En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Una estudiante universitaria de 20 años previamente
sana se presentó a su pediatra en septiembre de 2019 con un historial de 3 días
de dolor de garganta, malestar, tos y escalofríos. No tenía congestión ni
rinorrea. Su temperatura era de 37,2 ° C; los signos vitales eran normales. El
examen físico reveló linfadenopatía cervical dolorosa, eritema faríngeo y
agrandamiento amigdalino mayor en el lado izquierdo que en el derecho, pero sin
exudados. El resultado de una prueba rápida de antígeno estreptocócico fue
negativo. Se envió una muestra de frotis faríngeo para cultivo y se le recomendó
a la paciente que bebiera líquidos y tomara ibuprofeno según fuera necesario.
PONENTE
Los pacientes con faringitis viral (la causa más
probable de los síntomas) suelen presentar fiebre leve, tos, congestión y
coriza. Aunque la infección por coronavirus 2, síndrome respiratorio agudo
severo, no se consideraba en ese momento, ahora estaría en el diagnóstico
diferencial. La puntuación Centor modificada (McIsaac) se puede utilizar para
determinar si está justificada la prueba de estreptococo del grupo A. Se
realizan pruebas si se presentan dos o más de los siguientes hallazgos: exudado
o agrandamiento de las amígdalas, linfadenopatía cervical dolorosa, fiebre y
ausencia de tos, aunque la determinación de menos de dos síntomas no excluye la
faringitis por estreptococo del grupo A. Dado que este paciente tiene
agrandamiento de las amígdalas con linfadenopatía cervical, se justifica la
realización de pruebas.
EVOLUCIÓN
Regresó al día siguiente con dolor de garganta que
empeoraba y disfagia. Su voz sonaba apagada, pero podía hablar cómodamente, sin
estridor ni compromiso respiratorio. Estaba afebril y los signos vitales
estaban dentro de los límites normales. El examen físico reveló agrandamiento
de las amígdalas con linfadenopatía cervical dolorosa en curso. La paciente
vivía en un dormitorio y su compañera de cuarto había tenido una infección respiratoria
superior reciente. La paciente refirió no tener actividad sexual ni consumo de
tabaco, alcohol o sustancias ilícitas. Recientemente había tomado nitrofurantoína
para una infección del tracto urinario, pero no estaba tomando ningún
medicamento a largo plazo. Su historial fue notable por trastorno por déficit de atención y celulitis
por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA). Cuando era niña,
se había sometido a una resección del cuerpo carotídeo izquierdo por un tumor
benigno. Estaba completamente vacunada con las vacunas de rutina estándar. No
había antecedentes familiares de infecciones crónicas o cáncer.
PONENTE
A pesar del resultado negativo en la prueba de
antígeno estreptocócico, la infección por estreptococo del grupo A permanece en
el diagnóstico diferencial, ya que la prueba de antígeno tiene una sensibilidad
menor que el cultivo de garganta. La presencia de una voz apagada de "patata
caliente", aunque es difícil de diferenciar de la disfonía que se debe a
laringitis, sugiere compromiso de las vías respiratorias superiores. Otras
señales de alerta en pacientes con signos de compromiso de las vías
respiratorias superiores que podrían poner en peligro la vida incluyen
ronquera, babeo, estridor y dificultad respiratoria. En esta paciente, la
hipertrofia amigdalar asimétrica y la obstrucción de las vías respiratorias
sugieren un absceso periamigdalino o una infección del espacio profundo del
cuello. Obtendría un hemograma completo y realizaría una prueba de anticuerpos
heterófilos para la mononucleosis resultante de la infección por el virus de
Epstein-Barr (VEB).
EVOLUCIÓN
Una prueba de anticuerpos heterófilos no fue
reactiva. Se prescribió una dosis única de 10 mg de dexametasona oral y se
recomendó acetaminofén según fuera necesario, ante la sospecha de mononucleosis
infecciosa.
PONENTE
El uso empírico de glucocorticoides tiene una
eficacia poco clara, incluso en pacientes con mononucleosis infecciosa
documentada, y el resultado negativo en la prueba de anticuerpos heterófilos
hace poco probable que este paciente tenga una infección aguda por VEB. Reservo
glucocorticoides para pacientes hospitalizados con obstrucción grave de las
vías respiratorias.
EVOLUCIÓN
Al día siguiente, se obtuvo un resultado negativo en
el cultivo de estreptococos β-hemolíticos.
Las pruebas serológicas para el antígeno temprano del VEB fueron negativas. Los
resultados de las pruebas de antígenos de la cápside IgM e IgG específicos del
VEB fueron positivos, al igual que el resultado de una prueba del antígeno
nuclear del VEB.
PONENTE
El cultivo de garganta negativo hace poco probable
la infección por estreptococo del grupo A. Los análisis serológicos sugieren la
fase convaleciente de la mononucleosis infecciosa. El antígeno nuclear del VEB
es muy específico para la infección por VEB resuelta y se vuelve detectable
dentro de las 4 a 6 semanas posteriores a la infección inicial. Aunque las
pruebas de IgM del antígeno de la cápside del VEB suelen ser positivas durante
la fase aguda de la mononucleosis, los resultados también pueden ser positivos
para una amplia gama de otras enfermedades infecciosas e inflamatorias.
Parece cada vez más probable una infección
bacteriana de las vías respiratorias superiores, como un absceso
periamigdalino, epiglotitis o absceso retrofaríngeo. Deben obtenerse
hemocultivos y un hemograma completo, y debe realizarse una tomografía
computarizada (TC) del cuello con contraste. Se debe consultar a un
otorrinolaringólogo y se debe considerar el tratamiento empírico con agentes
antibióticos.
EVOLUCIÓN
Cinco días después, el paciente acudió al servicio
de urgencias de otro hospital con empeoramiento del dolor de garganta, voz
apagada, odinofagia y dificultad para respirar. Ella informó que no había babeo
excesivo. La frecuencia cardíaca era de 122 latidos por minuto, la presión
arterial de 107/60 mm Hg, la temperatura de 37,3 ° C, la frecuencia
respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99%
mientras respiraba aire ambiente. Ella no estaba en ninguna angustia obvia. Las
membranas mucosas estaban húmedas. Las amígdalas estaban agrandadas, con escasa
secreción de exudado purulento. También tenía linfadenopatía cervical dolorosa
y difusa, pero no había limitación en el movimiento del cuello. Los exámenes
pulmonares y abdominales no fueron destacables. La exploración cardiovascular
se destacó por la taquicardia, pero no había soplos, roces ni galopes. No había
rash cutáneo.
Se infundió un litro de líquido intravenoso y la
frecuencia cardíaca del paciente disminuyó a 106 latidos por minuto. El
recuento de leucocitos fue de 10.400 por milímetro cúbico, con 800 linfocitos
atípicos por milímetro cúbico; el nivel de hemoglobina fue de 12,2 g por
decilitro y el recuento de plaquetas de 140.000 por milímetro cúbico. Un panel
metabólico básico fue normal. No se enviaron hemocultivos. Se administró
benzocaína en aerosol para el dolor de garganta y se proporcionó un litro adicional
de líquido intravenoso. Fue dada de alta a su casa una vez que pudo tragar
líquidos.
Los síntomas progresivos y los hallazgos del examen físico sugieren una infección bacteriana progresiva de la vía aérea. El haber otorgado el alta sin ver un control evolutivo no es de buena práctica. La trombocitopenia leve puede ser un signo temprano de sepsis. El manejo conservador es probable que resulte en empeoramiento de los síntomas los que pueden poner en riesgo la vida de la paciente.
EVOLUCIÓN
Dos días después, la paciente regresó al servicio de
urgencias. No podía eliminar las secreciones y notó un empeoramiento de la tos
y el dolor de garganta, aliento maloliente y dolor en el lado izquierdo del
cuello. También informó de tres episodios de emesis no sanguinolenta ni
biliosa. La paciente estaba ansiosa y con aspecto tóxico. La temperatura era de
39,4 ° C, la frecuencia cardíaca de 134 latidos por minuto, la presión arterial
de 108/51 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. Había linfadenopatía
cervical dolorosa y ahora tenía dolor en el lado izquierdo del cuello cuando
rotaba el cuello hacia la derecha. Se observó agrandamiento faríngeo posterior,
sin exudados.
PONENTE
La taquipnea y la incapacidad para manejar las
secreciones sugieren obstrucción de las vías respiratorias superiores. Sin una
intervención urgente, el compromiso de las vías respiratorias puede progresar y
puede ser necesaria la intubación o quizás una traqueotomía de emergencia.
Obtendría un hemograma completo, incluido un recuento diferencial, cultivos y
niveles de gases en sangre arterial. Deben iniciarse antibióticos de amplio
espectro. Comenzaría con vancomicina, ya sea con meropenem o cefepime más
metronidazol. También prescribiría una dosis única de un glucocorticoide de
alta potencia para suprimir el edema de las vías respiratorias. Se debe
consultar al departamento de otorrinolaringología de inmediato para una
evaluación endoscópica, y yo obtendría una tomografía computarizada del cuello
con contraste, así como una radiografía de tórax.
EVOLUCIÓN
El recuento de leucocitos fue de 13.800 por
milímetro cúbico, con un 95,7% de neutrófilos y sin linfocitos atípicos. El
nivel de hemoglobina fue de 11,8 g por decilitro y el recuento de plaquetas de
27.000 por milímetro cúbico. Un frotis de sangre periférica no mostró blastos
ni esquistocitos. El nivel de potasio fue de 3,0 mmol por litro, bicarbonato de
20 mmol por litro, nitrógeno ureico en sangre 24 mg por decilitro (8,6 mmol por
litro) y creatinina 1,2 mg por decilitro (106 μmol por litro), frente a 1 mg por
decilitro (88 μmol
por litro) 2 días antes. La brecha aniónica fue 15. Una prueba de orina para
gonadotropina coriónica humana fue negativa.
PONENTE
Aunque no hay esquistocitos, lo que sugeriría una
anemia hemolítica microangiopática, obtendría un nivel de fibrinógeno y un
índice internacional normalizado (INR) para determinar si la paciente está
entrando en una coagulopatía de consumo. El aumento del nivel de creatinina, el
aumento del nivel de nitrógeno ureico en sangre y la acidosis metabólica sugieren
que está en riesgo de shock séptico.
EVOLUCIÓN
Se administró una dosis de 1000 mg de acetaminofén
por vía oral. Durante las siguientes 2 horas, la paciente estuvo cada vez más
agitada. La temperatura aumentó a 41,1 ° C y la frecuencia cardíaca a 160
latidos por minuto, y la presión arterial descendió a 86/40 mm Hg. La
saturación de oxígeno mientras respiraba aire ambiente fue del 97%. Se
administró un litro de líquido intravenoso y la presión arterial mejoró
brevemente a 114/60 mm Hg, pero luego bajó a 98/40 mm Hg. Se administraron 2
litros adicionales de líquido intravenoso. Se extrajeron hemocultivos, seguidos
de la administración de 2 g de ceftriaxona intravenosa. El nivel de lactato fue
4,9 mmol por litro (rango normal, 0,5 a 2,0 mmol por litro), el INR 1,2 y el
nivel de fibrinógeno 573 mg por decilitro (rango normal, 116 a 462 mg por
decilitro).
PONENTE
La descompensación de la paciente demuestra los
peligros de retrasar la evaluación diagnóstica y el tratamiento en una
situación potencialmente mortal. Tiene hipotensión aguda, fiebre peligrosamente
alta y signos de mala perfusión sistémica. Me preocupa que la ceftriaxona sea
insuficiente.
EVOLUCIÓN
Se obtuvo una imagen frontal de tórax en radiografía
portátil ( Figura 1 ) que mostró opacidades difusas, consolidantes en los campos pulmonares
inferiores y una opacidad nodular en el campo medio pulmonar derecho. La TC con
contraste del cuello mostró un flemón periamigdalino ( Figura 2A ) y un trombo
oclusivo dentro de la vena facial común izquierda ( Figura 2B ). Se administró
piperacilina-tazobactam a una dosis de 3,375 gy se inició metilprednisolona intravenosa
a una dosis de 60 g. La paciente fue trasladado a este hospital.
Figura 1. Radiografía de tórax.
La Rx de tórax muestra opacificación difusa con
consolidaciones en los campos pulmonares inferiores y opacidad nodular en el
campo medio derecho (flecha)
Figura 2. TC con contraste de cabeza y cuello.
En el Panel A una imagen axial muestra un flemón
periamigdalino (flecha). El Panel B muestra un trombo oclusivo dentro de la
vena (flechas)
PONENTE
El paciente tiene tromboflebitis supurativa de la
vena yugular interna (síndrome de Lemierre). Las variantes del síndrome de
Lemierre pueden afectar cualquiera de las grandes estructuras venosas de la
cara y la propagación bacteriana puede afectar las estructuras faciales
circundantes. La mononucleosis infecciosa anterior, la faringitis bacteriana y
las infecciones dentales son desencadenantes bien documentados de este
síndrome, en el que los pacientes suelen presentar fiebre alta, dolor de cuello
y dificultad respiratoria. Las secuelas frecuentes incluyen tromboembolismo
séptico, infiltrados e infiltrados con cavitación. La opacidad nodular sugiere
una embolia séptica y debe evaluarse con TC de tórax. Otras posibles
complicaciones incluyen la diseminación bacteriana metastásica que da lugar a
un absceso pulmonar con formación de empiema, artritis séptica u osteomielitis.
La bacteria causal más común es el anaerobio oral
gramnegativo Fusobacterium necrophorum. Otras bacterias causales incluyen
neumonía por Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, MRSA, F. nucleatum y
estreptococos beta-hemolíticos. Las infecciones pueden ser polimicrobianas. La
terapia empírica para el síndrome de Lemierre debe ser amplia. Dada la
presencia de shock séptico, recomendaría comenzar con vancomicina, cefepima y
metronidazol.
EVOLUCIÓN
La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados
intensivos. En ese momento, la temperatura era de 37,6 ° C, la frecuencia
cardíaca de 124 latidos por minuto, la presión arterial de 102/51 mm Hg, la
frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno
del 94% con el suministro de 10 litros de oxígeno. por mascarilla. Respiraba
cómodamente y presentaba leves crepitantes bibasilares. Por lo demás, los
resultados del examen se mantuvieron sin cambios. La gasometría venosa fue
notable por un pH de 7,42. La presión parcial de dióxido de carbono fue de 30
mm Hg y la presión parcial de oxígeno fue de 49 mm Hg. Se administraron
vancomicina, cefepima y metronidazol.
PONENTE
La combinación de hipocapnia con hipoxemia indica
insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda con ventilación alveolar adecuada.
Deben obtenerse niveles seriados de dióxido de carbono en sangre para
monitorear la hipercapnia, un presagio del colapso inminente de las vías
respiratorias superiores. Yo preferiría un ciclo de 24 horas de dexametasona
para reducir el edema de las vías respiratorias y verificaría la permeabilidad
de las vías respiratorias mediante la evaluación visual de las cuerdas vocales
en la endoscopia.
EVOLUCIÓN
La endoscopia nasofaríngea reveló plenitud de las
amígdalas palatinas mayor en la amígdala izquierda que en la derecha, epiglotis
no edematosa y cuerdas vocales simétricas. No había masas. Se administró
dexametasona a una dosis de 10 mg cada 8 horas durante las siguientes 24 horas.
La angio-TC reveló múltiples lesiones subpleurales consolidativas (una con
cavitación central) en ambos pulmones, hallazgos compatibles con émbolos
sépticos ( Figura 3A ). También hubo múltiples focos pequeños de aire dentro de
la clavícula derecha ( Figura 3B ).
Figura 3. Angiografía pulmonar por TC.
El panel A muestra opacidades consolidativas
subpleurales bilaterales (asteriscos) con opacificación de vidrio esmerilado
circundante (flechas), hallazgos compatibles con émbolos sépticos. El panel B
muestra múltiples focos de gas dentro de la clavícula derecha (ajuste de ventana ósea), hallazgos
consistentes con osteomielitis enfisematosa (flechas).
PONENTE
Los hallazgos claviculares, que sugieren
osteomielitis enfisematosa hematógena aguda, son raros; el aire es producido
por organismos formadores de gas en el espacio de la médula ósea. Dada la
trombocitopenia, no consideraría la anticoagulación.
EVOLUCIÓN
El día 2 de hospitalización, los cultivos
anaeróbicos desarrollaron bacilos gramnegativos y el paciente informó el
desarrollo de dolor en la clavícula derecha. Se pasó a 3,375 g de
piperacilina-tazobactam, administrados cada 6 horas, hasta el día 3 de
hospitalización, cuando el nivel de creatinina descendió a 0,59 mg por
decilitro. A continuación, se aumentó la dosis a 4,5 g administrados cada 6
horas. La resonancia magnética (RM) confirmó la presencia de gas intraóseo en
la clavícula media derecha ( Figura 4 ).
Figura 4. Resonancia magnética de la clavícula.
Se pueden ver múltiples áreas de gas, junto con leve
edema que rodea la médula ósea (flechas).
Hay también marcado
edema en los tejidos blandos
(asteriscos).
PONENTE
Es probable que los bacilos gramnegativos se
identifiquen como F. necrophorum, que, debido a su producción de gas sulfuro de
hidrógeno, es una causa conocida de osteomielitis enfisematosa. Es apropiado
limitar el régimen de antibióticos de la paciente a piperacilina-tazobactam.
Aunque la osteomielitis hematógena a menudo se puede tratar con antibióticos
solos, la osteomielitis enfisematosa a veces requiere desbridamiento
quirúrgico.
EVOLUCIÓN
Se llevó a cabo el desbridamiento quirúrgico para
asegurar un control adecuado de la fuente de infección. Los resultados de los
cultivos aeróbicos, anaeróbicos y fúngicos de las muestras obtenidas durante la
cirugía fueron negativos, pero en el material obtenido en un hisopo óseo creció
Cutibacterium acnes (anteriormente conocido como Propionibacterium acnes ). El
dolor del paciente remitió después de la operación. En los hemocultivos
obtenidos antes de su traslado a nuestras instalaciones se desarrolló F.
necrophorum, que es susceptible a penicilina, ampicilina-sulbactam,
metronidazol, clindamicina e imipenem. Fue dada de alta el día 9 del hospital. Se
le recetó metronidazol durante 6 semanas para evitar la terapia intravenosa; C.
acnesse consideró un contaminante. Diez días después, el dolor se desarrolló en
el lado derecho de su cuello junto con una secreción purulenta del sitio de la
incisión. Se continuó con metronidazol y se inició vancomicina y ceftriaxona,
pero el paciente presentó una reacción de hipersensibilidad a la vancomicina.
La incisión repetida y el drenaje revelaron un aspirado gris espeso y un hueso
cortical de apariencia normal. Los cultivos de muestras obtenidas de hisopos
repetidos de hueso y de la articulación esternoclavicular fueron negativos.
PONENTE
Aunque C. acnes es un bacilo anaerobio grampositivo
que se encuentra en la flora cutánea normal, en esta paciente, dado el drenaje
purulento, debe tratarse como un patógeno. C. acnes es susceptible a la
penicilina, pero las cefalosporinas son una alternativa aceptable cuando se
necesita una administración a largo plazo.
EVOLUCIÓN
Se prescribió un curso de 6 semanas de daptomicina y
ceftriaxona por vía intravenosa y se continuó con el metronidazol. Este
tratamiento fue seguido de un ciclo adicional de 6 semanas de
amoxicilina-clavulanato oral. Un mes después de completar su régimen de
antibióticos, la paciente seguía teniendo dolor clavicular, pero por lo demás
se había recuperado por completo.
COMENTARIO
Uno de los desafíos para los proveedores
involucrados en el tratamiento de un paciente que presenta síntomas comunes es
que podemos demorarnos en reconocer el punto en el que lo común se vuelve poco
común. Se presumió que la adenopatía y faringitis de este paciente estaban
asociadas con mononucleosis, pero los resultados de las pruebas serológicas no
fueron compatibles con la mononucleosis aguda. Se presentó varias veces con
síntomas que empeoraban progresivamente antes de que sus proveedores buscaran
una evaluación de diagnóstico adicional, lo que resultó en un diagnóstico
tardío. Mientras tanto, experimentó un deterioro clínico sustancial y se
desarrollaron complicaciones secundarias.
El diagnóstico del síndrome de Lemierre requiere un
alto grado de sospecha clínica. El síndrome se caracteriza inicialmente por 4 a
7 días de empeoramiento de la faringitis y debe considerarse en pacientes con
fiebre persistente y dolor en un lado del cuello. Un cordón cervical palpable
puede indicar trombosis de la vena yugular interna, pero este hallazgo no es
sensible ni específico. La ecografía se usa a menudo para diagnosticar esta
afección, pero su sensibilidad en pacientes con síndrome de Lemierre sigue
siendo incierta. La tomografía computarizada y la resonancia magnética,
realizadas con el uso de material de contraste de fase venosa, siguen siendo
las pruebas de diagnóstico estándar. 1
En una revisión sistemática de 84 pacientes en
informes de casos y series de casos, 2 investigadores encontraron que la
infección de la faringe y las amígdalas era la fuente más común del síndrome de
Lemierre, ocurriendo en el 67% de los pacientes, con infección del pulmón
(ocurriendo en el 25% de los casos). ), la laringe, oídos, la apófisis
mastoidea, los senos nasales, los dientes y los ojos son menos comunes. Dos
revisiones más recientes revelaron porcentajes similares. 1,3 Después de la
invasión epitelial, se cree que las bacterias se desplazan a lo largo de los
planos vasculares, invadiendo finalmente la vaina carotídea; Se cree que la
inflamación posterior desencadena un proceso de hipercoagulabilidad local que
promueve la trombosis. 4-6Las complicaciones del síndrome de Lemierre incluyen
sepsis, tromboembolismo, faringitis e infección del sistema nervioso central;
la frecuencia de las complicaciones varía entre los estudios. 1-3
F.necrophorum es un miembro del microbioma oral en
el 10 al 48% de los pacientes de 15 a 45 años 7 y es responsable del 30 al 58%
de los casos publicados de síndrome de Lemierre 1-3 , aunque estos porcentajes
pueden estar sobreestimados debido a sesgo de publicación y la asociación
conocida del síndrome de Lemierre con F. necrophorum . Además de causar el
síndrome de Lemierre, F. necrophorum y especies relacionadas también pueden
causar faringitis, infección odontológica, meningitis bacteriana, absceso
cerebral y mediastinitis descendente. 6 Como bacilos gramnegativos de la
familia Bacteroidaceae, estas bacterias son resistentes a la vancomicina pero
susceptibles a los carbapenémicos ya la piperacilina-tazobactam. 6,8La
resistencia al metronidazol es rara, pero se ha informado. 9
El manejo del síndrome de Lemierre se centra en
antibióticos y cuidados de apoyo. El tratamiento empírico debe consistir en un
betalactámico resistente a las betalactamasas o un carbapenem; sin embargo, la
presencia de inestabilidad hemodinámica debe impulsar la administración de un
régimen amplio que incluya cobertura de MRSA. 10 Antes de que los antibióticos
estuvieran disponibles, la ligadura de la vena yugular interna era una
estrategia de manejo común, y el síndrome frecuentemente era fatal. El uso de
antibióticos de amplio espectro se asocia con una baja mortalidad (menos del 2%
en los informes más recientes). 1,2Los beneficios y riesgos de la
anticoagulación sistémica no se han investigado en ensayos clínicos, y los
hallazgos informados en estudios retrospectivos han sido inconsistentes con
respecto a si su uso está asociado con mejores resultados. 3,7-12
La osteomielitis enfisematosa es una entidad poco
común que se asocia con un riesgo sustancial de resultados adversos. En una
revisión de 25 pacientes, 18 de los cuales tenían enfermedades coexistentes
graves, la mayoría se sometió a una intervención quirúrgica y 8 (32%)
fallecieron. 13
Este caso subraya la importancia de un índice
temprano de sospecha sobre los casos “típicos” que evolucionan de manera
atípica. Si se hubiera revisado el diagnóstico presuntivo cuando la información
diagnóstica divergió por primera vez de lo que se esperaba, parece probable que
se hubieran evitado la intervención quirúrgica y el dolor crónico.
Traducción de:
“Hard to
Swallow”
Michael J. Litt,
M.D., Ph.D., Mary W. Montgomery, M.D., Kirstin M. Small, M.D., Amy L. Miller, M.D.,
Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
The New England
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