Paciente de 44 años VIH en estadio SIDA ( CD4: 30) y con tuberculosis bk (-) en tratamiento con HRZE Trimetropin sulfametoxazol por una neurotoxoplasmosis. No refería previamente las lesiones.
No está en terapia con ARV. Mientras se realiza la el TDO, observo lesiones descamativas en caras flexoras codos, rodillas, abdomen, pelvis y región lumbar. Son pruriginosas. Refiere que tiene un mes de evolución
El paciente en un esputo se observaron hifas de
aspergilus
Y tenía pancitopenia en la biometría hemática.
Presentó
Dr. Jorge Andres Gutierrez Andrade.
Chamanga, Esmeralda, Ecuador.
Comentario:
El cuadro se puede describir como eritema difuso con
descamación y mi primera impresión es de eritrodermia, también llamada
dermatitis exfoliativa. Es visible en una uña (la del dedo medio), distrofia
ungueal con tendencia a la onicomadesis que puede ser parte de un síndrome
eritrodérmico como también es característico la afectación de las superficies
flexoras de los miembros como se describe en este paciente. La eritrodermia es
una condición dermatológica grave que en ocasiones puede poner en peligro la
vida del paciente, y puede ser causada por una variedad de etiologías entre las
que se destacan la psoriasis (eritrodermia psoriásica), la dermatitis atópica,
hipersensibilidad a fármacos y más raramente a síndrome de Sézary entre otras. Por eso es importante saber si
antes de desencadenarse el cuadro, el
paciente presentaba psoriasis o dermatitis atópica como condición de base ya
que en etapa eritrodérmica a veces se hace difícil encontrar pistas de la
dermopatía inicialmente causal. Es
importante saber si el paciente tenía psoriasis (o en el examen físico actual
presenta alguna evidencia de ello), ya que la infección por VIH es uno de los
causales de eritrodermia psoriásica. Es
también muy importante revisar todos los medicamentos que recibe el paciente ya
que la hipersensibilidad a fármacos como las sulfamidas (que este paciente
toma), además de las penicilinas, carbamazepina , fenitoína y alopurinol es una
causa frecuente de eritrodermia. Es
importante determinar si el paciente tiene además compromiso de otros órganos además de la piel (hepatitis,
nefritis, neumonía, eosinofilia y síntomas sistémicos), ya que el DRESS puede
presentarse como este paciente. Hay que
estar atentos a las alteraciones hidroelectrolíticas de estos pacientes así
como a la termorregulación (hipotermia o hipertermia), las alteraciones metabólicas y hasta
insuficiencia cardíaca de alto gasto. La
pérdida de proteínas a través de la exfolicación puede llevar a
hipoalbuminemia, edema y atrofia muscular. Además las fisuras que se producen
en piel pueden ser puerta de entrada para infecciones sistémicas por SAMR especialmente en pacientes con SIDA
como el que nos ocupa.
En cuanto al diagnóstico es importante además de los
antecedentes clínicos, y de un examen físico minucioso, la biopsia de piel que
muchas veces puede determinar la causa especialmente si es examinada por un
dermopatólogo.
En cuanto al manejo de estos pacientes hay que
determinar antes que nada, el estado
general del paciente, y si existe por ejemplo fiebre o inestabilidad
hemodinámica o alteraciones hidroelectrolíticas
severas puede ser necesaria la hospitalización. Es necesario el manejo
sintomático del prurito (antihistamínicos, emolientes, apósitos húmedos,
corticoides tópicos de baja potencia), de la inflamación sobre todo de la
mucosa oral, ojos y aparato genitourinario. Es importante mantener un estado
óptimo de hidratación, monitoreo de la temperatura, soporte nutricional,
tratamiento de infecciones de piel si cupiese. Si se sospecha hipersensibilidad
a un fármaco (como en este caso que está tomando TMP/SMZ), se deben retirar
inmediatamente todos los medicamentos supuestamente causantes del problema y en tales casos puede caber un tratamiento
corto con corticoides sistémicos en dosis moderadas. El tratamiento definitivo
va a depender de la causa del trastorno.
El hallazgo de hifas de aspergillus en el esputo probablemente esté en relación con el profundo inmunocompromiso del paciente, y la presencia de pancitopenia debe ser estudiada con un examen de médula ósea para descartar infiltración medular, hemopatías (linfomas), o enfermedades granulomatosas de médula ósea (tuberculosis, histoplasmosis etc)
ERITRODERMIA EN ADULTOS
INTRODUCCIÓN
La eritrodermia (literalmente, "piel
enrojecida"), también llamada a veces dermatitis exfoliativa, es una
afección grave y potencialmente mortal que se presenta con eritema difuso y
descamación que afecta a toda o la mayor parte de la superficie de la piel (≥90
por ciento, en los casos más comunes). definición). La eritrodermia es un signo
clínico y, como tal, puede ser la presentación clínica de una amplia gama de
enfermedades cutáneas y sistémicas (incluidas la psoriasis y la dermatitis
atópica), reacciones de hipersensibilidad a fármacos y, más raramente, síndrome
de Sézary, un subtipo leucémico de linfoma
de células T cutáneo. Aunque es poco común en pacientes pediátricos, la
eritrodermia también puede ser la presentación clínica de una amplia gama de
enfermedades adquiridas y hereditarias. El diagnóstico diferencial de
eritrodermia en pacientes pediátricos incluye infecciones, enfermedades
inflamatorias de la piel, ictiosis,
EPIDEMIOLOGÍA
La eritrodermia es una afección poco común. Se ha
estimado que la incidencia anual es de aproximadamente 1 por 100.000 en la
población adulta [ 1 ]. En un estudio retrospectivo, la eritrodermia representó
13 de cada 100.000 pacientes que presentaban enfermedades de la piel en China [
2 ]. La eritrodermia puede ocurrir a cualquier edad y en ambos sexos, pero es
más frecuente en adultos mayores (edad media de 42 a 61 años) y en hombres [
2-6 ]. La eritrodermia es extremadamente rara en los niños; se estima que su
prevalencia es de aproximadamente el 0,1 por ciento en las poblaciones de las
clínicas de dermatología pediátrica [ 7,8 ].
ETIOLOGÍA
Una amplia gama de enfermedades cutáneas o
sistémicas pueden evolucionar o causar eritrodermia (tabla 1):
Tabla 1. Causas de eritrodermia.
Exacerbación de una dermatosis inflamatoria
preexistente : la causa más común de eritrodermia es la exacerbación de una
dermatosis inflamatoria preexistente, con mayor frecuencia psoriasis o
dermatitis atópica [ 3-6,9,10 ]. En pacientes con psoriasis, los
desencadenantes de eritrodermia incluyen la interrupción abrupta de
corticosteroides sistémicos u otra terapia inmunosupresora, enfermedades
sistémicas, quemaduras por fototerapia, medicamentos (p. Ej., Litio ,
antipalúdicos) o infección por VIH [ 11 ].
Reacción de hipersensibilidad a un fármaco: una
reacción de hipersensibilidad a un fármaco es la segunda causa más frecuente de
eritrodermia (aproximadamente el 20 por ciento de los casos). Se ha informado
que una amplia variedad de fármacos se asocian con la eritrodermia, incluidas
penicilinas, sulfonamidas, carbamazepina , fenitoína y alopurinol (Tabla 2) [
4,12 ]. Múltiples patrones de reacción al fármaco, desde la erupción
maculopapular / morbiliforme hasta la reacción al fármaco con eosinofilia y
síntomas sistémicos hasta la necrólisis epidérmica tóxica, pueden presentarse
con eritrodermia.
Tabla 2. Fármacos notificados con mayor frecuencia
como causa de eritrodermia.
Causas poco frecuentes: las causas poco frecuentes
de eritrodermia incluyen linfoma cutáneo de células T y otras neoplasias
hematológicas y sistémicas, enfermedades inmunobullosas, enfermedades del
tejido conectivo e infecciones (tabla 1).
Idiopático: en aproximadamente el 30 por ciento de
los casos de eritrodermia, no se identifica una causa subyacente y la
eritrodermia se clasifica como idiopática (a veces llamado "síndrome del
hombre rojo", un término que también se usa para describir una reacción a
la infusión a la vancomicina ) [ 11,13, 14 ].
PATOGÉNESIS
La patogenia de la eritrodermia no se comprende
completamente. Se cree que una interacción compleja de citocinas (p. Ej.,
Interleucina-1, -2 y -8 y factor de necrosis tumoral), quimiocinas y moléculas
de adhesión intercelular desempeña un papel en el reclutamiento masivo de
células inflamatorias a la piel y el recambio epidérmico elevado. El aumento de
la tasa mitótica y la disminución del tiempo de tránsito de las células
epidérmicas a través de las capas de la piel dan como resultado una
exfoliación, con una pérdida significativa de proteínas, aminoácidos y ácidos
nucleicos a través de la piel.
Se ha demostrado un aumento de los niveles
circulantes de moléculas de adhesión (molécula de adhesión intercelular 1,
molécula de adhesión de células vasculares 1 y selectina E) en pacientes con
eritrodermia secundaria a psoriasis o eccema y en pacientes con síndrome de
Sézary [ 15,16 ].
Los estudios inmunohistoquímicos demuestran un
perfil de citocinas predominantemente Th1 en los infiltrados dérmicos de
pacientes con eritrodermia asociada a dermatosis inflamatorias y un perfil Th2
en los infiltrados dérmicos de pacientes con síndrome de Sézary [ 17 ]. Estos
hallazgos sugieren que diferentes mecanismos fisiopatológicos pueden conducir a
una presentación clínica relativamente uniforme de eritrodermia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El inicio suele ser brusco en las reacciones de
hipersensibilidad a fármacos. Una erupción morbiliforme o urticaria puede
aparecer primero en cualquier parte de la piel, luego las placas eritematosas
aumentan de tamaño y se fusionan en un eritema rojo brillante generalizado con
islas ocasionales de conservación (imagen 1 y 2). La afectación de órganos (p.
Ej., Hepatitis, nefritis, neumonía) puede ocurrir en DRESS (reacción
farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos).
Imagen 1. Eritrodermia en la pitiriasis rubra
pilaris.
Eritrodermia difusa con islas características de
conservación en un paciente con pitiriasis rubra pilaris.
Imagen 2. Eritrodermia en el síndrome de Sézary.
La eritrodermia, definida como eritema que cubre al
menos el 80 por ciento de la superficie corporal, está presente en todos los
pacientes con síndrome de Sézary.
La eritrodermia por enfermedades cutáneas o
sistémicas subyacentes suele desarrollarse de forma más gradual. Pueden
aparecer parches eritematosos en cualquier parte de la piel, agrandarse y
fusionarse durante horas, días o semanas para afectar casi toda la superficie
de la piel. Inicialmente, los parches eritematosos pueden tener las
características de la enfermedad subyacente, pero las características
específicas de las enfermedades subyacentes a menudo se pierden una vez que la
eritrodermia se ha desarrollado por completo.
Signos y síntomas cutáneos: por definición, más del 90 por ciento de la
piel está afectada; la piel está enrojecida y cálida al tacto (imagen 2) En los
pacientes de piel clara, el color de la piel varía de un rosa brillante
(característico de una reacción a un fármaco) a un rojo oscuro (característico
de la eritrodermia crónica por muchas causas). En pacientes con tonos de piel
más oscuros, estas características pueden ser más sutiles. La mayoría de los
pacientes se quejan de picazón o dolor cutáneo intenso.
Las erosiones lineales con costras y la
liquenificación secundaria pueden resultar de frotarse y rascarse en la
eritrodermia crónica. A la palpación, la piel puede sentirse curtida e
indurada. La descamación es una característica común, particularmente en la
eritrodermia que ha estado presente durante más de una semana. Las escamas
pueden ser grandes, pequeñas o con forma de salvado y son particularmente
abundantes en pacientes con psoriasis subyacente.
La queratodermia palmoplantar (hiperqueratosis de
las palmas de las manos y las plantas de los pies) se asocia con mayor
frecuencia con pitiriasis rubra pilaris (imagen 1), pero también puede ocurrir
en pacientes con síndrome de Sézary (imagen 3). Las picaduras de uñas son
características de la psoriasis (imagen 4).
Imagen 3. Queratodermia palmar en la pitiriasis
rubra pilaris
Hiperqueratosis palmar asociada a pitiriasis rubra
pilaris.
Imagen 4. Queratodermia en el síndrome de Sézary.
Una retención espesa de queratina en las palmas y
plantas de los pies, la denominada queratodermia, es un hallazgo común que
también puede ayudar a diferenciar el síndrome de Sézary de otras causas de
eritrodermia.
Las lesiones húmedas y con costras en la cara y la
parte superior del tronco a menudo preceden al desarrollo de eritrodermia en
pacientes con pénfigo foliáceo (imagen 5 y 6).
Imagen 5. Pénfigo foliáceo
Escamas y costras sobre base eritematosa difusa con
sobreinfección bacteriana en paciente con pénfigo foliáceo.
Imagen 6. Pénfigo foliáceo
La piel es eritrodérmica y está cubierta de grandes
escamas y costras en este paciente con pénfigo foliáceo.
Puede haber cabello (p. Ej., Efluvio telógeno,
descamación del cuero cabelludo) y cambios en las uñas (paroniquia, distrofia
ungueal y onicomadesis [desprendimiento de las uñas]). La afectación de los
párpados se manifiesta con blefaritis, epífora (lagrimeo excesivo) y ectropión
(eversión palpebral). Estas características pueden ser particularmente
prominentes en pacientes con eritrodermia crónica secundaria al síndrome de Sézary.
Hallazgos extracutáneos: los
pacientes con eritrodermia a menudo parecen incómodos, tiemblan y se
quejan de frío. También pueden presentarse síntomas constitucionales (p. Ej.,
Malestar, fatiga, fiebre o hipotermia) y signos de insuficiencia cardíaca de
gasto elevado (p. Ej., Edema periférico, taquicardia).
En la eritrodermia crónica se pueden observar
linfadenopatía y hepatomegalia o esplenomegalia. La biopsia de ganglio
linfático a menudo muestra solo las características de la linfadenopatía
dermatopática (un agrandamiento benigno de los ganglios linfáticos reactivos),
pero puede ser diagnóstica de linfoma en pacientes con linfoma cutáneo de
células T (CTCL).
Las anormalidades de laboratorio -
anormalidades de laboratorio no específicos pueden ocurrir en pacientes
con eritrodermia debido a diversas causas, incluyendo leucocitosis, anemia, y
la velocidad de sedimentación de eritrocitos elevada. Se puede encontrar
eosinofilia en pacientes con DRESS.
Los linfocitos atípicos con núcleos cerebriformes
(células de Sézary) a menudo se observan en la eritrodermia independientemente
de la causa. Los recuentos de células de Sézary superiores al 20 por ciento de
los linfocitos de sangre periférica circulantes se encuentran en el síndrome de
Sézary, una variante leucémica del linfoma cutáneo de células T.
CURSO CLÍNICO
Dependiendo de la causa, el eritema puede
generalizarse en horas, días, semanas o meses. La exfoliación generalmente
comienza de dos a seis días después del inicio del eritema, comienza en las
áreas de flexión y se extiende rápidamente a toda la superficie del cuerpo. La
descamación es particularmente pronunciada en pacientes con psoriasis
subyacente. Durante semanas o meses, pueden ocurrir cambios en el cabello y las
uñas.
La duración de la eritrodermia es muy variable. La
eritrodermia debida a reacciones a medicamentos generalmente se resuelve en dos
a seis semanas después de suspender el medicamento culpable. En pacientes con
reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), la resolución
de la eritrodermia puede requerir varias semanas o meses.
La eritrodermia debida a enfermedades cutáneas o
sistémicas subyacentes puede persistir durante semanas, meses o años.
COMPLICACIONES
Muchos pacientes toleran relativamente bien la eritrodermia.
Sin embargo, algunos pacientes, particularmente aquellos en edades extremas y
pacientes con comorbilidades, pueden experimentar complicaciones.
Alteraciones hemodinámicas y metabólicas: con la eritrodermia se producen alteraciones
profundas en la regulación de líquidos y electrolitos, la termorregulación y el
equilibrio metabólico. El aumento de la perfusión cutánea conduce a la pérdida
de líquidos por transpiración y al consiguiente desequilibrio electrolítico.
Puede ocurrir pérdida de calor, hipotermia e hipermetabolismo compensatorio
asociado con hipertermia. La derivación de la sangre a través de la piel debido
a la vasodilatación periférica puede provocar insuficiencia cardíaca de alto
gasto, especialmente en pacientes de edad avanzada o comprometidos.
La exfoliación de la piel produce una pérdida
significativa de proteínas que puede superar los 9 g / m 2 de superficie
corporal por día, especialmente en pacientes con psoriasis eritrodérmica [ 18
]. La pérdida de proteínas provoca un balance de nitrógeno negativo,
hipoalbuminemia, edema y atrofia muscular.
Infección: la
inflamación, las fisuras y la excoriación aumentan la susceptibilidad de
la piel eritrodérmica a la colonización bacteriana. Se ha informado de sepsis
por Staphylococcus aureus , incluido S. aureus resistente a la meticilina , en
pacientes eritrodérmicos y es de particular preocupación en aquellos que son
VIH positivos [ 19-22 ]. También se ha informado de una superinfección
generalizada por el virus del herpes simple (erupción variceliforme de Kaposi)
en pacientes eritrodérmicos [ 23,24 ].
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de eritrodermia es sencillo; se
elabora clínicamente en un paciente que se presenta con eritema difuso y
generalizado y descamación que afecta al 90 por ciento o más de la superficie
corporal (imagen 1 y 2). Determinar la causa de la eritrodermia es más difícil
y requiere una evaluación clínica meticulosa y una correlación
clínico-patológica.
DETERMINACIÓN DE LA CAUSA SUBYACENTE
La causa subyacente de la eritrodermia a menudo es
difícil de determinar y puede seguir siendo difícil de alcanzar. En
aproximadamente un tercio de los pacientes, no se puede determinar la causa y
la eritrodermia se clasifica como idiopática. Sin embargo, la evaluación
continua de los pacientes con eritrodermia idiopática es importante, ya que la
causa subyacente puede hacerse evidente con el tiempo [ 13,14 ].
La evaluación del paciente eritrodérmico para
determinar la causa subyacente implica una historia detallada, un examen
físico, biopsias de piel y pruebas de laboratorio. Se realizan pruebas
específicas basadas en la causa sospechada.
Historia: una
historia detallada es de importancia clave para establecer la causa de la
eritrodermia.
Los elementos importantes de la historia son:
Antecedentes de la enfermedad de presentación:
inicio de los síntomas y evolución de la eritrodermia
Antecedentes dermatológicos y médicos: antecedentes
de enfermedad inflamatoria de la piel (p. Ej., Psoriasis, dermatitis atópica),
enfermedades sistémicas preexistentes o neoplasias
Historial de medicamentos, incluidos medicamentos y
suplementos de venta libre
Antecedentes familiares de enfermedades
inflamatorias de la piel.
El examen físico
- El examen físico debe incluir
un examen completo de la piel, el cabello, las uñas y las mucosas para detectar
cualquier signo de enfermedad subyacente de la piel. Se debe evaluar el
agrandamiento de los ganglios linfáticos y los órganos.
Los signos clínicos que son inespecíficos pero que
pueden ser útiles para sugerir la causa de la eritrodermia incluyen:
Color del eritema: en pacientes de piel clara, el
color del eritema puede ser útil para establecer el diagnóstico. El color
salmón rosado / naranja con islas de conservación es típico de la pitiriasis
rubra pilaris (imagen 1) [ 25 ]. Un color rojo más intenso asociado con la
exfoliación se asocia con psoriasis o linfoma cutáneo de células T (imagen 2).
Escamas: las escamas graves pueden indicar
psoriasis. Se observan escamas costrosas en el pénfigo foliáceo, mientras que
la exfoliación de grandes láminas de piel se observa en las reacciones a los
medicamentos. Las escamas entre los dedos o las madrigueras que involucran los
espacios de la telaraña pueden indicar sarna.
Bullas: la presencia de bullas y la afectación de
las membranas mucosas pueden indicar una enfermedad inmunobullosa (p. Ej.,
Pénfigo, penfigoide bulloso). Las lesiones húmedas y con costras en la cara y
la parte superior del tronco a menudo preceden al desarrollo de eritrodermia en
pacientes con pénfigo foliáceo (imagen 6 y 7).
Queratodermia: la queratodermia cerosa de las palmas
y plantas de los pies con un tono anaranjado es característica de la pitiriasis
rubra pilaris (imagen 3 y 8), pero también se puede observar en el síndrome de
Sézary (imagen 3).
Imagen 8. Queratodermia asociada con pitiriasis
rubra pilaris
Una queratodermia cerosa con un tono anaranjado es
característica de la pitiriasis rubra pilaris.
Anormalidades de las uñas: el engrosamiento de las
uñas, la hiperqueratosis subungueal y las hemorragias en astilla se encuentran
en la psoriasis y la pitiriasis rubra pilaris [2, 26 , 27 ]. La presencia de picaduras en
las uñas es una pista para el diagnóstico de psoriasis eritrodérmica (imagen 9).
Imagen 9. Fosas en las uñas en la psoriasis (uñas en dedal o pitting)
Numerosos hoyos están presentes en la uña de este
paciente con psoriasis.
Anomalías del cabello: la alopecia difusa es común
en la eritrodermia por todas las causas, pero puede ser particularmente
prominente en el síndrome de Sézary (imagen 10) [ 28 ].
Imagen 10. Alopecia difusa en el síndrome de Sézary
La alopecia es común en pacientes con micosis
fungoide y síndrome de Sézary y puede presentarse como una reducción de la
densidad del cabello de manera difusa sobre el cuero cabelludo y el cuerpo o
como parches de alopecia.
Afectación oral: la mucositis oral se observa en la
mayoría de los casos de eritrodermia asociada con enfermedad inmunobullosa,
síndrome de Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica y enfermedad de
injerto contra huésped.
Afectación ocular: la afectación conjuntival se
observa con frecuencia en la eritrodermia asociada con enfermedades
inmunobullosas, como el penfigoide de las mucosas y el síndrome de
Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica. La conjuntivitis crónica puede
complicarse por el desarrollo de triquiasis y simbléfaron y puede estar
asociada con el desarrollo de síndrome seco y perforación corneal.
Afectación genitourinaria: el tracto genitourinario
puede estar involucrado en la eritrodermia asociada con penfigoide de la
membrana mucosa o síndrome de Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica.
Biopsia de piel y examen histopatológico: pueden ser necesarias varias biopsias de piel
para identificar la causa de la eritrodermia. Las muestras de piel generalmente
se obtienen mediante biopsia por sacabocados de múltiples sitios involucrados.
La histopatología de la eritrodermia puede reflejar
la etiología subyacente. Sin embargo, la histología suele ser poco reveladora o
inespecífica. La hiperqueratosis, la acantosis, la espongiosis y el infiltrado
inflamatorio perivascular son hallazgos frecuentes en la eritrodermia. La
prominencia relativa de estas características puede variar según el estadio de
la enfermedad y la gravedad de la inflamación [ 29-31 ]. Los cambios
histopatológicos más específicos pueden ser evidentes más adelante en el curso
de la enfermedad. Por lo tanto, pueden ser necesarias biopsias de piel
repetidas a lo largo del tiempo para establecer el diagnóstico.
Como ejemplo, en la fase inicial del síndrome de
Sézary la histología puede mostrar un infiltrado linfocítico perivascular
inespecífico sin linfocitos atípicos y una epidermis hiperplásica y
paraqueratósica suprayacente (imagen 8) [ 29 ]. En una etapa posterior, el
infiltrado puede volverse cada vez más pleomórfico y adquirir características
diagnósticas específicas, como células mononucleares cerebriformes atípicas y
microabscesos de Pautrier (imagen 12).
Imagen 12. Características histológicas de la
eritrodermia asociada con linfoma cutáneo de células T o dermatosis
inflamatorias
Imagen
Características morfológicas en muestras representativas
de CTCL eritrodérmico y dermatosis inflamatorias. A, C y E muestran ejemplos de
CTCL eritrodérmico, mientras que B, D y F son del grupo EID.
A) En este SS, la biopsia de piel no permitió un
diagnóstico definitivo, solo se evidenció un infiltrado linfocitario
perivascular sin linfocito atípico, con epidermis hiperplásica y
paraqueratósica suprayacente con ligera espongiosis.
(B) En esta muestra de reacción eritrodérmica al
fármaco, se observa un infiltrado linfocítico perivascular común, mientras que
no se identifican dermatitis de interfase ni queratinocitos apoptóticos.
(C) Esta muestra de SS muestra un infiltrado muy
discreto en la dermis, pero se pueden identificar linfocitos atípicos y
microabcesos de Pautrier en la epidermis.
CTCL: linfoma cutáneo de células T; EID: dermatosis
inflamatorias eritrodérmicas; SS: síndrome de Sézary.
Se deben realizar estudios de inmunohistoquímica y
de reordenamiento del gen del receptor de células T si se identifican
linfocitos atípicos en el infiltrado inflamatorio mediante examen histológico
de rutina. La demostración de un inmunofenotipo de células T que carecen de
antígenos de células T maduras (CD3 + , CD4 + , CD7 - ) y la clonalidad del
reordenamiento del gen del receptor de células T apoyan el diagnóstico del
síndrome de Sézary. La expresión de la muerte programada-1 (PD-1) también puede
ser útil para diferenciar el síndrome de Sézary del eritrodermia asociado con
enfermedades inflamatorias de la piel. En un estudio, PD-1 se expresó en más
del 50 por ciento de CD4 + neoplásicosCélulas T en 23 de 25 biopsias de
pacientes con síndrome de Sézary y sólo en 4 de 30 biopsias de pacientes con
eritrodermia asociada con enfermedades inflamatorias de la piel [ 32 ].
Un predominio de linfocitos CD8 + en el infiltrado dérmico
sugiere dermatitis actínica crónica (reticuloide actínico).
Se debe realizar una inmunofluorescencia directa si
se sospecha una enfermedad inmunobullosa basada en la presencia de ampollas
intraepidérmicas o subepidérmicas o una apariencia de urticaria del
eritrodermia. (Ver "Patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico de
pénfigo", sección sobre "Inmunofluorescencia directa" y
"Características clínicas y diagnóstico de penfigoide ampolloso y
penfigoide de membranas mucosas", sección sobre "Inmunofluorescencia
directa" ).
En aproximadamente el 30% de los casos, las
características histológicas de la eritrodermia permanecen inespecíficas a lo
largo de su curso y no se puede hacer un diagnóstico preciso de la afección
subyacente.
Pruebas de laboratorio y gabinete - Las
pruebas de laboratorio se basa en la historia clínica del paciente, la
presentación clínica, y la causa de la eritrodermia sospecha. La evaluación
inicial de laboratorio incluye:
Hemograma completo y diferencial. La leucocitosis es
común en todos los tipos de eritrodermia. Se puede encontrar eosinofilia>
700 / microlitro en la reacción a un fármaco con eosinofilia y síntomas
sistémicos (DRESS).
Pruebas bioquímicas de rutina que incluyen
electrolitos, glucosa, albúmina sérica, LDH, pruebas de función hepática y
renal.
Examen de un frotis de sangre periférica para
detectar la presencia de células de Sézary (linfocitos atípicos con núcleos
cerebriformes). Los recuentos de células de Sézary> 20 por ciento de los
linfocitos examinados sugieren síndrome de Sézary; se pueden encontrar
recuentos <10 por ciento en eritrodermas de diferentes etiologías y se
consideran inespecíficos.
Se deben realizar cultivos bacterianos y evaluación
de la susceptibilidad a los antimicrobianos, cultivos de hongos e hisopos para
las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para el virus del herpes
simple y el virus de la varicela zóster si se sospecha una superinfección de
las lesiones cutáneas.
Las pruebas específicas que pueden ser útiles para
determinar la causa subyacente de la eritrodermia incluyen:
Citometría de flujo sanguíneo periférico y
clonalidad de células T: se deben realizar estudios de inmunofenotipificación y
reordenamiento del gen del receptor de células T para confirmar o descartar el
diagnóstico de síndrome de Sézary. Los hallazgos que apoyan el diagnóstico del
síndrome de Sézary incluyen: recuento absoluto de células de Sézary ≥1000 /
microL; Relación CD4: CD8 mayor de 10; expresión aberrante de marcadores de
células pan-T que incluyen CD2, CD3, CD7; expresión deficiente de CD26 y CD7
(CD4 + CD26 - ≥30 por ciento y CD4 + CD7 - ≥40 por ciento); y evidencia de un
clon de células T circulantes [ 33 ].
Estudios de enfermedad inmunobullosa y autoinmune :
los estudios de inmunofluorescencia directa de muestras de biopsia de piel son
esenciales para el diagnóstico de la enfermedad inmunobullosa. Las biopsias
deben tomarse en piel perilesional (áreas eritematosas próximas a ampollas o
erosiones). La detección de autoanticuerpos circulantes anti-desmogleína 1 y 3
o antígenos anti-penfigoide bulloso BP180 o BP230 confirma el diagnóstico de
pénfigo o penfigoide bulloso, respectivamente.
La presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) y
anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles (ENA) sugiere el diagnóstico
de lupus eritematoso u otra enfermedad autoinmune. (Consulte "Descripción
general del lupus eritematoso cutáneo", sección sobre
"Diagnóstico" ).
Los ANA elevados y los niveles séricos elevados de
enzimas musculares pueden confirmar una sospecha clínica de dermatomiositis;
Los anticuerpos específicos de miositis (p. ej., Jo-1 y otras antisintetasas,
anti-Mi-2, SRP, PM-Scl) pueden ser útiles para identificar subconjuntos de
dermatomiositis (imagen 13).
Imagen 13. Dermatomiositis
Hay eritema violáceo confluente en la parte
posterior del cuello, la parte superior de la espalda y los hombros. Esta
presentación a menudo se conoce como el "signo del chal" de la
dermatomiositis.
Raspados de piel: se deben realizar raspados de
madrigueras en busca de ácaros y examinarlos bajo un microscopio en pacientes
con sospecha de sarna costrosa. Las preparaciones de hidróxido de potasio (KOH)
pueden ser útiles para identificar hifas y artrosporas si se sospecha una
infección dermatofítica generalizada.
Estudios de imágenes: en pacientes en los que se
sospecha que la eritrodermia es la manifestación de una neoplasia maligna
oculta, el estudio radiológico puede incluir radiografía de tórax, tomografía
computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) (o, alternativamente, tomografía
por emisión de positrones / tomografía computarizada [PET / TC]) de abdomen y
pelvis, colonoscopia, mamografía en mujeres o ecografía de próstata en hombres.
TRATAMIENTO
Manejo inicial: los
pacientes con eritrodermia aguda o sintomática y los pacientes que son
de alguna manera inestables (en particular los pacientes que son
hemodinámicamente inestables) pueden requerir hospitalización para la evaluación
y el tratamiento iniciales. Independientemente de la etiología específica, el
manejo inicial implica:
- Evaluación y manejo de la piel.
- Tratamiento sintomático de la inflamación de la piel y el prurito.
- Evaluación y manejo de mucosa oral, ojos, tracto genitourinario.
- Seguimiento del estado hemodinámico
- Reemplazo de líquidos y electrolitos
- Monitoreo de la temperatura corporal.
- Soporte nutricional
- Tratamiento de las sobreinfecciones cutáneas.
Los pacientes deben colocarse en un ambiente cálido
(30 a 32 ° C) y húmedo para prevenir la hipotermia. El alivio sintomático del
dolor y la picazón de la piel puede incluir un cuidado intensivo de la piel con
emolientes y apósitos húmedos.
Para el tratamiento sintomático de la inflamación y
el prurito de la piel, también sugerimos corticosteroides tópicos de potencia
baja a media. Generalmente usamos corticosteroides tópicos de baja potencia
(grupos seis y siete (tabla 4)) para los pliegues faciales y corporales y
corticosteroides de potencia media (grupos cuatro y cinco) para otras áreas del
cuerpo dos o tres veces al día hasta que mejoren.
Los antihistamínicos orales pueden ser útiles para
reducir la picazón en algunos pacientes. Preferimos antihistamínicos de primera
generación por su efecto sedante, especialmente por la noche para ayudar con el
sueño (p. Ej., Difenhidramina [25 a 50 mg por vía oral cada cuatro a seis horas
para adultos y niños ≥12 años] o hidroxizina
[25 mg por vía oral tres a cuatro veces al día para adultos y niños ≥6
años]).
La infección cutánea por S. aureus , incluida la S.
aureus resistente a la meticilina , es frecuente y requiere la instauración
inmediata de un tratamiento antibiótico sistémico.
La infección cutánea por el virus del herpes simple
requiere tratamiento con medicamentos antivirales como aciclovir , valaciclovir
o famciclovir .
Si los ojos parecen afectados, la evaluación
oftalmológica es apropiada. Si la afectación oral impide comer y beber, se
puede considerar la colocación de una sonda nasogástrica o líquidos
intravenosos. Si hay afectación genitourinaria, se puede considerar la
colocación de un catéter urinario.
Tratamiento de las afecciones subyacentes: una vez que se ha determinado la etiología
subyacente de la eritrodermia, se debe agregar el tratamiento apropiado de la
afección subyacente a las medidas de manejo iniciales. (Ver 'Manejo inicial'
arriba).
Si se sospecha una reacción de hipersensibilidad a
un fármaco, se deben retirar todos los medicamentos que no sean esenciales.
Para estos pacientes, puede ser beneficioso un ciclo corto de corticosteroides
sistémicos en dosis moderadas / altas (p. Ej., Prednisona 1 a 2 mg / kg por
día).
Si un paciente tiene síndrome de Stevens-Johnson /
necrólisis epidérmica tóxica, se debe considerar la posibilidad de trasladar al
paciente a un entorno en el que se pueda proporcionar un cuidado cutáneo
especializado (p. Ej., Unidad de quemados, unidad de cuidados intensivos con enfermería
especializada).
Los pacientes con psoriasis eritrodérmica requieren
tratamientos sistémicos que incluyen metotrexato , ciclosporina , acitretina o
productos biológicos (p. Ej., Infliximab , etanercept , adalimumab ,
ustekinumab ) [ 34,35 ].
Los pacientes con dermatitis atópica eritrodérmica
pueden beneficiarse de los corticosteroides sistémicos u otros inmunosupresores
como ciclosporina , metotrexato o azatioprina , aunque la mayoría de los
pacientes responden a tratamientos tópicos intensivos solos.
Los pacientes con síndrome de Sézary pueden requerir
terapias sistémicas y dirigidas a la piel que se dirijan a las células de
Sézary circulantes y controlen las manifestaciones cutáneas. Estos
tratamientos, que incluyen fotoquimioterapia extracorpórea, retinoides
sistémicos, metotrexato , interferón y brentuximab vedotina , se analizan por
separado.
Para los pacientes con pitiriasis rubra pilaris, las
opciones de tratamiento incluyen retinoides sistémicos, metotrexato ,
inhibidores de TNF-alfa, ciclosporina y azatioprina .
Manejo de pacientes con eritrodermia idiopática : no
existen tratamientos específicos para la eritrodermia idiopática. La mayoría de
los pacientes responden a las medidas de cuidado de la piel (p. Ej., Apósitos
húmedos) y al tratamiento sintomático de la inflamación de la piel con
corticosteroides tópicos de potencia baja a media y antihistamínicos orales.
Los pacientes que no responden a los tratamientos
tópicos a menudo se tratan empíricamente con corticosteroides sistémicos u
otros inmunosupresores (p. Ej., Metotrexato , ciclosporina ). Sin embargo, la
evidencia de la eficacia de los corticosteroides sistémicos u otro tratamiento
inmunosupresor para los pacientes con eritrodermia es escasa y se limita a
series de casos pequeñas y su uso en ausencia de un diagnóstico preciso sigue
siendo controvertido [ 2,4,14,36 ].
Para los pacientes con eritrodermia idiopática que
no responde a la terapia tópica, se pueden considerar agentes sistémicos si los
síntomas son graves. Sugerimos un tratamiento inicial con corticosteroides
sistémicos en lugar de metotrexato o ciclosporina porque tienen un inicio de
acción más rápido (generalmente en días en lugar de semanas). Generalmente
usamos prednisona 0,5 a 1 mg / kg por día durante 7 a 10 días hasta una dosis
máxima de 60 mg por día; Luego, la prednisona se reduce lentamente durante
varias semanas para minimizar las posibilidades de rebote. Durante este tiempo
, se pueden introducir otros agentes inmunosupresores, como metotrexato,
azatioprina o micofenolato de mofetilo.
Un problema frecuente con este régimen es que los
pacientes tienen una gran dificultad para dejar de tomar prednisona debido a la
alta probabilidad de rebote después de la interrupción del tratamiento. Se debe
vigilar a los pacientes para detectar posibles efectos adversos de los
corticosteroides sistémicos (en particular, retención de líquidos,
hipertensión, hiperglucemia, aumento del riesgo de infección).
La ciclosporina (4 a 5 mg / kg por día) o el
metotrexato (10 a 20 mg por semana) pueden ser terapias alternativas para
pacientes para quienes los corticosteroides sistémicos están contraindicados.
Sin embargo, estos agentes tienen un inicio de acción más lento y un efecto
antiinflamatorio menos predecible que los corticosteroides sistémicos. Se puede
continuar con ciclosporina o metotrexato hasta que la eritrodermia esté bajo
control y luego gradualmente se desteta a la dosis más baja que controle
satisfactoriamente la inflamación de la piel. En general, se recomienda que la
ciclosporina se use durante menos de un año para evitar daño renal.
Monitoreo: es
importante que los pacientes con eritrodermia idiopática sean reevaluados
periódicamente, al menos cada seis meses. Con el tiempo, las biopsias de piel
repetidas y otros estudios de laboratorio o de imágenes pueden revelar la causa
subyacente de la eritrodermia.
PREVENCIÓN
Las recaídas de eritrodermia se pueden prevenir
controlando la causa subyacente y evitando los desencadenantes. Los
desencadenantes conocidos de eritrodermia en pacientes con psoriasis o
dermatitis atópica incluyen la interrupción abrupta de corticosteroides u otros
inmunosupresores; aplicación tópica de irritantes; medicamentos (por ejemplo,
sales de litio y antipalúdicos en pacientes con psoriasis); y quemaduras por fototerapia.
Los pacientes con antecedentes de erupción por fármacos eritrodérmicos deben
evitar la reexposición al fármaco culpable.
PRONÓSTICO
La eritrodermia es un trastorno grave asociado con
un aumento de la morbilidad y la mortalidad. La tasa de mortalidad por
eritrodermia varía del 4 al 64 por ciento, con tasas más altas informadas en
series de casos más antiguas. La edad avanzada, las comorbilidades y la
necesidad de hospitalización se asocian con un pronóstico desfavorable. En un
estudio de cohorte poblacional de Dinamarca, el 31 y el 40 por ciento de los
pacientes con psoriasis eritrodérmica y eritrodermia exfoliativa,
respectivamente, murieron dentro de los primeros tres años después del ingreso
hospitalario, en comparación con el 14 por ciento de los pacientes
hospitalizados por psoriasis vulgar grave [ 37 ].
El pronóstico puede variar según la afección
subyacente:
La eritrodermia secundaria a psoriasis o dermatitis
atópica suele mejorar entre varias semanas y varios meses después de iniciar el
tratamiento adecuado. Sin embargo, la eritrodermia crónica o recurrente no es
infrecuente en estos pacientes [ 38 ].
La eritrodermia debida a reacciones a medicamentos
generalmente se resuelve en dos a seis semanas después de suspender el
medicamento culpable, pero puede durar más tiempo.
La eritrodermia en el síndrome de Sézary y la
eritrodermia paraneoplásica son a menudo refractarios al tratamiento y tienen
un pronóstico precario [ 39,40 ].
La mayoría de los pacientes con eritrodermia
idiopática tienen un pronóstico favorable. Sin embargo, requieren un
seguimiento clínico porque el diagnóstico subyacente puede hacerse evidente
durante meses o años (consulte "Seguimiento" más arriba). En algunos
de estos pacientes, la eritrodermia puede representar una condición
prelinfomatosa. En un estudio de 28 pacientes con eritrodermia idiopática
observada durante un período medio de 33 meses, 15 mejoraron, 10 entraron en
remisión y 2 pacientes desarrollaron un linfoma cutáneo de células T [ 13 ]. En
otro estudio, 4 de 38 pacientes con eritrodermia de etiología desconocida
seguidos durante una mediana de 30 meses desarrollaron micosis fungoide [ 14 ].
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