Tricobezoar gástrico. A propósito de un caso.

Paciente de 14 años de edad con dolor abdominal, náuseas, vomito, anorexia, con IMC de 15,3.

Tricofagia de 5 meses detectada, síntomas de apatía, desesperanza, ideas de muerte, sentimientos de culpa e inutilidad. Se diagnosticó endoscópicamente tricobezoar y los intentos no quirúrgicos extracción fracasaron (lavados con Coca Cola, intentos endoscópicos), por lo que se decidió extracción por laparoscopía.

Se obtuvo tricobezoar gástrico mostrado en la última imagen

Realizado por técnica laparoscópica

 

Gentileza: Dr. Marco Chasipanta

Cirugía a cargo del Dr. Geovanny Cazorla Badillo

Hospital San Juan

Riobamba, Ecuador

 

 

BEZOARES GASTRICOS

INTRODUCCIÓN

Los bezoares gástricos son raros, causan síntomas inespecíficos y, por lo general, se encuentran de forma incidental en pacientes sometidos a endoscopia o estudios de imagen del tracto gastrointestinal superior [ 1 ].

 

Tabla 1. Clasificación de los bezoares gástricos.

 

DEFINICIONES

Un bezoar gástrico se define como un cuerpo extraño resultante de la acumulación de material ingerido, que se encuentra más comúnmente como una masa dura o concreción en el estómago.

 

Los bezoares se clasifican según su composición (tabla 1) [ 2-11 ].

• Fitobezoares: los fitobezoares, compuestos de materia vegetal, son el tipo más común de bezoar. El diospirobezoar, compuesto de fruta de caqui, representa la mayoría de los casos.
• Tricobezoares: los tricobezoares están compuestos de cabello.
• Farmacobezoares: los farmacobezoares se componen de medicamentos ingeridos (p. Ej., Nifedipina de liberación prolongada , teofilina , aspirina con recubrimiento entérico , alginato de sodio y sucralfato ).
• Otros: los bezoares pueden estar compuestos de una variedad de otras sustancias (p. Ej., Papel de seda, goma laca, hongos, vasos de poliestireno, cemento, guantes de vinilo y, en raras ocasiones, cuajada de leche).

 

PATOGÉNESIS

Los bezoares gástricos suelen ser el resultado de la ingestión de material no digerible en pacientes con alteración del mecanismo de trituración del estómago y del complejo motor migratorio interdigestivo [ 12 ]. Aunque inicialmente se pensó que el vaciamiento gástrico retardado era la causa subyacente de todos los bezoares, los estudios han encontrado que muchos pacientes tienen un vaciamiento gástrico normal o acelerado, lo que sugiere que la composición del material ingerido juega un papel importante en la patogénesis. Como ejemplo, los pacientes con diospirobezoar forman bezoares sin disfunción gástrica. La fruta verde del caqui contiene altas concentraciones de un tanino soluble llamado shibuol, que forma un coágulo cuando se mezcla con ácido gástrico [ 13]. También se ha planteado la hipótesis de que las proteínas ricas en prolina secretadas por las glándulas parótidas y submandibulares tienen una alta afinidad por la unión de taninos y promueven la formación de bezoares [ 14 ].

 

Los tricobezoares se forman en pacientes con tricotilomanía y tricofagia. Comienzan como pelos retenidos entre los pliegues gástricos; Luego, el cabello se desnaturaliza con ácido gástrico, se vuelve negro debido a la oxidación y se combina con los alimentos para formar una masa entrelazada. Posteriormente, los tricobezoares son colonizados por bacterias que producen halitosis.

 

Una vez formados, los bezoares crecen por la ingestión continua de alimentos ricos en celulosa y otros materiales no digeribles, unidos por proteínas, moco y pectina.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Los bezoares gástricos son raros, con una incidencia estimada del 0,3% en la endoscopia digestiva alta [ 1 ].

 

La mayoría de los adultos con fitobezoares son hombres entre las edades de 40 y 50 años, mientras que los tricobezoares se observan típicamente en mujeres de 20 años y a menudo se asocian con trastornos psiquiátricos [ 15 ]. En casos raros, un tricobezoar gástrico tiene una cola larga y se extiende por todo el intestino delgado hasta el ciego. Esta condición, conocida como síndrome de Rapunzel, ocurre casi exclusivamente en niñas [ 16-19 ].

 

FACTORES DE RIESGO

Se han identificado varios factores de riesgo en pacientes con bezoares gástricos.

 

Dismotilidad gástrica:  una anomalía anatómica subyacente puede predisponer a la formación de bezoares gástricos [ 15 ]. Entre los pacientes con bezoares gástricos, del 70 al 94 por ciento se han sometido a cirugía gástrica y del 54 al 80 por ciento se han sometido a vagotomía y piloroplastia (imagen 1) [ 13,20,21 ]. Los pacientes con gastroparesia parecen tener un mayor riesgo de formación de bezoares gástricos debido al deterioro del mecanismo de trituración del estómago y del complejo motor migratorio interdigestivo [ 22,23 ].

 

Imagen 1. Bezoar gástrico

Una serie gastrointestinal superior en un estado de paciente posterior a la gastrectomía y vagotomía de Billroth 2 muestra un gran bezoar en el estómago distendido. El paciente presentó obstrucción de la salida gástrica por estenosis en la anastomosis gastroyeyunal (flecha) y por hipoperistalsis inducida por vagotomía.

 

Otros:  otros factores predisponentes, especialmente en pacientes con farmacobezoares, incluyen [ 2,24 ]:

• Obstrucción de la salida gástrica
• Deshidración
• Uso de anticolinérgicos y opiáceos.
• Uso de medicamentos con un vehículo portador insoluble (p. Ej., Aspirina con recubrimiento entérico y nifedipina ) o alta higroscopia, definida como la capacidad de atraer y retener agua (p. Ej., Psyllium y dextrina de trigo )

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Características clínicas: los  pacientes afectados permanecen asintomáticos durante muchos años y la aparición de los síntomas es insidiosa. Los síntomas más comunes incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos, saciedad precoz, anorexia y pérdida de peso [ 15 ].

 

El sangrado gastrointestinal debido a úlceras gástricas concurrentes es una presentación común en pacientes que se han sometido previamente a cirugía [ 15 ]. Las úlceras pueden deberse a una enfermedad ulcerosa péptica o necrosis por presión. Aunque muchos bezoares se vuelven bastante grandes, la obstrucción de la salida gástrica es una presentación infrecuente [ 25 ]. Otras complicaciones raras incluyen la obstrucción del intestino delgado y la pancreatitis aguda [ 26,27 ].

 

En la mayoría de los pacientes con un bezoar gástrico, la exploración física es normal, excepto por una masa abdominal ocasional o halitosis. Los pacientes con tricobezoares pueden tener áreas irregulares de alopecia.

 

Imágenes: los  bezoares suelen ser un hallazgo incidental en las imágenes en pacientes que se someten a evaluación por síntomas inespecíficos. Radiografía abdominal con (imagen 1) o sin bario (imagen 2), la ecografía abdominal o la tomografía computarizada pueden mostrar el bezoar como una masa o un defecto de llenado [ 28,29 ]. Mientras que los fitobezoares son generalmente impermeables al bario, los tricobezoares tienden a absorber el bario.

 

Imagen 2. Bezoar gástrico.

Esta radiografía abdominal muestra un estómago distendido con un nivel hidroaéreo delineando un gran bezoar gástrico (flechas).

 

COMPLICACIONES

Los bezoares rara vez se han asociado con varias complicaciones gastrointestinales. Estos incluyen perforación gastrointestinal, peritonitis, enteropatía perdedora de proteínas, esteatorrea, pancreatitis, invaginación intestinal, ictericia obstructiva, apendicitis, estreñimiento y neumatosis intestinal [ 30,31 ].

 

En casos raros, se han notificado sobredosis de fármacos en pacientes con farmacobezoares [ 3,4 ].

 

DIAGNÓSTICO

Se requiere endoscopia digestiva alta para establecer el diagnóstico de un bezoar gástrico y obtener muestras para determinar su composición. Endoscópicamente, un bezoar gástrico tiene la apariencia de una bola de material amorfo marrón oscuro, verde o negro en el fondo o antro del estómago.

 

MANEJO

El tratamiento de los bezoares gástricos debe adaptarse a la composición de la concreción y al proceso fisiopatológico subyacente. En pacientes con farmacobezoares, se debe considerar la toxicidad del agente farmacéutico ingerido subyacente ya que puede ser necesaria la descontaminación. El manejo de los farmacobezoares se analiza en detalle, por separado.

 

Si bien la estrategia óptima es controvertida en ausencia de estudios que comparen diferentes modalidades, para los pacientes con síntomas leves debido a bezoares, inicialmente intentamos la disolución química. Usamos metoclopramida procinética como terapia adyuvante. Para pacientes con bezoares que no se disuelven o son resistentes a la disolución química (tricobezoares), y pacientes con síntomas moderados a severos debido a bezoares grandes, sugerimos terapia endoscópica. Reservamos la cirugía para pacientes seleccionados con bezoares gástricos si la disolución química y la fragmentación endoscópica no se pueden realizar o fallan y para pacientes con complicaciones (p. Ej., Obstrucción, hemorragia significativa).

 

Disolución química  -  disolución química implica la administración de un agente para degradar el bezoar gástrico. En comparación con la cirugía o la terapia endoscópica, la disolución química tiene la ventaja de ser no invasiva y económica. Sin embargo, una posible complicación de la terapia de disolución química es que los bezoares parcialmente disueltos pueden causar obstrucción del intestino delgado hasta seis semanas después [ 32,33 ]. Se han utilizado varios agentes para la disolución química. Sin embargo, no hay ensayos aleatorios que comparen estos agentes.

 Coca-Cola: administramos Coca-Cola mediante lavado gástrico (3000 ml durante un período de 12 horas) o aconsejamos el consumo oral de la misma cantidad en pacientes sin náuseas ni vómitos. También se ha informado sobre el éxito del tratamiento de los bezoares con Coca-Cola administrada mediante inyección endoscópica [ 34-38 ]. El mecanismo de acción de Coca-Cola puede estar relacionado con su bajo pH, el efecto mucolítico de su alto contenido en bicarbonato de sodio y las burbujas de CO 2 que favorecen la disolución.

Coca-Cola tiene la ventaja de estar ampliamente disponible, ser económica, bien tolerada y fácil de administrar. Sin embargo, puede ser necesaria una terapia endoscópica adicional en una proporción significativa de pacientes. En una revisión sistemática de 24 estudios observacionales que incluyeron a 46 pacientes, la administración de Coca-Cola sola resultó en la resolución de los fitobezoares en 23 (50 por ciento) pacientes. De los 23 pacientes con disolución parcial con Coca-Cola, la terapia endoscópica concomitante dio como resultado la disolución en 19 pacientes y solo 4 pacientes requirieron cirugía [ 39 ].

 

Se han probado varios otros agentes con éxito en series pequeñas, pero su uso está limitado por sus efectos secundarios y la falta de disponibilidad. Estos incluyen [ 40 ]:

 

Celulasa: se han utilizado tabletas o soluciones de celulasa para degradar la celulosa y la hemicelulosa que se encuentran en la fibra vegetal y los fitobezoares. Las tasas de éxito notificadas oscilan entre el 83 y el 100 por ciento [ 40,41 ]. Sin embargo, las preparaciones de celulasa no están disponibles para su uso en muchos países y son caras.

 

Papaína: la papaína se administra en forma de ablandador de carne de Adolph, 1 cucharadita en 120 ml de agua antes de cada comida o papasa dos tabletas (10,000 unidades) con cada comida [ 42 ]. El uso de papaína está limitado por efectos secundarios. En una serie que incluyó a 36 pacientes con fitobezoares tratados con papaína y celulasa, la papaína tuvo éxito en el tratamiento de 13 de 15 (87 por ciento) pacientes y la celulasa tuvo éxito en 19 de 19 (100 por ciento) [ 41 ]. Los efectos adversos en el grupo de papaína incluyeron úlceras gástricas y perforación esofágica, mientras que no se informaron efectos adversos en los pacientes tratados con celulasa.

 

Acetilcisteína: la acetilcisteína se ha administrado por sonda nasogástrica (15 ml de acetilcisteína en 50 ml de agua, dos veces al día) y por vía endoscópica (30 ml de acetilcisteína en 30 ml de solución salina ) para la disolución química de los bezoares gástricos [ 43 , 44 ]. Sin embargo, las tasas de éxito son bajas (50 por ciento) [ 45,46 ].

 

Extracción endoscópica  -  terapia endoscópica implica fragmentar el bezoar con chorro de agua, aspiración directa a través de un gran canal (6 mm) de endoscopio, fórceps, o trampas. A continuación, los fragmentos pueden eliminarse con el endoscopio o utilizando una sonda nasogástrica de gran calibre (p. Ej., Sonda de Ewald), o dejar pasar a través del tracto gastrointestinal [ 41 ].

 

Se han descrito una variedad de otros métodos en informes de casos cuando las técnicas anteriores han fallado, incluido el uso del láser Nd: YAG, cuchillo de diatermia monopolar y litotricia mecánica, electrohidráulica, extracorpórea e inyección de soluciones enzimáticas o Coca-Cola [ 36, 47-54 ].

 

Procinéticos adyuvantes: la  metoclopramida (10 mg por vía oral antes de las comidas y antes de acostarse) utilizada junto con la terapia endoscópica y la disolución química puede disminuir el tiempo hasta la disolución de un bezoar gástrico. En un estudio, nueve pacientes tratados con terapia adyuvante requirieron una media de 1,2 ciclos de terapia endoscópica, mientras que 15 pacientes tratados con terapia endoscópica sola necesitaron 1,9 ciclos de tratamiento [ 55 ].

 

Cirugía: la  extirpación quirúrgica debe reservarse para los pacientes que no logran la disolución química y la terapia endoscópica y para los pacientes con complicaciones que incluyen obstrucción y hemorragia significativa. También se recomienda la cirugía como tratamiento inicial para los bezoares compuestos de guantes de vinilo si los guantes se han endurecido y enmarañado [ 10,19,56 ]. El intento de extracción endoscópica puede causar perforación y sangrado y no se recomienda a menos que los guantes aún sean suaves y flexibles. Si se realiza una gastrotomía o enterotomía para extirpar bezoares, debe examinarse el resto del intestino delgado y el estómago para excluir otros bezoares retenidos [ 57 ].

 

PREVENCIÓN DE REAPARICIÓN

Hasta el 20 por ciento de los pacientes tienen bezoares recurrentes [ 20,41 ]. Para prevenir la recurrencia, se debe alentar a los pacientes a que aumenten la ingesta de agua, modifiquen su dieta (p. Ej., Eviten los caquis, las verduras fibrosas y los alimentos ricos en fibra), mastiquen los alimentos con cuidado y busquen una evaluación psiquiátrica si es necesario. Los pacientes también deben ser evaluados para detectar un trastorno de motilidad subyacente.

 

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