipertrigliceridemia y
trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Sus medicamentos incluían
metformina, saxagliptina, metoprolol y atorvastatina, así como
anfetamina-dextroanfetamina según las necesidades. Recientemente, había
comenzado a tomar naproxeno y carbonato cálcico, ambos necesarios para los
síntomas abdominales. Refirió tener alergia a la penicilina con reacción
desconocida. El paciente tenía una historia de tabaquismo de 26 paquetes-año,
pero había dejado de fumar un año antes. Dijo que no consumía alcohol ni
sustancias ilícitas. Informó que no había viajado recientemente fuera de
Michigan, que no había alimentos nuevos ni contactos enfermos. No se conocían
antecedentes familiares de urticaria, alergias o asma.
En el examen físico, la temperatura del paciente era
de 36,8 ° C, la frecuencia cardíaca de 134 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 16 respiraciones por minuto, la presión arterial de 95/52 mm Hg
y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. Había un
leve edema de labios; la lengua parecía normal. La auscultación del corazón
reveló taquicardia regular sin sonidos extraños. Los ruidos pulmonares eran
claros en ambos pulmones con un trabajo respiratorio normal. El abdomen estaba
blando y difusamente sensible a la palpación; no había dolor de rebote ni
defensa abdominal. No había ganglios
linfáticos palpables ni hepatomegalia o esplenomegalia. El examen cutáneo
reveló urticaria confluente en cuero cabelludo, cuello, hombros, abdomen y
regiones inguinales. El resto del examen era normal.
PONENTE
La hipotensión, la taquicardia, la urticaria
confluente y el edema labial son compatibles con anafilaxia. Las causas comunes
de anafilaxia incluyen alimentos y aditivos alimentarios, medicamentos y
mordeduras o picaduras de insectos, a menudo debido a reacciones mediadas por
IgE. Aunque las alergias alimentarias son más comunes en los niños, también
pueden desarrollarse en los adultos, y es fundamental una revisión exhaustiva
de la ingesta dietética justo antes de que el paciente se enferme.
Recientemente había comenzado a tomar un medicamento antiinflamatorio no
esteroideo (AINE). Aunque este nuevo medicamento puede conducir a un proceso
mediado por IgE, el uso de AINE no selectivos también puede conducir a un
síndrome clínico similar a la anafilaxia que no está mediado por IgE. Los AINE
inhiben la ciclooxigenasa-1 y, en algunas personas, esta inhibición puede
aumentar los mediadores proinflamatorios, lo que desencadena la activación de
los mastocitos y la liberación de histamina. Se debe preguntar al paciente
sobre mordeduras o picaduras de insectos recientes. Otras consideraciones
incluyen procesos mediados por bradicinina, como angioedema hereditario,
deficiencia adquirida del inhibidor de C1 o angioedema inducido por fármacos,
pero es poco probable que esto explique la urticaria y la hipotensión de este
paciente.
EVOLUCIÓN
El recuento de leucocitos fue de 26.500 por
milímetro cúbico, con 91,0% de neutrófilos, 5,5% de linfocitos, 3,0% de
monocitos, 0,2% de eosinófilos y 0,3% de basófilos. El hematocrito fue del
44,5% y el recuento de plaquetas fue de 541.000 por milímetro cúbico. El nivel
de sodio sérico fue 130 mmol por litro, el nivel de cloruro 90 mmol por litro,
el nivel de dióxido de carbono 25 mmol por litro, el nivel de nitrógeno ureico
en sangre 23 mg por decilitro, el nivel de creatinina 1,8 mg por decilitro (
valor inicial [3 meses antes de la presentación], 0,7 mg por decilitro), el
nivel de glucosa 264 mg por decilitro y el nivel de bilirrubina total 1,8 mg por
decilitro. La razón internacional normalizada fue de 1,4 y el tiempo de
tromboplastina parcial fue de 27,0 segundos. El nivel de ácido láctico fue 3. 3
mmol por litro (rango normal, 0,5 a 1,6). El análisis de orina reveló 1+
glucosa y 2+ sangre; La microscopía reveló de 11 a 20 cilindros hialinos por
campo de bajo aumento y ocasionales cristales de oxalato de calcio. Un
electrocardiograma mostró taquicardia sinusal con ondas T invertidas en las
derivaciones III y aVF. Una radiografía de tórax no presentaba complicaciones.
La presión arterial del paciente disminuyó
rápidamente a 75/40 mm Hg. Se administraron cuatro litros de cristaloides
intravenosos, lo que provocó un aumento de la presión arterial a 114/65 mm Hg,
pero hubo taquicardia persistente con una frecuencia cardíaca de 100 a 110
latidos por minuto.
PONENTE
En este paciente se están desarrollando signos de
shock, que incluyen empeoramiento de la hipotensión, disfunción de los órganos
terminales y un nivel elevado de lactato. Su constelación de síntomas podría
explicarse por la liberación de histamina, ya sea de un proceso mediado por IgE
o no mediado por IgE. Debe administrarse tratamiento con epinefrina
intramuscular para una posible anafilaxia. También se debe considerar la
sepsis, aunque es poco probable que explique toda la presentación clínica.
EVOLUCIÓN
Se obtuvieron cultivos de sangre y orina. El nivel
de troponina I en suero fue de 0,17 ng por mililitro (rango normal, 0 a 0,04) y
el nivel de procalcitonina fue de 0,16 ng por mililitro (rango normal, 0,02 a
0,07). La tomografía computarizada de abdomen y pelvis con uso de contraste
oral reveló diverticulosis y un cálculo no obstructivo de 0,2 cm en el riñón
izquierdo.
La frecuencia cardíaca del paciente volvió a
aumentar a 130 latidos por minuto con una presión arterial de 95/52 mm Hg.
Recibió 2 litros adicionales de líquidos intravenosos, vancomicina oral y
cefepima intravenosa, metronidazol, famotidina y metilprednisolona. Su
frecuencia cardíaca disminuyó a aproximadamente 110 latidos por minuto y su
presión arterial aumentó a aproximadamente 120/80 mm Hg.
PONENTE
Se han iniciado tratamientos para el shock séptico y
la anafilaxia. La epinefrina es el tratamiento de primera línea para la
anafilaxia y debe administrarse lo antes posible. La epinefrina estimula los
receptores beta-adrenérgicos, lo que aumenta los niveles de monofosfato de
adenosina cíclico intracelular y disminuye la liberación de histamina y otros
mediadores. Su actividad adrenérgica también provoca vasoconstricción y aumento
del gasto cardíaco, mitigando así los efectos cardiovasculares de la
anafilaxia. Metilprednisolona y bloqueadores de los receptores H2 de la
histamina se considera que son tratamientos de segunda línea para la
anafilaxis, porque tienen un lento inicio de acción y no son capaces de
estabilizar rápidamente más degranulación de los mastocitos.
Los niveles séricos de triptasa e histamina pueden
ayudar en el diagnóstico. Ambos deben obtenerse rápidamente para maximizar su
utilidad, dada la corta vida media de la triptasa y la histamina séricas. Un
nivel de triptasa muy elevado que vuelve a la normalidad cuando se vuelve a
evaluar 24 horas después de la resolución de los síntomas sería compatible con
anafilaxia. Un nivel de triptasa persistentemente elevado debe impulsar la
evaluación, incluida una posible biopsia de médula ósea, para detectar
mastocitosis. Un nivel elevado de histamina y un nivel normal de triptasa deben
impulsar la consideración de una fuente productora de histamina.
EVOLUCIÓN
El nivel de C4 sérico fue de 70 mg por decilitro
(rango normal, 15 a 56). El nivel de IgA en suero fue de 140 mg por decilitro
(rango normal, 77 a 442), el nivel de IgG 440 mg por decilitro (rango normal,
703 a 1666) y el nivel de IgM menos de 25 mg por decilitro (rango normal, 38 a
249); el nivel de IgE estaba pendiente. Se obtuvo un nivel de triptasa en
suero. Se infundieron 10 litros adicionales de líquidos intravenosos, lo que
resultó en una mejora de la presión arterial, la función renal y el nivel de lactato.
Se administró una dosis de epinefrina intramuscular. El paciente ingresó en la
unidad de cuidados intensivos.
PONENTE
La diarrea posprandial que progresa a dolor
abdominal y náuseas sugiere que las etapas iniciales de la enfermedad se
localizaron en los mastocitos dentro del tracto gastrointestinal. El nivel
elevado de C4 descarta un proceso de consumo de complemento agudo y sugiere que
el dolor abdominal no se debe a un angioedema hereditario. La progresión y el
aumento de la gravedad de los síntomas antes de la admisión pueden deberse a la
sensibilización alérgica con exposiciones repetidas al antígeno en el contexto
de una respuesta mediada por IgE.
Se debe considerar un evento desencadenante que
conduzca a una alergia de nueva aparición. Aproximadamente el 10% de los
pacientes no tienen una causa alérgica específica identificada. Cualquier
alimento puede causar alergia mediada por IgE, pero el pescado (y otros
mariscos) y los cacahuetes (así como las nueces ) son dos grupos que causan la
mayoría de las alergias alimentarias en los adultos y deben explorarse
cuidadosamente. La mastocitosis sistémica es una condición poco común que puede
presentarse como una alergia de nueva aparición y puede ser provocada por
medicamentos, estrés, ejercicio o eventos emocionales. Esta condición es menos
probable debido a los síntomas casi diarios del paciente (la mastocitosis causa
síntomas sistémicos intermitentes) y la ausencia de urticaria pigmentosa
clásica, hepatoesplenomegalia, anemia y linfadenopatía relacionada con la
infiltración de mastocitos.La garrapata estrella solitaria, que es endémica en
el este (especialmente el sureste) de los Estados Unidos, con expansión hacia
el medio oeste y noreste de los Estados Unidos y el este de Canadá, se ha
asociado con el desarrollo de alergia a la "alfa-gal" (galactosa-
alfa-1,3-galactosa), un resto de carbohidrato que está presente en todos los
mamíferos no primates. Después de una picadura de esta garrapata, los seres
humanos pueden tener nuevas respuestas alérgicas a las carnes rojas
EVOLUCIÓN
El segundo día de hospitalización, el dolor
abdominal y la erupción del paciente disminuyeron considerablemente. Su
recuento de glóbulos blancos fue de 14,400 por milímetro cúbico. Los cultivos
de sangre y orina fueron negativos. Se suspendieron los agentes
antimicrobianos.
El paciente no presentó más síntomas hasta el cuarto
día de hospitalización, momento en el que refirió opresión torácica, disnea y
agravamiento de la erupción pruriginosa. El examen reveló taquicardia, hipotensión,
hipoxemia, sibilancias y empeoramiento de la urticaria. Se administró otra
dosis de epinefrina, lo que resultó en una disminución casi inmediata de los
síntomas. Los estudios de laboratorio que se habían obtenido al ingreso
mostraron un nivel de IgE sérica de 299 UI por mililitro (menos de 214 UI por
mililitro) y un nivel de triptasa de 33,5 μg por litro (normal valor, menos de 10,9).
Se solicitó una consulta de alergia.
PONENTE
El nivel elevado de triptasa sugiere la
participación de los mastocitos y, en el contexto de síntomas agudos, apoya la
hipótesis de un desencadenante mediado por IgE. Los síntomas recurrentes
probablemente representan una exposición repetida al antígeno. Es fundamental
contar con un historial completo de ingesta de alimentos, ingesta de
medicamentos, actividades y exposiciones antes de este evento y antes de la
admisión. Los síntomas y signos se desarrollan rápidamente con la anafilaxia,
por lo general dentro de los 5 a 30 minutos posteriores a la exposición,
mientras que a menudo hay un retraso de varias horas en pacientes con alergia
alfa-gal.
EVOLUCIÓN
El paciente recibió tratamiento médico por
anafilaxia, con resolución de síntomas y signos. En el interrogatorio
adicional, informó haber consumido costillas de res aproximadamente 4 horas
antes de que comenzaran sus síntomas de empeoramiento el día 4 del hospital.
Señaló que había estado cazando ciervos en la zona rural del sureste de
Michigan y había ingerido venado 2 días antes de la presentación. Había
consumido carne de venado en el pasado sin dificultad y su dieta típica incluía
carne roja. No recordaba antecedentes de picaduras de garrapatas.
PONENTE
La aparición de reacciones alérgicas después de la
ingestión de carne de venado y carne de res, con síntomas durante el episodio
más reciente que han comenzado 4 horas después de la ingestión, es muy
sugestiva de alergia alfa-gal. El paciente es un cazador de ciervos y los
ciervos de cola blanca sirven como hospedadores de la garrapata estrella
solitaria. La saliva de la garrapata puede contener alfa-gal de otros mamíferos
de los que se ha alimentado, y esta exposición parece desencadenar el
desarrollo de anticuerpos IgE dirigidos por alfa-gal en humanos. La cronología
del inicio de los síntomas sugiere que el paciente había recibido una picadura
de garrapata anterior a su caza más reciente.
EVOLUCIÓN
La paciente recibió un diagnóstico de síndrome
alfa-gal y fue dada de alta con una dosis decreciente de glucocorticoide, así
como un autoinyector de epinefrina intramuscular y difenhidramina para usar
según sea necesario, instrucciones para evitar comer carne roja y una cita de
seguimiento para pruebas formales en la
clínica de alergias. Después de perder el seguimiento durante 15 meses, se
presentó en la clínica de alergias, momento en el que las pruebas de
laboratorio revelaron un nivel de triptasa sérica dentro del rango normal y
positividad para alfa-gal IgE. Había evitado comer carne roja y no había tenido
más episodios de anafilaxia.
COMENTARIO
Nuestro paciente presentó varias semanas de síntomas
gastrointestinales inespecíficos puntuados por hallazgos agudos
cardiovasculares, mucosos y dermatológicos, que eran compatibles con
anafilaxia. El empeoramiento de los síntomas después de la ingestión de carne
roja, un historial personal de caza y consumo de venado antes de los síntomas y
el inicio tardío de la anafilaxia después de la exposición a la carne
respaldaron el diagnóstico del síndrome alfa-gal.
El síndrome de alfa-gal llamó la atención por
primera vez a mediados de la década de 2000 1 cuando varios pacientes que
habían sido incluidos en ensayos clínicos de cetuximab (un agente ahora
aprobado para su uso en pacientes con cáncer colorrectal metastásico o
carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello) tuvo anafilaxia o urticaria
durante la primera infusión. 2,3 Aunque desde entonces se han observado
reacciones de hipersensibilidad graves en el 3% de los pacientes que recibieron
cetuximab en general, el 22% de los pacientes que lo recibieron en ensayos de
fase tardía en Tennessee y Carolina del Norte tuvieron reacciones de
hipersensibilidad graves. 3 El predominio regional de las reacciones motivó la
consideración de un factor ambiental. Cetuximab incluye al menos siete epítopos
alfa-gal distintos. 4Se encontró que los anticuerpos IgE contra alfa-gal son
comunes en el sureste de los Estados Unidos, donde la enfermedad transmitida
por garrapatas, la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es bien reconocida;
También se notificaron cada vez más en esa zona informes de alergias a la carne
roja. El 1,6 alfa-gal se encuentra en los tejidos de todos los mamíferos
excepto los primates. Esto llevó a la hipótesis de que las picaduras de la
especie de garrapata Amblyomma americanum (estrella solitaria) depositaban el
contenido del estómago (de comidas anteriores de mamíferos) en la piel humana,
lo que conducía al desarrollo de IgE contra alfa-gal. 5 Una vez que ha ocurrido
la sensibilización, la ingestión de carne roja desencadena reacciones de
hipersensibilidad ( Figura 1 ).
Figura 1. Sensibilización y mecanismo que conduce a
la aparición clínica del síndrome de alfa-gal.
La hipótesis actual es que una persona es mordida
por una garrapata estrella solitaria que ha tenido una ingestión de sangre
previa que contiene galactosa-alfa-1,3- galactosa (alfa-gal). Alternativamente,
alguna evidencia sugiere que el alfa-gal puede pasar a través de las etapas de
vida de las garrapatas o puede estar presente de forma endógena en la saliva de
las garrapatas. Después de un período de tiempo, se desarrolla IgE a alfa-gal.
Una vez que la IgE a alfa-gal puebla las células efectoras, la ingestión de
carne roja puede desencadenar reacciones. Se sospecha que el alfa-gal que está
contenido en glicolípidos es el antígeno desencadenante, y la absorción lenta
en el intestino el explica el retraso en la reacción. Algunos pacientes tienen
solo un síntoma, como urticaria o malestar gastrointestinal, pero la mayoría
informa múltiples síntomas.
Se han documentado asociaciones entre picaduras de
garrapatas, IgE contra alfa-gal y reacciones de hipersensibilidad a la carne en
Asia, Australia, Europa y Estados Unidos. 6,7 En estas regiones geográficas,
varias garrapatas se han asociado con el síndrome alfa-gal; sin embargo, otras
especies de garrapatas, incluida Ixodes scapularis , no han sido implicadas, lo
que sugiere que puede haber factores específicos de garrapatas que conducen a
la sensibilización. Nuestro paciente vivía y cazaba en el sureste de Michigan.
Anteriormente rara en esta región, la garrapata estrella solitaria es ahora la
tercera garrapata más común en Michigan, y su número ha ido en aumento. 8El
aumento de las poblaciones de garrapatas estrella solitaria en nuevas regiones
puede explicarse por los patrones cambiantes de uso de la tierra, la abundancia
de mamíferos huéspedes como el venado cola blanca y el cambio climático, que
está provocando condiciones que son cada vez más hospitalarias para las
garrapatas estrella solitaria y sus huéspedes. . 9
El síndrome de alfa-gal es un problema de salud
pública cada vez más reconocido. La prueba sérica de IgE específica contra
alfa-gal es la prueba confirmatoria de elección, mientras que la prueba
intradérmica generalmente no se recomienda. Entre 2010 y 2018, más de 34,000
personas dieron positivo en alfa-gal IgE en los Estados Unidos. 10 Los
alimentos más comunes que provocan alergias son las carnes de mamíferos,
especialmente la carne de res. También se han descrito reacciones al cerdo,
cordero, conejo, búfalo, venado y canguro. 6 Aunque la mayoría de los pacientes
con síndrome alfa-gal pueden consumir productos lácteos de manera segura,
algunos tienen reacciones; Se recomienda la eliminación de la leche de vaca de
la dieta de forma individualizada. 11El síndrome de alfa-gal puede provocar
innumerables síntomas después de la ingestión de carne. En un estudio pequeño,
las manifestaciones más frecuentes fueron prurito o urticaria (en el 70% de los
pacientes), síntomas gastrointestinales (en el 40%), angioedema, urticaria de
contacto de la mucosa oral y anafilaxia. 12 Sin embargo, los síntomas y signos
pueden ser más insidiosos, y los casos que involucran predominantemente
síntomas gastrointestinales, presíncope o síncope pueden ser particularmente
difíciles de reconocer. 11,13
Una característica inusual de la reacción de
hipersensibilidad mediada por IgE a alfa-gal es su timing. Los síntomas se
retrasan en la aparición, a menudo ocurren de 3 a 6 horas después de la
ingestión. 6 El retraso, que puede complicar el diagnóstico, puede estar
relacionado con el hecho de que el alérgeno de carbohidratos está unido a
lípidos. Los lípidos se absorben en el intestino y la circulación más
lentamente que los alérgenos proteicos, que se asocian con reacciones de inicio
rápido. 14 Muchos pacientes se han despertado del sueño con síntomas alérgicos
o anafilácticos después de consumir carne roja en la cena. En nuestro paciente,
las manifestaciones inequívocas de anafilaxia reaparecieron 4 horas después de
la ingestión de carne roja, lo que apoyó el diagnóstico de síndrome alfa-gal.
La anafilaxia es un síndrome multisistémico que
surge de la liberación repentina de mediadores de mastocitos en la circulación
sistémica. 15 Por lo general, resulta de reacciones mediadas por IgE a los
alimentos, medicamentos, o mordeduras o picaduras de insectos. La anafilaxia se
diagnostica clínicamente 15 , aunque los análisis rápidos de los niveles
séricos de triptasa o histamina pueden ayudar a descartar otros trastornos. El
manejo incluye epinefrina intramuscular, reanimación con líquidos, terapia con
broncodilatadores y oxígeno suplementario, evitación del alérgeno causante y
desarrollo de un plan de acción de emergencia en el hogar.
Los síntomas gastrointestinales inespecíficos
iniciales de este paciente progresaron a características sistémicas de
anafilaxia. El abrupto empeoramiento de los síntomas después de la presunta
resolución llevó a considerar la reexposición al alérgeno, y quedó claro que
había tenido una reacción de hipersensibilidad retardada a la carne roja. El
paciente no recordaba haber recibido ninguna picadura de garrapata, y el equipo
médico no encontró evidencia de picaduras o garrapatas adheridas en el examen.
Sin embargo, tuvo dos episodios de anafilaxia en nuestro sistema de atención
médica, ambos después de haber ingerido carne roja, y no tuvo ningún episodio
de anafilaxia adicional después de eliminar la carne roja de su dieta.
Probablemente había recibido picaduras de garrapatas no reconocidas, tal vez de
garrapatas larvales pequeñas ("semillas"), en las semanas antes de
que se manifestaran los síntomas del síndrome alfa-gal.
El momento de aparición de los síntomas y una
revisión cuidadosa de las exposiciones, incluidos los alimentos y los
medicamentos, son piezas clave de información para recopilar en pacientes con
anafilaxia de causa poco clara. Esa historia es el arma clave a la hora de
buscar un diagnóstico.
Traducción de
“Hunting for a Diagnosis”
Nathan Houchens,
M.D., Sarah Hartley, M.D., Scott P. Commins, M.D., Ph.D., Dru Claar, M.D., and
Sanjay Saint, M.D., M.P.H.
NEJM
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